慢性疼痛分級(jí)問(wèn)卷#內(nèi)容清晰

1、慢性疼痛分級(jí)問(wèn)卷（術(shù)前）日期： 姓名： 年齡： 評(píng)估人： 記分：1. 你認(rèn)為你的疼痛程度程度屬于哪一級(jí)：0（不痛） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10（最痛）2. 在過(guò)去6個(gè)月內(nèi)你的最重時(shí)的疼痛程度屬何級(jí)： 0（不痛） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10（最痛）3.在過(guò)去6個(gè)月內(nèi)你的疼痛平均程度屬何級(jí)：0（不痛） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10（最痛）4.在過(guò)去6個(gè)月內(nèi)你有幾天不能參加常規(guī)活動(dòng)（工作、學(xué)習(xí)、家務(wù)等）： 0-6天 7-14天 15-30天 31或更多天5.在過(guò)去的6個(gè)月內(nèi)疼痛影響了你的日常活動(dòng)程度： 0（無(wú)影響） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10（根

2、本不能活動(dòng)）6.在過(guò)去的6個(gè)月內(nèi)疼痛影響了你的生活（如娛樂(lè)、社交或家庭活動(dòng)）的程度：0（無(wú)影響） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10（嚴(yán)重影響）7.在過(guò)去的6個(gè)月內(nèi)疼痛改變了你的工作能力（包括家務(wù)勞動(dòng)）的程度： 0（無(wú)改變） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10（嚴(yán)重改變）慢性疼痛分級(jí)問(wèn)卷（術(shù)后）日期： 姓名： 年齡： 評(píng)估人： 記分：3. 你認(rèn)為你的疼痛程度程度屬于哪一級(jí)：0（不痛） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10（最痛）4. 在上個(gè)月內(nèi)你的最重時(shí)的疼痛程度屬何級(jí)： 0（不痛） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10（最痛）3.在上個(gè)月內(nèi)你的疼痛平均程度屬何級(jí)：0（不痛

3、） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10（最痛）4.在上個(gè)月內(nèi)你有幾天不能參加常規(guī)活動(dòng)（工作、學(xué)習(xí)、家務(wù)等）： 0-6天 7-14天 15-30天 31或更多天5.在上個(gè)月內(nèi)疼痛影響了你的日常活動(dòng)程度： 0（無(wú)影響） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10（根本不能活動(dòng)）6.在上個(gè)月內(nèi)疼痛影響了你的生活（如娛樂(lè)、社交或家庭活動(dòng)）的程度：0（無(wú)影響） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10（嚴(yán)重影響）7.在上個(gè)月內(nèi)疼痛改變了你的工作能力（包括家務(wù)勞動(dòng)）的程度：0（無(wú)改變） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10（嚴(yán)重改變）日期： 姓名： 年齡： 評(píng)估人： 記分：月經(jīng)評(píng)估：月經(jīng)周期：經(jīng)期：經(jīng)量（經(jīng)期所用衛(wèi)生巾數(shù)）：血紅蛋白（外周靜脈血測(cè)量）：疼痛出現(xiàn)的時(shí)間 ：月經(jīng)前第_天 持續(xù)_天 疼痛