《高原肺水腫》PPT課件

1、高原肺水腫,HighAltitudePulmonaryEdema,概述,高原肺水腫（HighAltitudePulmonaryEdema,HAPE）是急性高原病最嚴重的類型之一，系高海拔缺氧環(huán)境下所引起的肺水腫。,高原肺水腫簡史,首例HAPE的發(fā)現(xiàn)：1898年法國醫(yī)師Jacottet攀登4,800m的Blanc峰時，因患高原性肺水腫死于海拔4,300m的高山站。1937年在秘魯首次報道一例居住高原29年的男性，去平原短期停留幾天后重返高原時發(fā)生肺水腫。1960年Houston首次詳細地描述了急性高原肺水腫的發(fā)病情況。當年提出高原肺水腫是一種非心源性肺水腫。,流行病學及易患因素,最低發(fā)病高度為2

2、600m，但多數(shù)發(fā)生在首次進入海拔4000m以上者。年輕而未適應高原環(huán)境者，或已適應的居民從低地旅居數(shù)周后重返高原者均較易發(fā)病，高原適應者迅速上升到更高地區(qū)時也會發(fā)病。上升速度、到達高度、重度體力勞動、寒冷以及某些基礎疾病是發(fā)病誘因。,病理改變,兩肺呈高度充血水腫，重量增加，肺血管顯著擴張充血，肺毛細血管內被廣泛淤積的紅細胞所栓塞，有時紅細胞栓塞亦可見于薄壁的靜脈內。肺泡內有纖維素滲出，并常形成透明膜。肺泡毛細血管及動脈分支內有纖維蛋白血栓。心臟右心室擴張，而左心室一般正常，肺小動脈肌層增厚及右心室肥厚見于久居高原者。肝小葉中央充血，可有局灶性壞死。腎上腺顯示應激反應的告別，腎上腺皮質束狀帶幾

3、乎被網狀帶致密的細胞所替代。重癥者可有腦水腫。,發(fā)病機制,高原肺水腫的根本原因是高原低壓性缺氧，但其發(fā)病機制迄今尚未充分闡明。目前被公認的機制有：,發(fā)病機制,缺氧導致肺內各部位小動脈不均勻收縮，血液轉移至收縮弱的部位，使其毛細血管內壓增高，血漿、蛋白和紅細胞經肺泡毛細血管壁漏出，發(fā)生間質性或肺泡性肺水腫；缺氧直接或間接引起肺血管內皮細胞通透性增強，液體滲出。肺微血管通透性增高與缺氧時肺實質細胞、肺泡巨噬細胞和中性粒細胞釋放活性氧、血管內皮生長因子（VEGF）、IL-1、TNF-等炎癥介質釋放增多有關；,發(fā)病機制,缺氧導致交感-腎上腺髓質系統(tǒng)興奮性增強，外周血管收縮，肺血流量增多，液體容易外滲；

4、肺水清除障礙。缺氧時肺泡上皮的鈉水主動轉運系統(tǒng)的表達和功能降低，對肺泡內鈉和水的清除能力降低。,發(fā)病機制,HAPE是急性高原病中最常見和嚴重的一型。從某種意義上講，HAPE是高原低氧所致肺損傷的一個典型例子，所以對HAPE病理生理和發(fā)病機制的研究已經超過了HAPE本身的意義。盡管從發(fā)現(xiàn)本病迄今已經歷了近兩個世紀的跨度，但科學家對此病研究的熱情經久不衰。大致有以下幾個重要科學發(fā)現(xiàn)階段，可以作為我們對低氧所致肺損傷病理生理機制認識的借鑒。,肺動脈高壓,肺血流動力學的研究證實肺動脈高壓是關鍵因素，F(xiàn)red等(1962)及Hultgren等(1964)首先應用心導管術直接測量HAPE患者的肺動脈壓力，

5、發(fā)現(xiàn)有不同程度的肺動脈高壓，顯著者可高達144/104mmHg。同時左心房壓及肺楔壓正常，排除了左心衰竭，是非心源性肺水腫。對曾患HAPE的恢復期患者吸入低氧氣體，出現(xiàn)明顯的HPVR，提示肺血管對低氧存在易感性。,肺動脈高壓,由于肺小動脈解剖學的特征，即高原缺氧導致了肌性小動脈明顯收縮，而非肌性小動脈的通路則變大，從而引起不均勻的局部灌注，即血管痙攣處血流減少，而大量血流則涌入這些大口徑的通道流動，造成它們供血的那些毛細血管的流體靜力壓增高，使液體滲入肺泡。,肺微血管裂隙,電子顯微鏡技術證實了肺微血管裂隙的存在。HAPE時，發(fā)現(xiàn)肺泡上皮和肺血管內皮細胞變性，胞漿突起皺縮，細胞因縮回突起而使這種

6、突起的聯(lián)接點處間隙變大，形成內皮細胞分離，基底膜暴露，血管裂隙形成。這一裂隙說提供了HAPE時肺毛細血管通透性增高的生物物理學原理。,肺毛細血管應激衰竭,近年來，West等通過一系列動物實驗觀察到低氧應激下肺毛細血管壁的完整性受損，認為這是低氧下肺毛細血管應激衰竭的結果。超微結構檢查觀察到一系列肺毛細血管受損現(xiàn)象，包括毛細血管內皮層或整個壁層崩裂、肺泡上皮層腫脹、紅細胞及水腫液進入肺泡壁間質中，肺泡腔內充滿蛋白液體及紅細胞，內皮細胞飲液突起伸入毛細血管腔內。,高蛋白、高滲出性肺水腫,1984年起，Schoene等先后在麥金利峰海拔4000m處，應用纖維支氣管鏡技術采集HAPE患者的支氣管肺泡灌

7、洗液(BALF)，獲得了驚人的發(fā)現(xiàn)。首先發(fā)現(xiàn)HAPE的BALF含有大量高分子蛋白，其總蛋白量比健康對照組高達60倍，這種高通透性滲漏與ARDS極為相似，但HAPE的BALF中有大量肺泡巨噬細胞，而ARDS則為大量多形核中性白細胞(PMN)，顯示炎癥反應。,高蛋白、高滲出性肺水腫,以后的研究觀察到HAPE患者的BALF中不僅有大量蛋白、肺泡巨噬細胞，尚有中性白細胞、淋巴細胞及紅細胞，并且有較高量的免疫球蛋白IgG、IgA、IgM、補體C3、補體C5裂片、-抗胰蛋白酶、藍胞漿素等。這樣的BALF特性，可以除外HAPE是有如左心衰竭因肺毛細血管壓力增高引起低蛋白滲漏液，而是一種高蛋白、高滲出性肺水腫

8、。,細胞因子和炎性介質的作用,日本信州大學的研究小組對入院14天內的HAPE患者抽取了BALF。發(fā)現(xiàn)細胞總數(shù)、肺泡巨噬細胞、中性粒細胞及淋巴細胞數(shù)均增多，同時總蛋白、白蛋白、乳酸脫氫酶(LDH)、IL-1、IL-6、IL-8、TNF及IL-lra也均增高，但IL-l及IL-10不增高。還注意到IL-6及TNF-與PAWP及PaO2值呈相關，即低氧血癥愈重，PAP愈高，IL-6及TNF-的含量愈高。因此，他們認為炎性介質在HAPE發(fā)病早期起著一定作用。,HAPE發(fā)病與相關基因的研究,Adashev等對吉爾吉斯高山居民檢測了ACE基因型及血清ACE活性，結果發(fā)現(xiàn)ACEI等位基因的頻度在有肺動脈高壓

9、者是健康對照組的1.5倍，認為這是高山人群中對低氧肺動脈高壓易感的一個標志。Hanaoka等對HAPE易感者檢測了HLA等位基因，結果HLA-DR6出現(xiàn)50%陽性，而健康對照組陽性率僅16%，在現(xiàn)患HAPE患者則100%陽性，說明這一免疫基因在HAPE的發(fā)病中有一定作用。,臨床表現(xiàn),發(fā)病急驟，其癥狀、體征與一般肺水腫相同，如呼吸困難、發(fā)紺、咳嗽，咳大量白色、橘黃色或粉紅色泡沫樣痰、兩肺滿布濕性啰音等。但應注意以下幾點：,臨床表現(xiàn),早期可能先出現(xiàn)一般癥狀，如發(fā)紺、氣促、和頻繁干咳，則多示為本病先兆，應予警惕心血管征象較突出，部分血壓增高，也可由輕度或中度低血壓，甚至休克。后期可并發(fā)右心衰竭。出現(xiàn)

10、明顯的神經精神癥狀時提示可能并發(fā)腦水腫起病多不發(fā)熱，但可出現(xiàn)畏寒，少數(shù)有低熱，如以后發(fā)熱漸增，常說明有繼發(fā)感染,輔助檢查,X線多數(shù)兩肺呈片狀、云絮狀陰影，亦可呈斑點狀或結節(jié)狀陰影。但浸潤的程度可有不同，以肺門旁最顯著，向外呈扇形伸展，右側常較左側為重，偶有僅見一側肺野者，或僅呈肺紋理增粗心電圖竇性心動過速、電軸右偏、右室過度負荷圖形及心肌缺血的ST-T波改變。心導管檢查示肺動脈壓增高，顯著者可達144/104mmHg。,輔助檢查,血氣分析PaO2、SaO2明顯減低。肺功能主要表現(xiàn)為通氣流速減少和彌散功能減退。血象白細胞正?；蜉p度增高，約40%患者白細胞10000/mm3以上，最高可26000，

11、中性粒細胞正常或輕度增高。如白細胞總數(shù)和中性粒細胞持續(xù)增多，表明合并感染,診斷,現(xiàn)場診斷標準1.近期抵達高原并停留該處，具有以下或至少兩項癥狀；2.靜息時的呼吸困難、咳嗽、虛弱或活動能力減退、胸悶或氣憋；3.再加上至少兩項以下的體征：至少在一側肺野聞及濕性啰音或喘鳴音，中樞性發(fā)紺、呼吸急促及心動過速。,診斷,臨床診斷標準1近期抵達高原（一般在海拔3000m以上）出現(xiàn)靜息時呼吸困難、咳嗽、咳白色或粉紅色泡沫樣痰。2中央性紫紺、肺部濕性啰音。3胸部X線是診斷的主要依據(jù)，可見肺門為中心向單側或兩側肺野呈片狀或云絮狀浸潤陰影，常成彌漫性、不規(guī)則性分布，亦可融合成大片狀陰影。心影多正常，但亦可見肺動脈高

12、壓及右心增大征象。4經臨床及心電圖等檢查排除心肌梗死、心力衰竭等其他心肺疾患，并排除肺炎。5經臥床休息、吸氧等治療或轉低，癥狀迅速好轉，X線征象可于短期內消失。,鑒別診斷,主要與以下疾病鑒別：急性呼吸窘迫綜合癥肺炎,治療,低地轉移與就地治療國外多數(shù)學者認為，應迅速將患者向低地轉移，不可猶豫，不可延擱，也不要企圖用藥物治療來替代低轉，以免延誤搶救時機。如Hackett的治療三原則是低轉、低轉、低轉。迅速脫離高原低氧環(huán)境是一種有效措施，應盡力爭取。如發(fā)病地屬高山，患者也可能直線下降轉移，應立即向低處轉移。但從我國青藏高原的實際情況看，往往周圍數(shù)百千米內皆是高海拔區(qū)，不能過分強調低轉原則。否則，由于

13、轉送途中翻越高山、路途顛簸或供氧中斷，患者往往死于途中。目前采用充分給氧及綜合治療，可在高原就地搶救。向低處轉移必須是在路途較近、病情穩(wěn)定、備氧充足及有專人護送的情況方可進行。,治療,嚴格臥床可降低氧耗而減輕缺氧。一旦發(fā)現(xiàn)患者，應立即令其絕對安靜臥床。靜臥可使病情迅速好轉，相反，若出現(xiàn)早期癥狀后仍繼續(xù)登山或活動，則病情迅速惡化。秘魯Marticorena等（1979）觀察16例在海拔3658m就地治療的輕、中度HAPE患者，僅用持續(xù)靜臥療法全部治愈，認為這是在缺乏氧氣治療時，或為創(chuàng)造條件低轉之前的一項有效措施,治療,氧療這是治療關鍵，必須早期、充分給氧，流量要大，為6-8L/Min，甚至12L

14、/Min。應持續(xù)用氧，待病情好轉后先逐步減小流量，在謹慎停用并嚴密觀察。決不可斷然停氧，因有時停氧后可持續(xù)“反跳”，病情較用氧前更重。如有條件采用間歇正壓呼吸或持續(xù)正壓呼吸法糾正缺氧則效果較好。用高壓氧艙治療更為理想。,治療,一氧化氮吸入低濃度一氧化氮能選擇性地迅速降低缺氧導致的肺動脈高壓，而在常氧下吸入一氧化氮則并不影響肺動脈壓。在缺氧條件下也不影響體循環(huán)動脈壓。方法：以10ppm一氧化氮與純凈空氣混合氣體經鼻導管吸入，流量3-5L/min，每次60-100min，每天2-3次。輕中度患者多在2-3天內治愈，重癥者須增加每天吸入次數(shù)或延長吸入時間。一氧化氮在高濃度氧的環(huán)境中可被氧化為NO2-

15、和NO3-，在血液中積累損傷細胞。因此吸入一氧化氮時應避免吸入高濃度氧。在動物試驗中吸入5-80ppm的一氧化氮，其降低肺動脈壓的效果相似，所以在應用時應盡量采用低濃度以減少副作用,藥物治療,氨茶堿：是治療高原肺水腫的常規(guī)和首選藥。可減輕支氣管痙攣，有強心及利尿作用。可降低肺動脈壓和腔靜脈壓。常用劑量：0.25g溶于40ml的10%-50%葡萄糖溶液內緩慢靜注，必要時4-6小時可重復.,藥物治療,利尿劑：減少血容量，減少右心負荷，降低肺血管阻力。速尿10-20mg靜注。利尿期間根據(jù)利尿情況及水、電解質水平適當補充液體及鉀、鈉,藥物治療,皮質激素：高原肺水腫病人存在腎上腺皮質功能低下，故對嚴重病人使用皮質激素治療，效果良好?？梢苑€(wěn)定血管內皮細胞及肺泡上皮細胞，降低毛細血管通透性，促進肺內滲出液的吸收。常用劑量：氫化可的松200mg-300mg靜滴或地塞米松10mg靜注，每天2次，最多不超過3天。,藥物治療,血管擴張