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文檔簡介

1、教學(xué)查房,腎內(nèi)科 劉楠,教學(xué)查房目的:,1、掌握慢性腎衰竭的診斷 2、熟悉慢性腎衰竭的臨床表現(xiàn) 3、了解腎臟替代治療的方式及圍手術(shù)期管理,一、該患者的初步診斷?,一、該患者的初步診斷? 1、慢性腎臟病5期,一、該患者的初步診斷? 1、慢性腎臟病5期,病因?,一、該患者的初步診斷? 1、慢性腎臟病5期 腹膜透析,病因?,糖尿病腎病? HBV相關(guān)性腎病? 高血壓腎??? 慢性腎小球腎炎?,一、該患者的初步診斷? 慢性腎臟病5期 腹膜透析 慢性腎小球腎炎 腎性貧血 腎性高血壓,一、該患者有哪些臨床表現(xiàn)? 慢性腎衰竭臨床表現(xiàn).doc,腎臟替代治療的方式: (腹膜透析、血液透析、腎移植),腹膜透析(per

2、itoneal dialysis PD) : 是利用腹膜的半透膜特性,通過在腹腔內(nèi)不斷更換透析液,在腹膜血管內(nèi)血漿與腹透液成分之間建立一定的濃度和滲透梯度,依賴透析彌散和超濾的作用,達(dá)到血液凈化的目的。 適應(yīng)癥: 腎臟內(nèi)科:ARF、CRF 內(nèi)科:嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂(高鉀、低鈣),藥物難以糾正的代謝性酸中毒,充血 性心力衰竭,體內(nèi)代謝紊亂高尿酸、肝昏迷等。 外科:急性壞死性胰腺炎、急性彌漫性腹膜炎、燒傷毒血癥 其他:腫瘤局部化療、腹腔內(nèi)化療,精神科精神分裂癥,皮膚科牛皮癬。相對禁忌癥: 腹壁廣泛性感染及腹腔內(nèi)廣泛粘連; 腹部手術(shù)后2-3天; 腹腔內(nèi)巨大腫瘤、妊娠、疝氣、子宮脫垂、膈疝; 嚴(yán)重肺部感染

3、,腹壓增加,呼吸困難; 嚴(yán)重休克。,Tunnel - Obliquely upward,腹膜透析的透析方式: 1、間歇性腹膜透析(IPD) 2、持續(xù)性非臥床的腹膜透析(CAPD) 3、持續(xù)性循環(huán)式腹膜透析(CCPD) 4、其他:夜間間歇性腹膜透析(NIPD)、潮式腹膜透析(TPD)、夜間潮式腹膜透析(NTPD)、間歇型全日腹膜透析(IWPD)等。 間歇性腹膜透析(intermittent peritoneal dialysis IPD) 適應(yīng)癥:植管后1-14天;急性腎功能衰竭;高鉀、高鈉、水過多等需要迅速清除小分子物質(zhì)的情況下;肺、腦水腫;中毒。 方法:每天8-10次,1小時(shí)/次,即:入液1

4、5分鐘留腹30分鐘出液15分鐘,注入500ml透析液封管。 持續(xù)性非臥床的腹膜透析(continuous ambulatory peritoneal dialysis CAPD) 適應(yīng)癥:無高分解狀態(tài)下的尿毒癥替代治療。 方法:4-6次/天,2000ml/次,留腹4-6小時(shí)。每天透析液總量8000ml-10000ml。,充分透析的指標(biāo) 一般狀態(tài)、營養(yǎng)良好,體力恢復(fù),無不適感覺,有生活和工作能力。 無水、電解質(zhì)和酸鹼平衡的明顯改變。 血壓正常(使用或不使用降壓藥)。 無尿毒癥的周圍及中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂。 尿素清除指數(shù)(KT/V1.7)增高,提高生存率 腹膜透析常見并發(fā)癥: 腹膜炎:感染性、化學(xué)性、

5、硬化性 與透析管有關(guān)的并發(fā)癥 與透析液有關(guān)的并發(fā)癥 心血管并發(fā)癥 肺部并發(fā)癥 超濾失敗,腹膜透析的透析方式: 間歇性腹膜透析(IPD) 持續(xù)性非臥床的腹膜透析(CAPD) 持續(xù)性循環(huán)式腹膜透析(CCPD) 其他:夜間間歇性腹膜透析(NIPD)、潮式腹膜透析(TPD)、夜間潮式腹膜透析(NTPD)、間歇型全日腹膜透析(IWPD)等。 間歇性腹膜透析(intermittent peritoneal dialysis IPD) 適應(yīng)癥:植管后1-14天;急性腎功能衰竭;高鉀、高鈉、水過多等需要迅速清除小分子物質(zhì)的情況下;肺、腦水腫;中毒。 方法:每天8-10次,1小時(shí)/次,即:入液15分鐘留腹30分

6、鐘出液15分鐘,注入500ml透析液封管。 持續(xù)性非臥床的腹膜透析(continuous ambulatory peritoneal dialysis CAPD)適應(yīng)癥:無高分解狀態(tài)下的尿毒癥替代治療。 方法:4-6次/天,2000ml/次,留腹4-6小時(shí)。每天透析液總量8000ml-10000ml。,生成尿液排出代謝終末產(chǎn)物 維持人體滲透壓 調(diào)節(jié)人體酸堿平衡(pH7.4),調(diào)節(jié)血壓生成腎素、血管緊張素、前列腺素 參與造血生成促紅細(xì)胞生成素 參與骨代謝促使維生素D活化,腎臟的生理功能,排泄功能,內(nèi)分泌功能,概念,慢性腎衰竭chronic renal failure CRF 簡稱腎衰,是在各種慢

7、性腎臟病的基礎(chǔ)上,緩慢地出現(xiàn)腎功能減退而至衰竭,導(dǎo)致以代謝產(chǎn)物潴留、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂為特征的臨床綜合征。,為各種原發(fā)和繼發(fā)性腎臟疾病持續(xù)進(jìn)展的共同轉(zhuǎn)歸,終末期稱為尿毒癥。,病因,常見病因有:原發(fā)性與繼發(fā)性腎小球腎炎,糖尿病腎病、高血壓腎小動(dòng)脈硬化、腎小管間質(zhì)性疾病,腎血管疾病、遺傳性腎病。 我國最常見的病因依次為原發(fā)性腎小球腎炎,糖尿病腎病、高血壓腎小動(dòng)脈硬化、狼瘡性腎炎、梗阻性腎病、多囊腎等,臨床表現(xiàn),1、水、電解質(zhì)和酸堿平衡的失調(diào):可出現(xiàn)高鉀或低鉀血癥、高鈉或低鈉血癥、水腫或脫水、低鈣血癥、高磷血癥、代謝性酸中毒,臨床表現(xiàn),2、各系統(tǒng)的癥狀 (1)心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)表現(xiàn) 高血壓和

8、左心室肥大:多數(shù)病人存在不同程度的高血壓。高血壓主要源于水、鈉潴留引起的,也與腎素活性增高有關(guān)。高血壓引起左心室擴(kuò)大、心力衰竭、動(dòng)脈硬化并加重腎損害,個(gè)別可為惡性高血壓。 心力衰竭:是慢性腎衰竭常見的死亡原因。其發(fā)生大多與水鈉潴留、高血壓有關(guān),部分亦與尿毒癥性心肌病有關(guān)。尿毒癥性心肌病的病因則可能與代謝廢物潴留和貧血等有關(guān)。,臨床表現(xiàn),2、各系統(tǒng)的癥狀 (1)心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)表現(xiàn) 心包炎:可分為尿毒癥性心包炎或透析相關(guān)性心包炎,后者主要見于透析不充分者。其臨床表現(xiàn)與一般心包炎相同,但心包積液多為血性,可能與毛細(xì)血管破裂有關(guān)。嚴(yán)重者可發(fā)生心臟壓塞。 動(dòng)脈粥樣硬化:病人常有甘油三酯血癥及輕度膽

9、固醇升高,其動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展迅速,也是主要的致死因素。,臨床表現(xiàn),(2)血液系統(tǒng)表現(xiàn): 貧血:幾乎所有病人均有貧血,且多為正細(xì)胞、正色素性貧血。 導(dǎo)致貧血的原因包括:腎臟促紅細(xì)胞生成素(EPO)生成減少、鐵攝入不足、各種原因造成的急慢性失血、體內(nèi)葉酸和蛋白質(zhì)缺乏、血中存在抑制血細(xì)胞生成的物質(zhì)以及紅細(xì)胞壽命縮短等,臨床表現(xiàn),(2)血液系統(tǒng)表現(xiàn): 出血傾向:常表現(xiàn)為皮下出血、鼻出血、月經(jīng)過多等。出血傾向與外周血小板破壞增多、血小板聚集與粘附能力下降以及凝血因子減少等有關(guān)。 白細(xì)胞異常:部分病人可有白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少,中性粒細(xì)胞趨化、吞噬和殺菌的能力減弱,因而易發(fā)生感染,透析后可改善,臨床表現(xiàn),(3)神

10、經(jīng)、肌肉系統(tǒng)表現(xiàn):神經(jīng)系統(tǒng)異常包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)和外周神經(jīng)系統(tǒng)的病變。 中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常稱為尿毒癥腦病,早期表現(xiàn)疲乏、失眠、注意力不集中等精神癥狀,后期可出現(xiàn)性格改變、抑郁、記憶力下降、譫妄、幻覺、昏迷等。 外周神經(jīng)系統(tǒng)的變化多見于晚期的病人,可出現(xiàn)肢體麻木、感覺異常,深反射消失。終末期尿毒癥病人??沙霈F(xiàn)肌無力和肌肉萎縮等。,臨床表現(xiàn),(4)皮膚表現(xiàn):暢游皮膚瘙癢,面色深而萎黃,輕度浮腫,呈“尿毒癥”面容、此與貧血、尿素霜的沉積有關(guān)。 (5)腎性骨營養(yǎng)不良:簡稱腎性骨病,可出現(xiàn)纖維性骨炎,尿毒癥骨軟化,骨質(zhì)疏松癥和骨硬化癥,但有癥狀者少見,早期診斷主要靠骨活組織檢查。腎性骨病的發(fā)生與活性維生素D

11、3不足,繼發(fā)生甲狀旁腺功能亢進(jìn)等有關(guān)。,臨床表現(xiàn),(6)內(nèi)分泌失調(diào):腎衰出現(xiàn)多種內(nèi)分泌功能紊亂。如空腹血胰島素、腎素、泌乳素及促胃液素水平升高,促甲狀腺激素、睪丸素及皮質(zhì)醇偏低,甲狀腺和性腺功能低下,生長發(fā)育障礙。 (7)感染:感染為主要死因之一,期發(fā)生與機(jī)體免疫功能低下,白細(xì)胞功能異常有關(guān)。最常見的感染為肺部和尿路感染,而血透病人易發(fā)生動(dòng)靜脈瘺感染以及肝炎病毒感染等。 (8)代謝失調(diào):可有體溫過低、碳水化合物代謝異常、高尿酸血癥和脂代謝異常等,潛在并發(fā)癥:水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào),休息與體位:應(yīng)絕對臥床休息以減輕腎臟負(fù)擔(dān),抬高水腫的下肢 維持與監(jiān)測水平衡:堅(jiān)持“量出為入”的原則。嚴(yán)格記錄24h出入液量。 嚴(yán)格觀察病人有無體液過多的表現(xiàn): 1、有無水腫 2、每天的體重有無增加,若一天增加0.5kg以上,提示補(bǔ)液過多 3、血清鈉濃度是否正常,若偏低且無失鹽,提示體液潴留 4、正常中心靜脈壓為610cmH2O,若高于12cmH2O(1.17kPa),提示體液過多 5、胸部X片血管有無異常,肺充血提示體液潴留 6、若無感染征象出現(xiàn)心率快、呼吸加速和血壓增高,應(yīng)懷疑體液過多。,潛在并發(fā)癥:水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)

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