小兒結(jié)核病.ppt

1、兒童結(jié)核病,(Tuberculosis in Children),全球處于結(jié)核病緊急狀態(tài)! 3月24日 為“世界防治結(jié)核病日”,WHO對(duì)全球結(jié)核病疫情調(diào)查結(jié)果,全球有19億的人感染過結(jié)核桿菌 10%發(fā)展為結(jié)核病病人（2000萬） 每年新增結(jié)核病例800萬 每年因結(jié)核病而死亡的病例300萬 列入病死率最高的前10位疾病 95%結(jié)核病在發(fā)展中國家，感染率最高地區(qū)為非洲，其次為東南亞 發(fā)達(dá)國家結(jié)核病病例也同樣出現(xiàn)回升,我國結(jié)核病發(fā)病情況,我國結(jié)核病的流行情況也十分嚴(yán)峻。 大約3.3億人感染結(jié)核桿菌。 每年新增結(jié)核病例100多萬、死亡約23萬。 0-14歲兒童結(jié)核感染率9.6%。 結(jié)核病仍是我國的常見

2、?。ò▋和浒l(fā)病率在全球22個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家中排列第2位。,一、概述,定義：TB呼吸道慢性、全身性、傳染病 （消化道） 發(fā)病率：卡介苗接種有劃時(shí)代意義 經(jīng)濟(jì)落后地區(qū) 流動(dòng)人口 卡介苗質(zhì)量 接種技術(shù) 初種后未加強(qiáng),結(jié)核病仍是兒科 常見病,小兒結(jié)核病特點(diǎn)：,年齡越小，免疫力越差，越易感染 以原發(fā)型為主 以淋巴及血液播散為主，惡化時(shí)易引起粟粒性肺結(jié)核及全身性結(jié)核病 卡介苗接種在兒童期有肯定的保護(hù)作用,二、病原體,結(jié)核桿菌特點(diǎn)： 分枝桿菌屬，抗酸染色（+）， 人、牛、鳥、鼠四型 生長緩慢，固體培養(yǎng)基1月不利于快速診斷 抵抗力強(qiáng)，潮濕環(huán)境存活半年傳染性強(qiáng)、危害大 易變性強(qiáng)，抗癆藥使用不當(dāng) 易產(chǎn)生

3、耐藥性,三、傳播途徑,1 呼吸道 ：呼吸 肺 2 消化道：口 咽、食道、腸道 3 其它：胎盤、皮膚,塵埃、飛沫,食物、手,四、機(jī)體的反應(yīng),1891年 Koch 發(fā)現(xiàn)科赫（Koch) 現(xiàn)象 注射TB全身蔓延死亡 小鼠 小劑量感染 注射TB局部紅腫、壞死痊愈 說明：機(jī)體在初次感染TB的過程中，產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)同時(shí)獲得免疫力,48周,1 結(jié)核的變態(tài)反應(yīng)：遲發(fā)變態(tài)反應(yīng)（型） TB第一次進(jìn)入機(jī)體T淋巴細(xì)胞被致敏增生 變態(tài)反應(yīng) 表現(xiàn)： OT試驗(yàn)（+）：皮膚紅腫、硬結(jié) 原發(fā)病灶周圍出現(xiàn)滲出性炎癥 全身變態(tài)反應(yīng)：皰疹性結(jié)膜炎、關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)紅斑,4-8周,2 結(jié)核病的免疫：細(xì)胞免疫 TB入侵機(jī)體與T淋巴細(xì)胞接觸，在

4、其表面產(chǎn)生抗體樣受體而致敏， 當(dāng)再與TB（Ag）接觸時(shí) 免疫母細(xì)胞產(chǎn)生多種淋巴因子 巨噬細(xì)胞趨化因子 巨噬細(xì)胞移動(dòng)抑制因子 巨噬細(xì)胞吞噬能力 病灶局限 巨噬細(xì)胞活化因子,轉(zhuǎn)化,機(jī)體感染TB是否發(fā)病與細(xì)菌的毒力、數(shù)量及機(jī)體的免疫力有關(guān) 細(xì)菌 機(jī)體 強(qiáng)、多 強(qiáng) 毒力、數(shù)量 免疫力 弱、少 弱,輕或不發(fā)病，獲免疫力,重或播散,意義 卡介苗 醫(yī)原性擴(kuò)散,五、診斷,意義： 是否是結(jié)核?。?什么類型結(jié)核？ 是否開放，需不需要隔離？ 定治療方案,（一）、病史,結(jié)核中毒癥狀：午后低熱、納差、乏力、盜汗 嬰兒：起病急，可以高熱 卡介苗接種史：初種、加強(qiáng)（疤痕） 結(jié)核病人接觸史 急性傳染病史：麻疹、百日咳 結(jié)核病

5、過敏史：結(jié)節(jié)性紅斑、皰疹性結(jié)膜炎,（二）PPD（protein purified derivative)試驗(yàn) 原理：TB進(jìn)入機(jī)體48周產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng) 方法：0.1ml (5單位) PPD試劑，前臂內(nèi)側(cè)中下 1/3交界處皮內(nèi)注射直徑610mm皮丘 嚴(yán)重變態(tài)反應(yīng)、嚴(yán)重肺結(jié)核1單位開始 結(jié)果：4872h看皮膚紅腫硬結(jié)反應(yīng),判斷標(biāo)準(zhǔn),紅腫硬結(jié)范圍 結(jié) 論 5mm 陰性 515mm 陽性 15mm 強(qiáng)陽性,臨床意義,陽性：無活動(dòng)性結(jié)核：種卡介苗、隱性感染 有活動(dòng)性結(jié)核： 嬰幼兒未種卡介苗，PPD（+） 強(qiáng)（+） 近期內(nèi)（）（+）或增幅6mm,接種卡介苗與隱性感染的鑒別,陰 性,真陰性：未種過卡介苗也未感染

6、過結(jié)核 接觸TB48周內(nèi) 機(jī)體免疫低下或受抑 先天性免疫缺陷病 重度營養(yǎng)不良 假陰性： 應(yīng)用激素等免疫抑制劑 重癥結(jié)核感染：酐酪性肺炎、結(jié)腦 急性傳染?。郝檎?、水痘、百日咳 試劑問題或技術(shù)誤差,（三）、實(shí)驗(yàn)室檢查,1 結(jié)核菌 痰液、胃液、胸水、腹水、腦脊液 涂片: 找結(jié)核菌,陽性率低 培養(yǎng)/動(dòng)物接種:不能快速診斷,2 免疫學(xué)及分子生物學(xué)診斷：,ELISA：血清、漿膜液、腦脊液 DNA探針：標(biāo)記的DNA片段 被標(biāo)記 與TB某一片段有堿基互補(bǔ)關(guān)系 PCR： TB 的DNA片段+底物 無限擴(kuò)增 瓊脂糖擴(kuò)散技術(shù)檢測 快速、敏感、特異但技術(shù)要求高,聚合酶,3 血沉：活動(dòng)期增快，恢復(fù)期下降 （四）X線檢查

7、：診斷鑒別診斷、分型、判斷療效 必要時(shí)CT檢查 （五）纖支鏡：支氣管內(nèi)膜結(jié)核 （六）周圍淋巴結(jié)穿刺涂片檢查：淋巴結(jié)結(jié)核,六、治療,（一）一般治療：休息、營養(yǎng)、環(huán)境 （二）抗結(jié)核治療： 意義: 殺滅病灶中結(jié)核菌、防止血行播散 原則：早期、適量、聯(lián)合、規(guī)律、分段、全程,抗結(jié)核藥物,殺菌劑：全效殺菌劑：異煙肼（INH）、利福平（RFP） 半效殺菌劑：鏈霉素（SM）： 堿、外、快 吡嗪酰胺（PZA）：酸、內(nèi)、慢 抑菌劑：乙胺丁醇(EMB)、乙硫異煙胺(ETH) 復(fù)合劑：Rifamate(INH、RFP) Rifater(INH、 RFP、PZA) 新 藥：排肺疾（Dipasic）,藥物應(yīng)用,聯(lián)合化療：

8、殺滅細(xì)菌、預(yù)防耐藥性、防止復(fù)發(fā) 各種化療方案比較,短程（6月）,預(yù)防,（一）、控制傳染源：結(jié)核病人、保育員、保姆 （二）、切斷傳播途徑：愛國衛(wèi)生運(yùn)動(dòng) （三）、保護(hù)易感人群（普及卡介苗）： 特異性主動(dòng)免疫,接種卡介苗,對(duì) 象：出生新生兒初種，7歲、12歲加強(qiáng) 方 法 ：左臂三角肌外緣端，皮內(nèi)注射 驗(yàn) 證：48周PPD試驗(yàn)陽性 禁忌癥： PPD試驗(yàn)陽性 免疫缺陷病患者 急性傳染病恢復(fù)期 早產(chǎn)兒、低體重兒 局部有濕疹,（四）預(yù)防性化療,適應(yīng)癥： 密切接觸開放性結(jié)核者 3歲，未種卡介苗，PPD陽性者 PPD近期由陰轉(zhuǎn)陽者 PPD陽性伴結(jié)核中毒癥狀者 PPD陽性，新患麻疹或百日咳者 有結(jié)核病史或肺內(nèi)有陳

9、舊性結(jié)核病灶，因其它原因需長期用激素等免疫抑制劑者 方法：INH 10mg/kg，療程69月,原發(fā)型肺結(jié)核,primary pulmonary tuberculosis,目的要求,掌握臨床表現(xiàn)、轉(zhuǎn)歸、治療 熟悉病理改變,概述,定義：TB初次進(jìn)入機(jī)體發(fā)生的感染 兒童最常見類型，占853% 類型：原發(fā)綜合征（primary complex） 支氣管淋巴結(jié)結(jié)核 (tuberculosis of tracheobronchial lymphonodus),病理,原發(fā)綜合征：原發(fā)病灶 淋巴結(jié)炎 部位：上肺下段、下肺上段接近胸膜處 基本病理改變：滲出、增殖、壞死 支氣管淋巴結(jié)結(jié)核,淋巴管炎,原發(fā)綜合征,肺

10、門淋巴結(jié)結(jié)核,病理轉(zhuǎn)歸 吸收 吸收好轉(zhuǎn) 硬結(jié)（隱伏或痊愈） 鈣化 原發(fā)病灶原發(fā)空洞干酪性肺炎 進(jìn)展 支氣管內(nèi)膜結(jié)核 淋巴結(jié)淋巴結(jié)支氣管瘺 肺段性病變 干酪性肺炎 動(dòng)脈急性粟粒性肺結(jié)核 惡化血行播散 靜脈體循環(huán)全身：肺、腦、肝、腎、 腸、腹膜,原發(fā)型肺結(jié)核與繼發(fā)性肺結(jié)核的特點(diǎn),臨床表現(xiàn),癥狀： 結(jié)核中毒癥狀：起病緩慢，低熱、納差、乏力、盜汗、消瘦 嬰兒：起病急，可以高熱 呼吸系癥狀：咳嗽、輕度呼吸困難 過敏狀態(tài)：皰疹性結(jié)膜炎、結(jié)節(jié)性紅斑、一過性關(guān)節(jié)炎 淋巴結(jié)壓迫癥：痙咳、聲嘶、頸靜脈怒張 其它：體重不增、生長發(fā)育障礙 體征： 肺部體征不明顯,淋巴結(jié)腫大、肝臟腫大,診斷,1 病史 2 臨床表現(xiàn) 3

11、 PPD試驗(yàn) 4 X線檢查：原發(fā)綜合征：啞鈴形雙極影 支氣管淋巴結(jié)結(jié)核：炎癥型 結(jié)節(jié)型 微小型 5 纖支鏡：支氣管內(nèi)膜結(jié)核 6 實(shí)驗(yàn)室檢查：ESR,治療,無明顯癥狀者：INH、RFP/EMB 912月 活動(dòng)性：2HRZ/4HR 判斷結(jié)核活動(dòng)性指標(biāo)： PPD 20 mm 1歲未種卡介苗而PPD陽性者 有發(fā)熱、結(jié)核中毒癥狀者 痰中結(jié)核桿菌 X線示活動(dòng)性結(jié)核者 ESR加快而無其它原因解釋者 纖支鏡有明顯結(jié)核病變者,結(jié)核性腦膜炎,（Tuberculous Meningitis）,結(jié)核性腦膜炎（結(jié)腦）是結(jié)核桿菌侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)的感染性疾病 是小兒結(jié)核病最嚴(yán)重的一個(gè)類型 常常是全身粟粒型結(jié)核的一部分 多發(fā)

12、生于原發(fā)感染后1年內(nèi)發(fā)生，尤其在初染結(jié)核3-6月最易發(fā)生 多見于3歲以內(nèi)嬰幼兒，約占60%,1 結(jié)腦是結(jié)核桿菌血行播散的結(jié)果 2 顱內(nèi)隱匿病灶破潰 3 鄰近器官結(jié)核病灶直接蔓延 直接蔓延 原發(fā)病灶 血 蛛網(wǎng)膜下腔 炎癥形成 腦實(shí)質(zhì)、腦膜隱匿病灶 破潰,外力、疾病 (麻疹、百日咳 ),發(fā)病機(jī)理（ pathogenesis）,病 理（Pathology）,1. 腦膜 彌漫性充血、水腫、炎性滲出物、結(jié)核結(jié)節(jié)、干酪樣壞死。 2. 蛛網(wǎng)膜下腔 大量滲出物在腦底聚集 顱神經(jīng)損害: VII，III，VI等 3. 腦實(shí)質(zhì) 有結(jié)核結(jié)節(jié)、結(jié)核瘤、干酪樣壞死 可出現(xiàn)腦膜腦炎表現(xiàn),In tuberculous men

13、ingitis there is a tendency for the exudate to be primarily located on the under surface of the brain, particularly over the ventral surface of the brain stem.,病 理（Pathology）,1. 腦膜 彌漫性充血、水腫、炎性滲出物、結(jié)核結(jié)節(jié)、干酪樣壞死。 2. 蛛網(wǎng)膜下腔 大量滲出物在腦底聚集 顱神經(jīng)損害: VII，III，VI等 3. 腦實(shí)質(zhì) 有結(jié)核結(jié)節(jié)、結(jié)核瘤、干酪樣壞死 可出現(xiàn)腦膜腦炎表現(xiàn),4. 腦血管 早期： 急性動(dòng)脈炎 中晚期

14、： 動(dòng)脈內(nèi)膜炎,管腔閉塞,腦梗塞 腦軟化灶,5. 腦積水,交通性腦積水,腦脊液回吸收減少,腦脊液循環(huán)通路受阻,阻塞性腦積水,腦脊液生成增加,室管膜炎,脈絡(luò)膜叢充血,蛛網(wǎng)膜顆粒粘連,交通性腦積水,5. 腦積水,交通性腦積水,腦脊液回吸收減少,腦脊液循環(huán)通路受阻,阻塞性腦積水,腦脊液生成增加,脈絡(luò)膜充血,蛛網(wǎng)膜顆粒粘連,交通性腦積水,早期,室管膜炎,5. 腦積水,交通性腦積水,腦脊液回吸收減少,腦脊液循環(huán)通路受阻,阻塞性腦積水,腦脊液生成增加,脈絡(luò)膜充血,蛛網(wǎng)膜顆粒粘連,交通性腦積水,早期,中晚期,室管膜炎,5. 腦積水,交通性腦積水,腦脊液回吸收減少,腦脊液循環(huán)通路受阻,阻塞性腦積水,腦萎縮,腦

15、脊液生成增加,脈絡(luò)膜充血,蛛網(wǎng)膜顆粒粘連,交通性腦積水,早期,中晚期,室管膜炎,Figure. Axial Section of a Brain from a Patient with Tuberculous Meningitis. Ventricular dilatation is present (asterisks), as well as inflammatory exudate in the ambient cistern (black arrows) and multiple foci of vasculitis-associated subacute, ischemic necr

16、osis (white arrows).,6.脊髓 脊髓膜、脊髓、脊神經(jīng)可受累，引起截癱、大小便失禁等,臨床表現(xiàn)(Clinical manifestations),一、早期（前驅(qū)期）約12周 1. 結(jié)核中毒癥狀（發(fā)熱、納差、乏力、盜汗、消瘦） 2. 性格改變（嗜睡、少言、懶動(dòng)；煩躁、激惹、脾氣 暴躁。） 3. 其他 ： 頭昏、頭痛、嘔吐等 此時(shí)腦脊液已有改變,二、中期（腦膜刺激期）約12周 1.結(jié)核中毒癥狀更明顯 2. 顱內(nèi)壓增高：頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、抽搐等 3. 腦膜刺激征： 4. 顱神經(jīng)損害：VII，III，VI等 5. 植物神經(jīng)功能紊亂： 6. 其他：偏癱，病理征+，腱發(fā)射亢進(jìn)、淺反射

17、減弱、肌張力 增高等。,臨床表現(xiàn)(Clinical manifestations),左側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹,左側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹右側(cè)面神經(jīng)麻痹,二、中期（腦膜刺激期）12周 1.結(jié)核中毒癥狀更明顯 2. 顱內(nèi)壓增高：頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、抽搐等 3. 腦膜刺激征： 4. 顱神經(jīng)損害：VII，III，VI等 5. 植物神經(jīng)功能紊亂： 6. 其他：偏癱，病理征+，腱發(fā)射亢進(jìn)、淺反射減弱、肌張力 增高等。,臨床表現(xiàn)(Clinical manifestations),三、晚期（昏迷期）13周 1.一般情況極差，惡病質(zhì) 2.頻繁抽搐或持續(xù)抽搐 3.昏迷、去皮質(zhì)狀態(tài) 4.頑固性的低鈉血癥 原因： 稀釋性的低鈉血癥

18、腦性失鹽綜合征 5.其他,臨床表現(xiàn)(Clinical manifestations),結(jié)腦自然病程為34周,惡病質(zhì),嬰幼兒結(jié)腦的特點(diǎn),1、嬰幼兒結(jié)腦起病急驟、病情發(fā)展快，可以沒有前驅(qū)期，以驚厥為首發(fā)。 2、病情重 3、顱內(nèi)壓增高癥狀表現(xiàn)不典型：哭吵不安、皺眉、尖叫；、前囟張力高、前囟隆起，腦積水時(shí)有顱骨縫增寬。 4、腦膜刺激征不明顯。,實(shí)驗(yàn)室檢查（Lab studies）,1. 腦脊液檢查 （早期已有改變、是診斷的主要依據(jù)） 壓力、外觀 常規(guī)：白細(xì)胞數(shù)數(shù)十?dāng)?shù)百(50500106 /L)， 單核細(xì)胞為主. 生化：蛋白，13g/L，糖，氯化物。 病原學(xué)檢查：薄膜涂片找抗酸桿菌 結(jié)核桿菌培養(yǎng) 2.

19、胸部影像學(xué)檢查 常規(guī)進(jìn)行胸片、必要時(shí)CT。 3. 頭顱CT或磁共振掃描（MRI） 4. PPD,診 斷 (Diagnosis),一、病史：結(jié)核患者接觸史、卡介苗接種史、既往結(jié)核史、 近期傳染病史等。 二、臨床表現(xiàn)：起病緩慢、漸進(jìn)發(fā)展 結(jié)核中毒癥狀、性格改變。 顱壓增高癥狀、腦膜刺激征、顱神經(jīng)損害等。 三、腦脊液 ： 四、胸部X線攝片：多有結(jié)核病灶； 五、腦CT或磁共振（MRI）： 六、 PPD陽性。,鑒別診斷（Differential diagnosis）,一、化膿性腦膜炎 二、病毒性腦膜炎 三、新隱球菌腦膜炎,治 療（Treatment）,一、一般治療： 二、抗結(jié)核治療： 1. 強(qiáng)化治療階段

20、 ： 方案 INH + RFP + PZA + SM 療程 3月 3月 3月 3月 劑量/日 0.3 0.45 0.75 0.75,2. 鞏固治療階段： 方案 INH + RFP + PZA 療程 15-21月 6月 3月 總療程：INH 18-24月(1.5-2年) RFP 9月 PZA 6月 SM 3月,治 療（Treatment）,三、腎上腺皮質(zhì)激素：常規(guī)使用 1. 作用： 2. 藥物： 地塞米松或強(qiáng)的松 3. 療程： 812周 四、顱內(nèi)高壓的治療： 1. 脫水劑：20%甘露醇甘油果糖 2. 腎上腺皮質(zhì)激素： 3. 利尿劑 ： 速尿,治 療（Treatment）,五、腦積水的治療： 1.

21、 乙酰唑胺 2. 側(cè)腦室穿刺引流 3. 分流手術(shù) 六、鞘內(nèi)注射： 適應(yīng)癥: 藥物 方法 七、對(duì)癥處理： 1. 驚厥處理 ：安定、魯米那 2. 退熱 3. 糾正水電解質(zhì)紊亂：低鈉血癥等,治 療（Treatment）,預(yù) 后（Prognosis）,1.抗結(jié)核治療的早晚 2.抗結(jié)核治療是否正規(guī) 3.是否原發(fā)耐藥菌株感染 4.對(duì)結(jié)核藥物的耐受性 5.年齡 6.與腦實(shí)質(zhì)損傷程度及有無腦積水有 關(guān),治愈標(biāo)準(zhǔn)（Criteria for Recovery）,臨床癥狀消失、腦脊液恢復(fù)正常、療程結(jié)束后2年無復(fù)發(fā)，再繼續(xù)隨訪45年。,總 結(jié) (Summary),發(fā)病機(jī)理（了解） 病理（了解） 臨床表現(xiàn)（重點(diǎn)、掌握）

22、 輔助檢查（重點(diǎn)、掌握） 診斷（重點(diǎn)、掌握） 鑒別診斷（重點(diǎn)、掌握） 治療（熟悉、掌握） 預(yù)后（了解） 治愈標(biāo)準(zhǔn)(（熟悉、掌握）,【概說】 一、概念 中醫(yī)病名：肺癆，是指肺臟具有傳染性的慢性虛弱性疾患。臨床特征為咳嗽、咳血、潮熱、盜汗、身體逐漸消瘦為主要臨床特征。,二、沿革 1春秋戰(zhàn)國至東漢末期，認(rèn)為本病屬慢性勞損性疾病。 如素問玉機(jī)真臟論對(duì)本病的臨床特點(diǎn)即有較具體的敘述：“大骨枯槁，大肉陷下，胸中氣滿，喘息不便，內(nèi)痛引肩項(xiàng)，身熱，脫肉破肩髓內(nèi)消?！?漢華佗已認(rèn)識(shí)到本病具有傳染的特點(diǎn)。 如漢華佗中藏經(jīng)傳尸云：“人之氣血衰弱，臟腑虛羸，或因酒食而遇，或問病吊喪而得中此病死之氣，染而為疾?！?2.

23、唐宋晚清時(shí)期，明確了本病的病位、病機(jī)和治則。唐孫思邈千金要方把“尸注”列入肺臟病篇，明確病位主要在肺。元朱丹溪倡“癆瘵主乎陰虛”之說，確立了滋陰降火的治療大法。,【病因病機(jī)】 肺癆的致病因素，不外內(nèi)外兩端。外因系指癆蟲傳染，內(nèi)因系指正氣虛弱,兩者往往互為因果。癆蟲蝕肺，耗損肺陰，進(jìn)而演變發(fā)展，可至陰虛火旺，或?qū)е職怅巸商摚鮿t陰損及陽。,一、病因： （一）感染“癆蟲”： 與病人直接接觸，致癆蟲侵入人體為害。本病有致病的特殊因子，在病原學(xué)說上，明確了癆蟲感染是形成本病的致病因子。 （二）正氣虛弱 1稟賦不足：由于先天素質(zhì)不強(qiáng)，小兒發(fā)育未充，“癆蟲”入侵致病。 2酒色過度：嗜酒房勞，重傷脾腎，耗損

24、精血，正虛受感。 3憂思勞倦：憂思傷脾，脾虛肺弱，癆蟲入侵。 4病后失調(diào)：如大病或久病后失于調(diào)治（如麻疹、哮喘等?。?，外感咳嗽，經(jīng)久不愈，胎產(chǎn)之后失于調(diào)養(yǎng)（如產(chǎn)后）等，正虛受病。 5營養(yǎng)不良：生活貧困，營養(yǎng)不充，體虛不能抗邪。,二、病機(jī) （一）病位主要在肺。 從“瘵蟲”侵犯的病變部位而言，則主要在肺，由于肺主呼吸，受氣于天，吸清呼濁，若肺臟本體虛弱，衛(wèi)外功能不強(qiáng)，或因其它臟器病變耗傷肺氣，導(dǎo)致肺虛，則“瘵蟲”極易犯肺，侵蝕肺體，而致發(fā)病，。在臨床表現(xiàn)上，多見干咳、咽燥、痰中帶血，以及喉瘡聲嘶等肺系癥狀。故瘵疾中以肺癆為最常見。,（二）病變可以影響整體，傳及脾、腎，甚則影響及心。 肺腎相生，腎為

25、肺之子，肺虛腎失滋生之源，或腎虛相火灼金，上耗母氣，可致“肺腎兩虛”。在肺陰虧損的基礎(chǔ)上，伴見骨蒸、潮熱、男子遺精、女子月經(jīng)不調(diào)等腎虛癥狀。 若肺虛不能制肝，腎虛不能養(yǎng)肝，肝火偏旺，上逆侮肺，可見性急善怒，胸脅掣痛等癥，如肺虛心火乘客，腎虛水不濟(jì)火，還可伴見虛煩不寐、盜汗等癥。 脾為肺之母。素問經(jīng)脈別論云：“脾氣散精，上歸于肺?！狈翁撟颖I母氣則脾亦虛，脾虛不能化水谷精微，上輸以養(yǎng)肺，則肺亦虛，終致肺脾同病，土不生金，肺陰虛與脾氣虛兩候同時(shí)出現(xiàn)，伴見疲乏、食少、便溏等脾虛癥狀。 肺癆久延而病重者，因精血虧損可以發(fā)展到肺脾腎三臟俱虧，或因肺病及腎，腎不能助肺納氣，或因脾病及腎，脾不能化精以資腎，由

26、后天而損及先天。甚則肺虛不能佐心治節(jié)血脈之運(yùn)行，而致氣虛血瘀，出現(xiàn)氣短、喘息、心慌、唇紫、浮腫、肢冷等重癥。,(三)病理性質(zhì)主要為陰虛火旺，并可導(dǎo)致氣陰兩虛，甚則陰損及陽。 肺喜潤而惡燥，癆蟲犯肺，侵蝕肺葉，肺體受病，陰分先傷，故見陰虛肺燥之候。故丹溪心法癆瘵云：“癆瘵主乎陰虛”。由于病情有輕重之分，病變發(fā)展階段不同，病理也隨之演變轉(zhuǎn)化。一般而言，初起肺體受損，肺陰耗傷，肺失滋潤，故見肺陰虧損之候；繼則陰虛生內(nèi)熱，而致陰虛火旺；或因陰傷氣耗，陰虛不能化氣，導(dǎo)致氣陰兩虛，甚則陰損及陽，而見陰陽兩虛之候。,（四）預(yù)后特征： 正氣較強(qiáng)，病情輕淺，為時(shí)短暫，早期治療者，均可獲康復(fù);若正氣虛弱，治療不及

27、時(shí)，遷延日久，每多演變惡化，全身虛弱癥狀明顯，出現(xiàn)大骨枯槁，大肉盡脫，肌膚甲錯(cuò)，兼有合并癥；喉瘡聲啞，咯血淺紅色，似肉似肺；久瀉不能自制，腹部冷痛，或有結(jié)塊；猝然胸痛，喘息胸高，不能平臥；喘息短氣，口如魚口，面浮足腫，面色青晦；內(nèi)熱不退，或時(shí)寒時(shí)熱，汗出如水；脈小數(shù)疾者，俱屬難治的惡候。,肺癆病因病機(jī)示意圖,癆蟲感染 腎陰虛火旺 肺（陰虛） 陰陽兩虛 正氣虛弱 脾氣陰兩虛,【診查要點(diǎn)】 一、診斷依據(jù) （一）有與肺癆病人的長期密切接觸史。 （二）以咳嗽、咯血、潮熱、盜汗及形體明顯消瘦為主要臨床表現(xiàn)。 （三）初期病人僅感疲勞，乏力、干咳、食欲不振，形體逐漸消瘦。,二、病證鑒別 （一）肺癆與虛勞的鑒

28、別 早在內(nèi)經(jīng)、金匱要略均將肺癆(癆瘵)歸屬于“虛勞”、“虛損”的范圍，提示本病的發(fā)展每可導(dǎo)致患者身體日益消瘦，體虛不復(fù)，形成勞損。及至唐、宋，因認(rèn)識(shí)到本病具有傳染性，乃進(jìn)一步與虛勞明確區(qū)分開來，明、清醫(yī)籍有時(shí)將癆瘵附于虛勞之后論述，既認(rèn)為兩者有一定的聯(lián)系，也說明又有不同之處。對(duì)比言之，肺癆(癆瘵)具有傳染特點(diǎn)，是一個(gè)獨(dú)立的慢性傳染性疾患，有其發(fā)生發(fā)展及傳變規(guī)律，虛勞病緣內(nèi)傷虧損，是多種慢性疾病虛損證候的總稱；肺癆病位主要在肺，不同于虛勞的五臟并重，以腎為主；肺癆(癆瘵)的病理主在陰虛，不同于虛勞的陰陽并重。但合而言之，肺癆(癆瘵)后期表現(xiàn)虛勞重證者，也可按照虛者補(bǔ)之、損者益之的原則施治。,肺癆

29、與虛癆的鑒別簡表,（二）肺癆與肺痿的鑒別 肺癆與肺痿有一定的聯(lián)系和區(qū)別。兩者病位均在肺，但肺痿是肺部多種慢性疾患后期轉(zhuǎn)歸而成，如肺癰、肺癆、久嗽等導(dǎo)致肺葉萎弱不用，俱可成痿。正如清筆花醫(yī)鏡虛勞所說：“肺金痿者，其受病不同，及其成勞則一也?！蓖馀_(tái)秘要傳尸方即曾指出：“傳尸之疾氣急咳者名曰肺痿?！碧崾痉伟A后期可以轉(zhuǎn)成肺痿，但必須明確肺癆并不等于就是肺痿，兩者有因果輕重的不同。若肺癆的晚期，出現(xiàn)干咳、咳吐涎沫等癥者，即已轉(zhuǎn)屬肺痿之候，在臨床上肺痿是以咳吐濁唾涎沫為主證，而肺癆是以咳嗽、咳血、潮熱、盜汗為特征。,肺癆與肺痿的區(qū)別,【辨證論治】 一、辨證要點(diǎn)：當(dāng)辨病變臟器及病理性質(zhì)。 病變臟器主要在肺，

30、以肺陰虛為主。久則損及脾腎兩臟，肺損及脾，以氣陰兩傷為主；肺腎兩傷，元陰受損，則現(xiàn)陰虛火旺之象；甚則由氣虛而致陽虛，表現(xiàn)陰陽兩虛之候。同時(shí)注意四大主癥的主次輕重及其病理特點(diǎn)，結(jié)合其它兼證，辨其證候所屬。 二、治療原則：治療當(dāng)以補(bǔ)虛培元和治癆殺蟲為原則。 根據(jù)體質(zhì)強(qiáng)弱分別主次，但尤需重視補(bǔ)虛培元，增強(qiáng)正氣，以提高抗病能力。調(diào)補(bǔ)臟器重點(diǎn)在肺，并應(yīng)注意臟腑整體關(guān)系，同時(shí)補(bǔ)益脾腎。 治療大法應(yīng)根據(jù)“主乎陰虛”的病理特點(diǎn)，以滋陰為主，火旺的兼以降火，如合并氣虛、陽虛見癥者，則當(dāng)同時(shí)兼顧。殺蟲主要是針對(duì)病因治療。如醫(yī)學(xué)正傳勞極即指出“一則殺其蟲，以絕其根本，一則補(bǔ)其虛，以復(fù)其真元”的兩大治則。,三、證治分

31、類 （一）.肺陰虧損證 1、癥狀： 主癥：干咳、咳聲短促，或咯少量粘痰，或痰中帶有血絲、色鮮紅，胸部隱隱悶痛，午后自覺手足心熱，或見少量盜汗。 兼癥：皮膚干灼，口干咽燥，疲倦乏力，納食不香。 舌脈：苔薄白、邊尖紅，脈細(xì)數(shù)。,2、證機(jī)概要：陰虛肺燥，肺失滋潤，肺傷絡(luò)損。 3、治法：滋陰潤肺。 4、方藥：月華丸加減。本方功在補(bǔ)虛抗癆，養(yǎng)陰潤肺止咳，化痰消瘀止血，是治療肺癆的基本方。用于陰虛咳嗽、咳血者。月華丸方歌：月華丸最能滋陰，二冬二地沙貝苓，藥部阿膠廣三七，獺肝桑菊保肺金。,5、常用藥： 北沙參、麥冬、天冬、玉竹、百合滋陰補(bǔ)肺； 白芨補(bǔ)肺生肌止血； 百部潤肺止咳、抗癆殺蟲。,6、加減： 若咳嗽

32、頻而痰少質(zhì)粘者，可合川貝母、甜杏仁以潤肺化痰止咳，并可配合瓊玉膏以滋陰潤肺； 痰中帶血絲較多者，加蛤粉炒阿膠、仙鶴草、白茅根(花)等以潤肺和絡(luò)止血； 若低熱不退者可配銀柴胡、青蒿、胡黃連、地骨皮、功勞葉、律草等以清熱除蒸。 若咳久不已，聲音嘶啞者，于前方中加訶子皮、木蝴蝶、鳳凰衣等以養(yǎng)肺利咽，開音止咳。,（二）.虛火灼肺證 1、癥狀： 主癥：嗆咳氣急，痰少質(zhì)粘，或吐痰黃稠量多，時(shí)時(shí)咯血、血色鮮紅、混有泡沫痰涎，午后潮熱，骨蒸，五心煩熱，顴紅，盜汗量多。 兼證：口渴心煩，失眠，性情急躁易怒，或胸脅掣痛。男子可見遺精，女子月經(jīng)不調(diào)；形體日益消瘦。 舌脈：舌干而紅，苔薄黃而剝，脈細(xì)數(shù)。,2、證機(jī)概要

33、：肺腎陰傷，水虧火旺,燥熱內(nèi)灼,血熱妄行。 3、治法：滋陰降火。 4、方藥：百合固金湯合秦艽鱉甲散加減。百合固金湯功能滋養(yǎng)肺腎，用于陰虛陽浮，腎虛肺燥，咳痰帶血，煩熱咽干者。秦艽鱉甲散滋陰清熱除蒸，用于陰虛骨蒸，潮熱盜汗等癥。秦艽鱉甲治風(fēng)勞，地骨柴胡及靑蒿，當(dāng)歸知母烏梅合，止嗽除蒸斂汗高。,5、常用藥： 南、北沙參、大麥冬、玉竹、百合養(yǎng)陰潤肺止咳； 百部、白芨補(bǔ)肺止血，抗癆殺蟲； 生地、五味子、玄參、阿膠、龜版、冬蟲夏草滋養(yǎng)肺腎之陰，培其本元。,6、加減： 若火旺較甚，熱勢明顯升高者，當(dāng)增入胡黃連等以苦寒堅(jiān)陰清熱； 骨蒸勞熱再加秦艽、白薇、鱉甲等。 痰熱蘊(yùn)肺，咳嗽痰粘色黃，酌加桑皮、花粉、知母

34、、海蛤粉、馬兜鈴等以清熱化痰。 咯血較著者，加丹皮、黑山梔、紫珠草、醋制大黃等，或配合十灰丸以涼血止血； 血色紫黯成塊，伴有胸脅刺痛者，加參三七、血余炭、花蕊石、廣郁金等以化瘀和絡(luò)止血。 盜汗較著者，加烏梅，浮小麥，煅龍骨，煅牡蠣等養(yǎng)陰止汗。,（三）氣陰耗傷證 1、癥狀： 主癥：咳嗽無力，氣短聲低，咳痰清稀色白、量較多、偶或夾血，或咯血，血色淡紅。 兼證：午后潮熱，伴有畏風(fēng)、怕冷，自汗與盜汗可并見，納少神疲，便溏，面色晄白，或顴紅。 舌脈：舌質(zhì)光淡、邊有齒印，苔薄，脈細(xì)弱而數(shù)。,2、證機(jī)概要：陰傷氣耗，肺脾兩虛，肺失清肅，脾不健運(yùn)。 3、治法：益氣養(yǎng)陰。 4、方藥：保真湯、參苓白術(shù)散加減。前方

35、為十藥神書方，由補(bǔ)氣健脾，滋補(bǔ)陰血藥為主并配合清熱行氣藥組成，功能補(bǔ)氣養(yǎng)陰，兼清虛熱。主治肺脾氣陰耗傷，形瘦體倦，咳而短氣，勞熱骨蒸等；后方健脾補(bǔ)氣，培土生金，主治食少腹脹，便溏，短氣，面浮，咳痰清稀等。,5、常用藥： 黨參、黃芪、白術(shù)、甘草、山藥補(bǔ)肺益脾，培土生金； 北沙參、川百合、大麥冬滋養(yǎng)肺陰； 地黃、阿膠、五味子、冬蟲夏草滋腎水以潤肺燥； 白芨、百合補(bǔ)肺止咳，抗癆殺蟲； 紫菀、冬花、蘇子溫潤肺金，止咳化痰。,6、加減： 若夾有濕痰者，可加姜半夏、橘紅、茯苓等燥濕化痰； 咯血量多者，可加山萸肉、仙鶴草、煅龍牡、參三七等以配合補(bǔ)氣藥，共奏補(bǔ)氣攝血之功； 若見勞熱、自汗、惡風(fēng)者，可宗甘溫除熱

36、之意取桂枝、白芍、紅棗，配合黨參、黃芪、炙甘草等和營氣而固衛(wèi)表，兼有骨蒸盜汗等陰傷癥狀者，酌加鱉甲、牡蠣、烏梅、地骨皮、銀柴胡等以益陰配陽，清熱除蒸。 如納少腹脹、大便溏薄者，加扁豆、苡仁、蓮肉、橘白等健脾之品，忌用地黃、麥冬、阿膠等過于滋膩的藥物。,（四）陰陽虛損證 1、癥狀： 主癥：咳逆喘息少氣，咯痰色白有沫，或夾血絲、血色暗淡，潮熱，自汗，盜汗。 兼證：聲嘶或失音，面浮肢腫，心慌，唇紫，肢冷，形寒，或見五更泄瀉，口舌生糜，大肉盡脫，男子遺精陽痿，女子經(jīng)閉。 舌脈：苔黃而剝，舌質(zhì)光淡隱紫，少津，脈微細(xì)而數(shù)，或虛大無力。,2、證機(jī)概要：肺癆病久，陰傷及陽，肺脾腎三臟俱損。 3、治法：滋陰補(bǔ)陽

37、。 4、方藥：補(bǔ)天大造丸（是醫(yī)學(xué)心悟方：由補(bǔ)氣健脾的人參、黃芪、白術(shù)、山藥、茯苓；補(bǔ)養(yǎng)精血的構(gòu)杞、熟地、白芍、紫河車、龜板、鹿角及養(yǎng)心安神的棗仁組成。本方功在溫養(yǎng)精氣，培補(bǔ)陰陽，用于肺癆五臟俱傷、真氣虧損之證。,5、常用藥： 人參、黃芪、白術(shù)、山藥補(bǔ)益肺脾之氣； 麥冬、生地、五味子滋養(yǎng)肺腎之陰； 阿膠、當(dāng)歸、枸杞、山萸肉、龜版培補(bǔ)陰精； 鹿角膠、紫河車助真陽而填精髓。,6、加減： 若腎虛氣逆喘息者，配冬蟲夏草、訶子、鐘乳石攝納腎氣； 心慌者加紫石英、丹參、遠(yuǎn)志鎮(zhèn)心安神；見五更泄瀉，配煨肉蔻、補(bǔ)骨脂補(bǔ)火暖土，并去地黃、阿膠等滋膩礙脾藥物。 總體而言，肺癆初期表現(xiàn)為肺陰虧損證，陰虛程度較輕，無明顯

38、火旺現(xiàn)象，病損主要在肺；而虛火灼肺證多見于肺癆中期，病程較長，陰虛程度較重，并有火象，病損由肺及腎；氣陰耗傷證多見于肺癆中后期，病程較久，陰傷氣耗，肺脾同??；陰陽虛損證則為肺脾同病、氣陰耗損的進(jìn)一步發(fā)展，因下?lián)p及腎，陰傷及陽，肺脾腎三臟交虧，病屬晚期，病情重篤，預(yù)后多兇。,肺癆證治簡表,【預(yù)防調(diào)護(hù)】 對(duì)于本病應(yīng)注意防重于治，要求在接觸患者時(shí)，身佩安息香、或用雄黃擦鼻，同時(shí)須要飲食適宜，不可饑餓，若體虛者，可服補(bǔ)藥。既病之后，不但要耐心治療，還應(yīng)重視攝生，禁煙酒，慎房事，怡情志，適當(dāng)進(jìn)行體療鍛煉，加強(qiáng)食養(yǎng)，忌食一切辛辣刺激動(dòng)火燥液之物。,【結(jié)語】 肺癆是肺臟具有傳染性的慢性虛弱疾患，以咳嗽、咯血

39、、潮熱、盜汗及身體逐漸消瘦為主要臨床特征。病由感染“癆蟲”所致，病位主要在肺，并與脾、腎等臟有關(guān)。病理性質(zhì)主在陰虛，進(jìn)而陰虛火旺，或氣陰兩虛，甚則陰損及陽，在臨床先后表現(xiàn)各個(gè)不同證候類型。治療應(yīng)以補(bǔ)虛培元和治癆殺蟲為原則，調(diào)補(bǔ)臟器重點(diǎn)在肺，并應(yīng)注意臟腑整體關(guān)系，同時(shí)補(bǔ)益脾腎。根據(jù)病理“主乎陰虛”的特點(diǎn)，應(yīng)以滋陰為大法，火旺者兼以清火，如合并氣虛、陽虛見癥者，則當(dāng)同時(shí)兼顧。,【臨證備要】 一、辨主癥治療 肺癆的證治分類已如上述，但臨床有時(shí)表現(xiàn)為以某一主癥為突出，為了便于處理，故列“主癥治療”一節(jié)，敘述其辨證、選方、用藥。 （一）咳嗽 用潤肺寧嗽法，方取海藏紫苑散，藥用紫苑、貝母、桔梗潤肺化痰止咳

40、；知母、五味子、阿膠滋陰補(bǔ)血而退虛熱?；蛴眉游栋倩ǜ?，藥用紫苑、冬花、百部止咳化痰，抗癆殺蟲，百合、烏梅潤肺而斂陰。屬于氣虛者，可用補(bǔ)肺湯，藥用參芪益氣；熟地、五味補(bǔ)腎而納氣；紫苑、桑皮化痰止咳。若偏于痰濁中阻者，可用六君子湯合平胃散治療。 （二）咳血、咯血 一般常用補(bǔ)絡(luò)止血法。取白芨枇杷丸，藥用白芨、阿膠補(bǔ)肺止血；生地、藕節(jié)涼血止血；蛤粉與枇杷葉肅肺化痰而止咳。亦可采用補(bǔ)絡(luò)補(bǔ)管湯，藥用龍骨、牡蠣、萸肉酸澀收斂、補(bǔ)絡(luò)止血，佐以三七化瘀而止血。若咯血較著者加赭石以降氣鎮(zhèn)逆止血；夾瘀者加三七、郁金、花蕊石之類；有實(shí)火者，配大黃粉或赭石粉等；屬于虛寒出血者，宜加炮姜。,（三）潮熱、骨蒸 一般患者多為

41、陰虛，當(dāng)用清熱除蒸法，如柴胡清骨散，藥用秦艽、銀柴胡、青蒿、地骨皮清熱除蒸；鱉甲、知母滋陰清熱；佐以豬脊髓豬膽汁等堅(jiān)陰填髓。至于氣陰兩虛而潮熱骨蒸者，可用黃芪鱉甲散固護(hù)衛(wèi)陽，清熱養(yǎng)陰。 （四）盜汗、自汗 用和營斂汗法，一般以陰虛盜汗為多見。方取當(dāng)歸六黃湯，藥用黃芪固表，當(dāng)歸和營，黃芩、黃柏、地黃清熱養(yǎng)陰。若氣虛自汗，可用牡蠣散、玉屏風(fēng)散以補(bǔ)氣實(shí)衛(wèi)，固表止汗。牡蠣散功在益氣固表止汗，自汗、盜汗均可用之；若屬于自汗，當(dāng)重用黃芪，并加白術(shù)；盜汗再加糯稻根、癟桃干等；玉屏風(fēng)散功在固表止汗，主要用于氣虛自汗。此外，無論自汗或盜汗均可應(yīng)用五倍子末敷填神闕。 （五）泄瀉 一般當(dāng)用培土生金法，選方如參苓白術(shù)散，但辨證屬于腎陽不足之五更泄者，當(dāng)用四神丸，脾腎雙虧者二方合用之。,（六）遺精、月經(jīng)不調(diào) 當(dāng)用滋腎保肺法以滋化源，選取大補(bǔ)元煎為主方，補(bǔ)益元?dú)怅幯Ｒ婈栶暨z精者，酌加煅龍骨、煅牡蠣、金櫻子、芡實(shí)、蓮須、魚鰾膠等固腎澀精；女子月經(jīng)不調(diào)或經(jīng)閉者，合入芍藥、丹參、丹皮、益母草調(diào)其沖任。,二、重視補(bǔ)脾助肺。因脾為生化之源，功能輸水谷之精氣以養(yǎng)肺，故當(dāng)重視補(bǔ)脾助肺，“培土生金”的治療措施，以暢化源。脾為肺之母，“瘵蟲”傷肺，肺虛耗奪脾氣以自養(yǎng)則脾亦虛