輸液外滲的處理及預(yù)防

1、.,1,輸液外滲的處理及預(yù)防,.,2,靜脈輸液是防病治病和搶救生命的重要給藥途徑，但輸液外滲在臨床上很難避免,這與藥物的刺激性、病人血管的通透性有關(guān)，但更主要的是與我們的穿刺技術(shù)和巡視病房是否及時(shí)等一些主觀原因有關(guān)。因此，及時(shí)觀察和處理滲漏問(wèn)題，是保障病人治療的一個(gè)重要問(wèn)題。治療液體外滲的目的是加速消腫的過(guò)程，減輕局部組織損傷，提高靜脈利用率。,.,3,滲出,滲出是指由于輸液管理疏忽造成的非腐蝕性的藥物或溶液進(jìn)入周圍組織，而不是進(jìn)入正常的血管通路。,.,4,外滲,外滲是指由于輸液管理疏忽造成腐蝕性藥物或溶液進(jìn)入了周圍組織，而不是進(jìn)入正常的血管通路。,.,5,靜脈輸液外滲的原因,1、患者因素（1

2、）小兒由于哭鬧、不配合，其血管短、不直，且家長(zhǎng)緊張，無(wú)形中給護(hù)理人員增加了壓力，給靜脈穿刺增加了難度；在輸液過(guò)程中，小兒天生好動(dòng)，難于固定，所以小兒外滲多于成人，嚴(yán)重外滲也多于成人。（2）老年人老年人由于生理、心理、行為功能減退，導(dǎo)致疼痛感減低，反應(yīng)遲鈍，皮膚松弛，靜脈脆弱，這些都容易引起注射針頭移位，造成靜脈輸液外滲。（3）無(wú)法溝通的患者、昏迷患者。此類患者由于煩躁、感覺(jué)和知覺(jué)障礙，容易發(fā)生外滲。4）休克、嚴(yán)重脫水、病危的患者，此類患者由于微循環(huán)受損，血管通透性增加，容易發(fā)生外滲。（5）肥胖患者：血管看不清、觸不到，穿刺難度大。,.,6,2、 藥物因素 主要是藥物濃度過(guò)高和藥物本身的理化因素

3、。包括藥物酸堿度、滲透壓、藥物濃度、藥物對(duì)細(xì)胞代謝功能的影響。刺激性大的藥物如化療藥物、甘露醇、鈣劑，縮血管藥物如多巴胺、間羥胺、去甲腎上腺素等外滲的高危藥物，這些藥物一旦外滲，將會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的后果。,.,7,3、疾病因素（1）癌癥是外滲的危險(xiǎn)因素，這是因?yàn)榘┌Y患者反復(fù)接受化療，靜脈脆弱，難以穿刺。（2）外周血管疾病如血管硬化，易發(fā)生外滲。（3）糖尿病患者由于糖、脂肪代謝障礙，血管硬化，也容易發(fā)生外滲。（4）靜脈壓增高的患者，如右心衰患者，全身靜脈淤血，血液回流受阻，容易發(fā)生外滲。,.,8,4、技術(shù)因素 護(hù)理技術(shù)缺陷造成外滲的情況:（1）沒(méi)有經(jīng)驗(yàn)，對(duì)血管不了解，局部解剖位置不清楚。（2）沒(méi)有定時(shí)

4、巡視靜脈通道。（3）護(hù)理人員知識(shí)缺乏，對(duì)藥物的特性及使用方法缺乏了解。（4）使用鋼針，據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)鋼針外滲是留置針的2倍。（5）用敷料覆蓋穿刺部位，影響外滲的觀察。（6）在遠(yuǎn)端小靜脈用力推注藥物。（7）使用輸液泵，在一個(gè)部位長(zhǎng)時(shí)間輸液。（8）同一部位多次穿刺。,.,9,5、解剖部位 （1）遠(yuǎn)端小靜脈容易發(fā)生外滲； （2）靜脈炎的血管，由于血管收縮，血管內(nèi)壓力增加，容易發(fā)生外滲； （3）關(guān)節(jié)、皮下組織少的部位由于活動(dòng)度大，易外滲。,.,10,容易引起外滲的常用藥物,血管收縮藥物：多巴胺、去甲腎上腺素、垂體后葉素等。 高滲性溶液：20%甘露醇、白蛋白、丙種球蛋白、碳酸氫鈉、懸浮紅細(xì)胞、硫噴妥鈉、高滲

5、鹽水等。 靜脈高營(yíng)養(yǎng)：脂肪乳、氨基酸、高濃度葡萄糖等。 鈣劑：葡萄糖酸鈣、氯化鈣。 鉀鹽 放射增強(qiáng)造影劑 氨茶堿 化療藥物：長(zhǎng)春新堿、順鉑、甲氨蝶呤、環(huán)磷酰胺等。,.,11,液體外滲的病理生理學(xué)變化,a.留置針尖端刺破血管壁，導(dǎo)致輸入液體進(jìn)入血 管周圍組織。,b.雖然留置針尖端在血管內(nèi)，但是由于輸入液引 起的靜脈收縮或?qū)е录舛藢?duì)血管壁的刺激，產(chǎn) 生了向后的壓力，使得輸入液從置管時(shí)留下的 針眼處滲漏。,c.高滲性或其他性質(zhì)的輸入液刺激血管壁，引起 液體的擴(kuò)散從而造成外滲。,.,12,靜脈輸液外滲的機(jī)制,（1）血管受到藥物的化學(xué)刺激，一方面血液成分發(fā)生了改變，另一方面通過(guò)藥物直接刺激引起炎癥介質(zhì)的

6、釋放以及使血管內(nèi)壁受損通透性升高，從而引起炎癥反應(yīng)。（2）藥物持續(xù)滴注，膠體滲透壓降低。（3）液體靜壓增加。（4）繼發(fā)感染，因細(xì)菌及其毒素的作用，炎癥細(xì)胞的聚集及炎癥介質(zhì)的釋放，造成血管通透性升高，而發(fā)生組織水腫。,.,13,靜脈輸液外滲局部臨床表現(xiàn),（1） 滲透壓高的藥物 開(kāi)始腫脹、疼痛 、 紅潤(rùn)約8-12h呈灰白色或皮下出血， 2-3天呈暗紫色 、黑色 （2）血管活性藥 數(shù)分鐘至2-3h局部紅腫或蒼白或紅白相間呈條紋狀 ， 刺痛、 燒灼痛， 約8-10h變性壞死 （3） 化療藥 當(dāng)即或數(shù)分鐘內(nèi)刺痛感 ，根據(jù)毒性不同數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)變性壞死 ， 局部紅潤(rùn) 蒼白灰白繼之黑紅 、紫黑、 黑痂形成或

7、繼發(fā)感染,.,14,液體外滲的分級(jí),.,15,靜脈輸液滲漏對(duì)機(jī)體的危害,1、靜脈損傷液體藥物外滲，引起血管四周大量結(jié)締組織增生，致使血管壁增厚，變硬，管腔縮小或堵塞。 2、局部組織損傷局部組織腫脹，輕者引起酸、麻、脹、痛等刺激癥狀，重者由于藥物毒性作用，如：化療藥、鈣劑等會(huì)造成局部組織壞死，如處置不當(dāng)，還可造成疤痕攣縮關(guān)節(jié)僵直，功能障礙等。 3、骨筋膜間隔綜合癥由于大量液體外滲，超過(guò)皮膚擴(kuò)張限度，致皮下組織壓力增高，血液循環(huán)受阻，造成神經(jīng)、肌肉組織缺血缺氧，從而使局部酸性代謝產(chǎn)物堆積，毛細(xì)血管通透性增加，大量液體滲入骨筋膜間造成缺血水腫，最終造成肢體感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能障礙。,.,16,靜脈輸液外滲的

8、后果,患者將經(jīng)歷精神上的痛苦和肉體上的創(chuàng)傷，延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間，增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，對(duì)患者、家屬、醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生壓力和擔(dān)憂，嚴(yán)重的甚至造成患者殘疾，引發(fā)醫(yī)療護(hù)理糾紛。我國(guó)醫(yī)療事故分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（試行）規(guī)定：局部注射造成組織壞死，成人大于體表面積2%，兒童大于體表面積5%，屬于四級(jí)醫(yī)療事故。,.,17,輸液滲漏的處理方法 一旦發(fā)生滲漏，應(yīng)立即更換輸液部位，并積極采取相應(yīng)的治療措施，消除組織水腫和藥物對(duì)細(xì)胞組織的毒性作用。,.,18,處理原則 1）促進(jìn)液體重吸收。 2）使用拮抗劑藥物效應(yīng)。 3）滅活外滲藥物的毒性。,.,19,緊急處理 一旦發(fā)現(xiàn)或者懷疑刺激性藥物滲漏到血管外,須立即停止注射, 利用原針頭接

9、無(wú)菌注射器進(jìn)行多方向強(qiáng)力抽吸，盡可能將針頭及皮下藥液吸出,拔針后用干棉球按壓3 min左右。,.,20,冷敷 冷敷可使局部血管收縮，減輕局部水腫和藥物的擴(kuò)散,從而減輕局部組織的損害，主要用于抗腫瘤藥物。如化療藥物外滲用2 一4 碳酸氫鈉冷敷治療，取得較好效果，可用于滲漏早期，因可使血管收縮，促進(jìn)某些藥物局部滅活，使損傷的部位局限，但小兒冷敷掌握不當(dāng)易發(fā)生凍傷。可以局部用冰袋冷敷(46) 4872 h, 1次/6 h,每次2030 min。(冷敷使用于充血水腫為主的急性滲漏性損傷),.,21,熱敷 只能用于一般性藥物滲漏，因其只能改善早期缺血情況，對(duì)已發(fā)生的嚴(yán)重缺血反而有害，而且熱敷還需要保持一

10、定的溫度，掌握不當(dāng)易燙傷皮膚。熱敷可用于血管收縮劑、陽(yáng)離子溶液、高滲液及化療藥外滲治療，如去甲腎上腺素、腎上腺素、阿拉明、氯化鈣、葡萄糖酸鈣、氯化鉀、甘露醇、長(zhǎng)春新堿等外滲治療均可收到很好的效果。(熱敷使用于血管收縮劑滲漏造成的缺血性改變 ),.,22,理療 其他還可采用遠(yuǎn)紅外線局部照射、超短波理療等方法處理。當(dāng)藥物外滲經(jīng)處理無(wú)效、外滲致骨筋膜間隔綜合征時(shí)，應(yīng)及時(shí)行切開(kāi)減壓術(shù)。一旦發(fā)生局部組織壞死，則應(yīng)將其廣泛切除，并換藥或植皮。,.,23,藥物方法：,硫酸鎂濕敷：常用于靜脈外滲局部濕敷的藥物是25 硫酸鎂，分別用于多巴胺、化療藥物、高滲液、腦垂體后葉素、氯化鈣、氯化鉀等藥物外滲。硫酸鎂遇冷后

11、容易結(jié)晶，對(duì)高滲性液體滲漏者可加重組織脫水，因此只能用于血管通透性高引起的外滲。 方法：將25%硫酸鎂溶液浸濕4層紗布后覆蓋患處,上蓋一層塑料薄膜,每46小時(shí)更換1次,持續(xù)濕敷。,.,24,乙醇外敷：75%-95 乙醇外敷用于滲漏性損傷的組織，因其能抑制皮膚表面病原微生物的活性，促進(jìn)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的吞噬作用，提高細(xì)胞免疫功能，增強(qiáng)肌體抵抗力，抵制炎癥有關(guān)。此法方便經(jīng)濟(jì)，療效高，無(wú)任何不良反應(yīng)。 酚妥拉明局部濕敷（適用于血管收縮性藥物） 方法：取酚妥拉明1ml(10mg)加生理鹽水5ml，取2層紗布浸透藥液后覆蓋于患處,每次局部濕敷30m in,每天早、中、晚各1次,持續(xù)濕敷。濕敷時(shí)間均為37d。

12、,.,25,山崀菪堿稀釋液濕敷：山崀菪堿是阻斷M膽堿受體的抗膽堿藥物，可使平滑肌松弛，能擴(kuò)張皮膚淺層血管，解除微血管痙攣?zhàn)饔?改善局部組織缺氧、缺血癥狀，在口服、注射時(shí)有明顯的解除血管痙攣和中和藥物酸性的作用。濕敷有促進(jìn)藥物迅速滲透到皮下組織，使血管平滑肌松弛，解除靜脈血管痙攣，擴(kuò)張局部血管的作用。改善微循環(huán)，以利于外滲液體的回吸收。,.,26,局部封閉：如局部皮膚出現(xiàn)水泡，呈紫黑色或壞死時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行封閉治療，常用的封閉藥物為0 . 25 一1 普魯卡因和透明質(zhì)酸酶，隔日1 次，一般封閉3 一5 次即可痊愈。普魯卡因可減少局部組織血管收縮，改善局部組織的缺血、缺氧狀況，透明質(zhì)酸酶有促進(jìn)藥液擴(kuò)

13、散、稀釋和吸收的作用。,.,27,水泡的處理（小水泡） 對(duì)多發(fā)性小水泡注意保持水泡的完整性 避免摩擦和熱敷 保持局部清潔并抬高局部肢體 每天用碘伏消毒、生理鹽水沖洗后貼水膠體薄膜敷料，讓水泡自然吸收（無(wú)條件者仍局部濕敷） 水泡的處理（大水泡直徑1cm以上） 傷口消毒 針頭在水泡的邊緣刺破水泡 無(wú)菌紗布覆蓋，吸干滲液 黏貼水凝膠片狀敷料,.,28,潰瘍形成的處理 生理鹽水清潔傷口 根據(jù)傷口情況選擇合適敷料 抬高患肢 禁止在患側(cè)肢體靜脈注射，患處勿受壓 必要時(shí)手術(shù)治療,.,29,外科處理,如果藥物滲漏范圍較大、患者有嚴(yán)重疼痛或者滲出發(fā)生13周后病變部位無(wú)愈合傾向,則有必要行清創(chuàng)、植皮等治療。具體的

14、手術(shù)時(shí)間、方法應(yīng)根據(jù)具體情況而定。核磁共振檢查及熒光素注射加紫外線照射法可以幫助判斷外滲范圍,用于確定手術(shù)范圍。,.,30,甘露醇外滲,使用甘露醇時(shí)多要求快速滴入，因此易刺激局部產(chǎn)生疼痛，嚴(yán)重者引起靜脈炎，大量滲透至皮下則可引起局部組織的壞死 。 輸入甘露醇時(shí)應(yīng)先評(píng)估血管，盡量選擇使用少、彈性好且較粗的靜脈。輸液時(shí)間已超過(guò)24 h的靜脈通路，在輸入甘露醇時(shí)要慎重，盡量避免同一靜脈通路連續(xù)多次輸入甘露醇。研究表明，甘露醇在靜脈注射3次后即可引起明顯的靜脈損傷，出現(xiàn)血管壁損害、血管周圍出血、血管內(nèi)瘀血、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)和纖維組織增生等病理改變。 一般處理：在使用甘露醇的過(guò)程中，一旦出現(xiàn)靜脈炎或外滲，應(yīng)

15、立即給予妥善處理。停止在該處繼續(xù)輸液，抬高患肢，外滲時(shí)應(yīng)選擇熱濕敷。研究提示，在寒冷環(huán)境下，熱濕（47）對(duì)甘露醇所致的局部組織損傷效果良好。用25 %硫酸鎂液浸過(guò)的紗布局部濕敷,紗布稍大于組織腫脹面積,2 h 更換1 次。,.,31,多巴胺外滲,多巴胺是、腎上腺素受體和多巴胺受體的激動(dòng)劑，它可以使心肌收縮力加強(qiáng)、外周血管收縮，從而升高血壓，是抗休克治療的常用藥。但在靜脈輸液過(guò)程中，多巴胺外滲可造成不同程度的組織損傷、壞死 外滲后立即用含酚妥拉明5mg的生理鹽水1015ml充分浸潤(rùn)注射.酚妥拉明為受體阻滯劑，能阻斷受體的興奮作用，擴(kuò)張血管，使周圍血管痙攣解除，改善微循環(huán)。由于酚妥拉明作用持續(xù)時(shí)間

16、較短，而浸潤(rùn)注射本身對(duì)肌肉組織就是一種機(jī)械損傷。 外滲早期可采用酚妥拉明稀釋液（生理鹽水5ml加酚妥拉明40mg）濕敷或25%硫酸鎂濕敷，以減輕局部組織化學(xué)反應(yīng)，減輕患者疼痛，防止發(fā)生局部組織壞死。由于水腫組織抗病能力減弱，易受細(xì)菌侵襲，甚至發(fā)生局部感染，且水腫組織的再生能力和修復(fù)功能減弱，發(fā)生損傷后不易愈合。因此液體外滲后的及時(shí)處理顯得尤為重要。,.,32,鈣劑,（1）抬高患肢，促使血液回流，減輕局部腫脹程度。 （2）用0.25%0.5%普魯卡因封閉療法，以緩解腫脹部位的發(fā)炎損傷癥狀，并糾正其血管舒縮功能障礙，這是防止葡萄糖酸鈣外滲部位壞死最關(guān)鍵的一步。 （3）局部濕敷香丹（復(fù)方丹參）注射液

17、，香丹注射液為中醫(yī)活血化瘀藥，能減輕局部淤血，改善血液循環(huán)的作用，還有強(qiáng)心、耐缺氧、鎮(zhèn)靜、抗炎、抑菌等作用。因此，局部濕敷香丹注射液是防止葡萄糖酸鈣外滲部位壞死的重要環(huán)節(jié)。 （4）鎂離子可直接舒張周圍血管平滑肌，引起交感神經(jīng)節(jié)沖動(dòng)傳遞障礙，從而使血管擴(kuò)張。用25%硫酸鎂溶液熱敷患處，有消炎去腫的功效。 （5）TDP燈局部照射，具有消腫、止痛，減少滲液、活血化瘀等作用，達(dá)到消炎去腫的目的。,.,33,皮下組織沖洗：稀釋和去除滲漏液,.,34,其他方法 2%利多卡因濕敷：擴(kuò)張周圍毛細(xì)血管，加速血流，改善局部血液循環(huán)，減輕局部組織缺血缺氧，鎮(zhèn)痛效果好，不需皮試，無(wú)刺激性。 2%利多卡因+6-542外

18、涂 硝酸甘油皮膚貼劑：使血管持續(xù)擴(kuò)張，解除血管痙攣。 云南白藥外敷：將云南白藥與食醋或75%乙醇調(diào)成糊狀，先用熱毛巾熱敷腫痛部位35分鐘后將糊均勻涂于患處，繃帶包扎，定時(shí)滴入食醋或75%乙醇，每日更換一次，6天一療程，療程間隔3天。 鮮蘆薈汁外敷：每日46次，抬高患肢，配以紅外線照射15分鐘，治愈時(shí)間26天。 芒硝外敷,.,35,馬鈴薯片外敷：消炎、止血、消腫功能。其原理是馬鈴薯放置在液體外滲所致的腫脹部位，可將組織內(nèi)水分吸入馬鈴薯內(nèi)，使局部組織腫脹消失，且它的多酚氧化酶可保護(hù)細(xì)胞和細(xì)胞膜，緩解炎癥。適用于各種藥液滲出的外敷 。 將馬鈴薯洗凈，切成透明的薄片，貼于腫脹處，用膠布固定，每1-2h

19、更換1次。,.,36,仙人掌外敷治療（適用于高滲性藥物） 方法：取新鮮仙人掌每次約100克,去刺,洗凈 搗爛,用干凈紗布外包覆蓋于患處,每天12次。,.,37,靜脈輸液是治療疾病的主要途徑之一，靜脈輸液外滲也是臨床上常見(jiàn)的護(hù)理問(wèn)題。當(dāng)藥物外滲時(shí)輕者導(dǎo)致局部組織疼痛、紅、腫脹，重者導(dǎo)致組織潰瘍、壞死，甚至造成殘疾，引發(fā)醫(yī)療護(hù)理糾紛。因此要以預(yù)防為主，外滲時(shí)也要處理妥當(dāng)，避免給病人增加更多的痛苦,輸液外滲的預(yù)防,.,38,1. 提高穿刺成功率 加強(qiáng)基本功的訓(xùn)練，提高靜脈穿刺的成功率，力求一針見(jiàn)血，穿刺是避開(kāi)關(guān)節(jié)，穿刺成功后要妥善固定好針頭，采用保護(hù)性約束，有家屬陪伴的教會(huì)家屬正確的照顧方法，同一靜

20、脈盡量避免多次反復(fù)穿刺。,.,39,2. 血管的選擇 首先，應(yīng)避開(kāi)有炎癥、硬結(jié)、瘢痕或皮膚病的部位進(jìn)針。其次，評(píng)估靜脈血管的彈性、粗細(xì)及位置，根據(jù)血管選擇合適的頭皮針。有計(jì)劃地使用靜脈，一般由遠(yuǎn)端到近端。小兒、意識(shí)障礙、病危的患者盡量使用留置針，因留置針導(dǎo)管柔軟，不易損傷血管，輕微活動(dòng)不會(huì)發(fā)生外滲，而且留置針一般可保留34天，避免反復(fù)穿刺，保護(hù)了血管。,.,40,3. 掌握藥物的性能、特點(diǎn)及使用注意事項(xiàng) 注意輸入藥物的濃度及速度，輸入血管刺激性藥物前后要用生理鹽水沖管。高滲液如20%的甘露醇、營(yíng)養(yǎng)液、脂肪乳、氨基酸、能量合劑及縮血管藥物等對(duì)血管刺激性大，易引起靜脈炎，縮短留置時(shí)間，在輸入這些藥物時(shí)應(yīng)減慢輸液速度同時(shí)應(yīng)在輸液過(guò)程的中間輸入，在使用刺激性大