危重病人的液體管理護(hù)士培訓(xùn)ppt課件

1、.,1,ICU系列培訓(xùn)危重病人的液體管理,郭力恒,.,2,五花八門的液體療法書籍,.,3,主要內(nèi)容,水的重要性 液體管理的矛盾：誰(shuí)需要水，誰(shuí)怕水 液體管理的實(shí)施 案例 小結(jié),.,4,1. 水可載舟，亦可覆舟,.,5,成人水日常交換量,攝入：飲水：10001500ml 食物含水：700ml 代謝產(chǎn)水：300ml 合計(jì)20002500ml 排出：尿：10001500ml 皮膚：700ml 呼吸：300ml 糞：200ml 合計(jì)20002500ml,.,6,水的作用,維持體循環(huán)，組織臟器的灌注 生物化學(xué)的溶媒 調(diào)節(jié)體溫,.,7,2. 液體管理的矛盾,誰(shuí)需要水，誰(shuí)怕水,創(chuàng)傷、有效血容量大量丟失 胃腸炎

2、、霍亂 糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷 急性左心衰 心源性休克 呼吸衰竭 重癥感染 急性胰腺炎 急性腹膜炎 肺葉切除術(shù) 急性腎衰,.,8,血容量減少與臨床,10%（2%體重）機(jī)體代償，血壓正常，心率偏快 1025%（2%5%體重）失代償邊緣：尿量減少、血壓偏低（臥位可正常），心率進(jìn)一步增快 25%（6%以上體重）尿量明顯減少，血壓明顯下降（低血容量休克）,.,9,各種休克都存在絕對(duì)或相對(duì)的有效血容量不足，因此需要盡快補(bǔ)充血容量,液體復(fù)蘇,.,10,From H.J. Buhr, DEPT. OF Surgery, CHARIT-UNIVERSITY BERLIN,大量晶體液導(dǎo)致組織水腫,.,11

3、,組織水腫,大量晶體液導(dǎo)致組織水腫,.,12,休克的分類,低血容量休克 分布性休克 心源性休克 梗阻性休克,.,13,2008膿毒癥指南重癥膿毒癥液體療法,膿毒癥休克以組織灌注不足為特征，血壓持續(xù)過(guò)低，血乳酸4mmol/L，低血壓出現(xiàn)后應(yīng)盡快轉(zhuǎn)入ICU病房接受治療 常見(jiàn)于 創(chuàng)傷、有效血容量大量丟失 糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷 呼吸衰竭 重癥感染 急性胰腺炎 急性腹膜炎 ,.,14,初期復(fù)蘇,6小時(shí)目標(biāo) EGDT：early goal-directed therapy a)中心靜脈壓（CVP）：8-12 mmHg b)平均動(dòng)脈壓（MAP）65mmHg c)尿量0.5ml/kg/h d)中心靜脈

4、血氧飽和度 70%或混合動(dòng)靜脈血氧飽和度 65% （1C） e)CVP已經(jīng)達(dá)標(biāo)，ScvO270%或者SvO2 65%，輸紅細(xì)胞Hct30% 和/或多巴酚丁胺以達(dá)標(biāo)（2C）,.,15,液體療法,1.推薦用天然/人工膠體或晶體液進(jìn)行液體復(fù)蘇。沒(méi)有證據(jù)支持某種液體優(yōu)于其他液體(1B)。 a.晶體和膠體復(fù)蘇效果沒(méi)有差異。 b.要達(dá)到同樣的治療目標(biāo),晶體液量明顯多于膠體液量。 c.晶體液更便宜。 2.推薦目標(biāo)是使CVP至少達(dá)到8mmHg(機(jī)械通氣患者需達(dá)到12 mmHg),之后通常還需要進(jìn)一步的液體治療(1C)。,.,16,液體療法,3a.推薦采用液體沖擊療法,持續(xù)補(bǔ)液直到血流動(dòng)力學(xué)(例如動(dòng)脈壓、心率、

5、尿量)得到改善(1D)。 3b.對(duì)疑有血容量不足的患者進(jìn)行液體沖擊時(shí),在開(kāi)始30分鐘內(nèi)至少要用1000ml晶體液或300-500 ml膠體液。對(duì)膿毒癥導(dǎo)致器官灌注不足的患者,須給予更快速度更大劑量的液體治療(1D)。 3c.在只有心臟充盈壓(CVP或肺動(dòng)脈楔壓)增加而沒(méi)有血流動(dòng)力學(xué)改善時(shí),應(yīng)降低補(bǔ)液速度(1D)。 出現(xiàn)心臟充盈壓升高、心輸出量降低提示心肌功能障礙時(shí),應(yīng)靜脈滴注多巴酚丁胺(1C)。,.,17,“喜歡”水,創(chuàng)傷、有效血容量大量丟失 胃腸炎、霍亂 糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷 急性胰腺炎 急性腹膜炎 急性腎衰,“怕”水,急性左心衰 心源性休克 肺葉切除術(shù),“不好說(shuō)”的情況,混雜的情況

6、 呼吸衰竭 重癥感染 ,.,18,3. 液體管理的實(shí)施,要不要補(bǔ)液 補(bǔ)什么，補(bǔ)多少，補(bǔ)多快 補(bǔ)液中注意的問(wèn)題,.,19,3.1 要不要補(bǔ)液,診斷明確嗎？ 循環(huán)灌注情況？ 并發(fā)癥？ 限制性液體復(fù)蘇VS積極復(fù)蘇? 心肺功能如何？,.,20,3.2 補(bǔ)什么，補(bǔ)多少，補(bǔ)多快,全身體液量占作重的60，細(xì)胞內(nèi)液占體重40，細(xì)胞外液占20（其中包括細(xì)胞間液占體重的16，血漿占體重的4） 70kg的患者全身體液量（TBW） 42升 細(xì)胞內(nèi)液（ICV）28升 細(xì)胞外液（ECV）14升 (細(xì)胞間液（IFV）11升 和血漿（PV）3升),.,21,70kg體重患者失血500ml，該如何處理,5GS：輸注為輸入水，全

7、身分布，分布容積TBW，即5GS將按342（PV/TBW）比例保留在血漿中。如要擴(kuò)容500ml，要輸注7000ml Ringers或0.9NaCl，即含Na十晶體液。由于細(xì)胞膜作用，Na十溶液，主要分布在細(xì)胞外液，并按314（PVECV）的比例保留在血漿中。如果擴(kuò)容500ml，要輸注2300ml 白蛋白主要保留在血管內(nèi)。1克的白蛋白可以吸附水分 1415 ml。輸 5白蛋白 500ml（含有25g白蛋白），則可保留 375ml（25X15）的水在血管內(nèi) 500ml的10賀斯可以達(dá)到3000ml的乳酸林格氏液的擴(kuò)容效果，但是大量膠體液會(huì)降低氧的攜帶能力。羥已基淀粉（HAES）可保留擴(kuò)容6小時(shí)，明

8、膠類（Gelofusion）保留擴(kuò)容2小時(shí),.,22,太復(fù)雜了，能不能簡(jiǎn)單點(diǎn)？！,GS：過(guò)一定的時(shí)間后在血管內(nèi)為1/12 NS：在血管內(nèi)約1/4 代血漿：賀斯500毫升,在血管內(nèi)至少為500毫升，維持?jǐn)?shù)小時(shí) 紅細(xì)胞：200毫升,就相當(dāng)于血管內(nèi)增加200毫升 白蛋白：10克, 相當(dāng)于200毫升血管內(nèi)容量，低蛋白的情況下容量增加更多 這是為什么不能用快速使用含糖液擴(kuò)容補(bǔ)液的重要原因之一,.,23,液體治療的簡(jiǎn)化目標(biāo)：,中心靜脈壓（CVP）：8-12 mmHg 平均動(dòng)脈壓（MAP）65mmHg 尿量0.5ml/kg/h 紅細(xì)胞Hct30% 白蛋白水平35g/l 臨床低灌注情況改善：低灌注的意識(shí)障礙和

9、一般情況好轉(zhuǎn)，乳酸水平下降,.,24,3. 3 補(bǔ)液中注意的問(wèn)題,速度 統(tǒng)籌 監(jiān)測(cè),.,25,3. 3. 1 速度,先快后慢：液體復(fù)蘇、直腿抬高試驗(yàn)、25法則 通道建設(shè)：深靜脈導(dǎo)管 總體控制：24小時(shí)勻速，輸液泵、輸液工作站，避免APN班的沖擊,.,26,3. 3. 2 統(tǒng)籌,時(shí)間針與維持用藥： 不同藥物分走不同通道： 補(bǔ)液策略：RBC、白蛋白、人工膠體、晶體、抗感染、營(yíng)養(yǎng) 膠體液體使用注意：輸?shù)鞍资录?.,27,3. 3. 3 監(jiān)測(cè),一般監(jiān)測(cè)： 一般狀態(tài)、躁動(dòng)、粘膜水腫、 口渴、尿量尿色、乳酸水平 特殊監(jiān)測(cè)： CVP、Swan-Ganz、Picco、Vigileo、UCG,.,28,三方法比

10、較,.,29,不同類型休克的血流動(dòng)力學(xué)特征,.,30,4.案例1,患者李XX，女，70歲 高血壓病史，心臟擴(kuò)大，心肌勞損 股骨頸骨折術(shù)后，低血壓狀態(tài)，4小時(shí)補(bǔ)液3000ml血壓不能恢復(fù) 查一般情況尚可，BP需多巴胺5-9ug/kg.min才能維持在85-90/55-62mmHg,.,31,4.案例1,入ICU，CVP3-5cmH2O 考慮容量不足 繼續(xù)5小時(shí)補(bǔ)液2000ml，合計(jì)9小時(shí)補(bǔ)液5000ml，血壓仍不穩(wěn)定,.,32,4.案例1,CVP4-6cmH2O，雙肺呼吸音清 考慮容量仍不足，心臟尚能耐受 繼續(xù)10小時(shí)補(bǔ)液2000ml，19小時(shí)補(bǔ)液7000ml，血壓穩(wěn)定,臨床考慮為股骨頸手術(shù)，滲

11、出較多 心肺功能尚可，可耐受增加的補(bǔ)液 畢竟高齡，具有心血管疾病基礎(chǔ)（高血壓、心肌勞損、心臟擴(kuò)大），補(bǔ)液需謹(jǐn)慎,.,33,4.案例2,患者呂XX，男，87歲，住院號(hào)0077825 COPD病史 2007614，8Am，見(jiàn)躁動(dòng)，HR102bpm，BP130/60mmHg，R20次/分，SPO2：100%,.,34,請(qǐng)問(wèn)，發(fā)生了什么？ 診斷：老年癡呆？ICU綜合征？COPD呼衰肺性腦病？ 處理：觀察，安慰,4.案例2,.,35,8：15，安慰無(wú)效，HR110bpm，BP108/65mmHg 請(qǐng)問(wèn)，發(fā)生了什么？ 診斷：休克？ 處理：抽血檢查，上白天的補(bǔ)液,4.案例2,.,36,8：30，神志略安靜，

12、HR112bpm，BP97/58mmHg 請(qǐng)問(wèn)，發(fā)生了什么？ 診斷：休克查因 處理：聯(lián)系檢驗(yàn)科盡快查血，作交叉?zhèn)溲?，加快白天的補(bǔ)液,4.案例2,.,37,8：58，神志萎靡，HR88bpm，BP85/53mmHg 診斷：急性失血性休克，原因不明，消化道可能性大 處理：盡快輸血，加快白天的補(bǔ)液,4.案例2,.,38,9：18，排出暗紅色血便 診斷：急性消化道大出血，失血性休克 處理：禁食、輸血、抑酸止血,4.案例2,.,39,生命體征,8Am 9Am 10Am 11Am,.,40,4. 病例3,林XX，男，20歲，住院號(hào)：0184196 患者因“轉(zhuǎn)移性右下腹痛8小時(shí)于2009年12月31日19：

13、37入院 中醫(yī)診斷：腸癰（濕熱阻滯） 西醫(yī)診斷：急性闌尾炎,.,41,排除手術(shù)禁忌癥，行急診闌尾切除手術(shù)。 術(shù)程順利，術(shù)后患者麻醉蘇醒過(guò)程中出現(xiàn)煩躁， 處理：加強(qiáng)鎮(zhèn)靜補(bǔ)液治療 凌晨2時(shí)許咳出粉紅色泡沫痰，SpO2：85-95，急查胸片示雙肺肺水腫 處理：利尿、強(qiáng)心、鎮(zhèn)靜 經(jīng)處理患者SpO2波動(dòng)在98-100，但仍不能但患者仍不能脫機(jī)，轉(zhuǎn)ICU監(jiān)護(hù)治療,.,42,并發(fā)癥：,負(fù)壓性肺水腫,.,43,限液，正壓通氣，使用白蛋白，利尿,1月1日拔管脫機(jī) 1月2日轉(zhuǎn)外科 1月7日出院,.,44,袁XX，女，61歲，因“粘液血便半年，加重1天”，2010-5-21 入院診斷：下消化道出血（直腸癌？） 5月

14、27日：經(jīng)腹直腸癌根治術(shù),4. 病例4,.,45,術(shù)后病情,29日高熱，體溫：36.8-38.3-39.6C 血常規(guī)：白細(xì)胞1210e9/L，5.3510e9/l 31日：面紅，高熱，氣促，腹痛 骶前引流管：透亮，30ml T：40.3度，R：26次/分，HR:140-160次/分 心律失常：快速型房顫 夜間轉(zhuǎn)ICU，機(jī)械通氣，呼吸窘迫，40次/分 嚴(yán)重膿毒癥、ARDS（間接性）、獲得性凝血病 APTT:56s，輸注血漿,.,46,患者意識(shí)淡漠，腹痛，高熱，呼吸窘迫（氧合指數(shù)：100），腹肌緊張，引流管引出糞性液體 考慮產(chǎn)生膿毒癥原因?yàn)槟c瘺 氣管插管后，后行腹腔沖洗引流術(shù)+腸造瘺術(shù)。術(shù)中證實(shí)為

15、吻合口漏,.,47,再次手術(shù)，修補(bǔ)腸瘺，清除腹內(nèi)糞便膿液 腹腔持續(xù)沖洗+負(fù)壓引流 泰能、萬(wàn)古抗感染 大量補(bǔ)液糾正感染性休克 正壓通氣及白蛋白減輕組織水腫,.,48,經(jīng)過(guò)8天的治療，患者病情穩(wěn)定。 轉(zhuǎn)回肛腸科繼續(xù)治療 7月19日出院。費(fèi)用：139049元,.,49,4.病例5,女，78歲，急性心梗PCI術(shù)后，合并心衰，重癥肺炎，呼衰，營(yíng)養(yǎng)不良，痰粘，呼吸機(jī)維持，難以脫機(jī) 感染為主，還是以心衰為主？ 感染為主：加強(qiáng)抗感染，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，適當(dāng)增加液體以利排痰； 心衰為主：加強(qiáng)限液利尿抗心衰，營(yíng)養(yǎng)支持適當(dāng)控制，氣道以局部濕化和加強(qiáng)纖支鏡吸痰,.,50,4.病例5,CVP為0-2cm時(shí)雙肺呼吸音較清，HR92bpm，氧合指數(shù)220 補(bǔ)液200ml CVP為5cm時(shí)雙肺出現(xiàn)少量哮鳴音，HR102bpm，氧合