2018年4月護(hù)理查房

1、護(hù)理查房,主講人：方云 時間：2018年4月,目 錄,病情簡介,welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience,9床 馬秀俠 女 50歲 目前診斷： 肝內(nèi)膽管結(jié)石 膽道術(shù)后 膽道感染 簡要病情： 患者因“PTCA術(shù)后1月復(fù)查”于4月2號收住我科，入院后反復(fù)發(fā)熱和間歇性腹痛，4.7-4.12患者間斷高熱，體溫波動在38.2-39.6，遵醫(yī)囑予抗感染、藥物和物理降溫處理后，體溫峰值有所下降，近三日體溫波動在37.4-38。上腹部疼痛經(jīng)治療后有所好轉(zhuǎn)，近二日疼痛評分在4分以下。 患者

2、現(xiàn)神智清楚，精神稍差， PTCD管引流通暢，妥善固定在位，引流口周圍皮膚完好，無發(fā)紅感染現(xiàn)象，引流袋內(nèi)可見褐色膽汁伴少量泥沙樣結(jié)石， ADL評分25分。壓瘡評分15分，DVT評分11分，跌倒墜床評分35分，,病情簡介,welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience,患者現(xiàn)神智清楚，精神稍差， PTCD管引流通暢，妥善固定在位，引流口周圍皮膚完好，無發(fā)紅感染現(xiàn)象，引流袋內(nèi)可見褐色膽汁伴少量泥沙樣結(jié)石， ADL評分85分，壓瘡評分21分，跌倒墜床評分35分，營養(yǎng)評分2分，管道滑脫評

3、分1分。,健康評估,1,問診,2,體格檢查,3,實(shí)驗(yàn)室檢查,4,影像學(xué)檢查,基本資料：馬秀俠 女 50歲 文盲 農(nóng)民,現(xiàn)病史：患者于1月前無明顯誘因下出現(xiàn)腹脹伴間歇性發(fā)熱，持續(xù)3月，我院就診診斷為“肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽管炎”，于2018.02.28行“PTCD穿刺引流術(shù)”，術(shù)后癥狀明顯緩解，予辦理出院?，F(xiàn)為拔除引流管來我院門診復(fù)查，以“PTCD術(shù)后、膽道感染”收住我科。,既往史：30年前因膽囊結(jié)石行“膽囊切除術(shù)”。20年前因膽管結(jié)石行“膽腸內(nèi)引流術(shù)”，10年前因膽道術(shù)后反復(fù)腹痛再次行“膽腸內(nèi)引流術(shù)”,健康評估-問診,入院時生命體征：T :36.5 P :78 R :19 BP :97/65,入院時

4、體格檢查：腹部平軟，右上腹輕壓痛，無肌衛(wèi)，無反跳痛，上腹部可見陳舊性手術(shù)瘢痕，上腹部可見二根PTCD管，引流通暢，引流袋內(nèi)可見褐色膽汁伴少量泥沙樣結(jié)石；肝脾肋下未觸及，肝區(qū)叩痛（一）Murphys征（一），腸鳴音4次/分，無移動性濁音，四肢活動自如。,現(xiàn)在的生命體征及體格檢查： T :38 P :82 R :19 BP :104/68；腹部平軟，有壓痛，無肌衛(wèi)，無反跳痛，PTCD管引流通暢，引流袋內(nèi)可見褐色膽汁伴少量泥沙樣結(jié)石；肝脾肋下未觸及，肝區(qū)叩痛（一）Murphys征（一），腸鳴音4次/分，無移動性濁音，四肢活動自如。,健康評估-體格檢查,健康評估-護(hù)理評分,健康評估-實(shí)驗(yàn)室檢查,健康評

5、估-影像學(xué)檢查,健康評估-影像學(xué)檢查,抗感染，,甲硝唑，,治療,用藥,治療原則及用藥,Part,護(hù)理診斷及護(hù)理措施,護(hù)理診斷,護(hù)理診斷,8,潛在并發(fā)癥：感染性休克、出血、 膽瘺或腸瘺,與患者抵抗力低，營養(yǎng)不良等有關(guān),缺乏疾病的術(shù)后及飲食保健相關(guān)知識,監(jiān)測體溫的變化,加強(qiáng)基礎(chǔ)生活護(hù)理，保持床單位清潔,遵醫(yī)囑予抗感染治療，觀察藥物療效,疼痛嚴(yán)重時，遵醫(yī)囑予止痛藥物應(yīng)用，并觀察用藥后的效果,注意膽汁的顏色、量及性狀，若膽汁突然增多或量突然減少，出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱等癥狀，及時告知,更換引流管時及換藥時，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作,告知病人預(yù)防感染的重要性，注意保暖,1、感染性休克 (1)密切觀察病情：監(jiān)測生命體征、

6、尿量及精神意識等病情變化，做好基礎(chǔ)護(hù)理。 (2)保持呼吸道通暢：保證重要臟器和組織供氧，保證各項(xiàng)搶救措施及時進(jìn)行。 (2)維持有效引流：標(biāo)明各管道名稱部位，妥善固定，防止扭曲、受壓、堵塞，定期更換引流袋，嚴(yán)格無菌操作技術(shù)。,2、出血 嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，觀察嘔吐物、排泄物、引流液顏色，若為血性及胃腸內(nèi)容物并伴休克癥狀，立即通知醫(yī)生，予以止血抗感染，并做好急診手術(shù)準(zhǔn)備 3、膽瘺或腸瘺 (1)加強(qiáng)觀察記引流液顏色、性狀：無色透明或膽汁樣引流液-膽瘺；腹膜刺激征、糞水樣引流液-腸瘺。 (2)保持引流通暢及引流管周圍皮膚干燥清潔后涂以氧化鋅，防止胰液對皮膚浸潤肌腐蝕，配合抗炎同時加強(qiáng)營養(yǎng)支持。,B,并發(fā)

7、癥的觀察及護(hù)理措施：,C,評價：患者住院期間暫未發(fā)生并發(fā)癥。,健康教育,1,保證充足的睡眠和適量的運(yùn)動，做到勞逸結(jié)合以提高身體的抵抗力和保持樂觀積極的精神狀態(tài),2,出院后1個月進(jìn)行肝、腎功能的復(fù)查，如果出現(xiàn)腹脹、腹痛、發(fā)熱等不適癥狀應(yīng)當(dāng)及時就醫(yī)。,3,患者出院后需注意飲食的合理搭配，多食用營養(yǎng)豐富，高蛋白、易消化的食物，做到少量多餐。不吃霉變食物，忌煙酒、辛辣刺激食物,相關(guān)知識-膽道系統(tǒng)解剖,結(jié)石位置圖解,肝內(nèi)膽管結(jié)石,病因,肝外膽管結(jié)石,與膽道感染、膽道 寄生蟲、膽汁瘀滯、膽道解剖變異、營養(yǎng)不良等有關(guān)。,與膽汁瘀滯、膽道感染、膽道異物、膽管解剖變異等因素有關(guān)。,膽道結(jié)石臨床表現(xiàn),發(fā)熱：提示合

8、并膽道感染。,黃疸：如果膽石位于膽總管開口或膽總管開口壺腹區(qū)，易致梗阻性黃疸。,消化道癥狀：右上腹痛，是由膽石在膽道內(nèi)移動使膽囊或膽總管平滑肌擴(kuò)張及痙攣而產(chǎn)生膽絞痛，常放射至右肩胛處或肩部，合并有嘔吐，莫非征陽性。,不同部位的膽結(jié)石鑒別,并發(fā)癥,輔助檢查,【2】急性胰腺炎患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)與疾病嚴(yán)重程度的關(guān)系，2015，43（1）,輔助檢查,解除膽道狹窄和梗阻，去除感染病灶 取凈結(jié)石 保持膽道引流暢通，預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā),膽道結(jié)石治療原則,ERCP(逆行胰膽管造影) +EST(十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)) LCBDE (腹腔鏡下膽總管切開取石術(shù)） OC+CBDE（開腹膽囊切除膽總管切開取石術(shù)） 膽腸吻合術(shù)

9、 也稱膽腸內(nèi)引流，常用的是膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù),膽道結(jié)石常用手術(shù)方式,PTCD術(shù)相關(guān)知識,PTCD術(shù),percutaneous transhepatic cholangial drainage，經(jīng)皮肝穿刺膽道引流 是在X線或B超引導(dǎo)下，利用特制穿刺針經(jīng)皮穿入肝內(nèi)膽管，再將造影劑直接注入膽道而使肝內(nèi)外膽管迅速顯影，同時通過造影管行膽道引流。,適應(yīng)證 臨床意義 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)后護(hù)理及并發(fā)癥的觀察,適應(yīng)證,1.晚期腫瘤引起的惡性膽道梗阻，行姑息性膽道引流。 2.深度黃疸病人的術(shù)前準(zhǔn)備（包括良性和惡性病變）。 3.急性膽道感染，如急性梗阻性化膿性膽管炎，行急癥膽道減壓引流，使急癥手術(shù)轉(zhuǎn)為擇期

10、手術(shù)。 4.良性膽道狹窄，經(jīng)多次膽道修補(bǔ)，膽道重建及膽腸吻合口狹窄等。 5.通過引流管行化療、放療、溶石、細(xì)胞學(xué)檢查及經(jīng)皮行纖維膽道鏡取石等。,禁忌癥,對碘過敏，有嚴(yán)重凝血機(jī)能障礙，嚴(yán)重心、肝、腎機(jī)能衰竭和大量腹水者。 肝內(nèi)膽管被腫瘤分隔成多腔，不能引流整個膽管系統(tǒng)者 超聲波檢查證實(shí)肝內(nèi)有大液平面，Casoni試驗(yàn)陽性，疑為肝包蟲病者,PTCD術(shù)臨床意義,可以減壓、減黃，緩解癥狀，改善全身情況，進(jìn)行擇期手術(shù)，增加手術(shù)安全性，減少并發(fā)癥，降低死亡率。對老年病人、體衰、全身情況差、重要臟器功能不全和重度休克者尤為適宜。 通過留置導(dǎo)管，可以灌注復(fù)方桔油乳劑等進(jìn)行溶石治療，亦可進(jìn)行化療、放療、進(jìn)行細(xì)胞

11、學(xué)檢查，經(jīng)竇道纖膽鏡取石 可經(jīng)引流管沖洗，滴注抗生素，可進(jìn)行多次造影,術(shù)前準(zhǔn)備,1.術(shù)前常規(guī)檢查血常規(guī)、血膽紅素、凝血功能 2.術(shù)前禁食8-12小時。術(shù)前肌注阿托品0.5mg安定10mg。測定血壓、心率 3.應(yīng)詳細(xì)了解患者病情結(jié)合超聲檢查資料選擇相應(yīng)穿刺部位及進(jìn)針徑路 4.心理護(hù)理耐心做好病人及家屬的心理輔導(dǎo)工作解釋行PTCD穿刺的目的、意義、方法介紹同種治愈好轉(zhuǎn)或成功的病例。增強(qiáng)病人戰(zhàn)勝疾病的信心。術(shù)前簽知情同意書 5.術(shù)前掌握病人的情況針對預(yù)見性護(hù)理問題提出護(hù)理措施。例如肝功能差有否出血傾向配合醫(yī)生使用止血藥做好護(hù)肝處理嚴(yán)重黃疸病人術(shù)前三天注射維生素K術(shù)前兩天靜脈滴注膽道排泄性抗生素。感染

12、嚴(yán)重者應(yīng)用抗生素囑病人注意休息,術(shù)后護(hù)理,一、一般護(hù)理 二、引流管護(hù)理 三、飲食護(hù)理,術(shù)后護(hù)理一般護(hù)理,術(shù)后患者平臥位休息及禁食水6 h監(jiān)測生命體征6 h 密切觀察病人腹部體征、癥狀、引流液顏色，警惕膽道出血、膽汁性腹膜炎及膽道感染等并發(fā)癥 ，如有異常及時 通知醫(yī)生 若病人出現(xiàn)穿刺口疼痛時，協(xié)助病人采取舒適的體位，指導(dǎo)患者進(jìn)行節(jié)律性的深呼吸，必要時可遵醫(yī)囑予藥物止痛對癥治療,術(shù)后護(hù)理引流管護(hù)理,1、保持引流管管通暢避免扭曲、折疊、受壓和滑脫定期從引流管的近端向遠(yuǎn)端擠捏 2、妥善固定引流管膽道引流管應(yīng)用縫線或彈力膠布將其妥善固定于腹壁，做好患者自我保護(hù)引流管的健康教育，避免脫管 3、防止逆行性感

13、染盡量采取半坐或斜坡臥位，以利于引流，平臥時引流管的遠(yuǎn)端不可高于腋中線，坐位、站立或行走時不可高于穿刺口，以防止膽汁逆流而引起感染,術(shù)后護(hù)理引流管護(hù)理,4、每周更換抗反流引流袋，并嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作 5、引流管口周圍皮膚覆蓋無菌紗布，并保持局部的清潔干燥，如有滲液應(yīng)及時換，防止膽汁浸潤皮膚而引起炎癥反應(yīng)和引起穿刺口的感染 6、觀察引流情況定期觀察并記錄引流管引出膽汁的量、顏色及性質(zhì)（正常成人每日分泌膽汁量約為8001 200 mL呈黃綠色、清亮、無沉渣、有一定的粘性。若膽汁量突然減少甚至無膽汁引出,提示引流管阻塞、受壓、扭曲、折疊或脫出應(yīng)時查找原因和處理,若管道阻塞或脫出,應(yīng)及時通知醫(yī)生,并

14、配合醫(yī)生及時處理。若引流量每日超過1 200 mL應(yīng)密切觀察電解質(zhì)情況防止電解質(zhì)紊亂并且嚴(yán)密記錄24小時出入量）,術(shù)后24小時內(nèi)引出少許的血性液體是正常情況若引出大量的血性液體說明可能出現(xiàn)了出血應(yīng)及時通知醫(yī)生按醫(yī)囑給予相應(yīng)的止血對癥治療并密切觀察病人的生命體征和腹部癥狀和體征的變化,術(shù)后護(hù)理飲食護(hù)理,因膽汁外引流后，患者對脂肪的消化能力明顯的減低。應(yīng)指導(dǎo)患者低脂飲食，告知飲食治療的重要性及目的性，提高患者的依從性。在早期，應(yīng)遵循少量多餐的原則，飲 食 以清淡易消化的低脂流質(zhì)為主。第1天先進(jìn)食米湯、菜汁等進(jìn)食后密切觀察患者有無腹脹、腹痛、惡心等不適；如無不適，第2天起可進(jìn)食魚湯、肉湯、稀飯、新鮮

15、果汁等，告知家屬及患者食物中少放油，觀察2-3 d，若患者仍無腹脹、腹痛等不適，可逐步到低脂軟食；3周以后，再逐漸恢復(fù)到每日三餐的正常飲食習(xí)慣低脂普食。多進(jìn)食富含維生素及優(yōu)質(zhì)蛋白的食物，避免高脂飲食，以免引起消化不良，囑其多飲水，以利于沖洗尿中過量的膽鹽瘀積,并發(fā)癥的觀察與護(hù)理,1、膽道出血膽道出血發(fā)生率約為6.8%。膽道出血的主要原因是穿刺時損傷肝內(nèi)血管，肝臟在穿刺點(diǎn)處裂傷所致；另外長期膽道阻塞的病人，肝功能受損導(dǎo)致血功能障礙。術(shù)后應(yīng)密切觀察生命體征及腹部體征的變化觀察穿刺口有無滲血及引流液的顏色 2、膽道感染其發(fā)生率約10%。原因有：膽汁中細(xì)菌經(jīng)造影劑注入肝內(nèi)或PTCD操作器械消毒不嚴(yán)；另外引流后，腸內(nèi)容物在腹壓增加時逆行膽道致膽道感染,并發(fā)癥的觀察與護(hù)理,3、長期梗阻性黃疸病人，其機(jī)體免疫力較弱，肝內(nèi)Kupffer細(xì)胞功能及T細(xì)胞淋巴功能受到抑制，容易導(dǎo)致感染。術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測體溫的變化及引流液的性質(zhì)。保持引流管的通暢 4、膽汁性腹膜炎常見于引流管脫落或穿刺置管失敗、反復(fù)穿刺