重癥急性胰腺炎診治指南ppt課件

1、。1，重癥急性胰腺炎的診斷和治療指南。2，臨床診斷，3，1。伴有器官功能障礙或局部并發(fā)癥(如壞死、膿腫或假性囊腫)或兩者兼有的重癥急性胰腺炎。常見的腹部癥狀包括明顯的壓痛、反彈疼痛、肌肉緊張、腹脹以及腸鳴音減弱或消失?？赡苡懈共磕[塊，偶爾有腰椎皮下瘀斑(格雷-特納綜合征)和臍周皮下瘀斑(古倫綜合征)。它可由一種或多種器官功能障礙引起，也可伴有嚴(yán)重的代謝功能障礙，包括低鈣血癥(血鈣1.87毫摩爾/升)。增強掃描是診斷胰腺壞死最有效的方法，b超和腹部穿刺有助于診斷。APACHE得了8分。巴爾坦扎CT分級系統(tǒng)級別。暴發(fā)性急性胰腺炎在重癥急性胰腺炎患者中，那些在發(fā)病后72小時內(nèi)經(jīng)過常規(guī)非手術(shù)治療(包括

2、充分的液體復(fù)蘇)后仍有器官功能障礙的患者可被診斷為暴發(fā)性急性胰腺炎。暴發(fā)性急性胰腺炎病情危險，非手術(shù)治療常失敗，常出現(xiàn)腹腔室隔綜合征。嚴(yán)重程度：無器官功能障礙的重癥急性胰腺炎為級，伴有器官功能障礙的重癥急性胰腺炎為級，其中72小時內(nèi)液體復(fù)蘇后仍有器官功能障礙的重癥急性胰腺炎患者為暴發(fā)性急性胰腺炎。病程可分為三個階段，但并非所有患者都有三個階段。1.急性反應(yīng)期：從發(fā)病到2周，可能出現(xiàn)休克、呼吸功能障礙、腎功能障礙和腦病等并發(fā)癥。2.全身感染期：發(fā)病后2周至2個月，以全身細(xì)菌感染、深部真菌感染或雙重感染為主要臨床表現(xiàn)。3.殘留感染期：發(fā)病后2-3個月，主要臨床表現(xiàn)為全身營養(yǎng)不良、腹膜后或腹腔殘留腔

3、、引流頻繁不暢、竇道長期不愈合和胃腸瘺。7，局部并發(fā)癥，1。急性液體積聚發(fā)生在胰腺炎的早期，位于胰腺內(nèi)或周圍，沒有被囊壁包圍的液體積聚。通常通過影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)。影像顯示液體積聚，沒有明顯的囊壁包裹。急性液體積聚傾向于吸收自身，少數(shù)可能發(fā)展為急性假性囊腫或胰腺膿腫。胰腺和胰周組織壞死是指胰腺實質(zhì)的彌漫性或局灶性壞死，伴有胰周脂肪壞死。根據(jù)感染與否，可分為感染性胰腺壞死和無菌性胰腺壞死。增強掃描是目前診斷胰腺壞死的最佳方法。靜脈注射增強劑后，壞死區(qū)增強程度小于50Hu(正常區(qū)50-100Hu)。壞死性感染在臨床上以膿毒癥綜合征為特征。增強掃描證實壞死病灶的存在，有時伴有氣泡征。包膜壞死感染的臨床表

4、現(xiàn)為發(fā)熱、虛弱、胃腸功能障礙、分解代謝和不同程度的器官功能受累。沒有腹膜刺激的跡象，有時它可以觸及上腹部或腰部和側(cè)面的腫塊。CT掃描主要顯示胰腺或胰周包裹性低密度病變。急性胰腺假性囊腫是指由纖維組織包裹的胰液積聚或急性胰腺炎后形成的肉質(zhì)囊腫壁。急性胰腺炎患者可通過觸診發(fā)現(xiàn)少量假性囊腫，多數(shù)可通過影像學(xué)檢查確診。它通常為圓形或橢圓形，囊壁清晰。急性胰腺炎時胰腺膿腫發(fā)生在胰周積膿中，壞死組織很少或沒有。膿毒癥綜合征是最常見的臨床表現(xiàn)。它發(fā)生在重癥胰腺炎的晚期，通常在發(fā)病后4周或更晚。有膿液，細(xì)菌或真菌培養(yǎng)陽性，有少量或無胰腺壞死，這與感染性壞死不同。胰腺膿腫大多是由局部壞死和液化引起的繼發(fā)感染引起

5、的。治療：首先，根據(jù)病程選擇治療方案(一)處理急性反應(yīng)期(二)治療原因：(一)膽源性急性胰腺炎：首先，鑒別是否有膽道梗阻。伴有膽道梗阻者必須及時解除梗阻。纖維十二指腸鏡下Oddi括約肌切開術(shù)和鼻膽管引流，結(jié)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)，或開腹手術(shù)，包括膽囊切除術(shù)和膽總管探查術(shù)，是確定膽總管下端是否有梗阻的首選方法。如果胰腺明顯受累，可作為網(wǎng)膜囊胰腺區(qū)的引流。如果沒有膽道梗阻，應(yīng)首先進(jìn)行非手術(shù)治療，病情緩解后應(yīng)盡快進(jìn)行進(jìn)一步的診斷和治療。膽道病因有時是隱蔽的，如膽泥梗阻，需要通過密切的臨床觀察、肝功能檢查和影像學(xué)檢查來確定。對于那些不能通過非手術(shù)治療有效治療和懷疑膽道梗阻的患者，可以進(jìn)行內(nèi)鏡逆行胰膽管造影

6、術(shù)以確定膽道病因和引流。高脂血癥性急性胰腺炎：近年來有明顯增加，因此人們必須詢問高脂血癥、脂肪肝和家族性高脂血癥的病史，是否使用可能升高血脂的藥物，并注意抽取靜脈血時血漿是否變得乳糜，這就需要對血脂進(jìn)行早期監(jiān)測。11.3摩爾/升三酰甘油易患急性胰腺炎，應(yīng)在短時間內(nèi)降至5.65摩爾/升以下。這些患者應(yīng)限制脂肪乳劑的使用，避免使用可能升高血脂的藥物。藥物治療可以使用小劑量的低分子量肝素和胰島素，主要是為了增加脂蛋白酶的活性和加速乳糜微粒的降解；快速降脂技術(shù)包括脂質(zhì)吸附和血漿交換。酒精性急性胰腺炎：針對酒精性急性胰腺炎可能的發(fā)病機制，強調(diào)減少胰液分泌、胃酸分泌和改善十二指腸酸化；重點應(yīng)放在緩解Odd

7、i括約肌痙攣和改善胰液引流狀態(tài)。(四)其他原因；對于能找到的其他原因，我們應(yīng)該及時治療。例如，高鈣血癥急性胰腺炎主要與甲狀旁腺功能亢進(jìn)有關(guān)，這需要鈣減少治療和相應(yīng)的甲狀旁腺手術(shù)。對于病因不明者，根據(jù)病程選擇相應(yīng)的治療方法，并仔細(xì)觀察是否有隱匿的病因。非手術(shù)治療(1)液體復(fù)蘇、維持水和電解質(zhì)平衡以及強化監(jiān)測治療。由于胰腺周圍和腹膜后大量滲出，造成血容量和血濃度的損失，以及由于毛細(xì)血管滲漏，有必要以CVP或PWCP和HCT的動態(tài)監(jiān)測為指導(dǎo)擴大血容量，并注意晶體膠體的比例，以減少間質(zhì)內(nèi)液體的儲存。應(yīng)注意尿量和腹內(nèi)壓的變化，并注意維持供氧和內(nèi)臟功能監(jiān)測。胰腺休息療法，如禁食、胃腸減壓、酸抑制和酶抑制。

8、(3)預(yù)防性抗生素的應(yīng)用；能通過血胰屏障的抗生素主要應(yīng)用于腸道革蘭陰性桿菌移位，如二苯甲酮、頭孢菌素、烴酶和甲硝唑。(4)鎮(zhèn)靜、解痙和止痛。(5)生大黃(15克)注入胃管或注入直腸，每天兩次。中藥芒硝外敷于整個腹部，500克，一天兩次。17、(6)預(yù)防真菌感染；可以使用氟康唑。(7)營養(yǎng)支持；內(nèi)環(huán)境紊亂糾正后，腸功能恢復(fù)前，可酌情選擇腸外營養(yǎng)；一旦腸功能恢復(fù)，應(yīng)進(jìn)行早期腸內(nèi)營養(yǎng)，并采用鼻空腸管輸注。根據(jù)腸道功能選擇合適的配方、濃度和速度，并逐步加大劑量，密切觀察耐受反應(yīng)。暴發(fā)性急性胰腺炎和腹腔間隔室綜合征的早期識別：早期應(yīng)定期進(jìn)行非手術(shù)治療，包括充分的液體復(fù)蘇和病因治療，同時密切觀察器官功能的

9、變化。如果器官功能障礙逐漸加重，可及時判斷為暴發(fā)性急性胰腺炎，需要早期手術(shù)引流，手術(shù)方法應(yīng)盡可能簡單以度過難關(guān)。如果病人沒有手術(shù)條件，他們需要積極創(chuàng)造，包括應(yīng)用機械v一種簡單實用的測量腹內(nèi)壓的方法是通過導(dǎo)管進(jìn)行膀胱測壓?；颊咂教?，以恥骨聯(lián)合0為點，排空膀胱后，通過導(dǎo)管將100毫升生理鹽水滴入膀胱，平衡時水柱高度測量為IAP。急性冠脈綜合征的治療原則是采取及時有效的措施減輕腹內(nèi)壓，包括腹內(nèi)引流、腹膜后引流和腸減壓，應(yīng)根據(jù)情況選擇。治療期間感染壞死者應(yīng)轉(zhuǎn)入手術(shù)治療：在常規(guī)非手術(shù)治療過程中，如懷疑感染，應(yīng)進(jìn)行CT掃描，當(dāng)難以判斷是否感染胰腺壞死及胰腺外侵犯時，可在CT引導(dǎo)下進(jìn)行細(xì)針穿刺(FNA)。臨

10、床上有明顯膿毒癥綜合征或腹膜刺激綜合征者，或CT上有氣泡綜合征者，以及細(xì)針穿刺涂片能發(fā)現(xiàn)細(xì)菌或真菌者，可判定為壞死性感染，應(yīng)立即轉(zhuǎn)手術(shù)治療。手術(shù)方法是去除胰腺感染的壞死組織，并對網(wǎng)膜腔進(jìn)行引流和灌洗。如果胰腺外有腹膜后腔侵犯，應(yīng)清除相應(yīng)的腹膜后壞死組織并引流。對于膽道感染的患者，增加膽總管引流。營養(yǎng)空腸重建是必要的。如有必要，切口部分打開。全身感染的治療1。根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗選擇敏感抗生素。2.根據(jù)CT臨床征象進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測，明確感染病灶的位置。急性炎癥反應(yīng)期過后，體溫再次升高或高燒不退。懷疑壞死感染或胰腺膿腫，應(yīng)進(jìn)行ct掃描。患者有明顯的膿毒癥綜合征，排除導(dǎo)管感染等因素。CT掃描顯示胰腺或

11、胰周有壞死病灶或包裹性液體病灶，因此無需依靠CT泡征或細(xì)針吸取涂片發(fā)現(xiàn)細(xì)菌或真菌即可做出壞死感染或胰腺膿腫的臨床判斷。感染病灶的積極外科治療是控制感染的關(guān)鍵之一。壞死感染，包括包裹性壞死感染，需要壞死組織清除和引流，手術(shù)后持續(xù)灌洗，有時需要再次清創(chuàng)。胰腺膿腫可采用外科引流或經(jīng)皮引流，但應(yīng)密切注意引流。如果引流不滿意，應(yīng)及時進(jìn)行外科引流。對于胰腺外腹膜后腔侵犯的患者，應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的腹膜后壞死組織清除和引流，或經(jīng)腰側(cè)行腹膜后引流。需要營養(yǎng)空腸造口術(shù)。警惕深部真菌感染，根據(jù)菌株選擇抗真菌藥物如氟康唑或兩性霉素B。4.注意是否有導(dǎo)管相關(guān)感染。5.繼續(xù)加強全身支持治療，保持器官功能和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。6.疾病未

12、緩解時繼續(xù)使用空腸營養(yǎng)支持；緩解后必須逐步恢復(fù)飲食。25，7。如出現(xiàn)反復(fù)腸瘺，應(yīng)根據(jù)反復(fù)腸瘺的類型采取相應(yīng)的治療措施。十二指腸瘺可通過低負(fù)壓三腔管持續(xù)灌注引流，具有自愈的可能性，應(yīng)進(jìn)行近端功能失調(diào)性結(jié)腸造口術(shù)以減少胰周病變的感染，并在后期進(jìn)行結(jié)腸造口術(shù)。8.如果手術(shù)后有傷口出血，必須區(qū)分是血管出血、壞死感染出血還是肉芽出血。有必要通過手術(shù)止血。由于組織和血管經(jīng)常是脆弱的，你可以使用1/2弧度的小圓針或4-6 0 無創(chuàng)血管縫線止血；對于壞死性感染出血，必須在止血的同時清除壞死組織；肉芽出血不需要手術(shù)治療。同時，監(jiān)測和糾正凝血機制。殘余感染的治療。通過造影確定感染殘留腔的位置、范圍和毗鄰關(guān)系，注意是否存在胰瘺、膽瘺和消化道瘺。2.繼續(xù)加強全身支持療法，加強營養(yǎng)支持和I2.胰腺和胰周組織的壞死性感染需要切除壞死組織并進(jìn)行局部灌洗和引流；原則上無菌性壞死不宜手術(shù)治療，但癥狀明顯，未能加強治療者應(yīng)手術(shù)治療。對于包裹性壞死感染，需切除壞死組織，局部沖洗引流。急性胰腺假性囊腫：囊腫直徑長6厘米，無癥狀，不應(yīng)治療。如果出現(xiàn)癥狀，或容量增加或發(fā)生繼發(fā)性感染，需要手術(shù)引流或經(jīng)皮穿刺引流。如果穿刺引流不通暢，應(yīng)改用手術(shù)引