新泌尿系結(jié)石的診斷及治療 王新平ppt課件

1、.,1,泌尿系結(jié)石的診斷與治療,甘肅省人民醫(yī)院西院區(qū)泌尿外科 王 新 平,.,2,泌尿系結(jié)石是泌尿外科的常見病之一，在泌尿外科住院病人中占居首位。 歐美國家的流行病學(xué)資料顯示，510的人在其一生中至少發(fā)生1次泌尿系結(jié)石，歐洲泌尿系結(jié)石年新發(fā)病率約為10040010萬人。 我國泌尿系結(jié)石發(fā)病率為15，南方高達(dá)510；年新發(fā)病率約為15020010萬人，其中25的患者需住院治療。 近年來，我國泌尿系結(jié)石的發(fā)病率有增加趨勢(shì)，是世界上3大結(jié)石高發(fā)區(qū)之一。,尿石癥概述,.,3,泌尿系統(tǒng)解剖與生理,解剖： 泌尿系統(tǒng)包括腎，輸尿管，膀胱和尿道。主要功能是排出機(jī)體中溶于水的代謝產(chǎn)物，同時(shí)還有非常重要的內(nèi)分泌功

2、能。腎盂，輸尿管及膀胱上皮為移行上皮。,.,4,腎 臟,.,5,輸 尿 管,輸尿管左右各一，長約20-30cm，內(nèi)徑約0.5-0.7cm, 起于腎盂，終于膀胱，沿腰大肌前面下行，分腹段，盆段及壁內(nèi)段，有三個(gè)生理性狹窄，是結(jié)石最易滯留處。,.,6,膀 胱,膀胱壁由粘膜，粘膜下組織，平滑肌與外膜構(gòu)成。在膀胱底內(nèi)面有兩側(cè)的輸尿管口和尿道內(nèi)口，共同構(gòu)成膀胱三角（特點(diǎn)？）。是結(jié)核和腫瘤好發(fā)部位。,.,7,尿 道,男性尿道全長18-20cm, 內(nèi)徑約5-7mm。分前列腺部，膜部和海綿體部。,女性尿道長約3-5cm，內(nèi)徑約8mm。,.,8,總體上講，尿路結(jié)石的形成是尿液中液態(tài)物質(zhì)轉(zhuǎn)變?yōu)楣虘B(tài)物質(zhì)的過程。尿中成

3、石物質(zhì)含量過高所致的尿過飽和是驅(qū)動(dòng)結(jié)石形成的能量來源。 過飽和super saturation（SS）是指溶液中溶質(zhì)的濃度超過其溶解度。 結(jié)石抑制因子：枸櫞酸鹽，鎂，焦磷酸鹽，TH蛋白，降鈣素，尿橋蛋白和葡胺聚糖等。這些結(jié)晶抑制因子主要是針對(duì)臨床上最常見的草酸鈣和磷酸鈣結(jié)石而言。,成石機(jī)制,.,9,成核作用、結(jié)石基質(zhì)和晶體抑制物質(zhì)學(xué)說是結(jié)石形成的三種最基本學(xué)說。根據(jù)上尿路結(jié)石形成機(jī)制的不同，有人將其分為與代謝因素有關(guān)的結(jié)石和感染性結(jié)石。代謝性結(jié)石是由于代謝紊亂所致，如甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)，各種原因引起的高尿鈣癥，高尿酸尿癥和高草酸尿癥等。高濃度化學(xué)成份損害腎小管，使尿中基質(zhì)物質(zhì)增多，鹽類析出，形成

4、結(jié)石。感染性結(jié)石是由于產(chǎn)生尿素酶的細(xì)菌分解尿液中的尿素而產(chǎn)生氨，使尿液堿化，尿中磷酸鹽及尿酸銨等處于相對(duì)過飽和狀態(tài)，發(fā)生沉積所致。細(xì)菌、感染產(chǎn)物及壞死組織亦為形成結(jié)石之核心。,成石學(xué)說,.,10,損傷、梗阻、感染是尿路結(jié)石引起的三大病理損害。 三者互為因果關(guān)系，結(jié)石引起梗阻，梗阻促進(jìn)感染，感染導(dǎo)致結(jié)石。,尿路結(jié)石的病理生理,.,11,（一）病因分類 1. 代謝性結(jié)石 2. 感染性結(jié)石 3.藥物性結(jié)石 4. 特發(fā)性結(jié)石 （二）晶體成分分類 1. 含鈣結(jié)石 2. 非含鈣結(jié)石 （三）部位分類 1. 上尿路結(jié)石 2. 下尿路結(jié)石 （四）線分類 1. 陽性結(jié)石 2. 陰性結(jié)石,分類,.,12,主要成分分

5、類 5大類：胱氨酸，尿酸，磷酸銨鎂，純磷酸鈣，草酸鈣或混合性結(jié)石。前四種占15-20%。上尿路大多為草酸鈣結(jié)石，膀胱結(jié)石多為磷酸銨鎂結(jié)石。,.,13,尿石癥的臨床分類,上尿路結(jié)石 腎結(jié)石 輸尿管結(jié)石 下尿路結(jié)石 膀胱結(jié)石 尿道結(jié)石,.,14,草酸鈣結(jié)石：質(zhì)硬，粗糙，不規(guī)則，棕褐色 磷酸鹽結(jié)石：易碎，粗糙不規(guī)則，灰白、黃 色或棕色，X線片中分層，形成 鹿角 形結(jié)石 胱氨酸結(jié)石：光滑，黃色，蠟樣外觀 尿酸結(jié)石： 質(zhì)硬，光滑，黃至紅棕色，X光片 不顯示 碳酸鹽結(jié)石,尿結(jié)石成分及其性質(zhì),.,15,.,16,上尿路（腎臟、輸尿管）結(jié)石 Upper urinary tract calculi,.,17,上

6、 尿 路 結(jié) 石,診 斷： 病 史: 與活動(dòng)有關(guān)的血尿和疼痛 血尿 惡心、嘔吐 膀胱刺激征 并發(fā)癥表現(xiàn) 體 檢: 腎區(qū)叩擊痛 鑒別診斷,.,18,臨床表現(xiàn)腎結(jié)石,.,19,臨床表現(xiàn)輸尿管結(jié)石,.,20,臨床表現(xiàn)膀胱刺激癥,.,21,臨床表現(xiàn)血尿,.,22,上 尿 路 結(jié) 石,實(shí)驗(yàn)室檢查 尿常規(guī)：血尿、膿尿、晶體尿 尿細(xì)菌培養(yǎng) 血、尿生化：鈣、磷、鎂、尿酸、肌 酐、草酸等 腎功能檢查,.,23,影 像 學(xué) 檢 查,B超：初診或補(bǔ)充檢查 優(yōu)點(diǎn)：簡單、方便，無放射性，能發(fā)現(xiàn)小結(jié)石和陰性結(jié) 石。能顯示腎結(jié)構(gòu)改變。 局限：受設(shè)備和檢查者經(jīng)驗(yàn)影響，輸尿管結(jié)石受腸道氣體干擾。 泌尿系平片（KUB）：首選檢查

7、 優(yōu)點(diǎn)：簡單、直觀，95%為陽性結(jié)石，可顯示。 局限：陰性結(jié)石不顯影，不能了解形態(tài)、功能變化 靜脈腎盂造影（IVP）：決定治療方案最根本檢查 優(yōu)點(diǎn)：顯示尿路形態(tài)，功能，部分陰性結(jié)石可顯示。 局限：碘過敏，造影劑腎毒性，結(jié)果受腎功影響。,.,24,影 像 學(xué) 檢 查,逆行腎盂造影： IVP的補(bǔ)充 優(yōu)點(diǎn)：不受腎功影響，顯示病變較IVP更清楚、直接。 局限：侵入性檢查 CT平掃：發(fā)現(xiàn)小結(jié)石及輸尿管中下段結(jié)石 MRU：顯示結(jié)石部位及積水情況 放射性核素腎掃描：評(píng)價(jià)腎功能受損及恢復(fù)情況 內(nèi)鏡檢查：腎鏡、輸尿管鏡、膀胱鏡,.,25,.,26,.,27,.,28,.,29,治 療,依據(jù)下列情況選擇治療方案：

8、 結(jié)石大小、數(shù)目、部位、成分 腎功能和全身情況 有無明確病因及代謝異常 有無梗阻、感染及其程度 結(jié)石的復(fù)發(fā)趨勢(shì) 尿石癥的治療必須實(shí)施病人個(gè)體化治療，有時(shí)需要綜合各種治療方法,.,30, 病因治療 甲狀旁腺功能亢進(jìn) 切除腺瘤 尿路畸形 矯正畸形 尿路梗阻 解除梗阻 保守治療 適應(yīng)癥： 結(jié)石0.6cm，光滑，無梗阻及感染 純尿酸及胱氨酸結(jié)石 結(jié)石0.4cm,90能自行排石,治 療,.,31,1 大量飲水：保持每天尿量2.0-2.5L以上 強(qiáng)調(diào)睡前及半夜飲水 2 飲食調(diào)節(jié)：限制高鈣、高草酸食物 避免高動(dòng)物蛋白、高糖和高動(dòng) 物脂肪飲食習(xí)慣 尿酸結(jié)石不宜食用動(dòng)物內(nèi)臟,.,32,3 控制感染：敏感抗菌素

9、4 調(diào)節(jié)尿pH值： 枸櫞酸鉀、重碳酸鈉堿化尿液預(yù)防和治療尿酸和 胱氨酸結(jié)石（預(yù)防時(shí) pH值：6.5；治療時(shí)pH值：7 7.5） 氯化銨酸化尿液防止感染性結(jié)石,.,33,非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥：抑制前列腺素合成，鎮(zhèn)痛，減 輕輸尿管的炎性水腫，如：雙氯芬酸鈉、吲哚美辛，布洛芬阿片類鎮(zhèn)痛藥：作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的阿片受體，具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用。如：曲馬朵、布桂嗪、嗎啡及哌替啶解痙藥：M型膽堿受體阻滯劑，松弛輸尿管平滑肌，緩解痙攣。如：阿托品、東莨菪堿其他藥物：黃體酮、鈣離子通道阻滯劑硝苯地平等。,5 腎絞痛的藥物治療,.,34,6 藥 物 排 石,藥物排石的適應(yīng)證 結(jié)石直徑小于06cm。 結(jié)石表面光滑

10、。 結(jié)石以下尿路無梗阻。 結(jié)石未引起尿路完全梗阻，停留于局部少于2周 特殊成分的結(jié)石，對(duì)尿酸結(jié)石和胱氨酸結(jié)石推薦 采用排石療法。 經(jīng)皮腎鏡、輸尿管鏡碎石及體外沖擊波碎石術(shù) (ESWL)后的輔助治療,.,35,排 石 藥 物,一受體阻滯劑：抑制輸尿管平滑肌的收縮，使輸尿管擴(kuò)張，特別是下段輸尿管結(jié)石的排出。并拓展為ESWL的輔助治療。如坦洛新、特拉唑嗪、多沙唑嗪等 鈣離子通道阻滯劑：降低輸尿管平滑肌細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度，抑制輸尿管收縮而緩解疼痛，有利于結(jié)石下行。硝苯地平 糖皮質(zhì)激素：能消除輸尿管水腫，常與一受體阻滯劑及鈣通道阻滯劑合用促進(jìn)排石。甲潑尼龍、地夫可特。,.,36,排 石 藥 物,性激素：性

11、激素具有擴(kuò)張輸尿管和促進(jìn)排結(jié)石的作用。黃體酮 前列腺素合成酶抑制藥：阻斷前列腺素的合成，減輕結(jié)石嵌頓部位的局部水腫和炎癥，減輕腎盂輸尿管壓力、有利于尿路結(jié)石排出。雙氯芬酸鈉(扶他林)和吲哚美辛(消炎痛) 中藥：以清熱利濕，通淋排石為主。八正散、三金排石湯及四逆散,.,37,針對(duì)病因的藥物治療（溶結(jié)石、防結(jié)石藥物）,尿酸結(jié)石： 大量液體攝入（每日尿量2000-3000ml） 尿液堿化（枸橡酸鉀）、 低嘌呤飲食（避免動(dòng)物內(nèi)臟及海產(chǎn)品， 菠菜、胡桃和栗子應(yīng)減少。禁飲烈性酒） 抑制尿酸合成（別嘌呤醇）。,.,38,針對(duì)病因的藥物治療（溶結(jié)石、防結(jié)石藥物）,胱氨酸結(jié)石： 減少胱氨酸攝入。 增加液體攝入以

12、降低尿胱氨酸濃度：建議睡前和凌晨2時(shí)各飲水500ml。 堿化尿液以增加胱氨酸的溶解度：多吃柑橘及飲用果汁。保持尿液pH在7580之間，常用藥物：碳酸氫鈉、枸櫞酸鉀、枸櫞酸合劑或醋酸唑胺等。 應(yīng)用硫醇類藥物提高胱氨酸的溶解度（D青霉胺、一巰丙酰甘氨酸、乙酰半胱氨酸及卡托普利。）,.,39,磷酸鎂銨結(jié)石： 徹底清除結(jié)石和根治尿路感染， 糾正解剖上的畸形和代謝上的異常。 應(yīng)用氫氧化鋁凝膠限制腸道對(duì)磷酸的吸收。 抗尿素酶藥物應(yīng)用，如乙酰異羥肟酸。,針對(duì)病因的藥物治療（溶結(jié)石、防結(jié)石藥物）,.,40,針對(duì)病因的藥物治療（溶結(jié)石、防結(jié)石藥物）,含鈣結(jié)石 噻嗪類利尿藥：唯一具有降低尿鈣濃度的利尿藥。主要作用

13、于腎遠(yuǎn)端小管，促進(jìn)鈣的吸收。氫氯噻嗪 磷酸纖維素鈉：非吸收性離子交換樹脂，口服后在腸道內(nèi)與鈣結(jié)合成不溶性復(fù)合物，減少腸鈣吸收使尿鈣排泄降低 正磷酸鹽：抑制1，25-二羥基維生素D，合成，直接影響腎小管重吸收鈣而降低尿鈣 枸櫞酸鉀：可明顯降低尿鈣，并增加尿枸櫞酸鹽的排泄,.,41,(三）體外沖擊波碎石（extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL),體外沖擊波碎石：安全有效，可用x線，B超定位，將沖擊波聚焦后作用于結(jié)石進(jìn)行轟擊。 適應(yīng)癥：腎結(jié)石2.0cm,輸尿管結(jié)石1.0cm。輸尿管下段的成功率比輸尿管鏡取石低。 禁忌癥： 1.結(jié)石遠(yuǎn)端尿路梗阻。 2.妊娠

14、、出血性疾病，嚴(yán)重心臟血管病。 3.心臟安有起搏器，血肌酐265umol/l。 4.急性尿路感染。 5.過度肥胖，腎位置過高、骨關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形、結(jié)石定位不清。 6.育齡婦女輸尿管下段結(jié)石等。 本治療應(yīng)選用低能量沖擊波治療，每次治療后間隔時(shí)間應(yīng)不短于7天。治療次數(shù)不超過3次,.,42,并發(fā)癥：血尿，絞痛，發(fā)熱，輸尿管石街形成，腎實(shí)質(zhì)損害及腎周圍血腫。 治療后處理：臥床（結(jié)石大，碎石多），注意尿顏色及碎石沉渣，抗炎，多飲水，必要時(shí)肌注黃體酮，心痛定等，體位排石（下盞，馬蹄腎），復(fù)查KUB。,體外沖擊波碎石 ESWL,.,43,影 響 ESWL 療 效 的 因 素,結(jié)石的大小：結(jié)石越大，需要再次治療的

15、可能性就越大，直徑20 mm的結(jié)石若單用ESWL治療，建議于ESWL前插入雙J管，防止“石街”形成阻塞輸尿管。 結(jié)石的位置：腎盂結(jié)石容易粉碎，腎中盞和腎上盞結(jié)石的療效較下盞結(jié)石好。 結(jié)石的成分：磷酸鎂銨和二水草酸鈣結(jié)石容易粉碎，尿酸結(jié)石可配合溶石療法進(jìn)行ESWL，一水草酸鈣和胱氨酸結(jié)石較難粉碎。 解剖異常：馬蹄腎、異位腎和移植腎結(jié)石等腎臟集合系統(tǒng)的畸形會(huì)影響結(jié)石碎片的排出。 次數(shù)與間隔時(shí)間：推薦ESWL治療次數(shù)不超過3次，間隔的 時(shí)間以10-14 d為宜。,.,44,ESWL（體外沖擊波碎石）,.,45,（四）微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石 PCNL（mini-percutaneous nephrolith

16、otomy）,適應(yīng)癥：體積較大的結(jié)石（2.5cm），鹿角形結(jié)石，下盞結(jié)石，輸尿管上段結(jié)石，結(jié)石遠(yuǎn)端梗阻，殘留結(jié)石，復(fù)發(fā)結(jié)石，其他治療方法失敗等 禁忌癥：凝血機(jī)制障礙、造影劑過敏、過胖針不能到達(dá)、脊柱畸形不宜用 并發(fā)癥：術(shù)中出血，術(shù)后出血，發(fā)熱與感染，鄰近器官損傷（結(jié)腸，十二指腸），液氣胸，殘余結(jié)石。 術(shù)后處理：注意腎造瘺管通暢及小便顏色，抗炎，復(fù)查KUB,.,46,經(jīng)皮腎鏡碎石,經(jīng)皮腎鏡器械,穿刺示意圖,.,47,（四）微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石 PCNL（mini-percutaneous nephrolithotomy）,療效：單純腎盂結(jié)石，結(jié)石取凈率接近100，鹿角形腎結(jié)石，結(jié)石取凈率可達(dá)到80一

17、95。 進(jìn)展： MPCNL-經(jīng)皮腎穿刺微造瘺碎石術(shù)：工作通道F14或F16，輸尿管鏡代替腎鏡，缺點(diǎn)是對(duì)腎鹿角形結(jié)石的手術(shù)時(shí)間可能較長。 PCNL聯(lián)合軟鏡：一種是PCNL聯(lián)合軟腎鏡(軟膀胱鏡)，經(jīng)腎造瘺使用；另一種是PCNL聯(lián)合軟輸尿管鏡 腎鏡下聯(lián)合使用新型超聲碎石、鈥激光和氣壓彈道碎石：可明顯提高單位時(shí)間內(nèi)結(jié)石清除率，,.,48,(五)輸 尿 管 鏡 取 石 lithotripsy under uretersocope URL,適應(yīng)癥：適用于中，下段輸尿管結(jié)石，泌尿系平片不顯影結(jié)石，肥胖、結(jié)石硬、停留時(shí)間長、用ESWL困難， ESWL所致石街 禁忌癥：下尿路梗阻、輸尿管細(xì)小、狹窄或嚴(yán)重扭曲不宜

18、用 并發(fā)癥：輸尿管粘膜下?lián)p傷，假道，穿孔，撕裂，出血，狹窄，發(fā)熱,.,49,微創(chuàng)手術(shù)治療,.,50,輸 尿 管 鏡 取 石,療效：結(jié)石取凈率達(dá)到8l一94，尤其適用于輸尿管中、下段結(jié)石，結(jié)石取凈率分別達(dá)86和94， 進(jìn)展及未來：新型輸尿管鏡的開發(fā) 輸尿管軟鏡：可擁有雙向270彎曲能力，主要用于治療輸尿管上段和腎盂腎盞結(jié)石。（逆行腎盂內(nèi)手術(shù)RIRS），尤適用于ESWL無效的腎結(jié)石。結(jié)石取凈率最高可達(dá)到80，最適合工具是鈥激光。 超細(xì)輸尿管鏡：，Gupta報(bào)道了使用前端為4.9 Fr、工作通道為3 Fr輸尿管鏡的經(jīng)驗(yàn)。所有病例均無需擴(kuò)張輸尿管口(目前大多前端直徑為6.98.0 Fr，操作通道大小為

19、F4.05.0),.,51,輸 尿 管 鏡 取 石,進(jìn)展及未來：新型輸尿管鏡的開發(fā) 數(shù)字化輸尿管鏡：更為精細(xì)的數(shù)字鏡頭開始應(yīng)用于硬性或軟性輸尿管鏡具有顯著提高鏡頭光學(xué)特性、改善成像質(zhì)量，使術(shù)者視覺直觀、視野更加清晰、操作更加便利。 機(jī)器人軟輸尿管鏡系統(tǒng)：Desai于2008年首次報(bào)道18例應(yīng)用Hansen Medical公司新型遠(yuǎn)程機(jī)器人軟輸尿管鏡系統(tǒng)治療腎臟結(jié)石。結(jié)石平均11.9 mm。將該系統(tǒng)軟鏡人工插入輸尿管后，腎內(nèi)碎石操作均在控制臺(tái)上遠(yuǎn)程完成，粉碎至直徑小于12 mm。,.,52,(六) 腹 腔 鏡 取 石 laparoscopic lithotomy LUL,適應(yīng)癥：各種原因無法行E

20、SWL及URL或治療失敗的腎外型腎盂結(jié)石，較大、較硬或嵌頓時(shí)間長、周圍肉芽組織增生明顯的輸尿管結(jié)石 禁忌癥：腹膜后廣泛粘連，過度肥胖，結(jié)石過小 療 效：可獲得類似開放手術(shù)的療效，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、痛苦小、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，可取代部分開放手術(shù)，代表了微創(chuàng)泌尿外科發(fā)展的方向。,.,53,根據(jù)情況選用，應(yīng)用越來越少。 1.腎盂切開取石術(shù) 2.腎實(shí)質(zhì)切開取石術(shù) 3.腎部分切除術(shù) 4.腎切除術(shù) 5.輸尿管切開取石術(shù),（七）開放手術(shù)治療：,.,54,雙側(cè)上尿路結(jié)石手術(shù)治療原則：,雙側(cè)輸尿管結(jié)石：先處理梗阻嚴(yán)重側(cè),條件允許,雙側(cè)取石 一側(cè)輸尿管結(jié)石，對(duì)側(cè)腎結(jié)石：先處理輸尿管結(jié)石。 雙腎結(jié)石：根據(jù)結(jié)石情況及腎

21、功能決定，原則上盡量保留腎。一般先處理易于取出及安全側(cè)。 雙側(cè)上尿路結(jié)石或孤立腎上尿路結(jié)石引起梗阻 無尿時(shí)，應(yīng)及時(shí)施行手術(shù)，若病情嚴(yán)重，不能耐受手術(shù)，可試行輸尿管插管引流或經(jīng)皮腎穿刺造瘺，待病情好轉(zhuǎn)后再行手術(shù)取石治療。,.,55,上尿路結(jié)石的預(yù)防：,一般性預(yù)防方法 應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，保持合適的體質(zhì)指數(shù)， 大量飲水，增加尿量，稀釋尿中形成結(jié)石物質(zhì)的濃度，減少晶體沉積，每夜加飲水一次。成人24h尿量保持在225L以上。,.,56,上尿路結(jié)石的預(yù)防：,調(diào)節(jié)飲食 吸收性高鈣尿癥患者應(yīng)攝入低鈣飲食， 草酸鈣結(jié)石患者尤其是高草酸尿癥患者應(yīng)避免攝入諸如甘藍(lán)、杏仁、花生、甜菜、西芹、菠菜、紅茶和可可粉等富含草酸的食物。 限制鈉鹽攝入，每日不超過2g。保持營養(yǎng)均衡，增加粗糧、水果及蔬菜，減少高蛋白飲食。 多飲橙汁和檸檬水，維持稀釋的堿性尿是預(yù)防和溶解尿酸、胱氨酸結(jié)石的基礎(chǔ)。當(dāng)尿pH接近7.0時(shí)，不僅可溶解結(jié)石，而且可防止結(jié)石復(fù)發(fā)。 高尿酸患者應(yīng)避免高嘌呤食物，如動(dòng)物內(nèi)臟。,.,57,含鈣結(jié)石：堿性枸櫞酸鹽、噻嗪類利尿劑及別嘌呤醇 草酸鹽結(jié)石：口服vitB6，氧化鎂， 減 少尿中草酸含量。 尿酸結(jié)石：可口服別嘌呤醇和碳酸氫鈉,抑制結(jié)石形成。 伴有甲旁亢：應(yīng)手術(shù)摘除腺瘤。 有尿路梗