新生兒營養(yǎng)與喂養(yǎng)新進展

1、新生兒營養(yǎng)與喂養(yǎng)新進展,第一部分腸內(nèi)營養(yǎng)支持,腸內(nèi)營養(yǎng)定義,通過胃腸道提供營養(yǎng),無論是經(jīng)口喂養(yǎng)還是管飼喂養(yǎng)稱為腸內(nèi)營養(yǎng)。,1推薦攝入量（c）,能量kcal/kg.d：足月兒105 130 早產(chǎn)兒150 蛋白質(zhì)g/kg.d：足月兒23 早產(chǎn)兒3.54.5 脂肪g/kg.d：57,占總能量的40%50% 碳水化合物g/kg.d：10 14,占總能量的 40% 50%,2喂養(yǎng)方式,母乳喂養(yǎng) 人工喂養(yǎng) 奶瓶喂養(yǎng) 管飼喂養(yǎng)鼻胃管喂養(yǎng)是首選 鼻腸管喂養(yǎng):不推薦新生兒喂養(yǎng) 采用本喂養(yǎng)途徑。(A),母乳喂養(yǎng),盡可能早期母乳喂養(yǎng),尤其是早產(chǎn)兒。(A),母乳喂養(yǎng),為人類免疫缺陷病毒(HIV)和人類嗜T細胞病毒(H

2、TLV)感染者，不建議母乳喂養(yǎng)(c級)； 母親患有活動性結(jié)核病，可采集其母乳經(jīng)巴氏消毒后喂養(yǎng)，治療結(jié)束7-14 d后可繼續(xù)母乳喂養(yǎng)(E級)； 母親為乙肝病毒(HBV)感染或攜帶者，可在嬰兒出生后24 h內(nèi)給予特異性高效乙肝免疫球蛋白，繼之接受乙肝疫苗免疫后給予母乳喂養(yǎng)(c級)；,母乳喂養(yǎng),母親為CMV感染或攜帶者，其嬰兒可以給予母乳喂養(yǎng)，但早產(chǎn)兒有較高被感染風險，可以采集母乳巴氏消毒后喂養(yǎng)(E級)； 單純皰疹病毒感染，如皮損愈合，可以母乳喂養(yǎng)(E級)， 母親為梅毒螺旋體感染者，如皮損不累及乳房，可于停藥24 h后母乳喂養(yǎng)(E級)；,母乳喂養(yǎng),母親正在接受同位素診療，或曾暴露于放射性物質(zhì)后，乳汁

3、中放射性物質(zhì)清除后可恢復母乳喂養(yǎng)(E級)； 母親正在接受抗代謝藥物及其他化療藥物治療，母親乳汁中藥物清除后可恢復母乳喂養(yǎng)(E級)， 半乳糖血癥和苯丙酮尿癥并非母乳喂養(yǎng)絕對禁忌癥，應根據(jù)監(jiān)測的血清苯丙氨酸和半乳糖-1-磷酸水平，可適量給予母乳喂養(yǎng)和無苯丙氨酸和半乳糖的配方(E級)。,奶瓶喂養(yǎng),適用于34周以上具有完善吸吮和吞咽能力,又無條件接受母乳喂養(yǎng)的新生兒。(B),管飼喂養(yǎng),適應證： 32周早產(chǎn)兒; 吸吮和吞咽功能不全、不能經(jīng)奶 瓶喂養(yǎng)者; 因疾病本身或治療的因素不能經(jīng) 奶瓶喂養(yǎng)者; 作為奶瓶喂養(yǎng)不足的補充。,管飼喂養(yǎng)的用量與添加速度,建議最終喂養(yǎng)量達到每天140160 mL /kg,微量腸

4、道喂養(yǎng),適用于無腸內(nèi)營養(yǎng)支持禁忌證，但存在胃腸功能不良的新生兒 目的是促進胃腸道功能成熟，改善喂養(yǎng)耐受性，不屬于營養(yǎng)性喂養(yǎng)(A級) 生后盡早開始 以輸液泵持續(xù)或間歇輸注法經(jīng)鼻胃管輸注配方奶或母乳1020mlkg-1 d-1。，可持續(xù)35 d。(E級),3腸內(nèi)營養(yǎng)的制劑選擇,母乳：首選，母乳喂養(yǎng)至少持續(xù)至生后6個月。(A級) 母乳強化 (HMF)： 如果母乳喂養(yǎng)量達到50-100 mlkg-1D-1 (E級)，推薦體質(zhì)量2 000 g的早產(chǎn)兒使用HMF(C級)。 初始時半量強化，根據(jù)耐受情況增加至全量強化。出院時仍生長遲緩的早產(chǎn)兒應使用經(jīng)強化的母乳喂養(yǎng)至少持續(xù)到矯正胎齡40周，或根據(jù)生長情況持續(xù)

5、到胎齡52周。(E級),3腸內(nèi)營養(yǎng)的制劑選擇,早產(chǎn)兒配方 適用于胎齡在34周以內(nèi)或體質(zhì)量2 kg早產(chǎn)兒。(E級) 早產(chǎn)兒出院后配方 適用于早產(chǎn)兒出院后持續(xù)喂養(yǎng)。出院時仍有生長遲緩的早產(chǎn)兒，建議定期監(jiān)測生長指標以作出個體化喂養(yǎng)方案選擇，生長指標達到生長曲線圖的25-50百分位左右(用校正年齡)，可以轉(zhuǎn)換成普通配方。(E級) 標準嬰兒配方 適用于胃腸道功能發(fā)育正常的足月新生兒或胎齡 34周、體質(zhì)量 2kg的早產(chǎn)兒。(B級),3腸內(nèi)營養(yǎng)的制劑選擇,水解蛋白配方和游離氨基酸配方 出生時有高度過敏風險的新生兒首選適度水解蛋白配方(c級) 出生后已經(jīng)發(fā)生牛奶蛋白過敏的新生兒，推薦使用深度水解 蛋白配方或游

6、離氨基酸配方(c級) 游離氨基酸配方由于其滲透壓高，不適用于早產(chǎn)兒(E級) 不耐受整蛋白配方乳喂養(yǎng)的腸道功能不全(如短腸、小腸造瘺等)者，可選擇不同蛋白水解程度配方(E級) 雖然水解蛋白配方營養(yǎng)成分不適合早產(chǎn)兒喂養(yǎng)，但當發(fā)生喂養(yǎng)不耐受或內(nèi)外科并發(fā)癥時可以考慮短期應用。(E級),3腸內(nèi)營養(yǎng)的制劑選擇,無(低)乳糖配方 適用于原發(fā)性或繼發(fā)性乳糖不耐受的新生兒，及腸道功能不全(如短腸和小腸造瘺)患兒。(B級) 特殊配方 適用于代謝疾病患兒(如苯丙酮尿癥、楓糖尿病者)。(A級),4配方乳配制與保存,所有容器需高溫消毒 專用配制室 病房內(nèi)配置應即配即用 中心配制,應在配置完畢后置4冰箱儲存,喂養(yǎng)前再次加

7、溫 常溫下放置時間不應超過1-2 h 若為持續(xù)輸液泵胃腸道喂養(yǎng)或間歇輸液泵輸注,應每8 h更換注射器,每24 h更換輸注管道系統(tǒng)。(B),5腸內(nèi)營養(yǎng)的監(jiān)測,6 腸道喂養(yǎng)禁忌證,先天性消化道畸形等原因所致消化道梗阻 懷疑或診斷NEC 血流動力學不穩(wěn)定：如需要液體復蘇或血管活性藥多巴胺5ug.kg-1.min-1 各種原因所致多器官功能障礙等情況下暫緩喂養(yǎng)。(E級),第二部分腸外營養(yǎng)支持,腸外營養(yǎng)定義,當新生兒不能耐受經(jīng)腸道喂養(yǎng)時,由靜脈供給 熱量、液體、蛋白質(zhì)、碳水化合物、脂肪、維生素和礦物質(zhì)等來滿足機體代謝及生長發(fā)育需要的營養(yǎng)支持方式。,1適應證,經(jīng)胃腸道攝入不能達到所需總熱量70% 預計不能

8、經(jīng)腸道喂養(yǎng)3 d以上 早產(chǎn)兒 宮外發(fā)育遲緩 先天性消化道畸形：食道閉鎖、腸閉鎖等； 獲得性消化道疾?。簤乃佬孕∧c結(jié)腸炎等； (E級),2支持途徑,周圍靜脈：適合短期( 2周)應用，優(yōu)點:操 作簡單,并發(fā)癥少而輕;缺點:不能耐受高滲 液體輸注注意:葡萄糖濃度12. 5%。(B) 中心靜脈： 經(jīng)周圍靜脈進入中心靜脈( Peripherally inserted central catheter, P ICC) 經(jīng)頸內(nèi)、頸外、鎖骨下靜脈置管進入上腔靜脈 臍靜脈插管,全合一( All-in-One),將所有腸外營養(yǎng)成分在無菌條件下混合在一個容器中進行輸注。新生兒腸外營養(yǎng)支持輸注方式建議采用All-in

9、-One方式。(C) 優(yōu)點:易管理,減少相關并發(fā)癥,有利于各種營養(yǎng)素的利用,并節(jié)省費用; 缺點:混合后不能臨時改變配方。 注意: All-in-One溶液配制完畢后,應常規(guī)留樣,保存至患者輸注該混合液完畢后24 h; 電解質(zhì)不宜直接加入脂肪乳劑液中,需注意All-in-One溶液中一價陽離子電解質(zhì)濃度不高于150 mmol/L,二價陽離子電解質(zhì)濃度不高于5 mmol/L。避免在腸外營養(yǎng)液中加入其他藥物,除非已經(jīng)過配伍驗證。,全合一( All-in-One),配制:腸外營養(yǎng)支持所用營養(yǎng)液根據(jù)當日醫(yī)囑在層流室或配制室超凈臺內(nèi),嚴格按無菌操作技術(shù)進行配制。混合順序: 電解質(zhì)溶液 、水溶性維生素、微量

10、元素制劑先后加入葡萄糖溶液或/和氨基酸溶液; 將脂溶性維生素注入脂肪乳劑; 充分混合葡萄糖溶液與氨基酸溶液后,再與經(jīng)步驟配制的脂肪乳劑混合; 輕輕搖動混合物,排氣后封閉備用。 保存:避光、4保存,無脂肪乳劑的混合營養(yǎng)液尤應注意避光。建議現(xiàn)配現(xiàn)用。國產(chǎn)聚氯乙烯袋建議24 h內(nèi)輸完。乙烯乙酸乙酰酯袋可保存1周,4腸外營養(yǎng)液的組成及每日需要量,液體量 熱卡 氨基酸 脂肪乳劑 葡萄糖 電解質(zhì) 維生素 微量元素,液體量,熱卡,足月兒70-90 早產(chǎn)兒80-100(E級),氨基酸,推薦選用小兒專用氨基酸。 生后24 h內(nèi)即可應用(腎功能不全者例外)，從1.52.0 g.kg-1.d-1開始 足月兒可至3

11、g.kg-1.d-1 早產(chǎn)兒可增至3.5-4.0 g.kg-1.d-1 (B級),脂肪乳劑,出生24 h后即可應用(B ) 。 推薦劑量從1.0 g開始，按0.51.0 g.kg-1.d-1 的速度增加，總量不超過3 g.kg-1.d-1(C級)。 早產(chǎn)兒建議采用20脂肪乳劑(A級) 中長鏈混合型脂肪乳劑優(yōu)于長鏈脂肪乳劑(B級)，橄欖油脂肪乳劑在短期內(nèi)具有減輕脂質(zhì)過氧化的作用(C級)。,葡萄糖,開始劑量4-8 mgkg-1 min-1 。 按1-2 mgkg-1 min-1速度逐漸增加 最大量不超過11-14 mgkg-1 min-1(C級)。注意監(jiān)測血糖 新生兒PN時建議血糖8.33 mmo

12、l/L(E級)。不推薦早期使用胰島素預防高血糖發(fā)生(A級) 如有高血糖(833-10 mmol/L)，葡萄糖輸注速度按12 mgkg-1 min-1逐漸遞減 如4 mgkg-1 min-1仍不能控制高血糖，可用胰島素0.05 IU. kg-1.d-1 (E級),電解質(zhì)(B),維生素(C),微量元素(C),5監(jiān)測,血脂測定標本采集前6 h內(nèi),應暫停輸注含脂肪乳劑營養(yǎng)液,6下列情況慎用或禁用腸外營養(yǎng)( C),休克,嚴重水電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào),未糾治時,禁用以營養(yǎng)支持為目的的補液; 嚴重感染,嚴重出血傾向,出凝血指標異常者慎用脂肪乳劑; 血漿TG 2. 26 mmol/L (200 mg/dL) 時暫停使用脂肪乳劑, 直至廓清; 血漿膽紅素 170mol/L (10 mg/dL)時慎用脂肪乳劑; 嚴重肝功能不全者慎用脂肪乳劑與非肝病專用氨基酸; 嚴重腎功能不全者慎用脂肪乳劑