重癥患者的腸內與腸外營養(yǎng)支持PPT課件

1、重癥患者腸內和腸外營養(yǎng)支持，1，應用于20世紀上半葉，營養(yǎng)支持，發(fā)展于20世紀60年代末，通過深靜脈導管等成功提供營養(yǎng)物質，林爽營養(yǎng)支持是ICU治療的三大支柱技術之一，被稱為20世紀醫(yī)學發(fā)展的里程碑，伴隨ICU技術，器官移植。3、Today對營養(yǎng)支持有更深的理解，6、營養(yǎng)不良分類，低蛋白血癥型營養(yǎng)不良：惡性營養(yǎng)不良(kwashiorkor)突發(fā)嚴重疾病，外觀及人體測量值基本正常的低蛋白血癥免疫功能受損，受創(chuàng)傷、燒傷、感染等嚴重壓力的重癥患者的消瘦型營養(yǎng)不良(marasmus)外觀經常變得消瘦。體重和人體測量值血清蛋白及免疫功能基本上是慢性消耗性惡性腫瘤患者混合型營養(yǎng)不良(Marasmic Kw

2、ashiorkor)處于慢性疾病及古代史壓力狀態(tài)的患者，7，營養(yǎng)不良造成的損失，重癥患者，營養(yǎng)不良，High risk5，10，評估：中立分數，without il-65；IL-66，11，營養(yǎng)支持的原則，重癥患者經常合并代斯障礙和營養(yǎng)不良，需要營養(yǎng)支持。重癥患者的營養(yǎng)支持應盡快開始，壓力發(fā)生后2448小時開始適當的營養(yǎng)支持，后期的營養(yǎng)支持是促進患者康復。重癥患者的營養(yǎng)支持要充分考慮受損器官的耐受性。如果嚴重的肝功能障礙、肝性腦病、嚴重的氮血癥、嚴重的高血糖沒有得到有效控制，營養(yǎng)支持就很難有效地實施。如果胃腸解剖和功能允許并能安全使用，就應該積極利用腸內營養(yǎng)支持，在壓力和代斯狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供

3、應需要適當增加(30-35 kcal/kgday)，“允許性低熱卡”的目的是避免與高血糖、高碳酸血癥、淤血、脂肪沉積等營養(yǎng)支持相關的并發(fā)癥。13，營養(yǎng)支持治療途徑，腸外營養(yǎng)(PN)，腸內營養(yǎng)(EN)，14，營養(yǎng)支持途徑，15，鼻胃管路徑，鼻工廠牙管，胃/工廠造口，經皮內鏡下胃造口，經皮內鏡下工廠造口，腸內營養(yǎng)路徑，16，患者通過腸內營養(yǎng)治療途徑、非腸道鄭智薰昏迷和短期管飼，可以轉換為顧頡剛飲食的優(yōu)點：簡單易行的缺點：逆流、吸入、鼻竇炎、上呼吸機感染的發(fā)生率增加；鼻工廠導管的優(yōu)點：減少逆流和吸入的發(fā)生率；患者對腸內營養(yǎng)的耐受性增加的缺點：哺乳期開始階段，營養(yǎng)液滲透壓力不能太高.偽經螺旋工廠管PE

4、J可以在內徑上引導下皮偽造口，在內徑度下將營養(yǎng)管放入工廠頂部，在工廠營養(yǎng)的同時進行胃腔減壓。長期留置優(yōu)勢：減少鼻咽和上呼吸道的感染并發(fā)癥，減少回流和吸入的危險，在喂食過程中同時進行胃十二指腸減壓。錯誤的吸入危險、胃動力障礙、十二指腸靜壓等需要胃十二指腸減壓的重癥患者經皮內窺鏡引導胃管PEG，通過纖維胃內鏡引導經皮胃入口，將營養(yǎng)管置入胃管的優(yōu)點：減少鼻咽和上呼吸機感染，應用長期留置營養(yǎng)管：昏迷、食管梗塞等不能長期食用，但胃排空良好的重癥患者，18、腸內營養(yǎng)管飼養(yǎng)途徑選擇，19，伏爾克家族：專業(yè)腸內營養(yǎng)注射系統(tǒng)，20，腸內營養(yǎng)的優(yōu)越性，22，腸內營養(yǎng)的應用，1，重癥患者EN采用持續(xù)泵的方式，營養(yǎng)液

5、注入速度取決于患者的耐受性(通常從20ml/h開始，應保持點滴速度100-120ml/h一點點。少量至250-500ml/d 2。對于逆流、過吸危險高的重癥患者，應適用小腸喂養(yǎng)方式和胃動力劑。3、位置裴珉姬上胸部上升3045；4、胃殘余量監(jiān)測(Q4H): 2次以上200毫升，1次以上250毫升，或50%的食物要減少，如果添加胃復安等相反的出題沒有改善，就要停止。5、送料管末端鉗加熱器，有助于患者腸內營養(yǎng)耐受；6、注意高血糖；7、保持腸通暢，定期灌腸，保證定期排便，加快腸內容物排放，確保每日大便順暢。23，胃腸功能障礙者：腹腔感染不受控制，引起長官運動障礙，腹脹明顯，腸音消失，或腹部堆積大量液體

6、，無法忍受。3、嚴重癱瘓的腸梗阻或腸道機械完全封閉；4、腸瘺早期，腹部感染重且不受限制的人；5.急性腸炎伴有持續(xù)腹瀉、腹脹者、吸收功能弱的人。6.腸內營養(yǎng)過程中會發(fā)生嚴重的腹瀉、腹脹等，處理沒有緩解，必須停止腸內營養(yǎng)。7、上消化道出血較嚴重，頑固性嘔吐；8、腹腔室綜合征合并；9、采取傾向姿勢者，容易增加吸入危險。25，腸內營養(yǎng)-選擇，26，27，28在患者不吃的情況下，保持良好的營養(yǎng)狀態(tài)，增加體重，治愈傷口，讓嬰兒繼續(xù)成長和發(fā)育，稱為胃腸外營養(yǎng)。(Parenterral nutrition，PN)，也稱為人工偽裝。30，腸外營養(yǎng)的優(yōu)缺點，優(yōu)點易于滿足各種營養(yǎng)需要，不受消化度功能的限制，非生理性

7、直接向血液中注入營養(yǎng)液腸道細菌，抑制感染并發(fā)癥增加免疫功能，31，腸外營養(yǎng)適應證，胃腸道不能正常進食。例如高層長內功，所長太短。癌癥患者在放療或化療期間胃腸反應過重也可以應用。嚴重感染或嚴重燒傷，多器官功能障礙等。消化不良和消化道需要潰瘍性結腸炎，長期腹瀉等休息。32，腸外營養(yǎng)禁忌，早期恢復階段，血流動力學不穩(wěn)定或組織低灌注；嚴重的高血糖還沒有得到控制。嚴重的水電解質和酸堿失衡；嚴重肝功能衰竭，肝性腦?。患毙阅I功能衰竭有嚴重的氮血癥等。33，在腸外營養(yǎng)支持(PN)時期，進入ICU 7天后，如果腸內營養(yǎng)不能或不能實現，就要接受非營養(yǎng)支持治療。過去體質健康、沒有蛋白質-卡路里營養(yǎng)不良的重癥患者，住

8、院7天后可以利用腸外營養(yǎng)。住院時如果有蛋白質-熱卡缺乏型營養(yǎng)不良，且不能實施腸內營養(yǎng)的證據，則應在完全恢復后開始腸外營養(yǎng)?；颊邷蕚湎中g，不能腸內營養(yǎng)不良時營養(yǎng)不良：術前5-7天開始腸外營養(yǎng)，術后持續(xù)無營養(yǎng)不良。手術后推遲到5-7日，場外營養(yǎng)才能在預計的治療過程中7日只供患者使用。34.營養(yǎng)需求評估：間接能量計HB公式(通常高度為10%): A=年齡(Y)，H=身高(cm)，W=體重(kg) BEE(男人)kcal/d=7-10天后，如果簡單的EN無法滿足100%的能源需求，請考慮啟動PN。35，營養(yǎng)素及其需求數量，1，碳水化合物類(葡萄糖) (每日需求數量100克)的供應一般從100-15

9、0g/d開始，占非白質熱量(NPC)的50-60%，葡萄糖2。脂肪油類一般占總熱量的15%到30%，或NPC的30%到50%，補充量為0.8 1.5G/(KGH)，安全，需要監(jiān)測血脂、脂肪去除、肝腎功能。不建議使用高甘油三酯血癥患者(4-5mmol/L)。合并脂肪代謝紊亂及老年患者，適當減少脂肪補充量。臨床應用：長鏈甘油甘油三酯乳液，中/長鏈甘油三酯乳液，中鏈甘油三酯乳液(毒性小，效果好)，36，營養(yǎng)素及其需求數量，3，氨基酸：氮源，蛋白質合成器質，臨床常用平衡型氨基酸。維持氮平衡的蛋白質供應一般為1.2-1.5 g/(kgd)，相當于氮0.2-0.25 g/(kgd)。分公司氨基酸應用于肝功

10、能障礙患者，減輕肝臟代斯負擔，調節(jié)血漿氨基酸譜，預防肝性腦病，但在改善蛋白質代謝，影響預后方面沒有明顯的優(yōu)勢。4，電解質：鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷。5.大量的微量營養(yǎng)素(維生素、微量元素)維生素C維持細胞膜的穩(wěn)定性，是機體重要的抗氧化屏障。PN時各種營養(yǎng)素必須同時進入體內。否則會影響有效利用。37，把腸外營養(yǎng)液、脂肪乳劑、氨基酸、碳水化合物、電解質、微量元素和維生素混合在一個口袋(3升輸液袋)中，這種趙霽技術也稱為全營養(yǎng)液(AIO)，可以通過中心靜脈營養(yǎng)，38，減少操作過程，防止污染容器密封，空氣塞有助于提高營養(yǎng)物質的代謝和利用，減少代斯并發(fā)癥，同時注入氨基酸和能量，避免脂肪沉積葡萄糖稀釋，減少

11、工作量，提高注外注入的可能性。注入“合集”的優(yōu)點，39，藥物營養(yǎng)素，1，谷氨酰胺補充量：津0.3G/(KGD)，谷氨酰胺-谷氨酰胺或谷氨酰胺-谷氨酰胺)0.5g/(kg d)。不需要常規(guī)補充。腎功能障礙、氮血癥患者應慎重使用。老年患者應注意尿液氮排泄能力的監(jiān)測。40，藥物營養(yǎng)素，2，-3多不飽和脂肪酸：具有降低炎癥反應和調節(jié)免疫功能的作用。補充劑量：目前研究表明-3PUFA對改善預后效果的劑量依賴特征。建議使用0.2g/(kg d)。有些人認為，初期調節(jié)炎癥反應時藥理作用劑量更高。41，腸外營養(yǎng)-并發(fā)癥，代謝性并發(fā)癥高/低血糖；電解質和酸堿代斯紊亂；高甘油三酯血癥；肝脂肪變性肝膽管沉積感染性并

12、發(fā)癥(2-33%表皮葡萄球菌)中心導管并發(fā)癥氣胸空氣栓塞靜脈栓塞，42，43，營養(yǎng)支持監(jiān)測，44，腹瀉、高血糖、腹脹、45格性高血糖ICU中常見的林爽現象直接影響各種重癥患者預后的獨立因素高血糖的發(fā)病原因。高熱量卡餐：(6.288.37) 103kJ/L糖尿病古代史或皮質激素治療中的老年患者：黨內性不足，46，對重癥患者的血糖控制和胰島素強化治療，嚴格控制血糖的意義減少病死率(因多器官功能衰竭而死亡)減少并發(fā)癥(感染、膿血等)減少機器通氣時間和住院時間減少住院費用，減少重癥患者的理想目標血糖：6.1-10 mmol/L，47，加強血糖控制和胰島素治療，在實施秋山幸二集中胰島素治療的過程中，要密切監(jiān)測血糖，及時調節(jié)胰島素用量，預防低血糖發(fā)生重癥患者的營養(yǎng)支持。葡萄糖經常是非白質熱量的主要組成部分，葡萄糖的攝取量和速度直接影響血糖水平。一般來說，葡萄糖的輸入量要調節(jié)200g/d營養(yǎng)液的輸入，血糖波動，48，同種療法藥物抗生素，腹瀉防治方法：糾正疾病或藥物因素、高燒、脫水、補充血液容量解熱，幫助抗生素過量使用、脂肪吸收不良、胰酶一起吸收脂肪，避免含有