優(yōu)勢(shì)病種-心內(nèi)科

1、附件1 :優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)診療方案胸痹心痛(冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病)診治方案一、疾病診斷(1)中醫(yī)壓電石英的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南中醫(yī)病證部分 (ZYYXH/TI72008 )，第一次診斷為胸痹心痛(TCD查詢密碼： BNX020 )。 診斷要點(diǎn)： 1、以心前區(qū)皮肉之苦、胸骨后或胸粗發(fā)作性皮肉之苦為主要癥狀，常表現(xiàn)為皮肉之苦、皮肉之苦或隱痛的皮肉之苦可放射至左肩背、左腕內(nèi)側(cè)、頸、喉等部位，時(shí)停，反復(fù)發(fā)作的皮肉之苦一般持續(xù)數(shù)十秒至十分鐘多伴有休息或服藥后可緩解的心慌、短氣無力、呼吸不良，甚喘，可見到面色蒼白、自汗等對(duì)應(yīng)舌像和脈象。 2、中年以上人多見，過度勞累，多由七情過

2、激、氣候變遷、狂飲飽食等因素引起的部分無明顯誘因或安靜時(shí)發(fā)病。(二)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；參考指南如下： 1、中華醫(yī)學(xué)會(huì)血管疾病分會(huì)、中華心血管病雜志編輯委員會(huì)慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南（2007） (中華心血管病雜志，2007，35 (3):195-206 )； 2、中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)、中華心血管病雜志編輯委員會(huì)不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南（2007） (中華心血管病雜志，2007，35 (4):295-304 )； 3、中華醫(yī)學(xué)會(huì)血管疾病分會(huì)、中華心血管病雜志編輯委員會(huì)急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南（2010） (中華心血管病雜志，2010，38 (8):67

3、5-690 )。 將冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病分為慢性穩(wěn)定性狹心癥(ICD-10查詢密碼： I20.805 )、不穩(wěn)定型狹心癥(ICD-10查詢密碼： I20.001 )、急性非ST段抬高型心肌梗死(ICD-10查詢密碼： I21.403 )二、證候診斷(一)馬星空衛(wèi)視證；1、氣虛血瘀證主要疾?。盒赝础⑿貝炦€是不舒服下一個(gè)疾?。?a、倦怠、性急、懶惰的詞語。b .口唇紫暗； 指甲紫暗舌質(zhì)暗或有瘀斑郁點(diǎn)舌下靜脈迂曲、怒張、色紫暗。舌脈：舌淡苔蘚脈弱或澀。診斷：主癥中的1個(gè)次癥a中的1個(gè)次癥b中的1個(gè)，結(jié)合舌脈。2、氣滯血瘀證主要疾?。盒赝葱貝灮虿皇娣?。下一?。?a、雙脅膨脹痛情志抑郁善太利焦躁。b

4、 .舌質(zhì)暗或瘀點(diǎn)舌下靜脈迂曲、怒張、色紫、口唇紫、暗爪、甲紫暗。脈象：脈弱或澀。診斷：主癥中1個(gè)次癥a中1個(gè)次癥b中1個(gè)，結(jié)合脈象。3、痰阻血瘀證主要疾?。盒赝?、胸悶還是不舒服下一?。?a、頭重肢體困重痰多口發(fā)粘。b .口唇紫暗； 指甲紫暗舌質(zhì)暗或有瘀斑郁點(diǎn)舌下靜脈迂曲、怒張、色紫暗。舌脈：舌苔白膩脈澀或弦滑。診斷：主癥中的1個(gè)次癥a中的1個(gè)次癥b中的1個(gè)，結(jié)合舌脈。(二)二次證1、寒凝心脈證主要疾病：胸痛胸悶或不舒服。下一個(gè)疾?。焊械胶涞男螤睿?，冷面色，蒼白。舌脈：苔絲薄白，脈搏緊。診斷：主病中的一種次病，結(jié)合舌脈。2、氣陰兩虛證主要疾病：胸痛胸悶或不舒服。下一個(gè)病：氣喘、心慌、行動(dòng)有

5、益神、懶惰的話、五言煩躁、熱口干、咽干。舌脈：舌紅少苔，脈行。診斷：主病中的一種次病，結(jié)合舌脈。三、治療方案(1)心痛急性發(fā)作期處理急性發(fā)作期要以清除皮肉之苦為首要任務(wù)，應(yīng)積極采取措施控制皮肉之苦發(fā)作，可以選擇或并用以下措施。1、郭士魁由廣胸氣溶膠傳播、藥疏、良姜、元胡、檀香、冰塊、細(xì)辛組成，心痛發(fā)作時(shí)立即噴灑于口腔，每日810次。2 .虛寒體質(zhì)、寒凝氣滯、心脈不通引起胸痹、胸痛、胸悶，狹心癥見上述癥狀，立即包括麝香保心丸，每次2丸或郭士魁心痛丸(檀香、白膠香、藥撥、麝香、冰塊等)、郭士魁廣胸丸(良姜、元胡、檀香、冰塊、細(xì)辛或者嚼冠心蘇合丸，每片，每隔510分鐘可以重復(fù)使用。3、痰熱體質(zhì)、熱灼

6、津液、化痰阻絡(luò)、心脈不通引起胸痛、胸痛、胸悶，冠心病狹心癥包括上述癥狀者，速效救心丸，年輕人一次46粒，胸痛嚴(yán)重者一次1015粒。 一般服用5分鐘后有效，舌下需要辛辣味和清心透涼感。 10分鐘后不緩解的話，可以適當(dāng)再服用46粒。 也可含有復(fù)方丹參滴丸10粒/次或心丸2粒/次。(2)分型論治1、星空衛(wèi)視證書(1)氣虛血瘀證；治療方法：補(bǔ)益心氣、活血止痛。處方藥： 醫(yī)林改錯(cuò)補(bǔ)陽五湯加減，基本處方：黃芪30g，胡籮卜15g，當(dāng)歸15g，川芎15g，桃仁15g，紅花12g，赤芍15g，地龍15g。 或選擇郭士魁益氣活血湯：黃質(zhì)15g、黨參15g、黃精15g、當(dāng)歸15g、川芎15g、赤芍15g、郁金15

7、g。加減：如果瘀血非常胸痛劇烈者，加入乳香l0g，無藥l0g、延胡索12g、降香10g、丹參12g增強(qiáng)活血止痛作用。(2)氣滯血瘀證治療方法：理氣活血，通絡(luò)止痛。處方藥： 醫(yī)林改錯(cuò)血府逐熱水加減，基本方：桃仁15g、紅花12g、當(dāng)歸15g、川芎15g、赤芍15g、面團(tuán)兒12g、柴胡9g、桔梗9g、枳殼12g、牛膝12g。 或郭士魁冠通湯：選擇當(dāng)歸15g、郁金15g、藪白15g、雞血藤30g、紅花10g、三角12g、莪術(shù)12g、乳香12g、無藥12g。加減：氣郁日久化熱，心煩易怒，口干便秘，舌紅苔黃，加脈數(shù)者，牡丹皮10g，梔子10g，夏枯草15g，疏肝清熱。(3)痰阻血瘀證治療方法：祛痰開結(jié)，

8、活血通脈。處方藥： 金匱要略瓜蓉藪白半夏湯合時(shí)方歌括丹參飲加減，基本處方：瓜蓉30g、藪白15g、半夏12g、厚樸12g、枳實(shí)12g、桂枝15g、茯苓30g、白術(shù)12g、砂仁12g加減：痰熱者，咳吐黃痰，口苦粘膩，便干溲紅，苔黃膩，脈滑數(shù)，黃連溫膽湯加減，選黃連15g，半夏12g，茯苓30g，陳皮15g，竹茹15g，枳實(shí)12g。 痰阻礙清晰知識(shí)，加入眩暈、肢體麻痹癥查者、天麻15g、竹苞12g以祛痰氣風(fēng)眩暈。二、二次證(1)寒凝心脈證治療方法：祛寒活血宣痹通陽處方藥： 傷寒論當(dāng)歸四逆湯加減、基本處方：桂枝15g、細(xì)辛6g、當(dāng)歸15g、赤芍15g、通草15g、甘草6g、大棗3枚。 或郭士魁心痛丸

9、：檀香15g、沈香15g、公丁香15g、香附15g、乳香15g、白膠香15g、藥撥15g、蘇合香油。加減：寒肢寒者，附子10g，干姜6g，加巴戟天l2g，溫經(jīng)散寒止痛心痛對(duì)比劇者，加蜀椒1g，荒茍10g，細(xì)辛3g，赤石脂12g，乳香10g，無藥10g，溫陽散寒，理氣活血水腫，喘促心悸者，加茯苓30g，豬苓10g氣陰兩虛證治療方法：益氣養(yǎng)陰，順暢脈止痛。處方藥： 內(nèi)外傷辨惑論生脈散加減，基本配方為黨參10g、黃質(zhì)15g、麥冬10g、五味子6g、黃精12g、茯苓12g、山藥15g、炒白術(shù)12g。加減：唇紫晦者，胸悶皮肉之苦，加皮肉之苦有一定者，五靈脂10g，丹參12g，當(dāng)歸12g均為活血通脈心火紊

10、亂，動(dòng)爽、失眠多夢(mèng)、口舌生瘡者，加黃連10g，焦題子10g，菊10g為清心寧神。 腎陰虛、腰膝酸軟、熟地黃12g、桑搶先版子12g、女貞子12g為滋腎養(yǎng)陰。(3)辨證論治創(chuàng)新點(diǎn)以北京牌中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院廖家檜、郭維琴教授為代表的新一代專門人才利用氣血相關(guān)理論，提出了全國(guó)最早的胸痹心痛氣虛血瘀病機(jī)理論，目前氣虛血瘀證是胸痹心痛的最常見證型，益氣活血法成為目前治療冠心病狹心癥的最重要方法之一，大大提高了臨床效果。 但我們?cè)谂R床上發(fā)現(xiàn)胸痹痛疑難病例，氣虛、陰虛、陽虛、血瘀、氣滯、痰阻、寒凝等傳統(tǒng)病機(jī)理論尚無法解釋，對(duì)這些個(gè)臨床表現(xiàn)更為確切，如胸痹痛臨床發(fā)病劇烈、病情變化較多、血管造影發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈血

11、流時(shí)延等通過近10年的臨床研究，我們發(fā)現(xiàn)胸痹心痛與風(fēng)證的關(guān)系密切，提出胸痹心痛“絡(luò)風(fēng)內(nèi)動(dòng)”病機(jī)學(xué)說。 我們將心絡(luò)風(fēng)動(dòng)證作為胸痹心痛的證型之一，以期進(jìn)一步提高臨床治療效果。心絡(luò)風(fēng)動(dòng)證：主要疾病：胸痛、胸悶還是不舒服下證：突然地發(fā)病，被迫采取突然地體位，疼痛停止時(shí)間的肩膀和其他部分。舌脈：舌質(zhì)暗或有瘀斑郁點(diǎn)的脈弦數(shù)脈細(xì)或弱診斷：主病中的一種次病，結(jié)合舌脈。治療方法：消風(fēng)通絡(luò)止痛處方藥： 蘭臺(tái)軌范大活絡(luò)丹加減，基本方(絡(luò)風(fēng)寧1號(hào)):威靈仙30g、徐長(zhǎng)卿30g、地龍12g、丹參30g、羌活15g、大黃10g、木香12g、砂仁9g、檀香15g(四)中藥飲片的辯證選擇1、氣虛血瘀證：益氣活血。 參芪益氣滴

12、丸、通心絡(luò)膠囊、心元膠囊、養(yǎng)心氏片、正心泰膠囊、腦心通膠囊、參芍片、山海丹膠囊、補(bǔ)心氣口服液等。2、氣滯血瘀證：理氣活血。 血府逐瘀膠囊、復(fù)方丹參滴丸、冠心丹參滴丸、心可舒片、銀丹心腦通膠囊、血栓心脈寧、復(fù)方川芎膠囊、心血寧片、活血通膠囊等。3、痰阻血瘀證：通陽泄?jié)?，切痰開結(jié)。 可選擇丹蓉片、心通口服液、保利爾膠囊等。4、寒凝脈證：溫經(jīng)散寒，通陽止痛。 可選擇速效救心丸、蘇合香丸、冠心蘇合香丸、蘇冰滴丸、麝香保心丸、心寶丸等。5、氣陰兩虛證：益氣養(yǎng)陰、血通脈。 補(bǔ)心氣口服液、滋心陰口服液(膠囊)、生脈口服液、生脈飲(膠囊)、參麥口服液、穩(wěn)心顆粒等。(5)中藥飲片針劑的選擇對(duì)于胸痹心痛急癥和重癥

13、，可辨證地選擇中藥飲片注射液，如偏于氣虛者可選擇黃芪注射液，偏于血瘀者可選擇丹紅注射液、舒血寧注射液、血塞通注射液、川芎注射液，偏于陰虛者可選擇生脈注射液、參麥注射液(6)中藥壓電石英藥辨治無效時(shí)胸痹心痛的處理1 .急性心肌梗死：見中華醫(yī)學(xué)會(huì)血管疾病分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì)急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南（2010） (中華心血管病雜志，2010，38 (8):675-690 )。2、不穩(wěn)定狹心癥見中華醫(yī)學(xué)會(huì)血管疾病分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì)不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南（2007） (中華心血管病雜志，2007，35 (4):295-304 )。3、慢

14、性穩(wěn)定性狹心癥：見中華醫(yī)學(xué)會(huì)血管疾病分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì)慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南（2007） (中華心血管病雜志，2007，35 (3):195-206 )。4、干預(yù)治療：見中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)、中華心血管病雜志編輯委員會(huì)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南(2009) (中華心血管病雜志，2009，37 (1):4-25 )。(7)胸痹心痛中醫(yī)綜合療法1、針灸(1)針刺主穴：心俞、廄陰俞、奘中、內(nèi)關(guān)、邛門。(2)辨證施穴：氣虛血郁證、加氣海、足三里、橫隔膜允、血海、三陰交等氣滯血郁證，加中院、足三里、太沖、血海、三陰交等痰阻血郁證，加豐隆、肺允、間使、橫隔膜允、血海、中脅等寒凝心脈證

15、，足三里、關(guān)元、腎允等(3)手法：虛補(bǔ)實(shí)瀉、剩馀針30分鐘、每10分鐘1次、隔日1次、14次為1個(gè)程序。(4)艾灸：以穴為心俞、廄陰俞、足三里、關(guān)元，艾條灸15分鐘，每天1次，30次為1療程。2、穴位貼敷選擇郭士魁心痛膏、狹心癥寧膏等藥物，貼于臧中、心前區(qū)等部位，每天l次。四、胸痹心痛養(yǎng)生預(yù)防、康復(fù)和“生命網(wǎng)”管理(一)適勞逸為了避免過度勞累，適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)是必要的。 適度的勞逸可以采取兩種方法：一是運(yùn)動(dòng)和養(yǎng)活，體力勞動(dòng)時(shí)輕而易舉地結(jié)合，量力而行；二是在腦力勞動(dòng)時(shí)適當(dāng)調(diào)節(jié)，可以采取琴棋書畫、展望釣魚等方式，轉(zhuǎn)移注意力，既消除疲勞，又使身心愉快根據(jù)個(gè)人條件，步行、慢跑、太極拳、氣功等患者可以選擇心甘

16、情愿運(yùn)動(dòng)方式，要求運(yùn)動(dòng)中精神放松心情、動(dòng)作自然、節(jié)奏慢。 生活起居有規(guī)律。(2)調(diào)情志保持良好的心中的感覺，不要過于興奮或易怒。 對(duì)個(gè)人情況進(jìn)行心理疏導(dǎo)和調(diào)節(jié)，靜坐、心中的感覺放松心情、聽音樂和網(wǎng)絡(luò)聊天、開放情感等平衡患者心理，穩(wěn)定情緒。(3)節(jié)飲食飯菜清淡，鹽低，吃多了要不得。 吃多了是要不得。 吃多了是要不得。 飲食要多樣化，搭配粗糧，多吃富含水果和纖維的食物是為了保持大便暢通。 限禁止吸煙酒。(4)“生命網(wǎng)”管理胸痹心痛“生命網(wǎng)”是東直門醫(yī)院心血管科的特色，在東直門醫(yī)院就診的胸痹心痛患者都納入生命網(wǎng)管理，主治醫(yī)生定期通知患者轉(zhuǎn)診，定期監(jiān)測(cè)患者病情變化、服藥后療效、副作用，定期監(jiān)測(cè)患者血壓

17、、血糖、血脂、肝腎功能、 監(jiān)測(cè)初步資料顯示，生命網(wǎng)管理的胸痹心痛患者321例，6月份心血管復(fù)發(fā)事件明顯少于未嵌入者(278例) (P=0.041 )。五、療效評(píng)價(jià)胸痹心痛療效評(píng)價(jià)包括狹心癥癥狀療效、硝酸甘油終止率、心電圖療效和中醫(yī)壓電石英單獨(dú)癥狀評(píng)價(jià)。 評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)和方法如下：(1)狹心癥癥狀的療效標(biāo)準(zhǔn)；1、輕度狹心癥患者療效標(biāo)準(zhǔn)效果：癥狀消失或幾乎消失。有效：疼痛發(fā)作次數(shù)、程度及持續(xù)時(shí)間明顯減輕。無效：癥狀基本與治療前相同。加重：疼痛發(fā)作次數(shù)、程度及持續(xù)時(shí)間加重(或達(dá)到“中度”、“較重度”標(biāo)準(zhǔn))。2、中等狹心癥患者療效標(biāo)準(zhǔn)效果：癥狀消失或幾乎消失。有效：將癥狀減輕到“輕度”的標(biāo)準(zhǔn)。無效：癥狀基本與治療前相同。加重：疼痛發(fā)作次數(shù)、程度及持續(xù)時(shí)間均加重(或達(dá)到“比較嚴(yán)重”標(biāo)準(zhǔn))。3、嚴(yán)重狹心癥患者療效標(biāo)準(zhǔn)功效：幾乎沒有癥狀，或減輕為“輕度”標(biāo)準(zhǔn)。有效：癥狀減輕到“中等”的標(biāo)準(zhǔn)。無效：癥狀與治療前相同。加重：疼痛發(fā)作次數(shù)、程度及持續(xù)時(shí)間均加重(或達(dá)到“重度”標(biāo)準(zhǔn))。(二)心電圖療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)；顯著效果：心電圖恢復(fù)“