神經(jīng)系統(tǒng)定位診斷 精品課件系列ppt課件

1、.,1,Clinical Neurology,廣西中醫(yī)一附院 何乾超,.,2,臨床神經(jīng)病學(xué) 概述,定義:是研究神經(jīng)系統(tǒng)與骨骼肌的病因、發(fā)病機(jī)理、病理、癥狀、診斷、預(yù)后、治療和預(yù)防的一門科學(xué) 與神經(jīng)解剖學(xué)、神經(jīng)生理學(xué)、神經(jīng)病理學(xué)、神經(jīng)生物化學(xué)、神經(jīng)藥理學(xué)、神經(jīng)遺傳學(xué)、神經(jīng)免疫學(xué)、神經(jīng)流行病學(xué)、神經(jīng)放射學(xué)、神經(jīng)組織胚胎學(xué)、神經(jīng)眼科學(xué)、神經(jīng)耳科學(xué)等學(xué)科有關(guān),.,3,臨床神經(jīng)病學(xué) 概述,是人體最精細(xì)的系統(tǒng) 包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)（腦，脊髓）和周圍神經(jīng)系統(tǒng)（腦神經(jīng)，脊神經(jīng)）兩個(gè)部分。前者主管分析綜合體內(nèi)外環(huán)境傳來的信息；后者主管傳遞神經(jīng)沖動(dòng) 神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀按其發(fā)病機(jī)制可分為四類：缺損癥狀、刺激癥狀、釋放癥狀、

2、斷聯(lián)休克癥狀,.,4,缺損癥狀：指神經(jīng)組織受損使正常神經(jīng)功能減弱 或缺失（三偏征，面神經(jīng)炎） 刺激癥狀：指神經(jīng)結(jié)構(gòu)受激惹后產(chǎn)生的過度興奮 表現(xiàn)（大腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)刺激性病變部分性運(yùn)動(dòng)性發(fā)作 ）（ 腰椎間盤突出坐骨神經(jīng)痛） 釋放癥狀：CNS受損-對(duì)低級(jí)中樞控制功能減弱- 低級(jí)中樞的功能表現(xiàn)出來（錐體束征） 休克癥狀：CNS急性局部性嚴(yán)重病變引起與之功 能相關(guān) 的遠(yuǎn)隔部位的神經(jīng)功能短暫缺失 （腦休克，脊髓休克）,.,5,第二章 神經(jīng)系統(tǒng)損害的 定位診斷,.,6,第一節(jié) 感覺系統(tǒng),.,7,感覺系統(tǒng) 概述,感覺是作用于各個(gè)感覺器官的各種形式的刺激在人腦中的直接反映。包括： 1.淺感覺(來自皮膚和黏膜)：痛

3、覺，溫度覺和觸覺 2.深感覺(來自肌腱、肌肉、骨膜和關(guān)節(jié))：運(yùn)動(dòng)覺、位置覺和振動(dòng)覺 3.復(fù)合感覺(皮質(zhì)感覺)：實(shí)體覺、圖形覺、兩點(diǎn)辨認(rèn)覺、定位覺和重量覺等,.,8,軀干四肢痛溫覺傳導(dǎo)通路,感受器,軀干四肢皮膚感受器,周圍突,脊N,第一級(jí)N元,脊N節(jié),中樞突,后根外側(cè)部,背外側(cè)束中上升1-2節(jié)段,第二級(jí)N元,交叉,白質(zhì)前連合,第三級(jí)N元,丘腦腹后外側(cè)核,投射纖維,丘腦上輻射（內(nèi)囊后肢）,中央后回中上部 中央旁小葉后部 中央前回,大腦皮質(zhì),脊髓丘腦側(cè)束,脊髓丘系,對(duì) 側(cè),脊髓 I、V、VII、VIII層,中腦,脊髓,延髓,腦橋,.,9,軀干四肢深感覺傳導(dǎo)通路傳導(dǎo)通路,感受器,軀干四肢肌腱、關(guān)節(jié) 、

4、皮膚感受器,周圍突,脊N,第一級(jí)N元,脊N節(jié),中樞突,后根內(nèi)側(cè)部,薄束、楔束,第二級(jí)N元,薄束核、楔束核,交叉,丘系交叉,第三級(jí)N元,丘腦腹后外側(cè)核,投射纖維,丘腦上輻射,中央后回中上部 中央旁小葉后部 中央前回,大腦皮質(zhì),內(nèi)側(cè)丘系,對(duì) 側(cè),(內(nèi)囊后肢),S5,C8,T4,L3,延髓,腦橋,中腦,.,10,每一脊神經(jīng)后根的輸入纖維來自一定的皮膚區(qū)域,此種階段性支配現(xiàn)象于胸段最明顯,.,11,頸：C3 肩：C4 乳頭：T4 劍突：T6 臍：T10 腹股溝：T12、L1,.,12,上肢：外側(cè)：C5 、C6 中指：C7 內(nèi)側(cè)：C8 、T1 、T2 下肢：股前：L1-3 膝：L4 小腿內(nèi)側(cè)：L4 小腿

5、外側(cè)：L5 大腿后：L4-S2 鞍區(qū)：S3-5,.,13,感覺系統(tǒng) 解剖生理,肢體的分布規(guī)律較復(fù)雜 周圍神經(jīng)在體表的分布與脊髓的階段性感覺分布不同 每個(gè)感覺根或脊髓階段支配一片皮膚的感覺，稱皮節(jié) 重疊支配:每一皮節(jié)均由3個(gè)相鄰的神經(jīng)根重疊支配,.,14,髓內(nèi)感覺傳導(dǎo)束的層次排列 對(duì)診斷脊髓病變有重要價(jià)值,.,15,感覺障礙 臨床表現(xiàn),分為抑制性癥狀和刺激性癥狀： （一）抑制性癥狀： 感覺徑路被破壞或功能受抑制時(shí)-感覺缺 失或感覺減退（痛溫觸深） 如果在同一部位只有某種感覺障礙而其他感覺保存 -分離性感覺障礙,.,16,感覺障礙 臨床表現(xiàn),（二）刺激性癥狀 1.感覺過敏:hypersthesia

6、 指輕微的刺激引起強(qiáng)烈的感覺 （較強(qiáng)的疼痛感）,.,17,2.感覺倒錯(cuò):dysesthesia 指非疼痛性刺激卻誘發(fā)疼痛感覺 3.感覺過度: hyperpathia 一般發(fā)生在感覺障礙的基礎(chǔ)上。感覺的刺激閾增加， 反應(yīng)時(shí)間延長，強(qiáng)烈，定位不明確。見于丘腦和周圍神經(jīng)損害,.,18,感覺障礙 臨床表現(xiàn),4.感覺異常: paresthesia沒有刺激發(fā)生感覺。如麻木，癢，針刺，蟻?zhàn)吒校姄舾?，束帶感和冷熱感等，具有定位價(jià)值,.,19,5.疼痛：pain (1)局部疼痛 ：如神經(jīng)炎所致局部神經(jīng)痛 （2）放射性疼痛：如神經(jīng)干、神經(jīng)根及中樞神經(jīng)系統(tǒng)刺激性病變時(shí)，疼痛由局部擴(kuò)展到受累感覺神經(jīng)支配區(qū) （3）擴(kuò)

7、散性疼痛：疼痛由一個(gè)神經(jīng)分支擴(kuò)散到另一分支，手指遠(yuǎn)端挫傷整個(gè)上肢痛 （4）牽涉性疼痛：由于內(nèi)臟與皮膚傳入纖維都匯聚到脊髓后角神經(jīng)元，內(nèi)臟病變疼痛可擴(kuò)散到相應(yīng)體表節(jié)段，心絞痛左側(cè)胸及上肢內(nèi)側(cè)痛 膽囊病變右肩痛,.,20,感 覺 障 礙定 位 診 斷,.,21,感覺障礙 定位診斷,（一）周圍神經(jīng)損害： 各種感覺成分絕大多數(shù)都在同神經(jīng)內(nèi)進(jìn)入脊髓，因此完全斷離時(shí)，支配區(qū)域各種感覺均喪失,.,22,感覺障礙 定位診斷,1.末梢型:對(duì)稱性手套和襪套樣分布。如:多發(fā)性神經(jīng)炎 2.神經(jīng)干型:感覺障礙大片狀分布，沿神經(jīng)干壓痛 3.神經(jīng)叢型:多片狀分布 4.神經(jīng)后根型:階段性分布，根性疼痛,.,23,感覺障礙 定

8、位診斷,（二）脊髓損害 1.后角型:單側(cè)階段性分離性感覺障礙，病變階段痛溫覺喪失，觸覺、深感覺保存。 見于一側(cè)后角病變（脊髓空洞癥） 2.前聯(lián)合型:雙側(cè)階段性分離性感覺障 礙，痛溫覺消失，觸覺和深感覺保存 3.傳導(dǎo)束型:,.,24,感覺障礙 定位診斷,后柱損害-深感覺喪失和觸覺減退，感覺性共濟(jì)失調(diào) 側(cè)柱損害-脊髓丘腦側(cè)束損害-對(duì)側(cè)淺感覺喪失 半側(cè)損害Brown-Sequard Syndrome:損害平面以下同側(cè)中樞性癱瘓和深感覺缺損，對(duì)側(cè)痛溫覺缺失如外傷、脊髓腫瘤早期 （三)腦干損害 交叉性感覺障礙,.,25,.,26,感覺障礙 定位診斷,1.丘腦性損害: 對(duì)側(cè)各種感覺缺失 刺激性-對(duì)側(cè)自發(fā)性

9、疼痛，彌漫性，一般鎮(zhèn)痛劑無效 2.內(nèi)囊性損害:內(nèi)囊后肢1/3損害 對(duì)側(cè)偏身感覺缺失,.,27,感覺障礙 定位診斷,3.皮質(zhì)性損害:中央后回和旁中央小葉附近(第3，1，2區(qū))。單肢感覺障礙 皮質(zhì)性感覺障礙的特點(diǎn)是出現(xiàn)精細(xì)性感覺障礙 刺激性病灶 -感覺性癲癇發(fā)作 癔病性感覺障礙,.,28,.,29,第二節(jié) 運(yùn)動(dòng)系統(tǒng),.,30,運(yùn)動(dòng)系統(tǒng) 概述,運(yùn)動(dòng)機(jī)能可分為隨意運(yùn)動(dòng)和不隨意運(yùn)動(dòng) 隨意運(yùn)動(dòng)-有意識(shí)的，能隨自己的意志而執(zhí)行的動(dòng)作 不隨意運(yùn)動(dòng)-不經(jīng)意的，不受自己的意志控制的動(dòng)作。在正常情況下，它常伴著隨意運(yùn)動(dòng)而產(chǎn)生，協(xié)調(diào)著隨意運(yùn)動(dòng)，使動(dòng)作完成準(zhǔn)確，保持機(jī)體正常姿勢,.,31,運(yùn)動(dòng)系統(tǒng) 概述,神經(jīng)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)由

10、以下幾個(gè)部分組成 ： 1.下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元 2.上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元 3.錐體外系統(tǒng) 4.小腦系統(tǒng),.,32,下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元 解剖生理,指脊髓前角細(xì)胞，腦神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核及其發(fā)出的神經(jīng)軸突 它是接受錐體束、錐體外系和小腦系統(tǒng)各方面沖動(dòng)的最后共同通路 每個(gè)前角細(xì)胞支配50-200個(gè)肌纖維,.,33,下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元 解剖生理,前根在椎間神經(jīng)節(jié)后與后根結(jié)合形成前支和后支，其形成5個(gè)神經(jīng)叢： 頸叢C1-C5 臂叢C5-T1 腰叢L1-L4 骶叢L5-S4 尾叢S5-C0,.,34,下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元 臨床表現(xiàn),下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害引起的肌肉癱瘓，稱下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓或周圍性癱瘓主要表現(xiàn)為： A 肌張力缺乏或減退 B 肌肉萎縮 C 腱反

11、射消失或減弱 D 無病理征,.,35,下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元 臨床表現(xiàn),1.前角細(xì)胞:慢性損害-肌束顫動(dòng) 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病 2.前根型: 癱瘓分布是階段性，有時(shí)可見 肌束顫動(dòng) 3.神經(jīng)叢:如外傷，幾組肌肉癱瘓 4.周圍神經(jīng)叢型(神經(jīng)干型，末梢神經(jīng)型),.,36,皮質(zhì)錐體束解剖通路： 起自大腦額葉中央前回運(yùn)動(dòng)區(qū)輻射冠內(nèi)囊后肢-錐體交叉- 對(duì)側(cè)脊髓側(cè)索下行 - 脊髓前角 大部分纖維交叉下行終止于對(duì)側(cè)前角細(xì)胞 少數(shù)纖維不交叉終止于同側(cè)前角細(xì)胞,.,37,上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元 臨床表現(xiàn),上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓的特點(diǎn): (1)肌張力(主要是中樞對(duì)脊髓抑制作用被解除,脊髓牽張反射作用加強(qiáng),折刀樣改變) （2)腱反射亢進(jìn) (3)各種病

12、理反射，最敏感有意義的是Babinski Sign (4)肌肉廢用性萎縮,電測驗(yàn)無變性反應(yīng),.,38,上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓的比較,體征 上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓 下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓 癱瘓分布 整個(gè)肢體為主 肌群為主 （單癱、偏癱、截癱） 肌張力 增高，呈痙攣性癱瘓 降低，呈遲緩性癱瘓 腱反射 增強(qiáng) 降低或消失 病理反射 有 無 肌萎縮 無或輕度廢用性萎縮 明顯 肌束顫動(dòng) 無 可有 肌電圖 神經(jīng)傳導(dǎo)正常 神經(jīng)傳導(dǎo)異常 無失神經(jīng)電位 有失神經(jīng)電位,.,39,上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元 癱瘓定位診斷,.,40,上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓 定位診斷： 皮質(zhì)型: 對(duì)側(cè)肢體的輕偏癱或單癱,運(yùn)動(dòng)性失語,刺激性病灶可有JACKSON 癲癇,.

13、,41,上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓 定位診斷,(2) 內(nèi)囊型: 纖維集中,完全性偏癱,三偏征,多見于腦血管病 (3) 腦干型:典型出現(xiàn)交叉性癱瘓 中腦WEBER征:本側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)癱,對(duì)側(cè)面神經(jīng)、舌下神經(jīng)及上下肢中樞性癱瘓 腦橋MILLARD-GUBLER綜合征:病側(cè)展神經(jīng)及面神經(jīng)癱，對(duì)側(cè)上、下肢上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱及中樞性舌下神經(jīng)麻痹 (4) 脊髓：半切、橫貫性損害的臨床表現(xiàn),.,42,錐體外系 解剖生理,錐體束以外所有的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)束，稱錐體外系統(tǒng) 廣義包括：紋狀體系統(tǒng)及前庭小腦系統(tǒng) 紋狀體系統(tǒng)包括：紋狀體、紅核、黑質(zhì)、丘腦底核基底節(jié),.,43,錐體外系 纖維聯(lián)系： 紅核、黑質(zhì)、丘腦底核 反饋

14、蒼白球 其中黑質(zhì)紋狀體束神經(jīng)遞質(zhì)為抑制性多巴胺，病變時(shí)出現(xiàn)震顫麻痹,.,44,錐體外系 臨床表現(xiàn),(1)肌強(qiáng)直(Rigidity): 伸、屈肌張力均增高，鉛管樣或齒輪樣肌張力增高。因肌張力-運(yùn)動(dòng)減少、表情缺乏（面具臉）、語言單調(diào)、聯(lián)合動(dòng)作減少。如：帕金森綜合征（Parkinson Syndrome） (2)靜止性震顫(State Tremor):靜止時(shí)出現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)時(shí)減輕或消失，入睡后完全停止，最多見為手指節(jié)律性抖動(dòng)，頻率一般為4-次/秒，“搓丸樣”動(dòng)作,.,45,錐體外系 臨床表現(xiàn),(3)舞蹈樣動(dòng)作（Choreic Movement）是迅速多變、無目的的、無規(guī)律、不對(duì)稱、運(yùn)動(dòng)幅度大小不等的不自主

15、運(yùn)動(dòng)，可發(fā)生于面部、肢體及軀干 (4)手足徐動(dòng)癥(Athetosis) ，是手指或足趾間歇的、緩慢的、扭曲的蚯蚓蠕動(dòng)樣伸展動(dòng)作，又稱變動(dòng)性痙攣。見于紋狀體大理石樣變性，Wilsons病，核黃疸等,.,46,錐體外系 臨床表現(xiàn),(5)扭轉(zhuǎn)痙攣(Torsion Spasm),或稱變形性肌張力障礙。系圍繞軀干或肢體長軸的緩慢扭轉(zhuǎn)或呈螺旋形旋轉(zhuǎn)的不自主運(yùn)動(dòng)?？蔀樵l(fā)性、癥狀性，多見肝豆及酚噻嗪類、丁酰苯類或左旋多巴藥物反應(yīng) (6)偏側(cè)投擲運(yùn)動(dòng)（Hemiballismus）：為一側(cè)肢體猛烈的投擲樣不自主運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)幅度大、力量強(qiáng)，為對(duì)側(cè)丘腦底核損害引起,.,47,錐體外系 臨床表現(xiàn),(7)抽動(dòng)癥（Tic）

16、：為固定性或游走性的單個(gè)或多個(gè)肌肉的快速收縮動(dòng)作。如擠眼、面肌抽動(dòng)，一部分系基底節(jié)病變，一部分系精神因素，有些系藥物所致,.,48,小腦 解剖生理,位于顱后窩，在腦橋和延髓背側(cè)，其間為四腦室，上、中、下小腦腳與中腦、腦橋、延髓相連。 1.小腦的內(nèi)部結(jié)構(gòu):表面為灰質(zhì),里面為白質(zhì),.,49,小腦 解剖生理,（1）小腦白質(zhì)：從外向內(nèi)分為分子層、蒲肯野細(xì)胞（Purkinge）質(zhì)層及顆粒細(xì)胞層。 （2）小腦內(nèi)核（存在于小腦白質(zhì)中）由外向中線4對(duì)核團(tuán)：齒狀核、栓狀核、球狀核和頂核 （3）小腦白質(zhì)：由神經(jīng)纖維組成 a.傳入纖維 b.傳出纖維 c.連接小腦不同部位的固有纖維,.,50,小腦 纖維聯(lián)系,.,51

17、,小腦 生理功能,絨球小結(jié)葉及頂核-原始小腦-平衡中樞 小腦的前葉及后葉蚓錐、蚓垂-舊小腦-本體感覺、調(diào)節(jié)肌肉張力并維持身體姿勢 后葉大部分新小腦-對(duì)隨意運(yùn)動(dòng)起重要的協(xié)調(diào)功能，與精細(xì)動(dòng)作有關(guān),.,52,小腦 臨床表現(xiàn),急性較慢性明顯 1.共濟(jì)失調(diào) 2.肌張力減退: 腱反射降低,鐘擺樣運(yùn)動(dòng) 3.其他癥狀: 姿勢和步態(tài)異常 中線損害-軀干及兩下肢共濟(jì)失調(diào)、醉漢步態(tài)、無眼震 半球損害-位置覺差、跟膝徑不準(zhǔn)、辯距不良、精細(xì)動(dòng)作不能,.,53,第三節(jié) 反射,.,54,反射 解剖學(xué)基礎(chǔ),反射的解剖學(xué)基礎(chǔ)是反射弧。它包括 （1）感受器 （2）傳入神經(jīng)元 （3）一個(gè)或數(shù)個(gè)聯(lián)絡(luò)神經(jīng)元 （4）傳出神經(jīng)元 （5）效

18、應(yīng)器 反射的種類包括淺反射、 深反射和病理反射,.,55,深 反 射,反射 反應(yīng) 肌肉 神經(jīng) 定位 肱二頭肌 肘關(guān)節(jié)屈曲 肱二頭肌 肌皮神經(jīng) C5-6 肱三頭 肘關(guān)節(jié)伸直 肱三頭肌 橈神經(jīng) C6-8 橈骨膜 肘關(guān)節(jié)屈曲 肱橈肌 正中、肌皮神經(jīng) C6-8 前臂旋前 旋前肌 指屈肌 手指屈曲 指深、淺屈肌 正中、尺神經(jīng) C7-T1 拇屈肌 膝反射 膝關(guān)節(jié)伸直 股四頭肌 股神經(jīng) L2-4 踝反射 足向趾面屈曲 腓腸肌 坐骨神經(jīng) S1-2,.,56,深反射病理表現(xiàn),深反射減弱或消失: 反射弧任何部位的中斷可產(chǎn)生深反射減弱或消失，是下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓的一個(gè)重要體征 在深昏迷、深麻醉、鎮(zhèn)靜、腦脊髓損害的神經(jīng)

19、性休克期，深反射可消失或減弱,.,57,深反射病理表現(xiàn),深反射的增強(qiáng): 錐體系在正常情況下對(duì)深反射的反射弧起抑制作用 深反射增強(qiáng)是一種釋放癥狀，見于反射弧未中斷而錐體束受損傷時(shí) 深反射增強(qiáng)是上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害的重要體征,.,58,淺反射 概述,淺反射為刺激皮膚、角膜及粘膜引起的肌肉迅速收縮反應(yīng) 包括角膜反射、咽反射、腹壁反射、提睪反射、跖反射、 肛門反射,.,59,淺反射 概述,淺反射的反射弧除了脊髓階段性的反射以外，還有沖動(dòng)循脊髓上升達(dá)大腦皮質(zhì)，下降的纖維經(jīng)錐體束至脊髓前角細(xì)胞 因此，脊髓反射弧的中斷或錐體束病變均可引起淺反射減弱或消失,.,60,淺反射,反射 檢查法 反應(yīng) 神經(jīng) 階段定位 角

20、膜反射 輕觸角膜 閉眼瞼 三叉面N 腦橋 咽反射 輕觸咽后壁 軟鄂上舉 舌咽、迷走N 延髓 和嘔吐 上腹壁 劃過腹部上部 上腹壁收縮 肋間N T7-8 反射 皮膚 中腹壁 劃過腹部中部 中腹壁收縮 肋間N T910 反射 皮膚 下腹壁 劃過腹部下部 下腹壁收縮 肋間N T1112 反射 皮膚,.,61,淺反射,反射 檢查法 反應(yīng) 神經(jīng) 階段定位 提睪反射 刺激大腿上部 睪丸上舉 生殖股神經(jīng) L1-2 內(nèi)側(cè)皮膚 足底反射 輕劃足底外側(cè) 足趾及足向 坐骨神經(jīng) S1-2 跖面屈曲 巴賓斯基征輕劃足底外側(cè) 踇趾向足背屈坐骨神經(jīng) 錐體束 其余足趾呈扇行分開 肛門反射 輕劃或針刺 外括約肌收縮 肛尾神經(jīng)

21、S4S5 肛門附近,.,62,病理反射 概述,1歲以內(nèi)嬰兒在尚未能站立和行走時(shí)，由于錐體束發(fā)育還完全，可出現(xiàn)病理反射 錐體束發(fā)育成熟，這些反射受到抑制 當(dāng)錐體束受損后，抑制作用被解除，這類反射又有出現(xiàn),.,63,病理反射 概述,巴賓斯基征是最重要的病理征，是錐體束受損的特征性反射 脊髓完全橫貫性損害時(shí)可出現(xiàn)自動(dòng)反射、總體反射：針刺病變平面以下皮膚引起單側(cè)或雙側(cè)髖 、膝、踝部屈曲和Bbabinski征。若雙側(cè)屈曲并伴腹肌收縮、膀胱及直腸排空，以及病變以下豎毛、出汗、皮膚發(fā)紅等，稱為總體反射,.,64,錐體束受損后的 足部病理反射,名稱 檢查法 反應(yīng) Babinski征 以針在足底外緣自后向前 踇

22、趾背屈，余各趾 劃過各趾 呈扇狀散開 Chaddock征 以針劃過足部外踝處 踇趾背屈，余各趾 呈扇狀散開 Oppenheim征 以拇指用力沿小腿脛骨 踇趾背屈，余各趾 從上而下擦過 呈扇狀散開 Gordon征 用手捏壓腓腸肌 踇趾背屈，余各趾 呈扇狀散開,.,65,錐體束受損后的 足部病理反射,名稱 檢查法 反應(yīng) Schaeffer征 擠壓跟腱 踇趾背屈，余各趾 呈扇狀散開 Gonda征 緊捏中小指，使之向下， 踇趾背屈，余各趾 數(shù)秒鐘突然放松 呈扇狀散開,.,66,腦 神 經(jīng),.,67, 嗅神經(jīng) 感覺性 視神經(jīng) 感覺性 動(dòng)眼神經(jīng) 運(yùn)動(dòng)性 滑車神經(jīng) 運(yùn)動(dòng)性 三叉神經(jīng) 混合性 展神經(jīng) 運(yùn)動(dòng)性

23、面神經(jīng) 混合性 前庭蝸神經(jīng) 感覺性 舌咽神經(jīng) 混合性 迷走神經(jīng) 混合性 副神經(jīng) 運(yùn)動(dòng)性 舌下神經(jīng) 運(yùn)動(dòng)性,概 述,連于中腦,連于延髓,連于腦橋,連于端腦,連于間腦,一、十二對(duì)腦神經(jīng)名稱、性質(zhì),.,68,（1）一般軀體感覺纖維 皮膚、肌、腱、口鼻大部分粘膜 （2）特殊軀體感覺纖維 視器、前庭蝸器 （3）一般內(nèi)臟感覺纖維 頭、頸、胸、腹臟器 （4）特殊內(nèi)臟感覺纖維 味蕾、嗅器 （5）一般軀體運(yùn)動(dòng)纖維 肌節(jié)演化的眼外肌、舌肌 （6）特殊內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)纖維 鰓弓演化的咀嚼肌、面肌、 咽喉肌 （7）一般內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)纖維 平滑肌、心肌、腺體,二、腦神經(jīng)的七種纖維成分,.,69,性質(zhì) 特殊內(nèi)臟感覺性 嗅粘膜中嗅細(xì)胞

24、嗅絲（嗅神經(jīng)） 嗅球,穿篩板, 嗅神經(jīng) olfactory n.,.,70,. 嗅神經(jīng) 臨床癥狀,一側(cè)和兩側(cè)嗅覺喪失多因鼻腔局部病變引起 嗅溝病變壓迫嗅球、嗅束可引起嗅覺喪失 中樞病變不引起嗅覺喪失，嗅中樞病變可引起幻嗅發(fā)作 嗅溝腦膜瘤及額葉腫瘤常出現(xiàn)腫瘤側(cè)嗅覺缺失及視神經(jīng)萎縮、對(duì)側(cè)視乳頭水腫Forster-Kennedy綜合癥,.,71,性質(zhì)特殊軀體感覺性,視網(wǎng)膜節(jié)細(xì)胞軸突 視神經(jīng) 視交叉 視束 外側(cè)膝狀體,視神經(jīng)管, 視神經(jīng) optic n.,.,72, 視神經(jīng) 臨床表現(xiàn),由于視覺經(jīng)路在腦內(nèi)所經(jīng)過的路線是貫穿全腦，故視力障礙和視野缺損對(duì)定位診斷有重要價(jià)值（見下圖）,.,73,.,74, 視

25、神經(jīng) 臨床表現(xiàn),1）視神經(jīng)病變：主要有球后視神經(jīng)炎（視乳頭炎）脫髓鞘病、壓迫和外傷等 早期視力減退 -失明-數(shù)周后出現(xiàn)原發(fā)性視神經(jīng)萎縮、視神經(jīng)病變，視力障礙重于視網(wǎng)膜病變,.,75, 視神經(jīng) 臨床表現(xiàn),突然失明 -多見于眼A或視網(wǎng)膜中央A閉塞。數(shù)小時(shí)或數(shù)天達(dá)高峰的視力障礙多見于視乳頭炎后球后視神經(jīng)炎 視神經(jīng)炎-多為中央部視野缺損（中心盲點(diǎn)）。視乳頭水腫多引起周邊部視野缺損及生理盲點(diǎn)擴(kuò)大,.,76, 視神經(jīng) 臨床表現(xiàn),2）視交叉病變 視交叉本身病變很少見。常見于垂體腫瘤或視交叉蛛網(wǎng)膜炎壓迫 典型視交叉病變出現(xiàn)雙顳側(cè)偏盲。來自下方主要是垂體瘤，上方主要是腦膜瘤、顱咽管瘤、三腦室擴(kuò)大腦積水及動(dòng)脈瘤,

26、.,77, 視神經(jīng) 臨床表現(xiàn),3）視束病變 視束少有原發(fā)性病變，多為附近病變壓迫損害所致，如顳葉、丘腦腫瘤，腦底A瘤等 視束損害的典型表現(xiàn)為同向偏盲。其特點(diǎn)： .偏盲半側(cè)瞳孔對(duì)光反射消失; .偏盲常是完全性的,且多有黃斑分裂; .這種病人較中樞性偏盲易于發(fā)現(xiàn).,.,78, 視神經(jīng) 臨床表現(xiàn),4)外側(cè)膝狀體、視放射、視皮質(zhì)中樞病變 一側(cè)纖維全部受損產(chǎn)生同向偏盲，特點(diǎn)： 偏盲側(cè)瞳孔對(duì)光反射存在； 病人常不自覺有視野缺損 常為對(duì)側(cè)視野的象限性偏盲 有黃斑回避現(xiàn)象 不發(fā)生視神經(jīng)萎縮，視皮質(zhì)刺激性病灶可引起 對(duì)側(cè)視野的視幻覺。視覺性癲癇,.,79,正常：邊界清楚，色桔紅，中心凹清晰， AV=23，無出血

27、及滲出,.,80,水腫： 邊緣模糊，中心凹消失,靜脈充血，出血。 見于顱內(nèi)高壓：SAH、 炎癥、腫瘤、嚴(yán)重屈光不正,.,81, 視神經(jīng) 臨床表現(xiàn),需與下列疾病鑒別： .視神經(jīng)乳頭炎 .高血壓眼底改變 .假性視乳頭水腫 (2)視神經(jīng)萎縮：分為原發(fā)性和繼發(fā)性,.,82,原發(fā)性萎縮：邊緣清楚，色蒼白 見于視N直接受壓，或脫髓鞘,.,83,繼發(fā)性萎縮：邊緣模糊、色蒼白、顱內(nèi)高壓 正常嬰兒的視乳頭由于小血管發(fā)育不 完善，以致色略蒼白，非萎縮。,.,84,.,85,海綿竇、眶上裂,入眶, 動(dòng)眼神經(jīng) oculomotor n.,一般軀體運(yùn)動(dòng)性 一般內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)性（副交感）,運(yùn)動(dòng)性,.,86,動(dòng)眼神經(jīng),.,87,

28、光反射通路(the pathways of reaction to light)：視網(wǎng)膜視神經(jīng)視交叉視束中腦頂蓋前區(qū)E-W核動(dòng)眼神經(jīng)睫狀神經(jīng)節(jié)節(jié)后纖維瞳孔括約?。ㄍ鬃冃。?睫狀?。ňw變厚）。,.,88,性質(zhì) 一般軀體運(yùn)動(dòng)性 滑車神經(jīng)核 滑車神經(jīng), 滑車神經(jīng) trochlear n.,上斜肌,.,89,展神經(jīng)核 展神經(jīng), 展神經(jīng) abducent n.,海綿竇、眶上裂,外直肌,性質(zhì) 一般軀體運(yùn)動(dòng)性,.,90,動(dòng)眼N、滑車N、展N 臨床表現(xiàn),1.眼肌癱瘓 分四種：周圍性、核性、核間性及核上性 其主要表現(xiàn)為： a.眼球位置的改變 b.眼球運(yùn)動(dòng)障礙 c.出現(xiàn)復(fù)視 d.病人不自覺地輕度改變頭部位置

29、以圖減輕復(fù)視. 根據(jù)癱瘓肌肉不同分眼外肌麻痹、眼內(nèi)肌麻痹、全眼肌麻痹,.,91,動(dòng)眼N、滑車N、展N 臨床表現(xiàn),1）周圍性眼肌麻痹 a.動(dòng)眼N麻痹：上瞼下垂、外斜視、復(fù)視、 瞳孔大、光反射消失、不能向上/ 向內(nèi)運(yùn)動(dòng) b.滑車N麻痹：復(fù)視，向下、向內(nèi)運(yùn)動(dòng)減弱，單一損害少見 c.展N麻痹：內(nèi)斜視，外展不能,.,92,動(dòng)眼神經(jīng)麻痹： 上瞼下垂 眼球向內(nèi)、上、下轉(zhuǎn)動(dòng)不能 眼外斜視 復(fù)視：麻痹側(cè) 瞳孔散 大、 光反射消失 調(diào)節(jié)反射消失：注視近物時(shí)，無眼球會(huì)聚及瞳孔縮小反應(yīng),.,93,動(dòng)眼神經(jīng)麻痹： 不能外展內(nèi)斜視、復(fù)視,.,94,動(dòng)眼N、滑車N、展N 臨床表現(xiàn),2）核性眼肌麻痹 多伴有臨近神經(jīng)組織的損害

30、：如展N核受損常累及面N、三叉N和錐體系,.,95,動(dòng)眼N、滑車N、展N 臨床表現(xiàn),3）核間性眼肌麻痹 中腦的眼球運(yùn)動(dòng)核由內(nèi)側(cè)縱束與腦橋?qū)?cè)的展神經(jīng)核相聯(lián)系 一側(cè)的內(nèi)側(cè)縱束病變產(chǎn)生核間性眼肌麻痹，眼球的水平同向運(yùn)動(dòng)遭破壞，表現(xiàn)為一側(cè)眼球外展正常，而另側(cè)眼球不能同時(shí)內(nèi)收 因支配內(nèi)聚的核上通路的位置高些。兩眼內(nèi)直肌的內(nèi)聚運(yùn)動(dòng)正常，如多發(fā)性硬化,.,96,動(dòng)眼N、滑車N、展N 臨床表現(xiàn),4）核上性眼肌麻痹 眼球同向運(yùn)動(dòng)的皮質(zhì)中樞位于額中回后部（8區(qū)） 皮質(zhì)側(cè)視中樞刺激性病灶（如癲癇），眼球注視病灶對(duì)側(cè)，破壞性病灶（卒中）注視病灶側(cè),.,97,動(dòng)眼N、滑車N、展N 臨床表現(xiàn),腦橋破壞性病灶眼球注視健側(cè)

31、，方向關(guān)系與皮質(zhì)中樞相反 上丘的破壞性病變可引起兩眼向上同向運(yùn)動(dòng)不能，刺激性病變表現(xiàn)為動(dòng)眼危象，眼球發(fā)作性轉(zhuǎn)向上方,.,98,動(dòng)眼N、滑車N、展N 臨床表現(xiàn),上丘的破壞性病變 - 兩眼向上同向運(yùn)動(dòng) 不能，稱Parinaud綜合癥。如松果體瘤 上丘刺激性病變 - 動(dòng)眼危象 - 眼球 發(fā)作性轉(zhuǎn)向上方，為腦炎后Parkinson綜合 癥的特征性癥狀,.,99,動(dòng)眼N、滑車N、展N 臨床表現(xiàn),核上性眼肌麻痹的特點(diǎn): a.無復(fù)視 b.雙眼同時(shí)受累 c.麻痹眼肌的反射性運(yùn)動(dòng)仍保存,.,100,動(dòng)眼N、滑車N、展N 臨床表現(xiàn),正常瞳孔直徑34mm，5mm為瞳孔散大 瞳孔括約肌 - 動(dòng)眼神經(jīng)副交感f支配 瞳孔

32、散大肌 - 頸上交感N節(jié)交感f支配,.,101,動(dòng)眼N、滑車N、展N 臨床表現(xiàn),瞳孔散大：a.動(dòng)眼N麻痹 b.溝回疝 c.失明 d.藥物中毒 瞳孔縮小:一側(cè)縮小多見于Horner Syndrome見于頸上交感徑路損害 腦橋出血 - 針尖樣瞳孔,.,102,光反射通路(the pathways of reaction to light)：視網(wǎng)膜視神經(jīng)視交叉視束中腦頂蓋前區(qū)E-W核動(dòng)眼神經(jīng)睫狀神經(jīng)節(jié)節(jié)后纖維瞳孔括約?。ㄍ鬃冃。?睫狀肌（晶體變厚）,.,103,動(dòng)眼N、滑車N、展N 光反射受損表現(xiàn),調(diào)節(jié)反射：注視近物時(shí)引起內(nèi)直肌收縮（兩眼會(huì)聚）及瞳孔縮小 縮瞳反應(yīng)和會(huì)聚動(dòng)作不一定同時(shí)被損害，如調(diào)節(jié)

33、反射的縮瞳反應(yīng)喪失見于白喉（損害睫狀神經(jīng)節(jié)）、腦炎（損害中腦），會(huì)聚動(dòng)作不能見于帕金森綜合癥（肌強(qiáng)直）、中腦病變 阿羅瞳孔為瞳孔光反射喪失，調(diào)節(jié)反射存在，多見于神經(jīng)梅毒，為中腦頂蓋前區(qū)受損,.,104,動(dòng)眼N、滑車N、展N 光反射受損表現(xiàn),艾迪綜合癥：又稱強(qiáng)直性瞳孔。病因不明，可能是到瞳孔的副交感神經(jīng)節(jié)后纖維損害所致 多見于成年女性，常侵犯一側(cè)，瞳孔散大。直接和間接對(duì)光反射、瞳孔調(diào)節(jié)會(huì)聚反射均可消失或非常遲鈍,.,105,三叉神經(jīng)解剖通路： 頭皮前部、面部及眼鼻口腔內(nèi)粘膜痛溫覺 （觸覺 ） 三叉N半月節(jié) 三叉N脊束核 （感覺主核 ） 三叉丘系上升 丘腦腹后內(nèi)側(cè)核 發(fā)出纖維 內(nèi)囊后肢 終于 大腦

34、皮質(zhì)中央后回感覺中 樞下1/3,.,106,性質(zhì) 混合性, 三叉神經(jīng) trigeminal n.,一般軀體感覺性 頭面部皮膚及粘膜 特殊內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)性 咀嚼肌,三叉神經(jīng)諸感覺核,中樞突,三叉神經(jīng)節(jié),周圍突,眼神經(jīng) 上頜神經(jīng) 下頜神經(jīng),三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核,.,107,三叉N節(jié)之中樞支經(jīng)感覺根進(jìn)入腦橋，痛、溫覺纖維下行，止于三叉N脊束核 三叉N脊束核自腦橋開始經(jīng)延髓至第三頸髓后角 從耳周來的痛、溫覺纖維止于此核的下部，從口周來的則止于此核上部。因此，該核部分受損時(shí)，出現(xiàn)面部洋蔥皮樣分布區(qū)痛、溫覺缺失,.,108,三叉神經(jīng) 解剖生理,2.運(yùn)動(dòng)由三叉N運(yùn)動(dòng)核發(fā)出纖維，穿出腦橋，經(jīng)卵圓孔出顱腔，分布于所有咀嚼肌

35、和鼓膜張肌等 三叉N運(yùn)動(dòng)核接受雙側(cè)皮質(zhì)延髓束支配,.,109,三叉神經(jīng) 解剖生理,角膜反射弧： 角膜 - 三叉N眼支 - 三叉N感覺主核 兩側(cè)面N核 - 面N - 眼輪匝肌 眼支受損 - 角膜反射消失,.,110,三叉神經(jīng) 臨床表現(xiàn),注意： 三叉N損害同側(cè)面部感覺障礙、咀嚼肌癱瘓、張口時(shí)下頜偏向病側(cè) 三叉N核損害可產(chǎn)生核性損害的特征，可僅引起感覺障礙或運(yùn)動(dòng)障礙,.,111,三叉神經(jīng) 臨床表現(xiàn),三叉N脊束核的部分損害可引起節(jié)段性分布的分離性痛、溫覺消失，而觸覺存在 眼神經(jīng)受損可出現(xiàn)角膜反射消失，嚴(yán)重障礙時(shí)可引起神經(jīng)麻痹性角膜炎及角膜潰瘍,.,112, 面神經(jīng) facial n.,性質(zhì) 混合性,特

36、殊內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)性 一般內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)性（副交感） 特殊內(nèi)臟感覺性 一般軀體感覺性,面神經(jīng)核 上泌涎核 孤束核,面肌 下頜下腺、 舌下腺 淚腺 舌前 2/3 味覺,周圍突,下頜下神經(jīng)節(jié),中樞突,膝神經(jīng)節(jié),( 副交感性）,翼腭神經(jīng)節(jié),.,113,面神經(jīng)管內(nèi)分支：,走行：面神經(jīng)出莖乳孔前 6mm 處發(fā)出 鼓室,1、鼓索 Chorda tympani,味覺纖維（終于孤束核上半） 副交感纖維（上泌涎核）,性質(zhì) 混合性,舌前2/3味覺,下頜下腺、舌下腺,加入舌神經(jīng),下頜下神經(jīng)節(jié),( 副交感性）,.,114,一側(cè)周圍性面N麻痹：患側(cè)鼻唇溝變淺、口角下垂、額紋變淺、口角偏向健側(cè)、皺額、露齒、鼓腮、吹口哨、閉眼不能 中樞

37、性面癱：對(duì)側(cè)眶部以下諸肌麻痹，而額肌及眼輪匝肌不受影響 Hunts Syndrome Millard-Guble Syndrome Foville Syndrome,.,115,Corti 器 周圍突 螺旋N節(jié)雙極N元 中樞突 蝸神經(jīng) 腦橋尾端 止于繩狀體腹側(cè)蝸神經(jīng)核 發(fā)出纖維 腦橋同側(cè)及對(duì)側(cè)上行 外側(cè)丘系 終止于下丘及內(nèi)側(cè)膝狀體 發(fā)出纖維 內(nèi)囊、豆?fàn)詈讼虏啃纬陕犦椛?終止于皮質(zhì)聽覺中樞 （顳橫回）,.,116,.,117,蝸神經(jīng) 臨床癥狀,1.耳聾: （1）傳導(dǎo)性耳聾：外耳道和中耳疾病 （2）神經(jīng)性耳聾：耳蝸或蝸N病變引起，前者重振試驗(yàn)陽性，后者陰性 2.耳鳴：主觀聽到持續(xù)的聲響，刺激性病灶

38、引起,.,118,前庭神經(jīng)解剖： 壺腹、橢圓束和球束 周圍突 內(nèi)耳前庭N節(jié) 中樞突 前庭N 內(nèi)耳孔 入顱 腦橋和延髓各前庭神經(jīng)核 前庭脊髓束 -調(diào)節(jié)身體平衡 內(nèi)側(cè)縱束 -反射性調(diào)節(jié)眼球位置,.,119,前庭神經(jīng) 臨床癥狀,1.眩暈 2.平衡障礙： Romberg Sign (+) 3.眼球震顫：垂直性眼震對(duì)診斷腦干被蓋部有特異性,.,120,舌咽神經(jīng) 解剖生理,1）感覺 a.舌后1/3味覺 b.咽部、軟腭、舌后1/3 上神經(jīng)節(jié) 扁桃體、兩側(cè)腭弓。耳咽管感覺 下神經(jīng)節(jié) c. 頸A竇、頸V球 中樞突 延髓孤束核,.,121,舌咽神經(jīng) 解剖生理,2）運(yùn)動(dòng)：起自疑核 -莖突咽肌 3）副交感 -下涎核

39、N 耳N節(jié) 支配 腮腺,.,122,迷走神經(jīng) 解剖生理,（1）感覺： A.外耳道及耳廓凹面皮膚 周圍突 上N節(jié) 中樞突 三叉N脊束核 B.胸、腹腔諸內(nèi)臟 周圍突 下N節(jié) 孤束核 （2）運(yùn)動(dòng)： 凝核 f 軟腭、咽及喉部肌肉 迷走N背核 f 胸、腹腔內(nèi)諸臟器,.,123,迷走神經(jīng),疑核,孤束核,上神經(jīng)節(jié),耳部皮膚,喉上N,喉外支,喉外肌,頸部,胸部,喉返N,食管前叢（左迷走N）,前干（左）,膈肌食管裂孔,腹部,喉內(nèi)支,腹腔支,胃后支,肝支,胃前支,迷走N 后干 （右）,橄欖后溝,下神經(jīng)節(jié),迷走N背核,三叉N脊束核,頸靜脈孔,Vagus n.,.,124,迷走神經(jīng) 臨床癥狀,舌咽、迷走損害 -聲音嘶

40、啞、吞咽困 難、咽部感覺喪失、咽反射消失,.,125,球麻痹與假性球麻痹,真性 假性 部位 延髓顱N 雙側(cè)皮質(zhì)或 運(yùn)動(dòng)核或f 皮質(zhì)腦干束 病史 首次發(fā)作 常有兩次以 上卒中史且 在不同側(cè) 咽反射 + 軟腭反射 存在 早期即消失 下頜反射 消失 亢進(jìn) 吸允反射 + 掌頜反射 +,.,126,副神經(jīng) 解剖生理,延髓支 疑核 喉返神經(jīng) -支配聲帶 脊髓支 c15外側(cè)柱 胸鎖乳突肌和斜方肌,.,127,疑核 腦根 加入迷走神經(jīng) 咽喉肌 副神經(jīng)核 脊髓根 胸鎖乳突肌、斜方肌, 副神經(jīng) accessory n.,性質(zhì)特殊內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)性,.,128,副神經(jīng) 臨床癥狀,一側(cè)副神經(jīng)周圍癱 患側(cè)肩下垂、轉(zhuǎn)頸聳肩無力、

41、肌肉萎縮 頸V孔綜合癥,.,129,舌下神經(jīng) 解剖生理,舌下神經(jīng)核 舌下N管 舌肌 疑舌肌（伸?。?舌骨長肌（縮?。?只受對(duì)側(cè)支配,.,130,舌下神經(jīng) 臨床癥狀 周圍 - 伸舌偏向患側(cè)、舌肌萎縮 中樞性 - 偏向癱瘓側(cè),.,131,第5節(jié) 中樞神經(jīng)主要部位 損害的癥狀,.,132,大腦半球 解剖生理,表面為大腦皮質(zhì)，內(nèi)部為白質(zhì)、基底節(jié)及側(cè)腦室。半球分為：額葉、頂葉、顳葉、枕葉及島葉 習(xí)慣上稱左半球?yàn)閮?yōu)勢半球,.,133,.,134,.,135,.,136,額葉 解剖生理,占大腦1/3 為運(yùn)動(dòng)區(qū)（4區(qū)）、前運(yùn)動(dòng)區(qū)（6區(qū)），言語運(yùn)動(dòng)區(qū)（44、45區(qū)）及眼球隨意協(xié)同運(yùn)動(dòng)區(qū)域（8區(qū)）等所在 額葉通過

42、投射纖維與丘腦、丘腦下部、錐體外系、小腦等發(fā)生聯(lián)系,.,137,額葉 臨床特點(diǎn)（一）,1.精神障礙：表現(xiàn)為記憶力減退、反應(yīng)遲鈍、思維判斷力下降，個(gè)性和人格發(fā)生變化，以雙額葉前部病變?yōu)樯?2.癲癇：中央前回皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)刺激性病灶，產(chǎn)生對(duì)側(cè)上肢、下肢或面部的抽搐Jackson epilepsy全身抽搐,.,138,額葉 臨床特點(diǎn)（二）,3.對(duì)側(cè)偏癱、單癱 4.運(yùn)動(dòng)性失語：額下回后部（44、45區(qū)）、失寫（額中回后部） 5.兩眼同側(cè)視障礙：額中回后端（8區(qū)）刺激性病灶向病灶對(duì)側(cè)側(cè)視、破壞性病灶凝視病灶側(cè),.,139,額葉 臨床特點(diǎn)（三）,6.共濟(jì)失調(diào)：以步態(tài)不穩(wěn)多見、向后倒的傾向 7.強(qiáng)握與摸索反射：

43、一側(cè)出現(xiàn)定位意義大 8.其他：旁中央小葉損害出現(xiàn)雙下肢痙攣性截癱、尿潴留和感覺障礙。一側(cè)額葉底部占位性病變可引起同側(cè)嗅覺缺失和原發(fā)性視神經(jīng)萎縮，對(duì)側(cè)視乳頭水腫（foster-Kennedy syndrome）,.,140,頂葉 解剖生理,分為中央后回（為皮質(zhì)的感覺中樞）、頂上小葉（實(shí)體感覺分析區(qū)）、角回（優(yōu)勢半球?yàn)殚喿x中樞）、緣上回（運(yùn)用中樞）、旁中央小葉,.,141,頂葉 臨床癥狀(一),1.感覺障礙：對(duì)側(cè)深淺感覺障礙。 2.感覺性癲癇：中央后回刺激性病灶產(chǎn)生對(duì)側(cè)半身感覺異常 3.體象障礙： a偏側(cè)忽視 b偏癱不識(shí)癥 c 幻肢現(xiàn)象 d偏身失存癥 e 手指失認(rèn)癥 f 身體左右定向障礙,.,14

44、2,頂葉 臨床癥狀(二),4.失結(jié)構(gòu)癥：指對(duì)物體排列建筑、繪畫、圖案等涉及空間的關(guān)系，不能進(jìn)行排列組合，不能理解彼此正常之間的關(guān)系 5.gasman氏癥候群： 主要涉及角回、緣上回及頂葉移行至枕葉的病變，表現(xiàn)為手指失認(rèn)、左右辨別不能、失寫、失算,.,143,頂葉 臨床癥狀（二）,6.運(yùn)動(dòng)障礙：病變對(duì)側(cè)偏癱或單癱 7.頂葉病變的肌萎縮：好發(fā)于上肢近端,.,144,顳葉 解剖生理,外側(cè)面分為顳上回、顳中回、顳下回,.,145,顳葉 臨床癥狀（一）,1.感覺性失語：優(yōu)勢半球顳上回41、42區(qū)，命名性失語（顳葉后部） 2.癲癇：顳葉性癲癇、自動(dòng)癥、幻嗅、幻味、幻聽、似曾相識(shí) 3.精神癥狀：人格改變、情

45、緒異常、表情淡漠,.,146,顳葉 臨床癥狀（二）,4.偏盲：視放射環(huán)繞腦室下角經(jīng)過顳葉，故顳葉特別是其深部病變，可出現(xiàn)視野缺損，常為對(duì)側(cè)同向偏盲或上象限偏盲 5.共濟(jì)失調(diào)：對(duì)側(cè)半身共濟(jì)失調(diào),.,147,枕葉 臨床癥狀（一）,為視覺中樞,主要臨床癥狀： 1.中樞性偏盲 2.識(shí)別功能障礙：如失語，視覺失認(rèn) 3.視覺發(fā)作，枕葉癲癇：視覺發(fā)作，幻視,.,148,內(nèi)囊 臨床癥狀,分為前肢，膝部，后肢 典型的病變產(chǎn)生：對(duì)側(cè)偏癱、偏盲（同向）、偏身感覺障礙,.,149,.,150,基底節(jié)病變 解剖及臨床表現(xiàn),由尾狀核和蒼白球組成，紅核、黑質(zhì)、丘腦底核也包括在內(nèi) 主要表現(xiàn)為錐體外系癥狀,.,151,間腦 概

46、述,包括丘腦和下丘腦，松果體屬上丘腦 間腦病變多無定位體征，主要表現(xiàn)為顱高壓,分為五部分： 背側(cè)丘腦 下丘腦 后丘腦 底丘腦 上丘腦,.,152,間腦 diencephalon,.,153,間腦 丘腦,為各感覺（嗅覺除外）進(jìn)入大腦之前最末級(jí)中繼核 1.對(duì)側(cè)偏身感覺減退：對(duì)側(cè)肢體自發(fā)性疼痛（丘腦痛）、止痛劑無效 2.對(duì)側(cè)動(dòng)作性震顫或偏身共濟(jì)失調(diào)、伴舞蹈徐動(dòng)癥 3.情緒不穩(wěn)：有強(qiáng)哭強(qiáng)笑傾向 4.短暫性對(duì)側(cè)輕偏癱：病灶附近水腫，影響內(nèi)囊有關(guān),.,154,.,155,間腦 下丘腦,視前區(qū)視前核 視上區(qū) 視上核 室旁核 下丘腦 前核 結(jié)節(jié)區(qū) 腹內(nèi)側(cè)核 背內(nèi)側(cè)核 乳頭體區(qū)乳頭體核 后核,.,156,間腦

47、下丘腦,是植物神經(jīng)皮質(zhì)下中樞，也是有決定意義的內(nèi)分泌腺體,主要癥狀: 1.尿崩癥：視上核、室旁核或下丘腦垂體束受損 抗利尿激素（ADH）分泌不足 2.體溫調(diào)節(jié)障礙：中樞性發(fā)熱,.,157,間腦 下丘腦,3.攝食障礙 4.性功能障礙 5.睡眠覺醒異常 6.胃和十二指腸潰瘍和出血,.,158,間腦 上丘腦,松果體病變以腫瘤多見，常壓迫中腦四疊體，可出現(xiàn)parinaud綜合征,表現(xiàn): 1）瞳孔對(duì)光反射消失（上丘） 2）眼球垂直性同向運(yùn)動(dòng)障礙，特別向上凝視麻痹（上丘） 3）神經(jīng)性聾（下丘） 4）小腦性共濟(jì)失調(diào)（結(jié)合臂）,.,159,腦干,包括中腦、腦橋、延髓 常見病因?yàn)檠懿∽?，腫瘤、感染 癥狀特點(diǎn)：

48、病變同側(cè)的周圍性腦神經(jīng)麻痹和對(duì)側(cè)的中樞性偏癱和偏身感覺障礙 - 交叉性麻痹 腦干受損的具體部位是根據(jù)受損腦神經(jīng)的平面來判斷的,.,160,.,161,.,162,腦干 主要綜合征(一),（1） 延髓背外側(cè)綜合征wallenberg綜合征：多見于椎動(dòng)脈、小腦下后動(dòng)脈或外側(cè)延髓動(dòng)脈缺血 主要臨床表現(xiàn)有：a眩暈、惡心、嘔吐、眼球震顫 b 吞咽、構(gòu)音障礙，咽反射消失 c同側(cè)頭面痛溫覺障礙、麻木 d向病灶側(cè)傾倒和同側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào) e 同側(cè)horner綜合征 f 對(duì)側(cè)偏身痛溫覺障礙,.,163,腦干 主要綜合征(二),（2）延髓內(nèi)側(cè)綜合征：延髓錐體病變時(shí)，對(duì)側(cè)上、下肢中樞性偏癱，內(nèi)側(cè)丘系和舌下神經(jīng)纖維受損

49、時(shí)發(fā)生對(duì)側(cè)偏身深感覺障礙和同側(cè)舌肌的癱瘓和萎縮,.,164,腦干 主要綜合征(三),（1）millardgubler綜合征：病變在橋腦腹外側(cè)部，表現(xiàn)為：病側(cè)眼球不能外展與周圍性面癱、對(duì)側(cè)肢體中樞性癱瘓 （2）foville綜合征：病變位于橋腦一側(cè)接近中線處，表現(xiàn)：兩側(cè)眼球向病側(cè)水平凝視不能，病側(cè)周圍性面癱及對(duì)側(cè)肢體中樞癱瘓,.,165,腦干 主要綜合征(四),中腦腹側(cè)部綜合征 weber綜合征：病變位于大腦腳底，累及錐體束與動(dòng)眼神經(jīng)，出現(xiàn)病灶同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹和對(duì)側(cè)中樞性面癱 多見于天幕疝,.,166,第三章 病史采集 和神經(jīng)系統(tǒng)檢查,.,167,第一節(jié) 病史（略） 第二節(jié) 神經(jīng)系統(tǒng)檢查,.,1

50、68,神經(jīng)系統(tǒng)檢查 一般檢查(一),（一） 意識(shí)狀態(tài) 1.嗜睡somnolrnce：病態(tài)睡眠狀態(tài)、能喚醒、喚醒后能配合檢查及回答問題，停止刺激后又入睡 2.昏睡stupor：熟睡狀態(tài)、較重的痛或較響的言語刺激方可喚醒，醒后能做簡單的回答，刺激停止后又轉(zhuǎn)入熟睡,.,169,神經(jīng)系統(tǒng)檢查 一般檢查 (二),3.昏迷coma：病人的意識(shí)完全喪失，不能被一般刺激語言甚至疼痛刺激所喚醒。如合并精神狀態(tài)不正常，可區(qū)別為： 意識(shí)模糊 confusion 譫妄 delirium,.,170,神經(jīng)系統(tǒng)檢查 一般檢查 (三),（二）精神狀態(tài)：有無認(rèn)知、情感和意志行為方面及智能障礙。 （三）腦膜刺激征：頸強(qiáng)直、克氏、布氏征 kerning brudzinski （四）頭部和頸部 （五）軀干和四肢 二 腦神經(jīng)檢查 略,.,171,神經(jīng)系統(tǒng)檢查 運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查,三.運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查 1. 肌肉形態(tài) 2.