腦卒中院前急救國(guó)際現(xiàn)狀及研究進(jìn)展

1、腦卒中院前急救國(guó)際現(xiàn)狀及研究進(jìn)展,.,1,Neuroepidemiology. 2015 ; 45(3): 230236.,.,2,Neuroepidemiology. 2015 ; 45(3): 230236.,.,3,Neuroepidemiology. 2015 ; 45(3): 230236.,.,4,Neuroepidemiology. 2015 ; 45(3): 230236.,.,5,Neuroepidemiology. 2015 ; 45(3): 230236.,.,6,Neuroepidemiology. 2015 ; 45(3): 230236.,.,7,Neuroepid

2、emiology. 2015 ; 45(3): 230236.,.,8,Neuroepidemiology. 2015 ; 45(3): 230236.,.,9,發(fā)病初期救治至關(guān)重要！,2013年發(fā)布的全球疾病負(fù)擔(dān)報(bào)告顯示，腦卒中已成為全球第二大致死疾病 在過(guò)去20年間，中低收入國(guó)家卒中發(fā)病率持續(xù) ，而高收入國(guó)家缺血性卒中發(fā)病率 13%，死亡率 37% 自2008年起，卒中從美國(guó)多年的第3位致死原因 第4位，實(shí)現(xiàn)了美國(guó)卒中學(xué)會(huì)（ASA）10年前的承諾 此巨大成功的原因之一在于急性卒中發(fā)病初期救治的改善,10,Lancet. 2015 August 22; 386(9995): 743800.,

3、.,核,半暗帶,缺血與時(shí)間的關(guān)系 時(shí)間流逝,起病后3h,.,11,核,半暗帶,缺血與時(shí)間的關(guān)系 時(shí)間流逝,起病后4.5h,.,12,核,半暗帶,缺血與時(shí)間的關(guān)系 時(shí)間流逝,起病后6h,.,13,Time is the brain!,.,14,時(shí)間就是大腦,腦卒中的救治效果具有高度的時(shí)間依賴性 時(shí)間窗內(nèi)靜脈溶栓是治療急性缺血性卒中（AIS）的有效方法，但治療時(shí)間窗很窄，須在發(fā)病3-4.5小時(shí)內(nèi)開(kāi)始治療，且越早溶栓效果越好，風(fēng)險(xiǎn)越低 大血管閉塞的卒中患者，缺血后每分鐘腦組織將可能有多達(dá)190萬(wàn)個(gè)神經(jīng)元、140億神經(jīng)突觸死亡，因此說(shuō) 再灌注時(shí)間輕微改變會(huì)導(dǎo)致臨床結(jié)局很大差異！,15,.,救治現(xiàn)狀,國(guó)

4、際上部分卒中中心發(fā)病3小時(shí)內(nèi)的患者靜脈溶栓率能夠達(dá)到20%-30%甚至更高 但全球范圍的溶栓率很低，僅1%-8%患者能獲得治療 我國(guó)是溶栓率最低的國(guó)家之一,16,.,救治現(xiàn)狀,患者無(wú)法獲得溶栓治療的主要原因之一是院前延誤 在發(fā)達(dá)國(guó)家，發(fā)病3小時(shí)內(nèi)到達(dá)醫(yī)院的患者僅占15%-60% 中國(guó)國(guó)家卒中登記（CNSR）顯示80%的AIS患者不能在發(fā)病3小時(shí)內(nèi)到院,17,.,中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014,18,中華神經(jīng)科雜志，2015，48（4）：246-257.,院前處理的關(guān)鍵是： 迅速識(shí)別腦卒中患者并盡快送到醫(yī)院,.,公眾健康教育縮短院前延誤,患者不能及時(shí)到達(dá)醫(yī)院的原因主要是卒中知識(shí)匱乏： 不了

5、解卒中早期癥狀 發(fā)生疑似卒中癥狀后如何做出正確反應(yīng) 在美國(guó)呼叫911的卒中患者中，不到半數(shù)能在發(fā)病1小時(shí)內(nèi)呼叫，而這些呼叫者中也只有不到1/2認(rèn)識(shí)到自己癥狀是由卒中引起 美國(guó)密歇根州一項(xiàng)調(diào)查顯示，僅1/3的被調(diào)查者知曉重組人組織型纖溶酶原激活物（rt-PA）溶栓為卒中的治療手段，僅1/6知曉溶栓時(shí)間窗,19,.,公眾健康教育縮短院前延誤,雖然多項(xiàng)研究表明通過(guò)院前急救醫(yī)療服務(wù)(EMS)轉(zhuǎn)運(yùn)患者可減少院前、院內(nèi)時(shí)間延誤，增加實(shí)施溶栓和進(jìn)入卒中單元的可能性 但美國(guó)近年調(diào)查顯示，卒中患者只有53%使用EMS CNSR資料顯示，我國(guó)僅19%的患者采用了呼叫急救車的模式到達(dá)急診,20,.,公眾健康教育縮短

6、院前延誤,研究顯示，有效的健康宣教可以提高公眾的卒中知識(shí)，且需要多渠道的反復(fù)宣教以取得持續(xù)的效果，內(nèi)容包括： 卒中早期表現(xiàn) 發(fā)生疑似卒中應(yīng)撥打急救電話 早期溶栓的重要性和時(shí)間緊迫性,21,.,院前急救具決定性作用,院前急救是卒中急救生命鏈的重要環(huán)節(jié) 包括強(qiáng)化急救人員（含急救調(diào)度）培訓(xùn) 使用卒中識(shí)別工具 優(yōu)先派遣 正確的院前處理 優(yōu)先轉(zhuǎn)運(yùn)到有卒中診治能力的醫(yī)院 提前通知接收醫(yī)院等,22,.,院前腦卒中識(shí)別,若患者突然出現(xiàn)以下任一癥狀時(shí)應(yīng)考慮腦卒中的可能： (1)一側(cè)肢體(伴或不伴面部)無(wú)力或麻木 (2)一側(cè)面部麻木或口角歪斜 (3)說(shuō)話不清或理解語(yǔ)言困難 (4)雙眼向一側(cè)凝視 (5)一側(cè)或雙眼視

7、力喪失或模糊 (6)眩暈伴嘔吐 (7)既往少見(jiàn)的嚴(yán)重頭痛、嘔吐 (8)意識(shí)障礙或抽搐。,23,中華神經(jīng)科雜志，2015，48（4）：246-257.,中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014,.,院前腦卒中識(shí)別,24,.,.,25,院前識(shí)別極其重要,26,院前正確識(shí)別可加快急救反應(yīng)、合理處置與轉(zhuǎn)運(yùn)，縮短早期再灌注時(shí)間 院前漏診常導(dǎo)致治療延遲 但過(guò)度診斷會(huì)對(duì)卒中中心造成過(guò)度負(fù)擔(dān)和診療風(fēng)險(xiǎn),.,提高調(diào)度員判斷準(zhǔn)確性,27,研究表明，EMS調(diào)度人員正確判斷卒中比例在30%-83% ASA、歐洲卒中組織（ESO）指南都推薦調(diào)度人員使用適合自己的標(biāo)準(zhǔn)化工具，如醫(yī)療優(yōu)先調(diào)度量表（MPDS）、辛辛那提院前卒中量

8、表（CPSS）等以提高判斷準(zhǔn)確性,.,優(yōu)先派遣,28,調(diào)度人員一旦懷疑呼叫方疑似卒中時(shí)，應(yīng)優(yōu)先派出急救車組 瑞典一項(xiàng)納入942例患者的隨機(jī)臨床試驗(yàn)中，優(yōu)先派遣使溶栓率從10% 24%， 到院時(shí)間，且對(duì)其他醫(yī)療急救措施無(wú)負(fù)面影響（Stroke 2012）,.,院前評(píng)估工具,29,國(guó)外現(xiàn)場(chǎng)篩查卒中評(píng)估工具眾多 ASA推薦院前使用洛杉磯院前腦卒中量表（LAPSS）、CPSS 歐洲最常用FAST 尚有多個(gè)大血管閉塞的“卒中嚴(yán)重性評(píng)估量表” 研究表明，這些評(píng)估工具： 簡(jiǎn)單量表要在準(zhǔn)確性與院前實(shí)用性之間取得平衡 較復(fù)雜量表耗時(shí)長(zhǎng)，在敏感性或特異性等方面得到明顯提升,.,院前評(píng)估工具,30,我國(guó)院前急救人員

9、多為醫(yī)師 不同于國(guó)外普遍使用急救員 且卒中具有種族差異性 需要驗(yàn)證這些量表在國(guó)內(nèi)的應(yīng)用價(jià)值 或者研究開(kāi)發(fā)更適用的簡(jiǎn)便、可靠、準(zhǔn)確性高的院前卒中評(píng)估工具,.,院前院內(nèi)無(wú)縫銜接,31,有助于提前啟動(dòng)院內(nèi)卒中流程，動(dòng)員各種資源，做好接診準(zhǔn)備 研究顯示，預(yù)先通知可顯著縮短多個(gè)卒中救治時(shí)間，包括醫(yī)師到達(dá)評(píng)估的時(shí)間、做CT檢查時(shí)間、CT判讀時(shí)間、患者到醫(yī)院至用藥時(shí)間（door-to-needle time，DNT），提高溶栓使用率 芬蘭赫爾辛基模式通過(guò)院前院內(nèi)優(yōu)化流程并緊密銜接，已使DNT的中位數(shù)縮短到20分鐘,.,未來(lái)方向-院前診斷與治療,32,時(shí)間就是大腦的概念，要求把專業(yè)化卒中診療盡可能應(yīng)用到病程最

10、初階段 全球范圍內(nèi)，將各種診斷治療措施轉(zhuǎn)移到院前的興趣不斷增加 多項(xiàng)相關(guān)研究已在國(guó)外開(kāi)展,.,未來(lái)方向-院前診斷與治療,33,診斷： 院前運(yùn)用經(jīng)顱超聲診斷大腦中動(dòng)脈（MCA）閉塞性病變 電阻抗斷層成像技術(shù) 檢測(cè)血漿生物標(biāo)記物以早期鑒別出血或缺血性卒中 治療： 院前階段給予神經(jīng)保護(hù)治療以檢驗(yàn)神經(jīng)保護(hù)劑超早期應(yīng)用是否能顯示臨床益處 卒中院前控制血壓和嚴(yán)格控制血糖的研究,.,院前遠(yuǎn)程卒中,34,通過(guò)遠(yuǎn)程實(shí)時(shí)雙向視頻通訊，院內(nèi)卒中專科醫(yī)師與院前急救人員互動(dòng)，對(duì)急救現(xiàn)場(chǎng)或轉(zhuǎn)運(yùn)中患者進(jìn)行遠(yuǎn)程評(píng)估會(huì)診，并指導(dǎo)診療和轉(zhuǎn)運(yùn)決策 研究證實(shí)了通過(guò)移動(dòng)數(shù)字終端或智能手機(jī)遠(yuǎn)程視頻評(píng)估患者美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NI

11、HSS）評(píng)分可靠性和可行性,.,移動(dòng)卒中單元（MSU）,35,Mobile Stroke Units （MSU） 始于2003年，于2010年呈現(xiàn)臨床可行性 急救車裝備：小型CT、床旁化驗(yàn)和遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)，可把CT影像、臨床檢查視頻實(shí)時(shí)傳輸給院內(nèi)專家 急救團(tuán)隊(duì)：急救員、神經(jīng)科醫(yī)師、放射科醫(yī)師或技師各一人 治療：MSU在現(xiàn)場(chǎng)確定診斷后，可予溶栓治療、針對(duì)病因病情精確轉(zhuǎn)運(yùn)患者至神經(jīng)介入中心或神經(jīng)外科中心，并在途中提前啟動(dòng)后續(xù)院內(nèi)處置,.,移動(dòng)卒中單元（MSU）,36,幾項(xiàng)臨床試驗(yàn)證實(shí)了MSU可顯著 急救呼叫至開(kāi)始治療的時(shí)間，以及院前溶栓治療的安全性和可行性 但其成本效益比尚有待研究 德國(guó)Walter

12、 S團(tuán)隊(duì)的一項(xiàng)單中心前瞻隨機(jī)對(duì)照研究顯示，MSU組患者中位急救呼叫-治療決策時(shí)間（定義為完成所有臨床、影像、化驗(yàn)檢查）為35分鐘，發(fā)病-給予溶栓藥時(shí)間為72分鐘，比既往的所有研究均大大縮短，也與國(guó)內(nèi)外大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)尚遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能達(dá)到指南推薦的DNT60分鐘形成鮮明對(duì)比,.,.,37,移動(dòng)卒中單元（MSU）,38,2016年一項(xiàng)研究表明： 美國(guó)Cleveland市MSU急救車上不再配置神經(jīng)科和影像科醫(yī)師，而是通過(guò)遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)取得相關(guān)?？漆t(yī)師的決策指導(dǎo)，降低了人員成本 MSU組100例患者DNT(進(jìn)入急救車-給藥時(shí)間)為32分鐘，比對(duì)照組56例患者進(jìn)行院內(nèi)溶栓DNT 58分鐘顯著縮短,.,.,39,現(xiàn)場(chǎng)處理及運(yùn)送,現(xiàn)場(chǎng)急救人員應(yīng)盡快進(jìn)行簡(jiǎn)要評(píng)估和必要的急救處理，主要包括：處理氣道、呼吸和循環(huán)問(wèn)題；心臟監(jiān)護(hù)；建立靜脈通道；吸氧；評(píng)估有無(wú)低血糖 避免：非低血糖患