居民健康檔案表格表單填寫規(guī)范.ppt

1、居民健康檔案填寫規(guī)范,居民健康檔案表單目錄 居民健康檔案封面 個人基本信息表 健康體檢表 接診記錄表 會診記錄表 雙向轉(zhuǎn)診表 居民健康檔案信息卡 填表基本要求,目 錄,1.居民健康檔案封面 2.個人基本信息表 3.健康體檢表 4.重點人群健康管理記錄表（圖、卡）（見各專項服務(wù)規(guī)范相關(guān)表單） 4.1 036個月兒童健康管理記錄表 4.1.1新生兒家庭訪視記錄表 4.1.2 1歲以內(nèi)兒童健康檢查記錄表 4.1.3 12歲兒童健康檢查記錄表 4.1.4 3歲兒童健康檢查記錄表,居民健康檔案表單目錄,4.1.5兒童生長發(fā)育監(jiān)測圖 4.1.5.1男童年齡別體重 4.1.5.2男童年齡別身長 4.1.5.

2、3女童年齡別體重 4.1.5.4女童年齡別身長 4.2 孕產(chǎn)婦健康管理記錄表 4.2.1第1次產(chǎn)前隨訪服務(wù)記錄表 4.2.2第25次產(chǎn)前隨訪服務(wù)記錄表 4.2.3產(chǎn)后訪視記錄表 4.2.4產(chǎn)后42天健康檢查記錄表,居民健康檔案表單目錄,4.3預(yù)防接種卡 4.4 高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表 4.5 2型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表 4.6 重性精神疾病患者管理記錄表 4.6.1重性精神疾病患者個人信息補充表 4.6.2重性精神疾病患者隨訪服務(wù)記錄表 5.其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄表 5.1接診記錄表 5.2會診記錄表 6.居民健康檔案信息卡,居民健康檔案表單目錄,居民健康檔案封面,個人基本信息表,個人基本信

3、息表 姓名： 住址 編號-,（下接續(xù)表）,個人基本信息表,（接上表）,個人基本信息表,填表說明 1本表用于居民首次建立健康檔案時填寫。如果居民的個人信息有所變動，可在原條目處修改，并注明修改時間。 2性別：按照國標(biāo)分為未知的性別、男、女及未說明的性別。 3出生日期：根據(jù)居民身份證的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）順序填寫，如19490101。 4工作單位：應(yīng)填寫目前所在工作單位的全稱。離退休者填寫最后工作單位的全稱；下崗待業(yè)或無工作經(jīng)歷者須具體注明。,個人基本信息表,5聯(lián)系人姓名：填寫與建檔對象關(guān)系緊密的親友姓名。 6民族：少數(shù)民族應(yīng)填寫全稱，如彝族、回族等。 7血型：在前一個

4、“”內(nèi)填寫與ABO血型對應(yīng)編號的數(shù)字；在后一個“”內(nèi)填寫是否為“RH陰性”對應(yīng)編號的數(shù)字。 8文化程度：指截至建檔時間，本人接受國內(nèi)外教育所取得的最高學(xué)歷或現(xiàn)有水平所相當(dāng)?shù)膶W(xué)歷。 9藥物過敏史：表中藥物過敏主要列出青霉素、 磺胺或者鏈霉素過敏，如有其他藥物過敏，請在 其他欄中寫明名稱，可以多選。,個人基本信息表,10既往史：包括疾病史、手術(shù)史、外傷史和輸血史。 （1）疾病 填寫現(xiàn)在和過去曾經(jīng)患過的某種疾病，包括建檔時還未治愈的慢性病或某些反復(fù)發(fā)作的疾病，并寫明確診時間，如有惡性腫瘤，請寫明具體的部位或疾病名稱。對于經(jīng)醫(yī)療單位明確診斷的疾病都應(yīng)以一級及以上醫(yī)院的正式診斷為依據(jù)，有病史卡的以卡上的

5、疾病名稱為準(zhǔn)，沒有病史卡的應(yīng)有證據(jù)證明是經(jīng)過醫(yī)院明確診斷的?？梢远噙x。,個人基本信息表,（2）手術(shù) 填寫曾經(jīng)接受過的手術(shù)治療。如有，應(yīng)填寫具體手術(shù)名稱和手術(shù)時間。 （3）外傷 填寫曾經(jīng)發(fā)生的后果比較嚴(yán)重的外傷經(jīng)歷。如有，應(yīng)填寫具體外傷名稱和發(fā)生時間。 （4）輸血 填寫曾經(jīng)接受過的輸血。如有，應(yīng)填寫具體輸血原因和發(fā)生時間。 11家族史：指直系親屬（父親、母親、兄弟姐妹、子女）中是否患過所列出的具有遺傳性或遺傳傾向的疾病或癥狀。有則選擇具體疾病名稱對應(yīng)編號的數(shù)字，沒有列出的請在 “ .”上寫明?？梢远噙x。,健康體檢表,健康體檢表 姓名： 編號-,（下接續(xù)表）,健康體檢表,（下接續(xù)表）,（接上表）,

6、健康體檢表,（下接續(xù)表）,（接上表）,健康體檢表,（下接續(xù)表）,（接上表）,健康體檢表,（下接續(xù)表）,（接上表）,健康體檢表,（下接續(xù)表）,（接上表）,健康體檢表,（下接續(xù)表）,（接上表）,健康體檢表,（下接續(xù)表）,（接上表）,健康體檢表,（接上表）,填表說明 1本表用于居民首次建立健康檔案以及老 年人、高血壓患者、2型糖尿病患者和重性精 神疾病患者等的年度健康檢查。,健康體檢表,2一般狀況 體質(zhì)指數(shù)=體重（kg）/身高的平方（m2）。 老年人認(rèn)知功能粗篩方法：告訴被檢查者“我將要說三件物品的名稱（如鉛筆、卡車、書），請您立刻重復(fù)”。過1分鐘后請其再次重復(fù)。如被檢查者無法立即重復(fù)或1分鐘后無法

7、完整回憶三件物品名稱為粗篩陽性，需進一步行“簡易智力狀態(tài)檢查量表”檢查。 老年人情感狀態(tài)粗篩方法：詢問被檢查者“你經(jīng)常感到傷心或抑郁嗎”或“你的情緒怎么樣”。如回答“是”或“我想不是十分好”，為粗篩陽性，需進一步行“老年抑郁量表”檢查。,健康體檢表,3生活方式 體育鍛煉：指主動鍛煉，即有意識地為強體健身而進行的活動。不包括因工作或其他需要而必須進行的活動，如為上班騎自行車、做強體力工作等。鍛煉方式填寫最常采用的具體鍛煉方式。 吸煙情況：“從不吸煙者”不必填寫“日吸煙量”、“開始吸煙年齡”、“戒煙年齡”等。 飲酒情況：“從不飲酒者”不必填寫其他有關(guān)飲酒情況項目?！叭诊嬀屏俊睉?yīng)折合相當(dāng)于白酒“兩”

8、。白酒1兩折合葡萄酒4兩、黃酒半斤、啤酒1瓶、果酒4兩。 職業(yè)暴露情況：指因患者職業(yè)原因造成的化學(xué) 品、毒物或射線接觸情況。如有，需填寫具體化 學(xué)品、毒物、射線名或填不詳。,健康體檢表,4臟器功能 視力：填寫采用對數(shù)視力表測量后的具體數(shù)值，對佩戴眼鏡者，可戴其平時所用眼鏡測量矯正視力。 聽力：在被檢查者耳旁輕聲耳語“你叫什么姓名”（注意檢查時檢查者的臉應(yīng)在被檢查者視線之外），判斷被檢查者聽力狀況。 運動功能：請被檢查者完成以下動作：“兩手觸枕后部”、“撿起這支筆”、“從椅子上站起，行走幾步，轉(zhuǎn)身，坐下?！迸袛啾粰z查者運動功能。 5查體：如有異常請在橫線上具體說明，如其 他淋巴結(jié)部位、個數(shù)；心臟

9、雜音描述；肝脾肋下觸診大小等。,健康體檢表,足背動脈搏動：糖尿病患者必須進行此項檢查。 乳腺：主要詢問乳房是否隨月經(jīng)有周期性疼痛，檢查外觀有無異常，有無異常泌乳及包塊。 婦科： 外陰 記錄發(fā)育情況及婚產(chǎn)式（未婚、已婚未產(chǎn)或經(jīng)產(chǎn)式），如有異常情況請具體描述。 陰道 記錄是否通暢，黏膜情況、分泌物量、色、性狀以及有無異味等。 宮頸 記錄大小、質(zhì)地、有無糜爛、撕裂、息肉、腺囊腫；有無接觸性出血、舉痛等。 宮體 記錄位置、大小、質(zhì)地、活動度；有無壓痛等。,健康體檢表,附件 記錄有無塊物、增厚或壓痛；若捫及塊物，記錄其位置、大小、質(zhì)地；表面光滑與否、活動度、有無壓痛以及與子宮及盆壁關(guān)系。左右兩側(cè)分別記錄

10、。 6輔助檢查：該項目根據(jù)各地實際情況及不同人群情況，有選擇地開展。 空腹血糖：老年人健康體檢、高血壓患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者年度健康檢查時應(yīng)免費檢查的項目。 尿常規(guī)中的“尿蛋白、尿糖、尿酮體、尿潛血”可以填寫定性檢查結(jié)果，陰性填“”，陽性根據(jù)檢查結(jié)果填寫“”、“”、“”或“”，也可以填寫定量檢查結(jié)果，定量結(jié)果需寫明計量單位。,健康體檢表,血鉀濃度、血鈉濃度為高血壓患者年度健康檢查時應(yīng)檢查的項目，建議有條件的地區(qū)為高血壓患者提供該項檢查。 糖化血紅蛋白為糖尿病患者應(yīng)檢查的項目，建議有條件的地區(qū)為糖尿病患者提供該項檢查。 眼底、心電圖、胸部X線片、B超結(jié)果若有異常，具體描述異常結(jié)果

11、。其中B超寫明檢查的部位。 其他：表中列出的檢查項目以外的輔助檢查結(jié)果填寫在“其他”一欄。 7中醫(yī)體質(zhì)辨識 該項由有條件的地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中醫(yī) 醫(yī)務(wù)人員或經(jīng)過培訓(xùn)的其他醫(yī)務(wù)人員填寫。,健康體檢表,體質(zhì)辨識方法：采用量表的方法，依據(jù)中華中醫(yī)藥學(xué)會頒布的中醫(yī)體質(zhì)分類與判定標(biāo)準(zhǔn)進行測評。根據(jù)不同的體質(zhì)辨識，提供相應(yīng)的健康指導(dǎo)。 8現(xiàn)存主要健康問題：指曾經(jīng)出現(xiàn)或一直存在，并影響目前身體健康狀況的疾病?？梢远噙x。 9住院治療情況：指最近1年內(nèi)的住院治療情況。應(yīng)逐項填寫。日期填寫年月，年份必須寫4位。如因慢性病急性發(fā)作或加重而住院/家庭病床，請?zhí)貏e說明。醫(yī)療機構(gòu)名稱應(yīng)寫全稱。,健康體檢表,10主要用藥

12、情況：對長期服藥的慢性病患者了解其最近1年內(nèi)的主要用藥情況，西藥填寫化學(xué)名（通用名）而非商品名，中藥填寫藥品名稱或中藥湯劑，用法、用量按醫(yī)生醫(yī)囑填寫。用藥時間指在此時間段內(nèi)一共服用此藥的時間，單位為年、月或天。服藥依從性是指對此藥的依從情況，“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足，“不服藥”即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。 11非免疫規(guī)劃預(yù)防接種史：填寫最近1年內(nèi)接種的疫苗的名稱、接種日期和接種機構(gòu)。疫 苗名稱填寫應(yīng)完整準(zhǔn)確。,接診記錄表,接診記錄表 姓名： 編號-,接診記錄表,填表說明 1本表供居民由于急性或短期健康問題接受咨詢或醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時使用，應(yīng)以能夠如實反映

13、居民接受服務(wù)的全過程為目的、根據(jù)居民接受服務(wù)的具體情況填寫。 2就診者的主觀資料：包括主訴、咨詢問題和衛(wèi)生服務(wù)要求等。 3就診者的客觀資料：包括查體、實驗室檢查、影像檢查等結(jié)果。 4評估：根據(jù)就診者的主、客觀資料作出的初步印象、疾病診斷或健康問題評估。 5處置計劃：指在評估基礎(chǔ)上制定的處置計劃，包括診斷計劃、治療計劃、病人指導(dǎo)計劃等。,會診記錄表,會診記錄表 姓名： 編號-,會診記錄表,填表說明 1本表供居民接受會診服務(wù)時使用。 2會診原因：責(zé)任醫(yī)生填寫患者需會診的主要情況。 3會診意見：責(zé)任醫(yī)生填寫會診醫(yī)生的主要處置、指導(dǎo)意見。 4會診醫(yī)生及其所在醫(yī)療機構(gòu)：填寫會診醫(yī)生所在醫(yī)療機構(gòu)名稱并簽署

14、會診醫(yī)生姓名。來自同一醫(yī)療機構(gòu)的會診醫(yī)生可以只填寫一次機構(gòu)名稱，然后在同一行依次簽署姓名。,雙向轉(zhuǎn)診表,雙向轉(zhuǎn)診單 - 存 根 患者姓名 性別 年齡 檔案編號 . 家庭住址 聯(lián)系電話 . 于 年 月 日因病情需要，轉(zhuǎn)入 單位 科室 接診醫(yī)生。 轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）： 年 月 日 - 雙向轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)出）單 （機構(gòu)名稱）： 現(xiàn)有患者 性別 年齡 因病情需要，需轉(zhuǎn)入貴單位，請予以接診。 初步印象： 主要現(xiàn)病史（轉(zhuǎn)出原因）： 主要既往史： 治療經(jīng)過： 轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）： 聯(lián)系電話： （機構(gòu)名稱） 年 月 日 -,雙向轉(zhuǎn)診表,填表說明 1本表供居民雙向轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)出時使用，由轉(zhuǎn)診醫(yī)生填寫。 2初步印象：轉(zhuǎn)診醫(yī)生根據(jù)

15、患者病情做出的初步判斷。 3主要現(xiàn)病史：患者轉(zhuǎn)診時存在的主要臨床問題。 4主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。 5治療經(jīng)過：經(jīng)治醫(yī)生對患者實施的主要診治措施。,雙向轉(zhuǎn)診表,存 根 患者姓名 性別 年齡 病案號 . 家庭住址 聯(lián)系電話 . 于 年 月 日因病情需要，轉(zhuǎn)回 單位 接診醫(yī)生。 轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）： 年 月 日 - 雙向轉(zhuǎn)診（回轉(zhuǎn)）單 （機構(gòu)名稱）： 現(xiàn)有患者 因病情需要，現(xiàn)轉(zhuǎn)回貴單位，請予以接診。 診斷結(jié)果 住院病案號 . 主要檢查結(jié)果： 治療經(jīng)過、下一步治療方案及康復(fù)建議： 轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）： 聯(lián)系電話： （機構(gòu)名稱） 年 月 日 -,雙向轉(zhuǎn)診表,填表說明 1本表供居民雙向轉(zhuǎn)診回轉(zhuǎn)

16、時使用，由轉(zhuǎn)診醫(yī)生填寫。 2主要檢查結(jié)果：填寫患者接受檢查的主要結(jié)果。 3治療經(jīng)過：經(jīng)治醫(yī)生對患者實施的主要診治措施。 4康復(fù)建議：填寫經(jīng)治醫(yī)生對患者轉(zhuǎn)出后需要進一步治療及康復(fù)提出的指導(dǎo)建議。,居民健康檔案信息卡,居民健康檔案信息卡,（正面）,居民健康檔案信息卡,（反面）,居民健康檔案信息卡,填表基本要求,（二）在居民健康檔案的各種記錄表中，凡有備選答案的項目，應(yīng)在該項目欄的“”內(nèi)填寫與相應(yīng)答案選項編號對應(yīng)的數(shù)字，如性別為男，應(yīng)在性別欄“”內(nèi)填寫與“1男”對應(yīng)的數(shù)字1。對于選擇備選答案中“其他”或者是“異?！边@一選項者，應(yīng)在該選項留出的空白處用文字填寫相應(yīng)內(nèi)容，并在項目欄的“”內(nèi)填寫與“其他”

17、或者是“異?！边x項編號對應(yīng)的數(shù)字，如填寫“個人基本信息表”中的既往疾病史時，若該居民曾患有“腰椎間盤突出癥”，則在該項目中應(yīng)選擇“其他”，既要在“其他”選項后寫 明“腰椎間盤突出癥”，同時在項目欄“”內(nèi)填寫數(shù)字12。對各類表單中沒有備選答案的項目用文字或數(shù)據(jù)在相應(yīng)的橫線上或方框內(nèi)據(jù)情填寫。,填表基本要求,（三）在為居民提供診療服務(wù)過程中，涉及到疾病診斷名稱時，疾病名稱應(yīng)遵循國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)ICD-10填寫，涉及到疾病中醫(yī)診斷病名及辨證分型時，應(yīng)遵循中醫(yī)病證分類與代碼(GB/T156571995，TCD)。 二、居民健康檔案編碼 統(tǒng)一為居民健康檔案進行編碼，采用20位編碼制，以國家統(tǒng)一的行政區(qū)劃編碼為基礎(chǔ)，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)為范圍，村（居）委會為單位，編制居民健康檔案唯一編碼。同時將建檔居民的身份證號作為統(tǒng)一的身份識別碼，為在信息平臺下實現(xiàn)資源共享奠定基礎(chǔ)。,填表基本要求,第一段為6位數(shù)字，表示縣及縣以上的行政區(qū)劃，統(tǒng)一使用中華人民共和國行政區(qū)劃代碼（GB2260）； 第二段為3位數(shù)字，表示鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)，按照國家標(biāo)準(zhǔn)縣以下行政區(qū)劃代碼編碼規(guī)則（GB/T10114-2003）編制； 第三段為2位數(shù)字，表示村民委員會或居民委員會，根據(jù)當(dāng)?shù)赜嘘P(guān)部門確定的編碼規(guī)則進行編制； 第四段為5位數(shù)字，表示居民個人序號，由建檔機構(gòu)根據(jù)建檔順序編制。 在填