腹腔室隔綜合征.ppt

1、腹腔室隔綜合征(Abdominal Compartment Syndrome，ACS),腹腔室隔綜合征是由于各種原因引起的腹腔內(nèi)壓力升高到一定程度后，引起了包括心、肺、腎、腦、胃腸等多器官、多系統(tǒng)的病理生理改變所形成的一種臨床綜合癥 腹內(nèi)壓升高（IAH） /ACS的發(fā)生常被忽視。病人得不到及時正確的診斷治療，錯過時機最終導(dǎo)致多系統(tǒng)器官功能衰竭，最終病人死亡。,相關(guān)概念定義,腹內(nèi)壓和腹內(nèi)高壓的定義。腹內(nèi)壓的定義腹內(nèi)壓(Intra-abdominal Pressure IAP)：腹腔室隔綜合征世界學(xué)會（WSACS）、危重病專家、國際組織定義腹內(nèi)壓為：腹腔內(nèi)的壓力就是IAP。像血壓一樣，IAP的單位

2、用kPa表示。健康成年人休息狀態(tài)時，IAP通常是00.7kPa，但變化很大。正常腹內(nèi)壓大約5 mmHg （1 mmHg = 1.36 cmH2O）,腹腔內(nèi)壓增高( Intra-abdominal Hypertension，IAH) IAH常繼發(fā)于腹部創(chuàng)傷、腹部手術(shù)、腸梗阻、大面積燒傷、重癥急性胰腺炎及短期內(nèi)大量液體復(fù)蘇的病人。,ACS分類,原發(fā)性ACS：與腹盆腔內(nèi)創(chuàng)傷或疾病直接相關(guān),如急性重癥胰腺炎、原發(fā)于腹盆部外傷或疾病，常需要外科或影像介入治療或腹部手術(shù)后病情發(fā)展如腹部創(chuàng)傷、腹膜炎、腸梗阻、腹腔或腹膜后出血等。 繼發(fā)性ACS：原發(fā)部位在腹部以外，如膿毒癥休克、大面積燒傷、和其他需要短期輸注

3、大量液體復(fù)蘇的病人,伴隨膿毒癥和毛細血管滲漏的肺炎。出現(xiàn)與原發(fā)性ACS相同的癥狀和體征。 復(fù)發(fā)性ACS（三發(fā)性ACS）:特指針對原發(fā)或繼發(fā)ACS行預(yù)防性或治療性手術(shù)或其他醫(yī)學(xué)措施治療后引起的ACS,例如開腹減壓后持續(xù)存在的ACS,通常命名為“開放性/再發(fā)性”腹腔間隔室綜合征。原發(fā)或繼發(fā)ACS經(jīng)治療緩解后再發(fā)展為ACS（如因ACS行暫時性關(guān)腹的病人，緩解后二期關(guān)腹而再發(fā)展為ACS），這類病人的死亡率極高,IAH分類,超急性IAH:僅持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘,如大笑、咳嗽、噴嚏。 急性IAH:發(fā)生于數(shù)小時內(nèi),如創(chuàng)傷或任何原因引起的腹腔內(nèi)出血(如腹主動脈瘤破裂) 、腹腔鏡操作中腹腔內(nèi)充氣。 亞急性IAH:發(fā)

4、生于數(shù)天內(nèi),大多由醫(yī)源性引起,例如液體復(fù)蘇和毛細血管滲漏綜合征。 慢性IAH:發(fā)生于數(shù)月至數(shù)年,如肥胖,腹腔內(nèi)腫瘤(大的卵巢囊腫、纖維瘤等) ,慢性腹水(肝硬化或長期腹膜透析) ,妊娠。,病因,一腹腔內(nèi)原因：A急性 1.自發(fā)型 腹膜炎,腹腔膿腫,腸梗阻，高壓氣腹,宮外孕腹腔內(nèi)出血，等2.創(chuàng)傷型 腹腔內(nèi)出血與創(chuàng)傷，等3.醫(yī)源型 不當氣腹之腔鏡檢查，不當腹腔填塞，高張力下關(guān)腹，內(nèi)臟水腫,氣腹抗休克服等4.術(shù)后型 術(shù)后腹膜炎或腹腔膿腫，術(shù)后腸梗阻急性胃擴張，術(shù)中內(nèi)臟過久暴露水腫，等B.慢性慢性嚴重腹水，良性大腫瘤畸胎瘤，等,病因,二腹膜后原因A急性1.自發(fā)型 腹主A瘤破裂,重癥急性胰腺炎，腸系膜A與

5、V栓塞，等2.創(chuàng)傷型 腹膜后出血與創(chuàng)傷，等3.醫(yī)源型 腹膜后手術(shù)止血不嚴，等4.術(shù)后型 術(shù)后腹膜后水腫或血腫等B.慢性慢性良性占位病變等,病因,三腹膜外或其他原因A急性 1.自發(fā)型 急性膀胱膨脹,胸腔膿腫向下壓迫，等2.創(chuàng)傷型 骨盆創(chuàng)傷出血，等3.醫(yī)源型 深度低溫，過量輸液，休克酸中毒，心臟停博等4.術(shù)后型 術(shù)后腹膜外血腫等B.慢性慢性長期便秘，妊辰,病態(tài)肥胖癥，胸腔巨大占位病變，等,病理生理,心血管: IAP增高引起: 下腔靜脈受壓 胸內(nèi)壓（ITP）升高 結(jié)果: 靜脈回流減少 心臟受壓舒張末期心室容積下降 CAP機械性壓迫全身血管阻力增高 CO,HR,后負荷增加,肺: IAP增高引起: 膈肌

6、抬高，肺容量減小，肺泡充氣減少，肺間質(zhì)液體增加（淋巴回流阻塞） 結(jié)果: 胸內(nèi)壓升高 肺順應(yīng)性下降，氣道峰壓增高 肺間質(zhì)水腫，肺不張，低氧，高碳酸 呼吸機相關(guān)肺損傷/氣壓傷,胃腸道: IAP升高引起: 腸系膜靜脈和毛細血管受壓/充血 腸道供血減少 結(jié)果: 腸道靜脈高壓，水腫和滲漏加重 缺血，壞死，細胞因子釋放，中性粒細胞激活 腸粘膜屏障受損，細菌移位 SIRS發(fā)生 IAP進一步增高,腎臟: IAP增高引起: 心排量下降 腎血管受壓 腎實質(zhì)受壓 結(jié)果: 腎血流量減少 腎小球濾過率(GFR)下降 腎臟充血、水腫，少尿/無尿, ARF,10mmHg-尿量開始減少 15mmHg-尿量平均可以減少50%

7、2025mmHg-顯著少尿 40mmHg-無尿且擴容及多巴胺和袢利尿劑治療無效。,神經(jīng): IAP增高引起: 胸內(nèi)壓（ITP）增高 上腔靜脈(SVC)壓力增高，腦回心血量減少 結(jié)果: 顱內(nèi)壓增高 腦灌注壓下降 腦水腫，腦缺氧，腦損傷,四ACS的臨床特征 （一）臨床表現(xiàn)：患者自覺腹脹明顯，腹部膨隆，腹部前后徑等于或大于前后徑，腹壁高度緊張，腹膜刺激征明顯，腸鳴音減弱甚至消失；少尿或無尿，血尿素氮、肌酐升高等腎功能不全表現(xiàn)，且對擴容、襻利尿劑不敏感；呼吸系統(tǒng)有氣促或呼吸困難，紫紺，低氧血癥，高碳酸血癥，吸氣壓40cmH20，氣道峰值壓40H20，平均氣道壓升高10；心血管系統(tǒng)可出現(xiàn)心率加快，血壓降低

8、，脈搏細速，四肢厥冷等休克表現(xiàn)，但CVP和肺動脈楔壓正?；蛏撸瑴\靜脈怒張，對擴容及升壓等治療措施不敏感；神志可為意識障礙，煩躁，精神狀態(tài)改變等。 以上表現(xiàn)大都在降低腹腔內(nèi)壓力后發(fā)生逆轉(zhuǎn)。,臨床表現(xiàn),ACS的早期體征是呼吸道阻力增加和高碳酸血癥(如氣道壓45cmH2O，PaCO250mmHg)伴少尿，尿量0.5ml/(kgh)，中心靜脈壓(CVP)升高。 后期體征是腹脹、為漸進性急性發(fā)展的嚴重腹脹，常難以忍受，可伴有腹痛。伴對稱性全腹膨脹和腹肌緊張。少尿或無尿和氮質(zhì)血癥、呼吸衰竭、腸道和肝臟血流量降低以及低心排綜合征。,臨床診斷,到目前為止，臨床上還沒有ACS統(tǒng)一的診斷標準。一般說來，如果一個

9、或多個繼發(fā)性心、肺、腎功能不全：(1)少尿或無尿，對多巴胺及襻利尿劑、擴容治療均無明顯反應(yīng)；(2)呼吸急促或呼吸困難、低氧血癥；(3)吸氣壓大于40 cmH20 ；(4)頑固性的低血壓，以上可在腹內(nèi)減壓后有所緩解；(5)胸片、B超及CT等輔助檢查發(fā)現(xiàn)下腔靜脈受壓變窄、腹腔前后徑/左右徑大于或等于0.8、腎臟受壓、腸管壁水腫增厚等征象等，這些是出現(xiàn)在腹部膨脹、腹壁緊張之后，且膀胱內(nèi)壓力測定顯示達到大于或等于20-25 cmH20）及臨床綜合分析，就可診斷ACS。,分級,級：10-14 mmHg 級：15-24 mmHg 級：25-35 mmHg 級：大于35 mmHg,腹內(nèi)壓測量,直接腹內(nèi)壓測量

10、 是直接置管于腹腔內(nèi)，然后連接壓力傳感器，或在腹腔鏡手術(shù)中通過氣腹機對壓力連續(xù)監(jiān)測。 間接腹內(nèi)壓測量 通過測定內(nèi)臟壓力間接反映腹腔內(nèi)壓力，膀胱、下腔靜脈、胃、直腸的壓力。,直接腹內(nèi)壓測量,腹腔置管或腹腔引流管 臍與髂前上棘連線中點處穿刺 連接壓力換能器或水柱標尺測量 腋中線為零點 不足：創(chuàng)傷，腹腔感染，導(dǎo)管無液體不易測量,間接腹內(nèi)壓測量,胃內(nèi)壓 胃排空，向胃中緩慢注射50-100ml鹽水后,用鼻胃管或胃造口管進行測壓。壓力傳感器。腋中線零點，但臨床相關(guān)性較差。,下腔靜脈壓,通過股靜脈置管來測量下腔靜脈壓力，置管30cm，相關(guān)性較好。 有創(chuàng)檢查，并發(fā)癥多，穿刺技術(shù)要求高,間接腹內(nèi)壓測量,間接膀胱

11、測壓法（UBP）,因為膀胱是腹內(nèi)結(jié)構(gòu)，膀胱壁順應(yīng)性良好，注入50-100ml液體可使膀胱成為一個被動蓄水池。膀胱內(nèi)壓力的變化可以反映腹內(nèi)壓的變化 該方法簡單、實用、準確。 連續(xù)監(jiān)測膀胱壓是早期發(fā)現(xiàn)ACS的“金標準”。,膀胱內(nèi)壓（UBP）測量方法,留置16或18號雙腔氣囊尿管。 尿管與引流袋之間連接三通,三個端口分別接導(dǎo)尿管、尿袋、壓力換能器或自制測壓管（長約60cm的輸血器在有厘米刻度的標尺上固定） 無菌操作,膀胱內(nèi)壓（UBP）測量方法,仰臥位 排空膀胱 注入生理鹽水 50100ml Children:1ml/kg up to 20kg 注入生理鹽水30-60s后測壓，避免逼尿肌緊張 去除腹肌

12、緊張的因素 零點 腋中線第四肋腋中線髂嵴恥骨聯(lián)合 呼氣末，注意機械通氣PEEP影響 大于12mmHg 4-6h測量一次,29,治療,1.腹腔灌注壓(APP） 持續(xù)IAH和APP60 mmHg，并維持3 d以上則成為患者生存的分水嶺。建議IAHACS患者的APP應(yīng)維持于5060 mmHg。 2.鎮(zhèn)靜和止痛 3.神經(jīng)肌肉阻滯劑 輕、中度IAH患者，可短時試用 。 4.體位 5.胃腸減壓和促胃腸動力藥物 鼻胃管和或肛管、灌腸和內(nèi)鏡減壓可用于治療輕至中度IAH。胃腸促動力藥有助于排空腸腔內(nèi)容物，為降IAP治療帶來新希望。但迄今尚未見前瞻性研究證實療效。,30,治療,6.液體復(fù)蘇 過量液體輸入為IAHACS的獨立危險因素和繼發(fā)性ACS的重要病因，故建議對存在危險因素的患者，應(yīng)嚴密監(jiān)測補液量以防止過量輸液； 對IAH患者應(yīng)給予高滲晶體和膠體補液，以避免進展為繼發(fā)性ACS(。,治療,7. 血液濾過治療 有利用間歇性或持續(xù)性血液濾過或超濾方法治療IAH伴少尿和無尿患者的報道。 8.機械通氣 任何原因不明的呼吸衰竭均應(yīng)考慮IAH/ACS可能。 推薦使用壓力控制模式，適當?shù)腜EEP。,治療,9.經(jīng)皮插管腹腔減壓治療 B超或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮插管減壓術(shù)被證實能有效降低lAP和糾正IAHACS導(dǎo)致的器官功能衰竭，避免外科開腹減壓術(shù)。 建議對