上消化道出血的處理思路.ppt

1、上消化道出血的處理思路,消化科,失血量估計(jì),判斷患者是否再出血的標(biāo)準(zhǔn)Forrest分級(jí),1a,1b,3,2c,2b,2a,共同關(guān)注的內(nèi)容護(hù)理級(jí)別及病重,護(hù)理級(jí)別與需要關(guān)注的內(nèi)容有關(guān)，一般病?；颊邔儆谔丶?jí)護(hù)理，病重患者屬于一級(jí)護(hù)理，普通病人可以二級(jí)護(hù)理。 病人是否病重與患者年齡（60歲以上）、病因（潰瘍或腫瘤）、基礎(chǔ)疾病（糖尿病、高血壓）、以及誘因（藥物、飲酒、飲食等）。簡單來說，不會(huì)再出血的就不用，可能再出血的就要發(fā)病重。,共同關(guān)注的內(nèi)容飲食,Forrest分級(jí)3級(jí)可以給予半流飲食，2c可以考慮給予全流飲食，其他都應(yīng)該給予禁食。 飲食的恢復(fù)要遵循3-3-3-3原則。 飲食的恢復(fù)需要主管醫(yī)生對病

2、情的判斷為基礎(chǔ)。,共同關(guān)注的內(nèi)容心電血壓監(jiān)測,心電、血壓的監(jiān)測是為了推斷疾病的預(yù)后。 趨勢比數(shù)值重要，當(dāng)出現(xiàn)了不穩(wěn)定的趨勢主管醫(yī)護(hù)要給予關(guān)注，這些表現(xiàn)往往比便血的出現(xiàn)來的早，而且對病情的揭示度高。 監(jiān)測是病情不穩(wěn)定的表現(xiàn)，病情穩(wěn)定后可以停用，一般開放飲食后可停監(jiān)測，半流后可停測血壓；有基礎(chǔ)疾病的患者或病情不穩(wěn)定的患者除外。,共同關(guān)注的內(nèi)容吸氧,并非所有的患者都需要吸氧，一般血色素在70g/L以下應(yīng)該吸氧，以保證重要臟器的供氧，高于本值的患者可以不用吸氧，有心肺功能基礎(chǔ)病的除外。,共同關(guān)注的內(nèi)容臥床休息,臥床休息僅僅適合于Forrest分級(jí)2b以上的患者，對于3級(jí)的患者是沒有必要的，也會(huì)增加患者

3、的負(fù)擔(dān)。 臥床休息的目的在于減少再出血，一般不應(yīng)該超過3天。 臥床休息的關(guān)鍵在于宣教而不是醫(yī)囑。,共同關(guān)注的內(nèi)容頸靜脈插管,頸靜脈插管是最后的生命線 對于血管性出血、高?；颊邞?yīng)該積極爭取進(jìn)行頸靜脈插管。,共同關(guān)注的內(nèi)容輸血,輸血指征：血紅蛋白70g/L但90g/L一般不輸血。 對于老年、高危、重要臟器功能異常者要備血。 由于存在血液濃縮的可能，因此主管醫(yī)生應(yīng)該有一個(gè)提前量和對出血量的估算。 輸血的綠色通道的實(shí)施。,上消化道出血的處理原則,高級(jí)別處理：主要針對血管性出血、不明原因出血、再出血率超過40%以上的出血。 中級(jí)別處理：主要針對再出血率超過10%以上，低于40%，或有其他基礎(chǔ)疾病影響凝血

4、者。 普通級(jí)別處理：針對大多數(shù)的上消化道出血病人。,高級(jí)別處理醫(yī)囑,內(nèi)科常規(guī)I級(jí)護(hù)理 書面病重 禁食 心電、血壓監(jiān)測q2h記錄 吸氧 臥床休息 輸血,中級(jí)別處理醫(yī)囑,內(nèi)科常規(guī)I級(jí)護(hù)理 書面病重 全流飲食 測血壓tid 備血,普通級(jí)別處理醫(yī)囑,內(nèi)科常規(guī)I級(jí)護(hù)理 書面病重 半流飲食 測血壓tid,上消化道出血的處理原則,對于血管性出血：最積極的藥物治療內(nèi)鏡治療介入治療手術(shù)治療。藥物治療不是血管性出血的適應(yīng)癥，因此，尋找合適的時(shí)機(jī)進(jìn)行非藥物治療的嘗試是關(guān)鍵的問題。 對于非血管性出血：最好的方法是等待。目前所有的藥物治療辦法都不直接針對于出血本身，因此為胃的恢復(fù)建立一個(gè)良好的環(huán)境是非常關(guān)鍵的問題，也是

5、?？漆t(yī)生的優(yōu)勢所在。,內(nèi)鏡下處理,內(nèi)鏡下止血是目前處理上消化道出血的主流方法 在具備止血條件的醫(yī)院，通過急救處理，穩(wěn)定生命體征后，內(nèi)鏡下止血是最為有效、快速、便捷、機(jī)體損傷小的處理辦法，應(yīng)該盡快組織實(shí)施內(nèi)鏡下止血處理。 藥物治療僅適用于病情穩(wěn)定的潰瘍病人，而且是否屬于此類病人也需要進(jìn)行胃腸鏡檢查。,抑酸藥物,抑酸藥物是目前使用最為廣泛的藥物，常用的是PPI，可幾乎完全抑制胃酸分泌，持續(xù)用藥無耐受性，作用持久、遞增，3-5d達(dá)穩(wěn)態(tài)，胃內(nèi)pH維持平穩(wěn)。 抑酸藥物的作用機(jī)理：提供有效的止血環(huán)境。 升高胃內(nèi)pH并維持6，是止血的關(guān)鍵。止血過程為高度pH敏感性反應(yīng)。,抑酸藥物的選擇,高級(jí)別用貴藥（止血）

6、，普通級(jí)別用便宜藥（治潰瘍）。 pH 7.0 止血反應(yīng)正常 pH 6.8 以下 止血反應(yīng)異常 pH 6.0 以下 血小板解聚， CT延長4倍以上 pH 5.4 以下 血小板聚集及凝血不能 pH 4.0 以下 纖維蛋白血栓溶解 足量、有效、持續(xù),血管活性藥物,善寧、特立加壓素、垂體后葉素等 血管活性藥物一般用于與血管損傷相關(guān)的疾病如血管畸形或食道靜脈曲張破裂，有時(shí)也用于不明原因的出血，但盡快確診相對來說更為重要。 目前對于血管性出血以及不明原因出血、食道胃底靜脈破裂出血可以考慮使用血管活性藥物，其他患者不推薦使用。,止血藥物,確切效果未能證實(shí)，不作為一線藥物使用 （尤其是對于老年、有動(dòng)脈硬化或糖

7、尿病等基礎(chǔ)疾病者，容易誘發(fā)梗塞性疾病）。 對有凝血功能障礙者，可靜脈注射維生素K。 為防止繼發(fā)性纖溶，可使用止血芳酸等抗纖溶藥；云南白藥等中藥也有一定療效。 凝血酶、硫糖鋁有一定作用。 灌注冰凍去甲腎上腺素溶液可用于臨時(shí)處理。,補(bǔ)液的選擇,等滲葡萄糖液、生理鹽水、平衡液、血漿、全血或血漿代用品。 急性失血后血液濃縮，血較黏稠，應(yīng)靜脈輸入5-10%葡萄糖液，或平衡液等晶體液。 失血量較大時(shí)，可輸入血漿或輸血。,補(bǔ)液的選擇,先鹽后糖，見尿補(bǔ)鉀； 對于糖尿病、高血壓、心臟病、腦血管意外等患者要具體問題具體分析； 總量控制與飲食與出入量有關(guān)，在中心靜脈壓監(jiān)測下使用更為有效； 補(bǔ)液后出現(xiàn)痛風(fēng)發(fā)作的問題值得關(guān)注； 復(fù)方氨基酸、脂肪乳以及鉀水的使用問題。,如何評判止血效果,胃管中回抽是最直接、最有效的方法。 注意先注入少量鹽水再回抽，避免野蠻操作。 腸鳴音變化對上消化道出血有重要的意義。 病人在出血尚未停止前應(yīng)記錄腸鳴音次數(shù)。,如何評判止血效果,考慮繼續(xù)出血或再出血： 1.反復(fù)嘔血，或黑糞次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄，色澤黑亮； 2.周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)充分補(bǔ)液、輸血而未見明顯改善，或雖暫時(shí)好轉(zhuǎn)而又惡化； 3.血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與紅細(xì)胞壓積繼續(xù)下降，網(wǎng)織細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高； 4.補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高。 5.血壓及中心靜脈壓難以穩(wěn)定。,如何評判止血效果