第四章 六經辨證.ppt

1、六經辨證,主講：張曉艷,第一節(jié)概述,Back to school,學習要求： 1、掌握六經的概念，了解六經辨證、六經病的概念、六經辨證的源流。 2、掌握六經病的傳變規(guī)律。 3、熟悉六經病的治則。,Back to scool,一、六經的概念,六經,太陽,陽明,厥陰,少陰,少陽,太陰,（一）劃分依據,素問至真要大論： “愿聞陰陽之三也何謂？岐伯曰：氣有多少，異用也。”,太陽三陽 陽明二陽 少陽一陽,太陰三陰 少陰二陰 厥陰一陰,（二）六經實質,1、代表臟腑、經絡 2、劃分疾病類型 3、代表六氣之化,1、代表臟腑、經絡,臟腑經絡 例如： 太陽膀胱、小腸 陽明胃、大腸 少陽膽、三焦,三陽經六腑 三陰經

2、五臟 以六經之名將臟腑、經絡連為一體。,以足經為主: 足太陽膀胱經（手太陽小腸） 足陽明胃經（手陽明大腸經） 足少陽膽經（手少陽三焦經） 足太陰脾經（手太陰肺經） 足少陰腎經（手少陰心經） 足厥陰肝經（手厥陰心包經）,2、劃分疾病類型,張仲景傷寒論： 太陽病、陽明病、少陽病、太陰病、少陰病、厥陰病。 六經病 “經者，界也?！?三陽病六腑（多實、熱、表證） 三陰病五臟（多虛、寒、里證）,3、代表六氣之化,代表風、寒、暑、濕、燥、火六氣。 素問天元紀大論：“厥陰之上，風氣主之；少陰之上，熱氣主之；太陰之上，濕氣主之；少陽之上，相火主之；陽明之上，燥氣主之；太陽之上，寒氣主之?！?二、六經辨證的概念

3、,用六經來概括臟腑、經絡生理病理變化及氣化功能，并以此來解釋病位、病性、傳變及立法處方等問題的辨證方法。,三、六經辨證的源流,四、六經病的傳變規(guī)律,傳變疾病動態(tài)變化的反映 傳：指病情循著一定的趨向發(fā)展。 變：指病情在某些情況下不循一般規(guī)律而發(fā)生性質的改變。,（一）傳變條件,正氣的盛衰 感邪的輕重 治療的當否,（二）傳變類型,循經傳：太陽少陽陽明 表里傳：相互表里的兩經之間的 傳變。 例如：太陽少陰。,（三）發(fā)病形式,合病 并病 直中,1、合病,指兩經或三經同時發(fā)病，無先后次第之分。 如太陽少陽合病、太陽陽明合病、三陽合病。,2、并病,指一經的病證未罷，而又出現一經病證者。 如太陽少陽并病、太陽

4、陽明并病、少陽與陽明并病。,合病、并病僅限于三陽經。,3、直中,指病邪不經太陽初期及三陽階段，直接進入三陰經的一種發(fā)病方式。 主要由于正氣內虛，無力抗邪引起。,五、六經病的本證、兼證,（一）本證 又稱主證，是占主導地位的證候，是辨證的依據。 如太陽中風本證。,（二）兼證 在主證基礎上的兼見證候。 如在太陽中風本證基礎上出現的桂枝加厚樸杏子湯證。,六、六經病的治則,治則,扶正,祛邪,三陽病祛邪為主 三陰病扶正為主,清陳修園 “保胃氣，存津液” 保陽氣,第二節(jié)太陽病辨證,學習要求： 1、掌握太陽中風本證及兼證、太陽傷寒本證及兼證的辨治。 2、熟悉太陽表郁輕證的辨治。,3、了解太陽溫病的概念。 4、

5、掌握太陽蓄水證的辨治，熟悉太陽蓄血證的辨治。,一、太陽的生理,（一）太陽的陽氣： 太者，大也。 “太”又有開初之意。 太陽，又稱為“巨陽、老陽”。,衛(wèi)氣的生理功能： 靈樞本臟篇： “衛(wèi)氣者，所以溫分肉、充皮膚，肥腠理，司開合者也”。,（二）太陽經絡與臟腑：,足太陽膀胱經,太 陽,少 陰,素問靈蘭秘典論：“小腸者，受盛（承受容納）之官，化（分化食物）物出焉”。,素問靈蘭秘典論：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣?！?膀胱,貯尿、排尿,氣化功能,氣化功能,化生陽氣,參與水液代謝,排除廢水,通過氣化，化生津液， 并使津液輸布上承,膀胱氣化功能腎中陽氣 腎中陽氣人身陽氣之根本 體表之陽氣（衛(wèi)氣

6、）太陽陽氣 “太陽主表”,（三）太陽的功能：主一身之表,體表營衛(wèi)循行之處。 營氣滋養(yǎng) 衛(wèi)氣防御、溫煦與調節(jié)肌腠開合 營衛(wèi)互用 衛(wèi)在外而為固，營在內而為守,太陽主表統(tǒng)攝營衛(wèi)。 太陽主表的功能與營衛(wèi)功能密切相關，還與肺主皮毛的功能有關。,二、太陽病理,太陽病本質上為外邪中于膚表后所引起的營、衛(wèi)的病理反應，還包括太陽經絡的病變。,1、病因： 風寒邪氣 2、證候類型： 由于體質因素和感邪的輕重不同，可見不同類型。,太陽病證,太陽經證,太陽腑證,太陽溫病,太陽中風證,太陽傷寒證,表郁輕證,太陽蓄水證,太陽蓄血證,太陽病病位,足太陽膀胱經,足太陽膀胱腑,手太陰肺臟,3、病位,3、太陽病轉歸,痊愈 傳經 變

7、證,第一部分太陽病證,太陽病提綱 太陽中風 太陽傷寒 太陽表郁 太陽溫病,1、太陽之為病，脈浮頭項強痛而惡寒。 2、太陽病，發(fā)熱、汗出、惡風、脈緩者，名為中風。 3、太陽病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽俱緊者，名為傷寒 6、太陽病，發(fā)熱而渴，不惡寒者為溫病。,一、太陽病提綱,第1條： “太陽之為病，脈浮、頭項強痛而惡寒?！?(一)病因病機,風寒邪氣營衛(wèi)失和,(二)辨證要點,1、脈浮 乃正氣抗邪于表，氣血充盛于肌表所致。 浮脈主表。,2、頭項強痛,太陽病的定位性癥狀。 風寒襲入太陽經絡所致。,3、惡寒,衛(wèi)失溫煦 表證主癥,有一分惡寒，便有一分表證,（三）疑問,本條為何未提發(fā)熱？

8、 原因有二： 1、三陽病都有發(fā)熱，非太陽獨有。 2、發(fā)熱有早晚。（第3條）,脈浮,頭項強痛,惡寒,太陽病,二、太陽病的分類,三、太陽中風,本證 兼證,（一）太陽中風本證,臨床 應用,藥后 護理,治則 方藥,病因 病機,臨床 表現,概念,中風,1、概念,第2條： 太陽病，發(fā)熱、汗出、惡風、脈緩者，名為中風。 注意與內科中風病區(qū)別,2、病因病機,（1）病因風寒邪氣,2、病機,風邪對衛(wèi)氣的影響腠理開合 具體而言即腠理開而不合 衛(wèi)氣不固，營陰外泄 中風表虛證,汗出,（三）臨床表現,發(fā)熱、汗出、 惡風,頭項強痛,鼻鳴干嘔,診斷要點,發(fā)熱、汗出、惡風 頭項強痛、脈浮緩,（四）治則方藥,治則 解肌祛風，調和

9、營衛(wèi) 方藥（第12條） 桂枝湯,第12條： “太陽中風，陽浮而陰弱，陽浮者，熱自發(fā)，陰弱者，汗自出。嗇嗇惡寒，淅淅惡風，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之?！?甘草,桂枝,生姜,大棗,芍藥,衛(wèi),營,調和營衛(wèi),藥食同源,桂枝湯,調和營衛(wèi),調和脾胃,調和陰陽,(五)服法與護理,服法 護理,喝熱粥助藥力,粥后溫覆,獲效停藥,不效繼服,藥后禁忌,遍身漐漐微似有汗者益佳， 不可令如水流漓，病必不除。,意義,保正氣過汗傷陽損陰,祛邪過汗邪氣不除,普遍指導意義,（六）臨床運用,1、太陽中風證 2、對癥用藥“桂枝四癥” 第13條： 太陽病，頭痛，發(fā)熱，汗出，惡風，桂枝湯主之。,3、雜病 如汗出異常、過敏性鼻炎、

10、皮膚病等。,第54條： “病人臟無他病，時發(fā)熱自汗出而不愈者，此衛(wèi)氣不和也，先其時發(fā)汗則愈，宜桂枝湯?！?桂枝湯證,太陽中風證,不只用于,（七）禁忌證,第16條： 桂枝本為解肌，若其人脈浮緊，發(fā)熱汗不出者，不可與之。常須識此，勿令誤也。,1.酒客病濕熱體質 2.內熱盛者“桂枝下咽，陽盛則斃”,（七）兼證,太陽中風兼證，即是在典型太陽表虛證的基礎上，兼有其他病候之證。,由于其病證的核心是太陽中風證，病機以衛(wèi)強營弱為主導，故其治療仍以解肌祛風為基礎，而對兼夾病證予以加減用藥。,桂枝加葛根湯,桂枝加厚樸 、杏子湯,桂枝加附子湯 、去芍藥湯、 新加湯,1、桂枝加葛根湯證,第14條： 太陽病，項背強幾幾

11、，反汗出惡風者，桂枝加葛根湯主之。,項背強幾幾： 項背強急，俯仰不能自如。 太陽病提綱即有頭項強痛之癥。 本條不僅項強，且連及背部。,反汗出惡風-中風表虛,治則： 解肌祛風升津舒經 方藥： 桂枝加葛根湯 （桂枝湯葛根）,葛根（甘、辛、涼）,解肌退熱助桂枝湯解表； 生津升陽 濡養(yǎng)經脈，解除經脈 之拘攣； 陽明經引經藥 防止病變深入。,臨床運用,1、感冒 2、落枕 3、頸肩肌肉緊張綜合證 4、,2、桂枝加厚樸、杏子湯,第18條,第43條,第18條： 喘家作，桂枝湯加厚樸、杏子佳。,喘家素有喘疾之人,素疾,新感,喘,太陽中風,加 重,第43條： 太陽病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚樸杏子湯主之。

12、,下之,誤治,喘,邪氣陷肺 肺失宣肅,癥狀相同,異病同治,治則： 解肌祛風 ，降氣平喘 方藥： 桂枝加厚樸、杏子湯,臨床運用,感冒咳喘 誤治致喘,3、桂枝加附子湯,第20條： 太陽病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之。,汗漏不止,衛(wèi)陽不固,陰津耗傷,小便難 四肢微急，難以屈伸,筋脈失養(yǎng),治則： 調和營衛(wèi)，溫經固表 方藥： 桂枝加附子湯,為何未加 養(yǎng)陰藥？,有形之陰液不能速生，無形之陽氣所當急固。,津傷而陽不亡者，其津自能再 生，陽亡而津不傷者，其津亦無 后繼。是以良工治病，不患津之傷 而患陽之亡。 陸淵雷,方中取附子，以固少陰之陽，固陽 即所以止汗，止汗

13、即所以救液。 陳修園,附子（辛、甘，大熱；有毒） 回陽救逆第一藥,太陽不固，補以少陰,臨床案例,自汗證（劉渡舟醫(yī)案） 同事一親戚，患自汗證多年，身體虛憊不堪。曾用黃芪、黨參、龍骨、酸棗仁、浮小麥等止汗固表藥不效。請教如何治療。告之：如無熱象，可試用桂枝加附子湯。用后果效。同事感慨：陽虛出汗，非附子而不能止！,4、桂枝去芍藥湯證,第21條： 太陽病，下之后，脈促胸滿者，桂枝去芍藥湯主之。,誤下,表邪欲陷，胸陽損傷，,脈促 胸滿,胸陽不振,病機：表邪欲陷，胸陽不振 治則：解肌祛風，宣通胸陽 方藥：桂枝去芍藥湯。,芍藥酸斂陰柔之品，用之有礙陽氣布散，故去之。,第22條： 若微寒者，桂枝去芍藥加 附子

14、湯主之。,上癥狀,+,脈微 惡寒,表邪欲陷陽氣損傷,解肌祛風溫經復陽,桂枝去芍藥加附子湯,陽氣損傷的程度較甚，加辛熱之附子溫經復陽,5、桂枝新加湯,第62條： 發(fā)汗后，身疼痛，脈沉遲者，桂枝加芍藥生姜各一兩、人參三兩新加湯主之。,病因發(fā)汗太過，氣陰兩傷 現癥惡風、發(fā)熱； 身疼痛 脈沉遲,辨證要點,不通則痛 不榮則痛,治則 解肌祛風，補益氣營 方藥 桂枝新加湯 （芍藥、生姜加量，加人參）,臨床運用,產后身疼痛,三、太陽傷寒,（一）概念,第3條： 太陽病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽俱緊者，名為傷寒。,脈浮、頭項強痛、惡寒,（二）病因病機,1、病因風寒邪氣,易傷陽氣 寒性收引 寒

15、性凝滯,寒邪,惡寒,發(fā)熱,汗,肺,咳、喘,2、病機,寒邪對衛(wèi)氣的影響腠理開合 具體而言即腠理合而不開 衛(wèi)陽被遏，營陰郁滯 傷寒表實證,風寒邪氣,肌表,營衛(wèi)失和,合而不開,（三）臨床表現,發(fā)熱、惡寒,頭項強痛、體痛,無汗而喘,第一組癥狀,發(fā)熱 (必)惡寒,為何必惡寒？,第二組癥狀,頭項強痛 體痛,寒性凝滯,第三組癥狀,無汗而喘肺氣失宣,診斷要點,發(fā)熱、惡寒、無汗、 身痛、脈浮緊,(四)鑒別診斷,中風表虛證 傷寒表實證,相同,不同,病因相同,發(fā)熱、惡風、頭 項強痛、脈浮,汗出，脈緩,無汗，脈緊,體質,（五）治則方藥,治則 辛溫發(fā)汗，宣肺平喘 方藥（第35條） 麻黃湯,第35條： 太陽病，頭痛，發(fā)熱

16、，身疼，腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風，無汗而喘者，麻黃湯主之。,麻黃,杏仁,桂枝,甘草,辛 溫,發(fā) 散,宣 肺,平 喘,麻黃乃肺經專藥，故治肺病多用之。張仲景治傷寒，無汗用麻黃，有汗用桂枝。 -本草綱目,服后覆取微汗 不須喝粥,(六)臨床應用,太陽傷寒 多種痛證 喘證 泌尿系統(tǒng)疾病、皮膚病等。,2002年2月2日。余某，女、47歲。時值臘月歲末，因數日公事繁忙催收貨款，駕駛摩托車勞碌于寒風之中。是夜甚覺勞累，次日凌晨起渾身寒顫，頭疼身痛，身蓋三床棉被尚覺寒冷，其夫急電招我前往診視。臨床榻前見其三床絲棉被緊蓋覆面，呻吟之聲不絕，舌色淡、苔薄白、面色蒼白唇青暗。伸手切脈手不燙一息四、五至，六脈浮緊。問其何

17、時起病，有何所苦？答謂；昨夜回家11時許，洗澡后疲憊身重，即睡覺?？闪璩?時過后越來越冷，叫其夫加被加至三床仍不覺暖，繼而渾身骨頭疼痛。問；曾發(fā)燒喘咳出汗否？答；沒有，現在只是冷得難受，渾身骨頭疼得利害，頭痛到眼睛都難睜開。,(八)麻黃湯禁例,體質,咽喉干燥,里有寒,脈象,尺中遲者,尺中脈微,陰津不足,榮氣不足，血少故也,中陽不足,里虛,病史,淋家,下焦有熱，津液素虛,瘡家,衄家,亡血家,汗家,營血虧虛,氣血俱虛,陽虛液損,（七）兼證,1、葛根湯證,第31條 第32條,第31條： 太陽病，項背強幾幾，無汗惡風者，葛根湯主之。,定位性癥狀,辨證要點,項背強幾幾、無汗,病因病機： 風寒束表，內迫陽

18、明 治則方藥： 發(fā)汗散寒，升津舒經,葛根湯,葛根、麻黃,桂枝、生姜、甘草、芍藥、大棗,桂枝湯,太陽傷寒證項背強幾幾 麻黃湯葛根 桂枝湯葛根麻黃,？,1、麻黃湯為發(fā)汗峻劑。項背強幾幾由筋脈失養(yǎng)所致，若用麻黃湯發(fā)汗，易加重項背強幾幾。 2、桂枝湯中芍藥、大棗、生姜酸甘化陰，利于項背強幾幾緩解。 3、葛根為陽明經要藥。,第32條： 太陽與陽明合病者，必自下利，葛根湯主之。 第33條： 太陽與陽明合病，不下利但嘔者，葛根加半夏湯主之。,腹瀉,臨床運用,外感病。 胃腸炎,東,西,南,北,病案舉例,范某，男，46歲。某年6月8日就診。以“惡寒不解五天”為主訴。發(fā)病前有淋雨受寒史，現癥見：惡寒渾身緊縮感，頭

19、重且痛，就診那天氣溫為30度左右，但患者穿著兩件的上衣和褲子，頭背被人敲打后覺得較舒暢，無明顯汗出，自服草藥后可見汗出，汗出后人覺舒暢，但過了一會兒汗止后上癥又作，無明顯口干口苦，無咽痛無咳嗽，大便正常，小便黃，胸悶煩燥，胸口覺熱，舌質淡紅苔薄膩，脈浮。,第38條： 太陽中風，脈浮緊，無汗，發(fā)熱，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之。若脈微弱，汗出惡風者，不可服之，服之則厥逆，筋暢肉胭，此為逆也。”,麻黃湯證,？,喘,1、大青龍湯證,辨證要點,發(fā)熱、惡寒、無汗、煩燥,病因病機： 風寒束表，內有郁熱 治則方藥： 大青龍湯,麻黃湯,石膏 生姜 大棗,大青龍湯,散風寒,清里熱,麻黃六兩,發(fā)汗峻劑,汗

20、多亡陽,石膏（辛、甘、寒）,清熱 除煩 生津,蓋石膏生用以治外感實熱，斷無傷人之理，且放膽用之，亦斷無不退熱之理。 張錫純,諸藥之退熱，以寒勝熱也，而石膏之退熱，逐熱外出也。,麻黃配石膏,相反相成，相互制約， 寒溫并用、表里雙解。,臨床運用,呼吸系統(tǒng)疾病,曾治一入冬日得傷寒證，胸中異常煩躁。醫(yī)者不識大青龍證，競投以麻黃湯。服后分毫無汗，胸中煩躁益甚，自覺屋隘莫能容。診其脈洪滑而浮，治以大青龍湯加天花粉24克。服后5分鐘，周身汗出如洗，病若失。 -張錫純醫(yī)案,按語：大青龍證與麻黃證表實雖同，而煩躁一證為麻黃證所不備也，此內有郁熱之象，治宜解表同時兼清其里。麻黃湯有發(fā)汗之用而無清里之功，用之不惟不

21、切病情，反增內熱，故煩躁益甚，當以大青龍湯發(fā)表清里，待龍騰雨降，郁熱頓除，則煩躁自解。,運用注意事項,1、多見于體質較壯實、肌肉較堅緊的年青人身上。 2、有明確的受寒或受濕的病史。 3、注意服藥后出汗情況。,第39條： 傷寒脈浮緩，身不疼，但重，乍有輕時，無少陰證者，大青龍湯發(fā)之。,38、39條對比,為何脈癥不同？,金匱痰飲咳嗽病脈證并治篇:“飲水流行，歸于四肢，當汗出而不汗出，身體疼重，謂之溢飲?！?“病溢飲者，當發(fā)其汗，大青龍湯主之，小青龍湯亦主之.,表寒里熱,發(fā)越水氣,大青龍湯,2、小青龍湯證,第40條： 傷寒表不解，心下有水氣，干嘔，發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹?jié)M，或喘

22、者，小青龍湯主之。,為何出現 很多 或然癥？,發(fā)熱、惡寒、無汗,嘔、喘,咳、喘、發(fā)熱，惡寒、無汗,辨證要點,病因病機： 風寒束表，水飲內停 治則方藥： 辛溫解表，溫化水飲。 小青龍湯,表里同治,小青龍湯,麻黃湯,干姜、細辛、 五味子、半夏,麻黃、桂枝、芍藥、甘草、,辛溫 酸斂,寒飲,原植物,藥物,散寒止痛 溫肺化飲 宣通鼻竅,細辛,藥物,原植物,收斂固澀益氣生津補腎寧心,五味子,臨床運用,慢性支氣管炎 支氣管哮喘等疾病,現代藥理學研究表明小青龍湯在很多方面，諸如平喘、止咳、抗過敏、抗炎等方面均有一定的藥理作用。,辨證關鍵環(huán)節(jié),1、望面色 水色面部青黑色，或下瞼呈 青黑色。 水斑面部對稱性色素沉著。 水氣面部虛浮，眼瞼腫。,2、辨痰涎：,色白 質稀 形如泡沫 或如蛋清狀,3、望舌苔,水滑苔,4、與氣候的關系,第41條： 傷寒，心下有水氣，咳而微喘，發(fā)熱不渴。服湯已，渴者，此寒去欲解也。小青龍湯主之。,補充,為何40條、41條 口渴出現的時間一在用藥前 一在用藥后？,喘,桂枝加厚樸 杏子湯,麻黃湯,小青龍湯,病因病機,臨床表現,治療原則,鑒別1,大青龍湯,小青龍湯,發(fā)熱 惡風寒 無汗,病機,脈癥,治法,寒閉肌表，陽熱內郁,寒閉肌表，水飲內停,煩躁,咳、喘,發(fā)汗解表，兼清郁熱,發(fā)汗解表，溫化水飲,四、太陽表郁,1