妊娠合并心臟病.ppt

1、妊娠合并心臟病，楊敏九江婦幼保健院，上海市產(chǎn)科心臟病監(jiān)測(cè)中心，流行病學(xué)，妊娠合并心臟病是孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒死亡的重要原因之一。發(fā)病率16死亡率為0.5-1%，在孕產(chǎn)婦死亡中排名第二，導(dǎo)致產(chǎn)科間接死亡。妊娠期血液動(dòng)力學(xué)變化：1 .妊娠：血容量：32周峰值，30-45%小時(shí)，心輸出量，膈肌抬高，心臟移位，大血管扭曲，2。分娩期：子宮收縮、屏氣、心輸出量、肺循環(huán)阻力、胎兒/胎盤(pán)分娩、腹部壓力下降、心輸出量、胎盤(pán)循環(huán)停止、心輸出量3。產(chǎn)褥期：組織液反流，常見(jiàn)心臟病1例，先天性心臟病2例，風(fēng)濕性心臟病3例，病毒性心肌炎及心肌炎后遺癥(心律失常)4例，妊娠高血壓心臟病5例，圍生期心肌病6例，其他心臟?。杭卓盒?/p>

2、心臟病免疫性心臟病(SLE)糖尿病性心臟病慢性高血壓性心臟病肺源性心臟病貧血梅毒性心臟病先天性心臟病非紫紺型：右心腔及肺循環(huán)血流從左向右分流明顯增加，如心房隔膜缺損、室間隔缺損及動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。紫紺型：氧合血從右向左分流流入左心腔或主動(dòng)脈，降低動(dòng)脈血氧飽和度，法洛四聯(lián)癥，艾森門(mén)格綜合征等。無(wú)分流的先天性心臟病(非紫紺):肺動(dòng)脈瓣口狹窄，主動(dòng)脈縮窄馬凡綜合征，肺動(dòng)脈壓：輕度增加：3049毫微克，中度增加：5079毫微克，重度增加：80毫微克，風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣狹窄，占2/3，主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全，二尖瓣關(guān)閉不全，合并瓣膜疾病，妊娠期間血容量增加，心輸出量增加，心率增加。病毒性心肌炎及心肌炎后遺

3、癥，傳染源：腸道病毒(柯薩奇病毒B型)、風(fēng)疹病毒、巨細(xì)胞病毒、呼吸道或消化道等。經(jīng)過(guò)23周的病毒感染史，各種心律失常、心臟增大、心肌收縮力下降、嚴(yán)重心力衰竭、危及生命的心肌炎后遺癥：6個(gè)月以上未治愈，各種心律失常和妊娠高血壓心臟病持續(xù)存在。嚴(yán)重PIH病患者在PIH治療過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)全身性血管痙攣、心肌缺血和缺氧、細(xì)胞損傷、收縮力下降、補(bǔ)液不當(dāng)和容量擴(kuò)張等癥狀，易導(dǎo)致心力衰竭。由于循環(huán)能力的增加，也容易導(dǎo)致心力衰竭。圍產(chǎn)期心肌病，在懷孕前沒(méi)有心臟病病史，發(fā)生在懷孕28周至分娩后5個(gè)月。病因不明，屬于擴(kuò)張型心肌病。臨床表現(xiàn)為呼吸困難、胸痛和疲勞。檢查顯示心臟增大、肺充血、肝腫大和水腫。心電圖顯示心肌

4、缺血、各種心律失常和心臟腔擴(kuò)大。診斷、癥狀：輕度患者可能沒(méi)有或有輕度癥狀，重度患者有氣短、心悸、咳嗽、胸痛、反復(fù)呼吸道感染、疲勞、頭暈、發(fā)紺、氣短、疲勞、活動(dòng)受限、不能平躺、端坐呼吸：心前區(qū)隆起、升力樣搏動(dòng)，以及根據(jù)不同類(lèi)型的心臟病相應(yīng)的心臟雜音。心肌損傷程度的測(cè)定，如心肌酶譜、肌鈣蛋白測(cè)定、心功能測(cè)定、X線(xiàn)檢查(有或無(wú)心臟邊界擴(kuò)大和肺充血)、完全診斷、妊娠和分娩診斷、病因?qū)W診斷、病理生理學(xué)診斷、解剖學(xué)診斷、心功能診斷、心臟代償功能分類(lèi)、分級(jí)：一般體力活動(dòng)不受限制，分級(jí)：一般體力活動(dòng)受輕微限制，休息時(shí)無(wú)癥狀。日常體育活動(dòng)中有疲勞、心悸、氣短：一般體育活動(dòng)明顯受限，日?；顒?dòng)中有疲勞、心悸、氣短或

5、輕度心力衰竭：做任何輕微活動(dòng)時(shí)都會(huì)感到不舒服，休息時(shí)仍有心悸、氣短等心力衰竭。，妊娠指的是體征，嚴(yán)格掌握妊娠指征：妊娠能否分娩取決于心臟病的類(lèi)型、心臟功能狀態(tài)和心臟手術(shù)史。妊娠是可能的：心功能-正常，無(wú)紫紺和肺動(dòng)脈高壓者，手術(shù)矯正后不易懷孕；心功能級(jí)或以上、既往有心力衰竭史、紫紺型心臟病和大室(室)不足者合并。特別是對(duì)二尖瓣狹窄和肺動(dòng)脈高壓、嚴(yán)重心律失常的患者，預(yù)防和治療，預(yù)防：減輕心臟負(fù)擔(dān)，減少耗氧量，穩(wěn)定情緒，限制體力活動(dòng)，增加休息時(shí)間，保證充足的睡眠，適當(dāng)營(yíng)養(yǎng)和飲食在左側(cè)位，采取高蛋白、低脂肪、多種維生素飲食和低鹽飲食，防治水和鈉的儲(chǔ)存，消除各種損害心臟功能的因素，如貧血、低蛋白血癥、感

6、染、妊娠高血壓綜合征等。心力衰竭的治療、病因?qū)W治療、降低血壓、糾正心律失常、抗病毒治療、降低心臟負(fù)荷、增加心肌收縮力、利尿劑降低肺收縮壓、緩解肺瘀血、降低心臟前負(fù)荷和改善左心室功能，血管擴(kuò)張劑是擴(kuò)張容積血管(靜脈)的首選，前負(fù)荷擴(kuò)張外周阻力血管(動(dòng)脈)，后負(fù)荷降低心肌耗氧量，并改善心臟功能，如硝酸鹽和鈣拮抗劑。非洋地黃類(lèi)藥物(受體激動(dòng)劑如多巴酚丁胺)或磷酸二酯酶(如米力農(nóng))，支持療法：糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡，應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)心肌藥物，改善心肌代謝，預(yù)防感染等。及時(shí)終止妊娠，在心力衰竭難以控制或胎兒存活難以估計(jì)時(shí)及時(shí)終止妊娠，分娩方式的選擇及注意事項(xiàng)，陰道分娩：患者有心臟功能，除非有產(chǎn)科并發(fā)癥，原則上

7、，在陰道分娩的第一階段吸氧，適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑，并密切觀察第二階段分娩時(shí)心臟功能的變化是縮短產(chǎn)程的原則。在產(chǎn)鉗輔助下的第三產(chǎn)程中，產(chǎn)程進(jìn)展緩慢或分娩后心功能進(jìn)一步改善者改為剖宮產(chǎn)，剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期的處理及孕婦的處理可避免因疼痛、屏氣、收縮及血容量再分布引起的心臟負(fù)荷增加。術(shù)前麻醉師會(huì)診血?dú)夥治龊脱娊赓|(zhì)測(cè)定；凝血酶原和纖維蛋白原的測(cè)定；頸靜脈插管便于監(jiān)測(cè)中心靜脈壓；盡量減少術(shù)中出血、創(chuàng)傷和并發(fā)癥，術(shù)后監(jiān)測(cè)心電圖，記錄流入流出量，控制補(bǔ)液率和補(bǔ)液量，應(yīng)用足夠的抗生素，延長(zhǎng)用藥時(shí)間，處理好圍生兒。在終止妊娠之前，盡量促進(jìn)胎兒肺的成熟。手術(shù)過(guò)程中，新生兒醫(yī)生會(huì)到場(chǎng)，做好搶救準(zhǔn)備，對(duì)新生兒的胎齡和APGARE評(píng)分進(jìn)行評(píng)分，并迅速給予促進(jìn)肺表面活性物質(zhì)形成的藥