壓瘡的分期及預(yù)防措施.ppt

1、壓瘡的分期及預(yù)防措施,主講人：,Company Logo,內(nèi)容提要,Company Logo,一壓瘡的概述,壓瘡是活動(dòng)障礙、慢性病及老年患者常見嚴(yán)重并發(fā)癥之一，可能導(dǎo)致患者疾病恢復(fù)的延期、嚴(yán)重感染甚至死亡。壓瘡的預(yù)防與護(hù)理一直是臨床護(hù)理的難題，受到普遍關(guān)注,Company Logo,一壓瘡的概述,1.壓瘡的定義：美國國家壓瘡專家咨詢小組及歐洲壓瘡專家咨詢小組（BPUAP/EPUAP）2009 壓瘡是局部皮膚和（或）皮下組織的局限性損傷，通常在骨隆突處，作為壓力，或剪切力綜合作用的結(jié)果。一些相關(guān)因素或混雜因素也與壓瘡發(fā)生發(fā)展有關(guān)，這些因素的重要性仍有待闡明。 專家組認(rèn)為：剪切力總是伴隨有摩擦力，

2、當(dāng)摩擦力很高時(shí)，剪切力也一定很高。,Company Logo,一壓瘡的概述,2.壓瘡的流行病學(xué)資料 壓瘡的易患因素依次為運(yùn)動(dòng)性減退、皮膚改變和年齡增加，因此，長(zhǎng)期臥床患者、脊髓損傷患者及老年人特別是老年臥床患者成為發(fā)生壓瘡的高危人群。 3.壓瘡治療與護(hù)理的花費(fèi) 目前壓瘡的發(fā)生率與20年前比較并沒有明顯的下降，預(yù)防和護(hù)理在護(hù)理領(lǐng)域仍是難題，壓瘡的發(fā)生不僅降低病人的生活質(zhì)量而且壓瘡的治療與護(hù)理消耗了巨大的醫(yī)藥資源。,一壓瘡的概述,4.壓瘡的好發(fā)部位 壓瘡好發(fā)于機(jī)體缺乏脂肪組織保護(hù)、無肌肉包裹或肌層較薄的骨突部分及受壓部位，而且會(huì)隨患者的臥位不同、受壓點(diǎn)不同而不同。,Company Logo,一壓瘡

3、的概述,仰臥位,側(cè)臥位,俯臥位,坐位,枕骨隆突、肩胛骨、肘部、脊椎體隆突處、骶尾部、足跟,耳部、肩峰、肘部、髖部、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)、內(nèi)外踝,耳部、頰部、肩部、女性乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、腳趾,坐骨結(jié)節(jié),一壓瘡的概述,5.壓瘡的并發(fā)癥 壓瘡的并發(fā)癥包括感染、敗血癥、骨髓炎和鱗狀上皮細(xì)胞癌。 壓瘡創(chuàng)面極易發(fā)生感染，尤其是大小便失禁會(huì)污染傷口，細(xì)菌通過血行傳播引起敗血癥，另外感染可通過直接蔓延或血行傳播而引起骨髓炎，如未及時(shí)治療，壓瘡傷口將難以愈合。 通常壓瘡病人的傷口愈合時(shí)間較長(zhǎng)，反復(fù)摩擦和刺激，壓瘡創(chuàng)面易并發(fā)鱗狀上皮細(xì)胞癌，其概率為0.5%。,二壓瘡發(fā)生的原因與病理生理,1.壓瘡發(fā)生的原因 引

4、起壓瘡的主要原因是壓力，過度的壓力作用于皮膚上導(dǎo)致皮膚病理變化與壓力的強(qiáng)度、壓力持續(xù)作用的時(shí)間及組織的耐受有關(guān)。,二壓瘡發(fā)生的原因與病理生理,二壓瘡的病理生理 壓瘡早期皮膚發(fā)紅，當(dāng)手指按壓發(fā)紅部位時(shí)紅色可消退，手指放開時(shí)紅色從新出現(xiàn)。其病理生理學(xué)機(jī)制為受壓部位的毛細(xì)血管及微靜脈擴(kuò)張。并伴有輕微的血管周圍淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)及輕中度的真皮水腫。,Company Logo,二壓瘡發(fā)生的原因與病理生理,二壓瘡發(fā)生的原因與病理生理,二壓瘡的病理生理 當(dāng)壓力性潰瘍發(fā)生時(shí)，肌肉受損比皮下組織更為嚴(yán)重，這是因?yàn)槿彳浗M織和骨的連接點(diǎn)處所受壓力最高。 這種錐形壓力致使壓力性潰瘍最先在骨和柔軟組織表面形成，而不是在皮膚表

5、面或皮下組織。 皮膚表面的損傷往往只是壓力性潰瘍的冰山一角，因?yàn)榭赡茉诠呛徒M織連接處有大面積的壞死組織和缺血改變。 在受到壓力時(shí)，供應(yīng)肌肉和皮膚血供的交通支首先被阻斷，導(dǎo)致肌肉和皮膚缺血，但是皮膚仍然有一部分血供來自皮膚供血支，因此，壓力性潰瘍往往發(fā)生深部損傷比較嚴(yán)重。,三壓瘡的分期及處理,美國壓力潰瘍顧問小組（NPUAP）與2007年對(duì)壓瘡從新分期，將壓瘡分為： 期（Stage ）壓瘡 期（Stage ）壓瘡 期（Stage ）壓瘡 期（Stage ）壓瘡 不可分期 （Unstageable）壓瘡 可疑的深部組織損傷（Subspected Deep Tissue Injury）壓瘡,三壓瘡的

6、分期及處理,期（Stage ）壓瘡 1.皮膚完整，出現(xiàn)壓之不褪色的紅斑，通常發(fā)生在骨隆突處。 2.與周圍組織相比有疼痛、硬腫或松軟，皮溫升高或降低。 3.在深色皮膚的病人身上很難發(fā)現(xiàn)紅斑，但高風(fēng)險(xiǎn)的病人要進(jìn)行壓瘡危險(xiǎn)標(biāo)志。,三壓瘡的分期及處理,期（Stage ）壓瘡處理 1.局部可以不用任何敷料。避免在受壓，觀察局部發(fā)紅皮膚顏色消退狀況，對(duì)于深色皮膚的患者觀察局部的皮膚顏色與周圍皮膚顏色的差異變化。 2.減小局部摩擦力，局部可以給予透明薄膜或薄的水膠體敷料，觀察局部皮膚顏色的變化。,三壓瘡的分期及處理,期（Stage ）壓瘡 1.表皮和部分真皮缺損，表現(xiàn)完整的或開放/破潰的血清性水皰，也可以表

7、現(xiàn)為一個(gè)淺表開放的粉紅色創(chuàng)面，周圍無壞死組織的潰瘍，有時(shí)甚至較干燥。 2.此期壓瘡皮膚撕脫傷、膠帶撕脫傷、失禁性皮炎、禁漬或表皮脫落相鑒別。 3.如出現(xiàn)局部組織淤血、腫脹、需考慮可能有深部組織損傷。,三壓瘡的分期及處理,期（Stage ）壓瘡處理 1.水泡：直徑小于2厘米的小水泡，可讓其自行吸收，局部粘貼透明薄膜保護(hù)皮膚，直徑大于2厘米的，可以抽出液體后再貼透明薄膜保護(hù)皮膚。 如水泡破損，暴露出紅色創(chuàng)面。按淺層潰瘍?cè)瓌t處理傷口 2.淺層潰瘍：期壓瘡創(chuàng)面通常是無腐肉的紅色或粉紅色基底的開放性淺層潰瘍，可根據(jù)滲液情況使用合適的敷料 滲液較少時(shí)，可用薄的水膠體敷料，根據(jù)滲液情況2-3天更換一次； 滲

8、液中等或較多，可用厚的水膠體或泡沫敷料，3-5天更換一次。,三壓瘡的分期及處理, 期（Stage ）壓瘡 1.全層皮膚缺損，可見皮下脂肪，但未達(dá)骨骼、肌腱或肌肉 2.可能存在壞死組織或腐肉、潛行或竇道。 3.此期壓瘡的深度隨解剖部位的不同而具有不同表現(xiàn)，例如:耳、鼻、枕部、足踝等部位，因缺乏皮下組織，可能表現(xiàn)為淺表潰瘍。而富含脂肪的部位，例如：臀部，即使是期壓瘡，潰瘍也可能已經(jīng)侵犯了深部的組織。,三壓瘡的分期及處理,期（Stage ）壓瘡 1.全層皮膚組織缺損，伴骨骼、肌腱或肌肉外露，可見顯露或探及外露的骨骼或肌腱。 2.傷口床可能會(huì)部分覆蓋腐肉或焦痂，常伴有潛行和竇道。 3.此期壓瘡也可以深

9、及肌肉和/或筋膜、肌腱、關(guān)節(jié)囊，嚴(yán)重時(shí)可致骨髓炎。 4.此期壓瘡的深度取決于其解剖位置，例如:耳、鼻、枕部、足踝等部位，因缺乏皮下組織，可能表現(xiàn)為淺表潰瘍。,三壓瘡的分期及處理, 期、期壓瘡處理 1.清除壞死組織： 期、期壓瘡的創(chuàng)面通常覆蓋較多壞死組織，因此首先要進(jìn)行創(chuàng)面清創(chuàng)處理。 2.控制感染：當(dāng)傷口存在感染癥狀時(shí)，全身或局部使用抗生素前取分泌物做細(xì)菌和藥敏培養(yǎng)，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果選合適抗生素治療，感染傷口可以選擇合適的消毒液進(jìn)行消毒，在用生理鹽水清潔，傷口可使用銀離子抗菌敷料。 3.傷口滲液處理：根據(jù)傷口愈合不同時(shí)期滲液的特點(diǎn)，進(jìn)行傷口的管理，可選用恰當(dāng)?shù)姆罅?，也可以?fù)壓治療，主要目的達(dá)到傷口液

10、體平衡，細(xì)胞部發(fā)生脫水，也不會(huì)腫脹,三壓瘡的分期及處理,4.傷口潛行和竇道的處理：在傷口評(píng)估時(shí)，如果發(fā)現(xiàn)傷口內(nèi)有潛行或竇道，一定要仔細(xì)評(píng)估潛行的范圍及竇道的深度，在肛門附近的傷口要檢查是否有瘺管的存在。 根據(jù)潛行和竇道的深度及滲出情況選擇合適的敷料填充或引流，填充敷料要接觸到潛行或竇道的基底部，但填充是不要太緊而對(duì)傷口產(chǎn)生壓力。 5.關(guān)節(jié)處傷口處理：壓瘡的傷口好發(fā)于關(guān)節(jié)部位，由于關(guān)節(jié)處皮下組織比較少，往往是全皮層損傷，關(guān)節(jié)面易暴露、活動(dòng)多、傷口難愈合。保護(hù)好關(guān)節(jié)處傷口是關(guān)鍵。 6.足踝部傷口的處理：由于足跟組織的特殊性，在處理傷口時(shí)要注意保護(hù)傷口，慎重清創(chuàng)，傷口以清潔、干燥為主，注意減壓。,三

11、壓瘡的分期及處理,不可分期 （Unstageable）壓瘡 缺損涉及組織全層，但潰瘍完全被創(chuàng)面的腐肉（包括黃色、黃褐色、灰色、綠色或棕褐色）和（或）焦痂（棕褐色、褐色、或黑色）所覆蓋。 無法確定其實(shí)際缺損深度，直到清除足夠的腐肉或焦痂，暴露出創(chuàng)面的基底才能確定壓瘡的階段。,三壓瘡的分期及處理,不可分期 （Unstageable）壓瘡處理 1.當(dāng)傷口無法界定屬于哪一期時(shí)，應(yīng)該記錄不可分期，而不是猜測(cè)屬于幾期 2.上傷口因覆蓋焦痂或壞死組織無法進(jìn)行分期時(shí)，應(yīng)先清創(chuàng)傷口內(nèi)焦痂和壞死組織，在確定分期。 3.傷口處理與 期、期壓瘡處理相同。,三壓瘡的分期及處理,可疑的深部組織損傷（Subspected

12、Deep Tissue Injury）壓瘡 由于壓力和（或）剪切力造成皮下組織損傷，局部皮膚完整，但褪色的皮膚已經(jīng)出現(xiàn)顏色的改變，例如：紫色、褐紅色、充血水皰或瘀傷。 與周圍組織比較，該部位可先出現(xiàn)疼痛、硬結(jié)、糜爛、松軟、潮濕、皮溫改變 此期壓瘡對(duì)膚色較深的患者可能難以鑒別，也可能發(fā)展成薄的焦痂，即使輔以最佳治療，也可能迅速發(fā)展為深部組織的潰瘍,三壓瘡的分期及處理,可疑的深部組織損傷（Subspected Deep Tissue Injury）壓瘡處理 1.解除局部皮膚的壓力與剪切力，減少局部的摩擦力，同時(shí)密切觀察局部皮膚的顏色變化，有無水皰、焦痂形成。 2.傷口處理：局部皮膚完整時(shí)可不處理，

13、避免摩擦，減壓。 如出現(xiàn)水皰可按期壓瘡處理；如果局部形成薄的焦痂，可按焦痂傷口處理。 如發(fā)生較多壞死組織，則進(jìn)行傷口清創(chuàng)，按期壓瘡、期壓瘡處理。,Company Logo,四壓瘡的預(yù)防措施,四壓瘡的預(yù)防措施,四壓瘡的預(yù)防措施,針對(duì)壓瘡的高危人群進(jìn)行壓瘡預(yù)防措施的干預(yù)，能有效預(yù)防臨床病人的壓瘡發(fā)生。 主要的預(yù)防措施有減輕局部的壓力、剪切力和摩擦力、保持皮膚干燥、營養(yǎng)支持、健康教育等。,四壓瘡的預(yù)防措施,皮膚護(hù)理： 皮膚護(hù)理對(duì)于壓瘡高危人群非常重要 每天定時(shí)檢查全身的皮膚情況，尤其是骨突受壓處皮膚。 避免使用爽身粉，因其可聚集在皮膚鄒壁，引起額外的皮膚損傷。 保持皮膚清潔干爽，減輕局部皮膚摩擦力。 按摩無助于防止壓瘡，軟組織受壓變紅是正常保護(hù)反應(yīng)，是氧供應(yīng)不足的表現(xiàn)，無需按摩。,四壓瘡的預(yù)防措施,增加營養(yǎng)： 營養(yǎng)不良是壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一。 營養(yǎng)攝入不足，蛋白質(zhì)合成減少，出現(xiàn)負(fù)氮平衡，皮下脂肪減少，肌肉萎縮。 血清白蛋白每下降1g壓瘡的發(fā)生率增加3倍。 白蛋白值每小于3.5g/L壓瘡的發(fā)生率增加5倍。 當(dāng)白蛋白值每小于2.5g/L壓瘡的死亡率增加6倍