青光眼的藥物治療.ppt

1、青光眼的藥物治療,青光眼的治療方法,藥物治療 激光手術(shù) 手術(shù)治療,青光眼藥物治療的進(jìn)展,藥物劑型的改良 開(kāi)發(fā)新的抗青光眼藥物,傳統(tǒng)的青光眼藥物 縮瞳劑: 0.52%的Pilocarpine眼液和 眼膏 腎上腺能受體阻滯劑： 0.5%Timolol、0.5%Betagan、 0.25%Betopic、 12% Mikelan (3)腎上腺能受體激動(dòng)劑： 1%左旋腎上腺素，0.1%Propine (4)全身碳酸酐酶抑制劑：醋氮酰胺 (5)高滲劑：50甘油鹽水、甘露醇,新的抗青光眼藥物,1.a2腎上腺素能受體激動(dòng)劑(0.2%Aphagan, Allergan ) 2.前列腺素衍生物0.005% Xa

2、latan (Pfizer)，0.03% Lumigan，(Allergan)，0.0015%， 0.004% Travatan( Alcon)，Rescular(MSD) 3.局部碳酸酐酶抑制劑2%Trusopt,1%Azopt 4.合劑Xalacom (Pfizer)，Cosopt,治療青光眼的主要藥物及其作用機(jī)制,新型抗青光眼藥物的作用機(jī)制和臨床應(yīng)用,前列腺素?cái)M似物的作用機(jī)制,通過(guò)角膜酶將前體藥物水解成為具有活性的“游離酸” 游離酸與睫狀體的FP受體結(jié)合以產(chǎn)生作用 激活FP受體上調(diào)MMPs以降解葡萄膜鞏膜旁路的細(xì)胞外蛋白（如膠原） 結(jié)果：葡萄膜鞏膜通路濾過(guò)增加，眼壓降低 前列腺素?cái)M似物可

3、能同時(shí)增加小梁網(wǎng)濾過(guò),前列腺素衍生物作用機(jī)制,前列腺素衍生物的化學(xué)結(jié)構(gòu),Latanoprost,Isopropyl Unoprostone,PGF2 isopropyl ester,Bimatoprost,Travoprost,前列腺素衍生物的受體結(jié)合力比較,注: 表格中數(shù)字越小, 表示受體的結(jié)合力越高,前列腺素衍生物:一線抗青光眼藥,良好降壓效果(2035%)； 一次劑量，使用方便； 局部耐受性好； 眼全身副作用少。,前列腺素衍生物的適應(yīng)癥,開(kāi)角型青光眼 高眼壓癥 慢性閉角型青光眼,Xalatan和Timolol降壓效果比較,Xalatan和Timolol降壓效果比較,Xalatan組Tim

4、olol組用藥前后眼壓變化,單位:mmHg t檢驗(yàn)：各個(gè)時(shí)期的眼壓比較差異無(wú)顯著性意義，P0.05 ZOC,曲伏前列素的療效研究:概述,交叉研究顯示平均眼壓下降幅度可達(dá)到 9 mmHg (33%) 美國(guó)為期 12 個(gè)月的有效性研究中, 平均眼壓下降為 6.6 - 8.1 mmHg 其它國(guó)家為期 9 個(gè)月的有效性研究中, 平均眼壓下降可達(dá)到 9 mmHg (33 %) 療效比 0.005% 拉坦前列素更好或相同 療效明顯優(yōu)于 0.5% 噻嗎心安 (每日兩次) 協(xié)同治療被證實(shí)同樣有效,*p0.0007,平均眼壓 (mm Hg),研究隨訪 (月),*,*,*,*,*,*,*,Travoprost(n

5、=197),Timolol(n=195),在 10 AM 時(shí)的平均眼壓 美國(guó)12個(gè)月關(guān)鍵性研究,Latanoprost (n=193),蘇為坦: 可降低IOP達(dá)9mmHg (美國(guó))Netland PA et, et al. Am J Ophthalmol. 2001;132:472-484.,蘇為坦:平穩(wěn)持續(xù)的降壓效果(9mmHg)長(zhǎng)達(dá)3年以上,平均眼壓下降(mmHg),曲伏前列素: 有效控制眼壓波動(dòng)在正常范圍,3.6mmHg,曲伏前列素: 有效控制日間眼壓被動(dòng),Drance SM. Arch Ophth, 1963;70: 302-311 Drance SM. Arch Ophth, 196

6、0; 64: 494-501,Alcon Data on File,曲伏前列素:良好的眼部及全身安全性,眼部不良反應(yīng) 所有前列腺素共有的眼部充血, 但是是無(wú)痛性的 多數(shù)患者的眼部充血為輕度, 且隨治療的進(jìn)展而減低 因充血退出研究的患者少于 3% 睫毛改變的發(fā)生率較低 虹膜顏色的改變亦較少發(fā)生 全身不良反應(yīng) 未報(bào)告黃斑囊樣水腫的病例 未報(bào)告視野惡化的病例 未觀察到角膜厚度及角膜內(nèi)皮發(fā)生變化 未發(fā)現(xiàn)患者血液生化學(xué)指標(biāo)的改變,2腎上腺素能受體激動(dòng)劑0.2% Alphagan,成份 : 0.2%酒石酸溴莫尼定 作用部位 : 興奮眼部 2受體 降眼壓機(jī)理： 減少房水產(chǎn)生 增加房水經(jīng)葡萄膜鞏膜外流,0.2

7、%Alphagan安全性評(píng)價(jià),1. 全身-對(duì)血壓、心率無(wú)影響 2. 局部-對(duì)瞳孔無(wú)影響 3. 部分病人出現(xiàn)嗜睡, 口干 4. 無(wú)明顯局部不良反應(yīng),局部碳酸酐酶抑制劑,1996-Trusopt: 2% Dorzolamide (多佐胺) 1998-Azopt (派立明): 1% Brinzolamide (布林佐胺) 1999-Cosopt:多佐胺 + 噻嗎心安,派立明 -適應(yīng)癥,開(kāi)角型青光眼和高眼壓癥 可作為對(duì)受體阻滯劑無(wú)效或有使用禁忌的患者的單獨(dú)治療用藥 或者作為受體阻滯劑的協(xié)同治療藥物,派立明單獨(dú)應(yīng)用時(shí)的降眼壓效果,三個(gè)月后的結(jié)果 每天給藥兩次和每天給藥三次, 臨床療效相當(dāng), 統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果無(wú)

8、顯著性差異,派立明聯(lián)合用藥可再降低眼壓約20%,三個(gè)月后的結(jié)果 派立明 與05%噻嗎心安協(xié)同治療(均為每天給藥兩次),繼續(xù)降眼壓幅度平均為3.6-5.3mmHg，與初始值相比具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，并明顯優(yōu)于安慰劑組。,派立明和貝特舒聯(lián)合用藥前后眼壓結(jié)果,用藥時(shí)間 眼壓值分布 用藥前后眼壓 隨機(jī)化配對(duì)設(shè)計(jì)t檢驗(yàn) x s 差值分布(ds ） t 值 P 值 用藥前 25.314.69 用藥后2周 18.864.31 6.453.56 6.78 0.001 用藥后4周 18.234.28 7.094.41 6.0 1 0.001 用藥后6周 17.983.64 7.333.51 7.8 2 0.00

9、1 用藥后8周 16.743.02 8.582.94 10.92 0.001 ZOC,用藥前后眼壓變化曲線,青光眼治療的一些新概念,青光眼治療的策略 青光眼治療的目標(biāo) 降低眼壓治療的重要性 “靶眼壓”的概念 控制眼壓波動(dòng)的重要性 如何篩選合適的一線和二線藥物 角膜厚度對(duì)眼壓測(cè)量的影響 治療方案與個(gè)體化治療 臨床醫(yī)生易忽視的問(wèn)題,一.青光眼治療的策略,1.控制眼壓 2.視神經(jīng)損害的防護(hù),二.青光眼治療的目標(biāo),1.眼壓控制在安全水平 2.視功能好轉(zhuǎn)或穩(wěn)定,三.青光眼降低眼壓治療的重要性,高眼壓是發(fā)生青光眼的最重要危險(xiǎn)因子 降眼壓是目前唯一經(jīng)實(shí)踐證明能有效的控制青光眼性損害和保護(hù)視野的手段,試驗(yàn)結(jié)果

10、 CIGHS積極的治療可降低疾病進(jìn)展的速度 EMGT 較低的眼壓可減少或延緩早期青光眼的進(jìn)展 AGIS 晚期青光眼患者需要較低的眼壓 OHTS 降低眼壓可延緩或阻止青光眼的發(fā)生 CNTG 降低眼壓可減少正常眼壓性青光眼的進(jìn)展,降低眼壓與視功能保護(hù)的一些重要研究結(jié)果,CIGHS，EMGT， AGIS，OHTS，CNTG 等的研究結(jié)論 眼壓是唯一一個(gè)已知的，也是唯一一個(gè)可以被有效控制的危險(xiǎn)因素， 每降低1mmHg眼壓，可以減少最多達(dá)10的視野喪失 早期采取積極治療的患者能夠保持較好的視功能 降低眼壓能有利于改善其它我們還不能控制的因素 晝夜眼壓的大幅波動(dòng)也是視野喪失的危險(xiǎn)因素 降低IOP能夠保護(hù)視

11、神經(jīng),平均眼壓與視野損失,進(jìn)展期青光眼干預(yù)性研究 (AGIS) 7 586 只眼隨訪6年或6年以上 眼壓的高低與視野損失呈正相關(guān) 在6年的隨訪中，每次隨訪眼壓均低于18 mmHg者，視野損失發(fā)生很少或無(wú)進(jìn)展 在6年的隨訪中，有28%的隨訪眼壓18 mmHg者具有較大的危險(xiǎn)發(fā)生具有臨床顯著意義的視野損失進(jìn)展.,VanVedlhuisen, et al, AJO 130, 429-440 October 2000,AGIS 7眼壓持續(xù)低于 18 mmHg 與視野的穩(wěn)定性呈正相關(guān),隨訪時(shí)間 (年),543210,-1,0 1 2 3 4 5 6 7,100% 隨訪 75 - 99% 隨訪 50 -

12、74% 隨訪 0 - 49% 隨訪,視野缺損平均分值的變化,眼壓小于18 mmHg的隨訪者的百分比,AGIS Investigators, 2000, Am. J. Ophthalmol., 130, 429-440,20.2 mmHg 16.9 mmHg 14.7 mmHg 12.3 mmHg,平均眼壓,Dr. DuBiner CCOS 報(bào)告總結(jié),更低的眼壓可減緩青光眼的發(fā)作 更低的眼壓可減緩青光眼的進(jìn)展 平穩(wěn)的眼壓可減少青光眼的損害 靶眼壓應(yīng)根據(jù)每個(gè)患者的具體情況和治療需要進(jìn)行設(shè)定. “靶眼壓”是指接近閾值水平的眼壓及其穩(wěn)定性. - Goldberg, Madrid, Spain),四.靶

13、眼壓的概念,靶眼壓應(yīng)是一個(gè)眼壓范圍，在這個(gè)眼壓范圍里，青光眼性視神經(jīng)病變和視野損害的進(jìn)程將得到控制 在整個(gè)治療過(guò)程中，靶眼壓應(yīng)不斷得到調(diào)整,“靶眼壓”的概念,不同青光眼類型 不同視功能損害程度 不同的病程階段 靶眼壓是可變的，動(dòng)態(tài)的,確定靶眼壓的因素,診斷時(shí)眼壓水平； 視功能損害程度； 病人的生活預(yù)期值； 視功能損害的危險(xiǎn)因素。,臨床上如何確定靶眼壓,以基線眼壓為標(biāo)準(zhǔn)（歐美國(guó)家） OAG：早期：降低30 進(jìn)展期：降低 TG：降低 HT：降低,臨床上如何確定靶眼壓,根據(jù)病程和視功能制定不同的目標(biāo)眼壓 OAG：早 期：418mmHg 進(jìn) 展 期： 15mmHg 晚 期： 1012mmHg,在原發(fā)性

14、開(kāi)角型青光眼（POAG)或 高眼壓癥中的靶眼壓 青光眼 靶眼壓 早期 17mmHg (35%) 進(jìn)展期 12mmHg (50%) NTG 11mmHg (30%) 高眼壓癥 20%-30%,五.晝夜眼壓波動(dòng),在進(jìn)行青光眼的藥物治療時(shí)，必須了解如果知道. 眼壓峰值 出現(xiàn)時(shí)間 眼壓波動(dòng)范圍 根據(jù)眼壓波動(dòng)規(guī)律確定治療方案，會(huì)獲得更好的治療效果,房水外流晝夜節(jié)律,早晨:最高；下午: 輕度下降 睡眠期間: 早晨值的一半 分泌速率：白天 2.75 l/min 噻嗎心安在白天能持久顯著地抑制房水外流，但在睡眠期間無(wú)效,眼壓波動(dòng)的一些研究結(jié)論,個(gè)體眼壓每日都有波動(dòng), 并受到各種因素的影響 這種波動(dòng)在青光眼病人

15、中也是不正常的 較大幅度的眼壓波動(dòng)是導(dǎo)致青光眼患者病情進(jìn)展和視野損害的重要危險(xiǎn)因素 周期性或偶發(fā)性達(dá)到眼壓波動(dòng)峰值的患者，可由于累積性損害導(dǎo)致視野的損失,晝夜眼壓波動(dòng)和青光眼性損傷的關(guān)系,Capriolli- 在AGIS的患者中，眼壓波動(dòng)是導(dǎo)致青光眼進(jìn)展的基本或重要危險(xiǎn)因素. ( ICO glaucoma society 2003 Chantily, France. AAO 2003 Anaheim) Lichter-CIGTS研究顯示較大幅度的眼壓波動(dòng)是預(yù)測(cè)視野惡化的主要危險(xiǎn)因子之一 ( sub-speciality day New Orleans 2004) Hughes- 對(duì)臨床認(rèn)為眼壓

16、得到控制，但視野損害持續(xù)進(jìn)展的患者進(jìn)行24小時(shí)監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)80%的患者具有眼壓的波動(dòng) ( Journal of Glaucoma 2003:12:232-236),AGIS：眼壓晝夜波動(dòng)與視野喪失,晝夜眼壓波動(dòng)與視野缺損呈正相關(guān) 平均眼壓和視野進(jìn)展之間沒(méi)有相關(guān)性 只有排除眼壓波動(dòng)因素后，平均眼壓才具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 平均眼壓和眼壓波動(dòng)之間存在微弱相關(guān)性 因此，與平均眼壓相比，眼壓波動(dòng)是一種更獨(dú)立更有力的與青光眼視野進(jìn)展有關(guān)的指標(biāo),ASRANI, et. al. 2000, Large Diurnal Fluctuations in Intraocular Pressure Are an Indepe

17、ndent Risk Factor in Patients With Glaucoma, J. Glaucoma,5 年內(nèi)疾病進(jìn)展的相對(duì)危險(xiǎn)性,1.00,5.76,晝夜眼壓波動(dòng)范圍 3.1 mm Hg,晝夜眼壓波動(dòng)范圍 5.4 mm Hg,相對(duì)危險(xiǎn)性,晝夜眼壓波動(dòng)范圍和青光眼進(jìn)展,日間眼壓波動(dòng)與青光眼疾病進(jìn)展 Asrani et al J Glaucoma 2000;9:134-142,日間眼壓波動(dòng)的定量評(píng)估,休息時(shí)平均眼壓 休息時(shí)眼壓范圍 休息時(shí)的高眼壓 白天休息時(shí)的眼壓范圍 每日之間最大的眼壓波動(dòng) 工作時(shí)的眼壓,中山眼科中心對(duì)晝夜眼壓波動(dòng)的研究結(jié)果,大部分正常人和POAG患者眼壓峰值時(shí)間在

18、1：30AM 大部分正常人和POAG患者的低谷眼壓時(shí)間在5：30PM POAG患者白天峰值眼壓在9：00AM,低谷眼壓在5：00PM,青光眼藥物治療的重要目標(biāo),控制眼壓在靶眼壓范圍內(nèi)，并根據(jù)視野和視神經(jīng)改變動(dòng)態(tài)調(diào)整靶眼壓范圍 控制眼壓晝夜波動(dòng),六.如何篩選合適的一線藥物治療?美、歐、亞太區(qū)青光眼指南建議：,選用療效確切的藥物控制眼內(nèi)壓 目前前列腺素已取代-受體阻滯劑 著眼于耐受性、以及對(duì)依從性和長(zhǎng)期治療有影響的因素 從 EMEA, CPMP, FDA批準(zhǔn)的一線藥物中選擇藥物,7,篩選合適的一線藥物治療,確保使用有效，耐受性好，依從性高，能長(zhǎng)期使用的藥物,除了療效以外，還應(yīng)注重 生活質(zhì)量 依從性

19、和持續(xù)性 醫(yī)療開(kāi)支 對(duì)患者來(lái)說(shuō)，生活質(zhì)量是最為重要的一項(xiàng)指標(biāo)，常受以下因素影響 藥物的副作用 治療的便利程度 因疾病進(jìn)展導(dǎo)致的某些功能喪失,8,選擇合適的二線藥物以獲得進(jìn)一步降低眼內(nèi)壓的作用,著眼于總治療目標(biāo)，包括控制眼內(nèi)壓效果以及 耐受性好 選用作用機(jī)制不同的藥物聯(lián)合治療 EGS 推薦使用固定聯(lián)合方案，因?yàn)槠渚哂校?提高依從性 簡(jiǎn)化給藥方案 提高生活質(zhì)量,11,中國(guó)一線抗青光眼藥物的選擇,閉角型青光眼：縮瞳劑和局部腎上腺能受體阻滯劑 開(kāi)角型青光眼：首選局部腎上腺能受體阻滯劑,七.角膜厚度對(duì)眼壓的影響,角膜厚度對(duì)眼壓測(cè)量結(jié)果的影響 正常角膜：561 26m 厚角膜（ 588m）：假性高眼壓！O

20、HT ？ 薄角膜(510m):眼壓測(cè)量值偏低！NTG？ CCT增減50m，眼壓相應(yīng)校正2.5mmHg OHT,NTG，高度近視或激光角膜屈光手術(shù) POAG患者應(yīng)常規(guī)作角膜厚度測(cè)量！并根據(jù)CCT 對(duì)靶眼壓進(jìn)行校正,八.治療方案與個(gè)體化治療,決定治療方案時(shí)應(yīng)考慮的因素 治療前眼壓； 視功能狀態(tài)（視野、視力）； 病人期望值和生活質(zhì)量； 治療費(fèi)用和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)；,歐洲青光眼協(xié)會(huì)2003年新治療目標(biāo),開(kāi)始治療時(shí)就應(yīng)采取強(qiáng)有力的措施控制眼內(nèi)壓，以阻止青光眼損傷的進(jìn)一步惡化 藥物治療應(yīng)著眼于療效，耐受性以及依從性 “使用藥物最少，不良反應(yīng)最少， 療效最佳是治療所追求的一貫?zāi)繕?biāo)?！?4,EGS推薦的最佳治療方案,

21、盡量降低眼部刺激性 讓患者了解可能出現(xiàn)的不良反應(yīng) 盡量減少給藥的數(shù)量，濃度以及給藥次數(shù) 簡(jiǎn)化治療給藥方案 教會(huì)患者如何正確地滴用藥物 患者應(yīng)具有相應(yīng)知識(shí)并積極參與治療 “由于青光眼是一種長(zhǎng)期的、進(jìn)行性的疾病，患者需頻繁局部給藥和定期隨訪，因此治療中患者能否長(zhǎng)期合作是治療成功與否的關(guān)鍵?！?12,制定青光眼藥物治療方案的一些原則,治療前確認(rèn)基礎(chǔ)眼壓水平，評(píng)估視野和視神經(jīng)損害程度 確定靶眼壓 選擇治療藥物：?jiǎn)为?dú)用藥或聯(lián)合用藥 用最少的藥物來(lái)達(dá)到預(yù)期治療效果 將全身和局部副作用減到最小 教育患者，提高正確患者依從性 治療過(guò)程中靶眼壓范圍是動(dòng)態(tài)的，應(yīng)不時(shí)重新評(píng)估并修正 最佳的治療方案應(yīng)該是根據(jù)病人的眼

22、壓和視功能損害，衡量治療的風(fēng)險(xiǎn)與收益后，制定個(gè)體化的治療方案,個(gè)體化的治療方案,根據(jù)每個(gè)青光眼患者的特點(diǎn)制定青光眼藥物治療的方案 為每位青光眼患者制定“靶眼壓”，根據(jù)“靶眼壓”來(lái)選擇合適的降眼壓藥物 作24小時(shí)眼壓測(cè)量，掌握患者的眼壓波動(dòng)曲線，據(jù)此制定個(gè)體化用藥方案！ （眼壓峰值前一小時(shí)給藥，降低峰值眼壓，平穩(wěn)控制眼壓和減少眼壓波動(dòng)） 醫(yī)生和患者都應(yīng)熟悉治療方案可能存在的利弊，并進(jìn)行充分的評(píng)價(jià)!,最新治療方案,每日用藥一次 非選擇性 beta-受體拮抗劑 （噻嗎心安） 前列腺素?cái)M似物（如 曲伏前列 腺素）,最新治療方案,無(wú)法耐受Beta-受體拮抗劑患者可以使用 前列腺素類藥物 局部CAI/ Alpha受體激動(dòng)劑 已使用全身Beta-受體拮抗劑患者可以使用 前列腺素類藥物 局部CAI/ Alpha受體激動(dòng)劑,最新治療方案,聯(lián)合用藥 （2種藥物） 前列腺素類藥（蘇為坦）+ beta-受體拮抗劑（噻嗎心安），均 qd 無(wú)法耐受beta-受體拮抗劑者可使用局部CAI藥物（派立明）,最新治療方案