機(jī)械通氣的模式.ppt

1、機(jī) 械 通 氣 的 模 式,解放軍總醫(yī)院南樓呼吸科 俞森洋,各種通氣模式的定義及其特點(diǎn),機(jī)械呼吸類型可分為四類：指令（控制）、輔助、支持和自主呼吸。分類依據(jù)有3點(diǎn)：由什么來觸發(fā)通氣，通氣期間吸氣流速由什么來限制，通氣由什么來切換。“觸發(fā)”可由機(jī)器定時(shí)（控制通氣）或有患者用力來啟動(dòng)（輔助、支持或自主通氣）?！跋拗啤币话闶强吭O(shè)置流量（壓力可變）或設(shè)置壓力（流量可變）來進(jìn)行?！扒袚Q”一般是靠設(shè)置容量、時(shí)間或流量來進(jìn)行。所謂“機(jī)械通氣模式”，實(shí)際上就是指令，輔助、支持和自主呼吸的理想結(jié)合和不同組合,由機(jī)器和患者控制時(shí)相的變化特殊結(jié)合來定義呼吸類型,通氣方式 觸發(fā) 限制 切換 指令（控制） 機(jī)器 機(jī)器

2、機(jī)器 輔助 患者 機(jī)器 機(jī)器 支持 患者 機(jī)器 患者 自主 患者 患者 患者,一、輔助通氣（Assisted Ventilation AV）,AV是在患者吸氣用力時(shí)依靠氣道壓的降低（壓力觸發(fā)）或流量的改變（流量觸發(fā)）來觸發(fā)，觸發(fā)后呼吸機(jī)即按預(yù)設(shè)潮氣量（或吸氣壓力）、頻率、吸氣和呼氣時(shí)間將氣體傳送給患者。,正確應(yīng)用AV的關(guān)鍵是恰當(dāng)預(yù)設(shè)潮氣量和觸發(fā)靈敏度。預(yù)設(shè)潮氣量過大或自主呼吸頻率過快可導(dǎo)致通氣過度。壓力觸發(fā)敏感度一般設(shè)置于-0.5至-1.5cmH2O水平，采用流量觸發(fā)時(shí)設(shè)置觸發(fā)敏感度13L/min 。,二、控制通氣（Controlled Ventilation CV）,CV又稱指令通氣，呼吸機(jī)

3、以預(yù)設(shè)頻率定時(shí)觸發(fā)，并輸送預(yù)定潮氣量。即呼吸機(jī)完全代替患者的自主呼吸。換句話說，患者的呼吸方式（呼吸頻率、潮氣量、吸呼時(shí)比和吸氣流速）完全由呼吸機(jī)控制，由呼吸機(jī)來提供全部呼吸功。,無吸氣觸發(fā)，壓力上升前無反向波出現(xiàn)，各波形形態(tài)（包括壓力上升坡度，峰壓，下降坡度以及吸、氣時(shí)間）一致，表明為時(shí)間指令性通氣。,控制通氣CV,（1）患有嚴(yán)重呼吸抑制或呼吸暫停，如麻醉、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、或藥物過量等。 （2）可最大限度減輕呼吸肌負(fù)荷，降低呼吸氧耗，有利于呼吸肌休息和恢復(fù)疲勞。 （3）為心肺功能儲(chǔ)備差的患者提供最大呼吸支持，以減少呼吸用力，緩解急性冠狀動(dòng)脈缺血。,CV主要用于：,（4）在實(shí)施“非生理性

4、”特殊通氣方式，如反比通氣、分側(cè)肺通氣、低頻通氣以及在閉合性顱腦損傷時(shí)，為減少腦血流和降低顱內(nèi)壓故意采用的過度通氣等。 （5）對(duì)患者呼吸力學(xué)的監(jiān)測(cè)，如呼吸阻力、順應(yīng)性、PEEPi、潮氣末CO2 濃度、呼吸功等，只有在CV控制通氣時(shí)測(cè)定才準(zhǔn)確可靠。,三、輔助控制通氣（Assist-control Ventilation A-CV）,A-CV模式大多以容量轉(zhuǎn)換型通氣來實(shí)行，應(yīng)用容量轉(zhuǎn)換A-CV時(shí)，需預(yù)設(shè)觸發(fā)敏感度、潮氣量（VT）、頻率（備用頻率）、吸氣流速和流速波型。 近年來已有呼吸機(jī)以壓力轉(zhuǎn)換型通氣來實(shí)現(xiàn)A-CV。此時(shí)需預(yù)設(shè)的呼吸機(jī)參數(shù)有：觸發(fā)敏感度、壓力水平、吸氣時(shí)間（Ti）和通氣頻率（備用頻

5、率）。,在每次壓力-時(shí)間曲線上升前均出現(xiàn)負(fù)向拐彎波，說明每次機(jī)械通氣均由患者吸氣用力觸發(fā)。出現(xiàn)的負(fù)向拐彎波大小反映了患者觸發(fā)用功的大小，若應(yīng)用流量觸發(fā)（flow-by)，可使負(fù)向拐彎波減小，說明流量觸發(fā)可減小患者的觸發(fā)功。,輔助-控制通氣 A-CV,四、間歇指令通氣（Intermittent Mandatory Ventilation IMV）,大多數(shù)呼吸機(jī)的IMV模式，指令通氣以容量切換方式來實(shí)現(xiàn)，此時(shí)需預(yù)設(shè)：潮氣量（VT）、流速或（和）吸氣時(shí)間（Ti）、指令通氣頻率和觸發(fā)敏感度。已有少數(shù)呼吸機(jī)以壓力切換方式來實(shí)行指令通氣。此時(shí)需預(yù)設(shè)：壓力水平、Ti、指令通氣頻率及觸發(fā)敏感度。,呼吸機(jī)以預(yù)定

6、的頻率輸送固定的潮氣量（或壓力），在兩次指令通氣間歇期，允許患者自主呼吸。指令通氣的 輸送不管患者的吸氣用力情況，故在指令通氣壓力上升前常無負(fù)向拐彎波，兩次指令通氣間可見低幅波動(dòng)的自主波形，負(fù)壓表示吸氣，正壓代表呼氣。,間歇指令通氣IMV,IMV的缺點(diǎn),指令通氣之外的自主呼吸也通過呼吸機(jī)進(jìn)行，并沒有得到機(jī)械輔助，需克服按需閥開放和呼吸機(jī)回路阻力做功。 如果通過功能不佳的按需閥持久應(yīng)用IMV就可能加重呼吸肌疲勞，增加氧耗，甚至使循環(huán)功能惡化。為了克服呼吸機(jī)回路的阻力，可加用5cmH2O的吸氣壓力支持。,五、 同步間歇指令通氣（SIMV）,在進(jìn)行IMV時(shí)，讓指令通氣的輸送與患者的吸氣用力同步。故在

7、指令通氣壓力上升前常有患者吸氣用力引起的負(fù)向拐彎波,同步間歇指令通氣SIMV,SIMV的優(yōu)點(diǎn),降低平均氣道壓； 呼吸肌的連續(xù)應(yīng)用，使呼吸肌功能得到維持和鍛煉，避免呼吸肌萎縮，有利于適時(shí)脫機(jī)；改善V/Q比例； 應(yīng)用SIMV，自主呼吸易與呼吸機(jī)協(xié)調(diào)，減少對(duì)鎮(zhèn)靜劑的需要；,增加患者的舒適感； 能較好維持酸堿平衡，減少呼吸性堿中毒的發(fā)生； 可根據(jù)患者需要，提供不同的通氣輔助功，并具有預(yù)設(shè)指令通氣水平的安全性。,臨床上應(yīng)用IMV和SIMV，主要是在撤機(jī)時(shí)，作為控制通氣到完全自主呼吸之間的過渡。此外，在很多情況下，IMV和SIMV也已作為長(zhǎng)期通氣支持的標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)。,六、指令每分鐘通氣（Mandatory M

8、inute Ventilation MMV）,呼吸機(jī)按預(yù)定每分通氣量給患者通氣。如果患者自主呼吸低于預(yù)設(shè)每分通氣量，不足部分由呼吸機(jī)提供，如果自主通氣已大于或等于預(yù)設(shè)每分通氣量，呼吸機(jī)即不再送氣。臨床上應(yīng)用MMV主要是為了保證患者在撤機(jī)時(shí)從控制通氣到自主呼吸的平穩(wěn)過渡，避免通氣不足的發(fā)生。,應(yīng)用MMV的主要危險(xiǎn),有些呼吸淺快的患者，自主呼吸雖然能夠達(dá)到預(yù)定每分通氣量，呼吸機(jī)也不再給予通氣支持，但每分鐘有效通氣量不足，從而導(dǎo)致缺氧和二氧化碳潴留。因此，自主呼吸頻快患者不宜應(yīng)用MMV。,七、持續(xù)氣道正壓（CPAP）/呼氣末正壓（ PEEP）,呼吸機(jī)保持呼氣末時(shí)的氣道正壓于預(yù)定水平。注意本圖中每次通

9、氣沒有觸發(fā)波，通氣壓力逐漸上升至峰壓后成指數(shù)地降至PEEP水平，故圖中顯示的為容量控制通加PEEP。,呼氣末正壓PEEP,為自主呼吸患者提供持續(xù)氣道正壓，圖中的低幅波動(dòng)為自主呼吸波形。向上的壓力代表呼氣。所有呼吸周期均在正壓范圍內(nèi)。,持續(xù)氣道正壓CPAP,CPAP/PEEP的作用：,增加肺泡內(nèi)壓和功能殘氣量，使P(A-a)O2減少，有利于氧向血液內(nèi)彌散； 使萎陷的肺泡復(fù)張，在整個(gè)呼吸周期維持肺泡的通暢； 對(duì)容量和血管外肺水的肺內(nèi)分布產(chǎn)生有利影響； 改善V/Q的比例； 增加肺順應(yīng)性，減少呼吸功。,應(yīng)用PEEP的副作用,增加氣道峰壓和平均氣道壓，減少回心血量，降低心輸出量和肝腎等重要臟器的血流灌住

10、，增加靜脈壓和顱內(nèi)壓。而高氣道峰壓增加VALI的危險(xiǎn)。因?yàn)閼?yīng)用PEEP有兩面性，所以臨床應(yīng)用時(shí)要掌握適應(yīng)證，并注意選擇最佳PEEP水平。,最佳PEEP的選擇常用的方法,（1）先給35cmH2O的PEEP，以后逐漸增加，直至達(dá)FiO20.6時(shí)PaO260mmHg時(shí)的最低PEEP 。若PEEP達(dá)15cmH2O仍達(dá)不到目標(biāo)值，需再增加PEEP水平，即可能因過多降低心輸出量而減少組織的氧輸送。必要時(shí)應(yīng)插漂浮導(dǎo)管進(jìn)行監(jiān)測(cè)。 （2）逐步增加PEEP，監(jiān)測(cè)順應(yīng)性達(dá)最好時(shí)的PEEP水平即是最佳PEEP； （3）對(duì)ARDS患者可應(yīng)用P-V曲線，加用略高于低拐點(diǎn)的PEEP 。,八、壓力支持通氣（PSV）,提供的氣流方式可與患者的吸氣流速需要相協(xié)調(diào)，可根據(jù)患者的病理生理及自主呼吸能力改變調(diào)整PS水平，提供恰當(dāng)?shù)暮粑o助功。同步性能良好，通氣時(shí)氣道峰壓和平均氣道壓較低，可減少氣壓傷等機(jī)械通氣的并發(fā)癥。,每次通氣由患者觸發(fā)，觸發(fā)后呼吸機(jī)馬上輸送預(yù)定的正壓，通氣頻率由患者自己決定，潮氣量取決于壓力支持水平和患者的吸氣用力。圖