護理文書書寫要求課件

1、護理文書的書寫要求,1,學習交流PPT,醫(yī)療事故處理條例第十條、第二十八條中涉及有關護理記錄的規(guī)定。,護理記錄屬病人可以復印的資料 護理記錄為醫(yī)療事故技術鑒定所需的材料 護理記錄應是客觀記錄,2,學習交流PPT,第一節(jié) 基本概念 護理文書：體溫單 醫(yī)囑單 手術清點記錄單 病危（病重）護理記錄單,3,學習交流PPT,第二節(jié) 書寫基本規(guī)范 1、書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。 2、除另有規(guī)定，應當使用藍黑墨水、碳素墨水書寫。 3、應當使用中文和醫(yī)學術語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。,4,學習交流PPT,4、文字工整、字跡清晰、表述準確、語句通順、標點正

2、確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙（橫）線劃在錯字上，然后用同色筆在錯字的右上角更改字，并在括號內注明修改者的姓名。,記（黃）,如：紀 錄,嚴禁采用刮、粘、涂掩蓋或除去原來的字跡。,5,學習交流PPT,5、應當按照規(guī)定的內容書寫，署名要簽全名，以明確責任。如有帶教學生，署名方式：老師/學生。 6、度量衡單位一律使用國家統(tǒng)一規(guī)定的名稱和標準。 7 、上級人員修改或補充下級人員護理文書時，應用紅色水筆，簽名并注明修改日期。 8、因搶救急、危重患者未能及時書寫護理文書的，須在搶救結束后6小時內據(jù)時補記，并加以注明。,6,學習交流PPT,二、各種記錄單書寫要求,住院日期：入院第一天記錄為“年-月-日”

3、，每頁第一天為“月-日”,其余六天只寫日期；換年或換月時寫明年或月。 手術后天數(shù)：手術次日為術后第一天, 用阿拉伯數(shù)字連續(xù)寫至術后10日止。 手術后10日內行第二次手術或第三次手術：以分數(shù)形式表示，將前一次手術后天數(shù)作為分母，后一次手術后天數(shù)作為分子, 記錄至最后一次手術后10日止。 第一次手術10日后行第二次手術：記作1/2、2/2 、3/2依次類推。,第一節(jié) 體 溫 單 （一） 眉 欄,7,學習交流PPT,（二）4042之間相應時間欄,用紅筆頂格豎寫病人入院、出院、轉院、轉科、手術、分娩、死亡、請假外出等項目。 其中入院、分娩、死亡應記錄具體時間到分鐘, 時間以24小時制中文豎寫。,8,學

4、習交流PPT,（三）體溫描記要求,1、口溫以藍(黑)“點”() 表示, 腋溫以藍(黑)“叉”()表示, 肛溫以藍(黑)“圓內點”()表示,耳溫以藍( 黑 )“”表示。 2、采用降溫措施3060分鐘后測得的體溫, 以“紅圈”() 表示, 并以紅虛線與降溫前的體溫在同一縱格內相連。如降溫后所測體溫不變，則在原體溫點外以紅圈表示。下一次測得的體溫與降溫前的體溫相連。 3、體溫測量次數(shù) 新病人Bid2天；一般病人qd; 體溫不正常: 37.5以上及術后3天內tid; 38以上qid; 39以上6次/日; 正常后連續(xù)Bid 2天 10歲以下Bid; 38以上6次/日。,9,學習交流PPT,（四）脈博描記

5、要求,1、脈博用“紅點”（）表示。 2、體溫與脈率重疊, 脈率在體溫外畫“紅圈”。 3、房顫（絀脈）只用畫心率，用紅圈（）表示。 4、體溫、脈率超過設置范圍, 可在上下界描記后, 用同色筆標上“”或“”。 5、請假外出前后體溫、脈搏描記不相連。,10,學習交流PPT,(五)底 欄,項目：體重、血壓、大便次數(shù)、入量、出量、尿量等。 1、體重、血壓：入院當天及每周應有體重、血壓的記錄。不能測體重時, 應注明原因, 如“臥床”、“平車推入”等。 2、大便次數(shù)：一般情況下,每24h記錄一次在相應時間欄內. 灌腸后排便次數(shù)以“E”分之幾表示。如 1/E表示灌腸1次后排便1次; 0/E表示灌腸1次后無大便

6、; 1-2/E表示灌腸前有1次大便, 灌腸后又有2次大便。大便失禁用，人工肛門用文字“造口”表示。腸鏡檢查前（恒康正清）口服后用“E”或在護理記錄中用文字說明。 3、24小時入量、出量、尿量記錄在主要時段欄內。,11,學習交流PPT,24h出入量記錄 1、入量：包括食物的含水量、飲水量、液體、血液在相應時間內的實際入量。 2、出量：包括尿量、嘔吐量、痰液量、大便、出血量、各種引流液量。異常時將其顏色、性質記錄于病情欄內。 3、應于每日晨間7時記錄結束后, 用紅筆劃兩條紅線, 以藍（黑）筆總結并將24小時出入量或尿量記錄于體溫單的主要時段欄內。,12,學習交流PPT,醫(yī)囑種類,長期醫(yī)囑,臨時醫(yī)囑

7、,第二節(jié) 醫(yī) 囑 單,13,學習交流PPT,長期醫(yī)囑：有效時間在24小時以上。在醫(yī)生寫明停止時間后失效。 臨時醫(yī)囑：有效時間在24小時以內的醫(yī)囑。,醫(yī) 囑,手寫,電 腦,14,學習交流PPT,醫(yī)囑單記錄要求（一）,1、準確執(zhí)行醫(yī)囑： （1）執(zhí)行前要檢查日期、格式、簽名是否完整。 （2）對有疑問的醫(yī)囑，必須核對清楚后方可執(zhí)行。 （3）處理醫(yī)囑時應遵循“先急后緩”的原則。 （4）一般不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。因搶救急、危重者執(zhí)行口頭醫(yī)囑時, 護士應當復誦一遍再執(zhí) 行。搶救結束, 執(zhí)行護士應在醫(yī)師據(jù)實補記醫(yī)囑后, 注明執(zhí)行時間并簽名。 （5）取消醫(yī)囑應由醫(yī)生用紅筆填“取消”字樣并簽名，護士核對。 2、醫(yī)囑的時

8、限性： 長期備用醫(yī)囑(Prn)執(zhí)行后，由執(zhí)行護士記錄在臨時醫(yī)囑單上，注明執(zhí)行時間并簽名。,15,學習交流PPT,醫(yī)囑單記錄要求（二）,3、有關醫(yī)囑執(zhí)行簽名的一些規(guī)定 （1）對非以護士為主要操作者的各種臨時醫(yī)囑(心電圖、各種化驗檢查、腰椎穿刺等)，護士不必簽名。 (2)輸血醫(yī)囑：須雙人核對，在輸血單上及醫(yī)囑單上雙簽名（無其他護士時可由在崗醫(yī)師核對簽名） (3)藥物過敏試驗結果應由護士直接記錄在臨時醫(yī)囑單上, 并實行雙簽名(無其他護士時可由在崗醫(yī)師簽名)。若為陽性結果,“+”（紅色）表示。 (4)重整醫(yī)囑：長期醫(yī)囑不必在醫(yī)囑單上注明執(zhí)行時間和護士簽名。,16,學習交流PPT,第三節(jié) 護理記錄 （根

9、據(jù)溫州市護理質控的初步意見）,1、護理記錄形式： 一般護理記錄和危重護理記錄合二為一 （即護理記錄單）。采用時點記錄法，不要作總 結。,17,學習交流PPT,2、記錄范圍及頻次 （1）記錄范圍:危重病人（病危、病重通知）、級護理病人、新病人及手術病人術前1天、術后當天，有病情變化、有特殊處理、特殊用藥的病人需要護理記錄。 （2）記錄頻次： A、危重病人每1-2小時記錄1次，病情變化隨時記錄； B、級護理每日記錄1次，病情變化隨時記錄； C、術前1天、術后（、級護理病人）當日記錄1次，病情變化隨時記錄； （3）新病人:所有新病人均寫首次護理記錄；包括病人性別、年齡、簡要病史、擬什么診斷以什么方式

10、入院。入院時神志、簡要陽性體征及帶入的管道等，過敏史、跌倒評估分值、皮膚情況、護理級別、飲食及需要特殊說明的情況等內容。,18,學習交流PPT,壓瘡風險評估,19,學習交流PPT,住院患者墜床/跌倒危險因子評估表,20,學習交流PPT,3、日常交班,化驗、特檢達到預警值、特殊治療、治療過程中出現(xiàn)非預見性的不良反應要有記錄。 手術前一天：如“患者擬定明日上午行什么手術。常規(guī)術前準備”，如果有特殊術前準備要寫明具體項目。 手術后第一次交班：麻醉方式、手術名稱、返回病房時間、麻醉清醒狀態(tài)，生命體征、傷口敷料情況、手術體位、引流情況、特殊醫(yī)囑及其他特殊情況交代。 手術后的第二天交班按照護理級別。,21

11、,學習交流PPT,3、其他意見： （1）護理記錄中的健康教育內容，可只寫一些重要告知內容或告知項目或采用健康教育項目執(zhí)行單。 （2）“跌倒危險因子評估”、“壓瘡危險因子評估”評估記錄1次，只記錄分值。 （3）特殊用藥（如血管活性藥物）、病情改變或搶救時的用藥情況需詳細記錄，便于觀察療效，常規(guī)的長期用藥體現(xiàn)在醫(yī)囑單上即可。 （4）取消口服藥發(fā)放的執(zhí)行記錄。輸血有反應者作記錄。 （5）輸液執(zhí)行記錄可采用輸液執(zhí)行單或直接在輸液瓶上簽名并記錄時間。 （6）出院護理記錄只需寫明今日出院，已經(jīng)行飲食、活動、藥物等相關出院指導。,22,學習交流PPT,補充要點： 1、體現(xiàn)專科性、針對性、及時性、真實性反映病

12、情動態(tài)變化。 2、及時補充診斷。 3、加強與醫(yī)生之間溝通。,23,學習交流PPT,住院病歷的保管和管理 1、入院后:護士將所有的醫(yī)療文件按住院病歷順序排列好，置病歷夾內保管。 2、出院后:醫(yī)護人員應及時將所有的醫(yī)療文件填寫并檢查完畢，護士按出院病歷排列順序整理好，交病案室管理和保存。,24,學習交流PPT,3、住院期間:護士應遵守“病歷書寫規(guī)范和保存制度”及“保護性醫(yī)療制度”。 妥善保管，非本院醫(yī)務人員不得進入辦公室翻閱病歷。 本院醫(yī)務人員除了教學醫(yī)療工作外，不允許到他科查閱病歷。 未經(jīng)醫(yī)務科同意，院外任何單位和個人不得調借和摘抄病歷資料。司法機關、醫(yī)療保險要調查病歷，亦須經(jīng)醫(yī)務科同意。 復印

13、病歷：患者身份證醫(yī)務科證明指定人員將病歷送到指定地點復印（根據(jù)醫(yī)療事故處理條例中規(guī)定能提供復印的資料）。,25,學習交流PPT,書寫不當之處：,1、存在空缺：如其它需要說明的情況,很多同事容易忘記 主要書寫：隨機血糖， 特殊檢查包括日期,26,學習交流PPT,2、陰性體征有全抄現(xiàn)象：應寫護士能觀察體檢到的陽性體征及與疾病密切相關的陰性體征 3、診斷沒有及時更改，應加強與醫(yī)生的溝通，及時修正診斷。 4、書寫程度沒有量化，如水腫，要注明輕、中、重度及性質，氧流量要注明具體流量等。 5、時點記錄不及時，危重病人的病情記錄要及時、正確記錄當時的情況。,27,學習交流PPT,6、生命體征記錄不完整：有需

14、測體溫的，一定要測脈搏或心率、呼吸，并要觀察伴隨癥狀，記錄完整。使用降溫藥后，要觀察記錄有無出汗及你給予他的護理措施等。血壓高的病人要觀察伴隨癥狀并記錄，使用降壓藥后要及時復測血壓并記錄。 7、交班書寫要體現(xiàn)連貫性，如留置導尿，要注明為什么，留置后每天要觀察記錄，拔管后要觀察能否自行排尿并記錄；便秘病人使用通便藥后要觀察排便情況并記錄。,28,學習交流PPT,8、其它需注意的：如心率不齊的病人要了解記錄心電圖的結果；護士宣教的內容不要寫“囑”，應寫告知、指導、協(xié)助等；輸血評估記錄時間段（血液出血庫后30分鐘內輸注，4小時內輸注完畢），開始輸血時，護士記錄輸血開始時間，評估體溫、血壓、脈搏、呼吸、輸血速度。輸血開始15分鐘，評估體溫、血壓、脈