大腸癌及人工肛門護(hù)理.ppt

1、第29章 大腸癌以及人工肛門的護(hù)理,包括結(jié)腸癌和直腸癌（1：1.5） 結(jié)腸癌好發(fā)部位依次乙狀結(jié)腸、盲腸、升結(jié)腸、橫結(jié)腸和降結(jié)腸； 低位直腸癌所占的比例高，約占直腸癌的75 （通過直腸指診可以發(fā)現(xiàn)） 直腸癌好發(fā)于腹膜返折下的直腸壺腹部；,【概述】,一、解剖生理概要,1.結(jié)腸位于小腸與直腸之間，全長約150cm; 2.區(qū)別于小腸標(biāo)志：結(jié)腸袋、結(jié)腸帶、腸脂垂； 3.腸壁組織由內(nèi)向外：粘膜層、粘膜下層、肌層和漿膜層； 4.盲腸入口處有一回盲瓣； 5.生理：吸收、合成維生素K等。,（一）結(jié)腸：,一、解剖生理概要,1.直腸位于盆腔后下部，上續(xù)乙狀結(jié)腸，下與肛管相連；全長 12-15cm； 2.以腹膜反折為

2、界：上段直腸、下段直腸（直腸壺腹部）； 3.直腸與肛管交界處由肛瓣邊緣與肛柱下端共同形成齒狀線。 4.生理：吸收、暫時儲存、排便。,（二）直腸：,二、病因,飲食習(xí)慣：高脂肪、高蛋白和低纖維素；煎炸、腌 癌前病變：家族多發(fā)性結(jié)腸息肉、結(jié)腸腺瘤、潰瘍 性結(jié)腸炎等 遺傳易感性,三、病理與分型,（1）潰瘍型：向腸壁深層生長并向 周圍浸潤，分化程 度低，轉(zhuǎn)移早。 （2）浸潤型：沿腸壁浸潤，易引 起腸腔狹窄和梗阻， 分化程度低，轉(zhuǎn)移早。 多發(fā)生于左側(cè)結(jié)腸。 （3）腫塊型：向腸腔內(nèi)生長，呈菜花 狀，惡性程度較低。好 發(fā)于右側(cè)結(jié)腸（盲腸）。,1.大體形態(tài)：,三、病理與分型,2.組織學(xué)分類：,(1)腺癌：占結(jié)腸

3、癌大多數(shù) (2)粘液癌：預(yù)后較腺癌差 (3)未分化癌：易侵入小血管和淋巴管，預(yù)后最差,三、病理與分型,3.轉(zhuǎn)移途徑,（1）直接浸潤： （2）淋巴轉(zhuǎn)移：是主要轉(zhuǎn)移方式； （3）血行轉(zhuǎn)移：轉(zhuǎn)移至肝臟、肺及其他器官； （4）種植轉(zhuǎn)移：,三、病理與分型,4.分期-我國補(bǔ)充的Dukes分期法,四、臨床表現(xiàn),案例1,孫先生，50歲，因排便次數(shù)增多伴有黏液血便半年，加重并發(fā)現(xiàn)右下腹包塊1個月入院。1個月前病員上述癥狀加重，并出現(xiàn)無規(guī)律的陣發(fā)性腹痛，伴有腹脹，乏力、低熱，食欲不振，排便次數(shù)減少，有時出現(xiàn)膿血便，進(jìn)行性消瘦，患病后體重減輕44kg；無意中發(fā)現(xiàn)右下腹有雞蛋大小包塊。病員嗜煙、嗜酒20多年，并酷愛進(jìn)

4、食吃油膩、腌、炸、烤、煎食物。,四、臨床表現(xiàn),案例1,查體：消瘦、貧血貌，精神不振，體重43kg；頭、頸及心肺未見異常，腹平軟，右下腹可捫及一個4cm3cm大小包塊，質(zhì)硬，表面不光滑，呈結(jié)節(jié)狀，活動度差，未見腸型及蠕動波。實驗室檢查：血紅蛋白85g/L，血漿蛋白總量60g/L，血清白蛋白30g/L，血清球蛋白30g/L 請思考： 孫先生最可能患的是什么疾??？ 為了明確診斷，孫先生還需做什么檢查？ 若需手術(shù)治療，如何幫助孫先生做好術(shù)前準(zhǔn)備工作？,四、臨床表現(xiàn),案例2,李燕 女 1960年 出生,1991,夏 便血，按痔瘡治療。 1992.3 大便困難，肛鏡，距肛門7cm環(huán)形腫塊，診為直腸 癌，手

5、術(shù)，保留肛門。 1995.春 便血，大便困難，左下肢疼痛，行走不便，檢查發(fā)現(xiàn) 盆腔包塊，隨即放化療。 1995.12 陰道流膿血，直腸陰道瘺，人工肛門手術(shù)。 1997.4 咳嗽，腰痛，1周后截癱，檢查肺骨轉(zhuǎn)移。 1997.5 T:39-40 WBC13-20109/L, HB:50-60g/L 血清白 蛋白:29-32g/L 電解質(zhì)紊亂，低血糖，高:1.65cm， 體重:40kg，骶尾部褥瘡，全身水腫，留置尿管。 1997.7 意識障礙，意識不清。1998.8- 死亡。,四、臨床表現(xiàn),1.結(jié)腸癌,（1）排便習(xí)慣與糞便性質(zhì)的改變 （2）腹痛 （3）腹部腫塊 （右半結(jié)腸） （4）慢性低位不完全腸梗

6、阻征象 （5）晚期惡病質(zhì)和轉(zhuǎn)移,四、臨床表現(xiàn),1.結(jié)腸癌,不同病理類型和部位，表現(xiàn)不同,四、臨床表現(xiàn),2.直腸癌,早期：排便習(xí)慣和便血；直腸刺激癥狀 癌腫破潰感染癥狀：粘液血便、膿血便 癌腫增大-腸腔狹窄-大便變形、變細(xì)、不完全梗阻 晚期出現(xiàn)惡液質(zhì)和轉(zhuǎn)移,五、輔助檢查,直腸指檢-直腸癌最簡單易行 大便潛血檢查-初篩 內(nèi)鏡檢查-確診 影像學(xué)檢查(X線、B超、CT) 腫瘤標(biāo)記物（CEA癌胚抗原）-預(yù)測預(yù)后和監(jiān)測復(fù)發(fā)，而不是診斷,六、治療原則,Sandwich,Chemotherapy + Radiotherapy,operation,Chemotherapy + Radiotherapy,六、治療

7、原則,1.結(jié)腸癌根治術(shù) 2.直腸癌根治術(shù) 3.姑息手術(shù) 4.化療和放療,（1）局部切除： （2）Miles （3）Dixon （4）其他,六、治療原則,2.直腸癌根治術(shù),（1）經(jīng)腹直腸癌切除Dixon手術(shù)：,一般要求：癌腫距齒狀線5 cm以上,原則上：腹膜返折以上,一般要求：癌腫距齒狀線5 cm以上,原則上：腹膜返折以上,六、治療原則,2.直腸癌根治術(shù),（1）經(jīng)腹直腸癌切除Dixon手術(shù)：,六、治療原則,2.直腸癌根治術(shù),（2）經(jīng)腹會陰聯(lián)合直腸癌切除Miles手術(shù)：,原則上：腹膜返折以下或癌腫距齒狀線5 cm以下,切除乙狀結(jié)腸、全部直腸、肛管以及肛管周圍5cm直徑皮膚及全部肛門括約肌,1.關(guān)于

8、大腸癌術(shù)后護(hù)理，錯誤的是：,習(xí)題：,A 定時測血壓、脈搏、禁飲食 B 行胃腸減壓的患者，術(shù)后第三天如無腹脹即可拔管 C 術(shù)后7-10天應(yīng)盡量清潔灌腸，促進(jìn)吻合口愈合 D 直腸癌根治術(shù)會陰切口多做一期縫合，負(fù)壓吸引 E 導(dǎo)尿管至少留置5天，直至自主排尿,習(xí)題：,2.患者男性，60歲，進(jìn)行性貧血，消瘦，乏力半年，有時右腹隱痛、無腹瀉，查體：貧血貌，右中腹可觸及腫塊，腸鳴音活躍，疑為結(jié)腸癌。,1.采集病史時，重點(diǎn)詢問（）,A有無惡心、嘔吐 B排便情況 C既往史,D家族史 E腹痛情況,習(xí)題：,2.患者男性，60歲，進(jìn)行性貧血，消瘦，乏力半年，有時右腹隱痛、無腹瀉，查體：貧血貌，右中腹可觸及腫塊，腸鳴音

9、活躍，疑為結(jié)腸癌。,2.為了明確診斷還需要做什么檢查（）,A 纖維結(jié)腸鏡 B B超檢查 C CT檢查,D 鋇劑灌腸 E MRI檢查,心理護(hù)理（腫瘤病人的心理過程） 加強(qiáng)營養(yǎng) 腸道準(zhǔn)備(飲食、口服藥物、腸道清潔、) 陰道準(zhǔn)備 手術(shù)晨常規(guī)準(zhǔn)備,一、術(shù)前護(hù)理,【護(hù)理】,心理護(hù)理（腫瘤病人的心理過程？） 加強(qiáng)營養(yǎng) 腸道準(zhǔn)備(飲食、口服藥物、腸道清潔、) 陰道準(zhǔn)備 手術(shù)晨常規(guī)準(zhǔn)備,一、術(shù)前護(hù)理,【護(hù)理】,清潔腸道：,1.導(dǎo)瀉法： 術(shù)前3天：番瀉葉/石蠟油/50%硫酸鎂溶液， 每天上午服用； 術(shù)前2天: 每晚用肥皂水灌腸1次， 術(shù)前1晚: 清潔灌腸。,清潔腸道：,2.全腸道灌洗法：,(1)術(shù)前1214h開

10、始口服灌洗液為氯化鈉、氯化鉀、碳酸氫鈉配制成的37左右等滲平衡電解質(zhì)液，造成容量性腹瀉，,清潔腸道：,2.全腸道灌洗法：,(2)口服甘露醇（注意事項）,術(shù)前1天午餐后禁食，下午3點(diǎn)左右在30min到2小時內(nèi)口服5%甘露醇10002000ml。,清潔腸道：,2.全腸道灌洗法：,年老體弱，心、腎等器官功能障礙和腸梗阻者不宜使用。,病情觀察 體位 飲食（術(shù)后早期約6小時腸內(nèi)營養(yǎng)） 引流管護(hù)理 腸造口護(hù)理,二、術(shù)后護(hù)理,【護(hù)理】,病情觀察 體位 飲食（術(shù)后早期約6小時腸內(nèi)營養(yǎng)） 引流管護(hù)理（尿管、腹腔引流管） 腸造口護(hù)理,二、術(shù)后護(hù)理,【護(hù)理】,把一段腸管拉出腹腔，粘膜開口縫合于腹壁皮膚，用于排泄糞便

11、或尿液。,腸造口病人護(hù)理,結(jié)果是什么呢？,腸造口病人護(hù)理,一、術(shù)前的準(zhǔn)備,1.術(shù)前的宣教 2.造口部位的選擇,腸造口病人護(hù)理,一、術(shù)前的準(zhǔn)備,2.造口部位的選擇,腸造口病人護(hù)理,一、術(shù)前的準(zhǔn)備,2.造口部位的選擇,腸造口病人護(hù)理,定位原則：,手術(shù)方式及病人生活習(xí)慣； 患者不同體位都能看清楚造口； 造口位于腹直肌內(nèi)； 避開瘢痕、皮膚凹陷、皺褶、腫瘤侵潤區(qū)、腰帶處及骨性突起處。,二、術(shù)后的護(hù)理,腸造口病人護(hù)理,造口開放前護(hù)理 腸造口觀察 腸功能恢復(fù) 指導(dǎo)造口護(hù)理用品使用方法（造口袋更換） 常見腸造口并發(fā)癥及處理 結(jié)腸灌洗 康復(fù)期指導(dǎo),1.造口開放前護(hù)理,二、造口術(shù)后護(hù)理,2.腸造口的觀察,二、造口

12、術(shù)后護(hù)理,2.腸造口的觀察,二、造口術(shù)后護(hù)理,2.腸造口的觀察,二、造口術(shù)后護(hù)理,3.腸功能的恢復(fù),二、造口術(shù)后護(hù)理,回腸造口 術(shù)后4872h內(nèi)，最初流出物為黏稠、綠色和有光澤，每天出量15001800ml。之后排出量逐漸減少，每天500800ml，大便呈輕到中度褐色、牙膏樣。,3.腸功能的恢復(fù),二、造口術(shù)后護(hù)理,結(jié)腸造口 術(shù)后5天排出柔軟成形大便。,4.造口袋更換,二、造口術(shù)后護(hù)理,教導(dǎo)病人更換造口袋技能 腸造口灌洗（見習(xí)） 造口栓,4.造口袋更換：,二、造口術(shù)后護(hù)理,教導(dǎo)病人更換造口袋技能,一件式,二件式,1.選擇合適規(guī)格的底板及適合的造口袋,一件式,二件式,（1）按設(shè)計分：,4.造口袋更

13、換：,二、造口術(shù)后護(hù)理,教導(dǎo)病人更換造口袋技能,1.選擇合適規(guī)格的底板及適合的造口袋,透明 帶濾片 開放式 不透明 不帶濾片 閉口式,（2）目的：,4.造口袋更換：,二、造口術(shù)后護(hù)理,教導(dǎo)病人更換造口袋技能,1.選擇合適規(guī)格的底板及適合的造口袋,透明 帶濾片 開放式 不透明 不帶濾片 閉口式,問題：術(shù)后早期如何選擇造口袋？恢復(fù)期呢？,4.造口袋更換：,二、造口術(shù)后護(hù)理,教導(dǎo)病人更換造口袋技能,2.更換過程,視頻,5.造口常見并發(fā)癥及處理,二、造口術(shù)后護(hù)理,造口出血 造口缺血壞死 皮膚粘膜分離 結(jié)腸造口狹窄 造口回縮 造口脫垂 糞性皮炎 造口旁疝,5.造口常見并發(fā)癥及處理,二、造口術(shù)后護(hù)理,6.

14、康復(fù)期指導(dǎo),二、造口術(shù)后護(hù)理,日常生活注意事項 飲食 沐浴 服裝 睡姿 工作 運(yùn)動 旅游 社交 性生活,腸造口病人護(hù)理,謝謝,（四）指導(dǎo)造口護(hù)理用品使用方法,教導(dǎo)病人更換造口袋技能,2.露出造口部位，下緣墊一次性治療巾或康復(fù)墊,（四）指導(dǎo)造口護(hù)理用品使用方法,教導(dǎo)病人更換造口袋技能,3.一手固定繃緊皮膚，另一手撕除造口袋,（四）指導(dǎo)造口護(hù)理用品使用方法,教導(dǎo)病人更換造口袋技能,4.觀察造口周圍皮膚及排泄物顏色、形狀,（四）指導(dǎo)造口護(hù)理用品使用方法,教導(dǎo)病人更換造口袋技能,5.清潔皮膚,住院時使用生理鹽水洗 出院時使用溫水即可 可用柔軟的紙巾，紗布 或毛巾拭干,勿用含有化學(xué)制劑之濕 巾或棉棒清潔

15、造口，避免刺激造口及無法達(dá)到清潔效果.,（四）指導(dǎo)造口護(hù)理用品使用方法,教導(dǎo)病人更換造口袋技能,6.用測量尺測量造口大小,（四）指導(dǎo)造口護(hù)理用品使用方法,教導(dǎo)病人更換造口袋技能,7.用筆在護(hù)理膠片背面畫出造口大小,（四）指導(dǎo)造口護(hù)理用品使用方法,教導(dǎo)病人更換造口袋技能,8.用剪刀按記號剪出適合的大小 ,約多出 0.10.2cm,（四）指導(dǎo)造口護(hù)理用品使用方法,教導(dǎo)病人更換造口袋技能,9.造口周圍皮膚涂抹造口護(hù)膚粉,（四）指導(dǎo)造口護(hù)理用品使用方法,教導(dǎo)病人更換造口袋技能,10.撕開護(hù)理膠后面的粘紙 （將防漏膏在護(hù)理膠背面涂布一圈）,（四）指導(dǎo)造口護(hù)理用品使用方法,教導(dǎo)病人更換造口袋技能,11.依

16、病人需要造口袋開口向下或向旁邊粘貼,（四）指導(dǎo)造口護(hù)理用品使用方法,教導(dǎo)病人更換造口袋技能,12.四周用雙手均勻扶平,（四）指導(dǎo)造口護(hù)理用品使用方法,腸造口灌洗,結(jié)腸造口灌洗： 是一種在適當(dāng)?shù)臅r間定期將適量的溫水，由結(jié)腸造口慢慢灌入腸內(nèi)，促進(jìn)結(jié)腸加速蠕動，將大腸內(nèi)的糞便排出體外的操作,（四）指導(dǎo)造口護(hù)理用品使用方法,腸造口灌洗,目的：是刺激腸蠕動，促進(jìn)腸造口的排便規(guī)律和治療便秘。,（四）指導(dǎo)造口護(hù)理用品使用方法,造口栓,四、造口術(shù)后的護(hù)理,（五）常見腸造口并發(fā)癥及處理,臨床癥狀：造口粘膜表面出血，造口與皮膚的邊緣 滲血；腸腔內(nèi)出血。,1.出血,通常在術(shù)后72小時內(nèi)發(fā)生。,四、造口術(shù)后的護(hù)理,（

17、五）常見腸造口并發(fā)癥及處理,1.出血,通常在術(shù)后72小時內(nèi)發(fā)生。,護(hù)理措施：,止血： 輕微出血用棉球或紗布加壓即可；效果欠佳可用皮膚保護(hù)粉或藻酸鈣敷料再進(jìn)行按壓； 若出血較多較頻，用1腎上腺素溶液浸濕的紗布加壓，或云南白藥粉外敷后用紗布加壓。 大量滲血，則需入手術(shù)室治療或輸血； 腸腔內(nèi)出血，報告醫(yī)生治療原發(fā)病。,四、造口術(shù)后的護(hù)理,（五）常見腸造口并發(fā)癥及處理,2.水腫,護(hù)理措施：,輕微者暫不用處理； 嚴(yán)重者用3%高滲鹽水濕敷或硫酸鎂濕敷； 評估造口用品的使用技巧，大2-3mm,避免造口用品緊箍腫脹的造口而影響血液循環(huán)導(dǎo)致缺血壞死； 使用大容量，一件式造口袋，底板柔軟， 注意裁剪技巧。,四、造

18、口術(shù)后的護(hù)理,（五）常見腸造口并發(fā)癥及處理,3.缺血壞死,護(hù)理措施：,往往發(fā)生在術(shù)后2448小時,用透明造口袋方便觀察； 底板開口要比造口大，防止緊壓造口； 若是造口腸段壞死在筋膜下，腸內(nèi)容物可滲至腹腔引起糞水性腹膜炎，需立即急診手術(shù)；,四、造口術(shù)后的護(hù)理,（五）常見腸造口并發(fā)癥及處理,4.皮膚黏膜分離,腸造口處腸粘膜與腹壁皮膚的縫合處分離，常見于術(shù)后早期。,臨床癥狀：,四、造口術(shù)后的護(hù)理,（五）常見腸造口并發(fā)癥及處理,4.皮膚黏膜分離,用棉簽探查分離深度，清除局部黃色腐肉或壞死組織； 若表淺可用潰瘍粉涂上后，再用防漏膏保護(hù)分離部份； 若分離范圍大、深及滲液多，生理鹽水清洗后，予海藻類敷料填塞

19、，用防水性敷料或防漏膏保護(hù)分離部份，再貼造口袋。一般2-3天更換一次分離處敷料及造口袋； 皮膚黏膜分離處愈合后，指導(dǎo)擴(kuò)肛，預(yù)防造口狹窄。,四、造口術(shù)后的護(hù)理,（五）常見腸造口并發(fā)癥及處理,5.回縮,造口內(nèi)陷低于皮膚表面，引起排泄物滲漏，導(dǎo)致造口周圍皮膚皮膚損傷。,四、造口術(shù)后的護(hù)理,（五）常見腸造口并發(fā)癥及處理,5.回縮,護(hù)理措施： 微凸底盤可用于非嚴(yán)重的病例； 皮膚有損傷者，可用護(hù)膚粉或無痛護(hù)膚膜； 乙狀結(jié)腸造口而皮膚有持續(xù)性損傷 ，考慮用結(jié)腸灌洗法； 減輕體重； 嚴(yán)重的病例可能需要手術(shù)治療。,四、造口術(shù)后的護(hù)理,（五）常見腸造口并發(fā)癥及處理,6.脫垂,發(fā)生率約為8.5% ，表現(xiàn)為腸管由造口

20、內(nèi)向外翻出來，可有數(shù)厘米至cm，可能引起水腫、出血、潰瘍或缺血而壞死。對患者心理影響較大。,四、造口術(shù)后的護(hù)理,（五）常見腸造口并發(fā)癥及處理,6.脫垂,選擇一件式透明造口袋，可容納脫垂的腸管； 指導(dǎo)患者準(zhǔn)確測量造口大小及掌握正確的粘貼方法，尺寸要恰當(dāng)（以腸管直徑最大為標(biāo)準(zhǔn)，不能單純測量底部），減少換袋次數(shù)； 指導(dǎo)將脫垂的部分從造口推回腹內(nèi)； 指導(dǎo)患者了解腸梗阻、腸壞死的癥狀和體征；心理上的支持； 反復(fù)回納無效的嚴(yán)重病例需要手術(shù)治療。,護(hù)理措施：,四、造口術(shù)后的護(hù)理,（五）常見腸造口并發(fā)癥及處理,7. 糞性皮炎或刺激性皮炎,四、造口術(shù)后的護(hù)理,（五）常見腸造口并發(fā)癥及處理,7. 糞性皮炎或刺激性皮炎,結(jié)腸造口術(shù)后局部保持清潔、干燥(可用水沖洗后再用柔軟的衛(wèi)生紙吸干)； 排便后保持周圍皮膚清潔干燥，忌用乙醇及粘力強(qiáng)膠布； 選用合適的造口袋并正確使用； 用溫生理鹽水對造口進(jìn)行定期灌洗； 訓(xùn)練排便次數(shù),同時應(yīng)用皮膚保護(hù)軟膏如氧化鋅軟膏等保護(hù)局部皮膚，局部外涂紅霉素等抗生素軟膏抗感染，必要時全身使用抗生素； 若伴有腹瀉，可口服易蒙停等藥物抑制腸蠕動，減少排便次數(shù)，使炎癥盡快吸收。,四、造口術(shù)后的護(hù)理,（六）腸造口恢復(fù)