麻醉手術(shù)期間液體治療專家共識(shí)201408409.ppt

1、麻醉手術(shù)期間液體治療專家共識(shí)（2014）,1,一、概述,圍術(shù)期液體治療50多年 很多一致 分歧不少 “膠體液或晶體液” “血容量監(jiān)測(cè)和判斷” “開放性輸液或限制性輸液策略”,2,二、人體液體分布,細(xì)胞內(nèi)液和細(xì)胞外液 細(xì)胞膜分隔 a+/K+ATP泵調(diào)節(jié) 細(xì)胞外液 （組織間液和血漿功能：維持細(xì)胞營(yíng)養(yǎng) 、電解質(zhì)提供載體）,3,細(xì)胞外,細(xì)胞內(nèi),細(xì)胞膜,二、人體液體分布,4,細(xì)胞內(nèi)液以K+為主 細(xì)胞外液以Na+為主 Na+是形成細(xì)胞外液滲透壓的主要物質(zhì),二、人體液體分布,Na+ 維持正常細(xì)胞外液容量 尤其是有效循環(huán)血容量 液體治療的關(guān)鍵和根本,5,血液 60%血漿 40%血細(xì)胞 15%動(dòng)脈系統(tǒng) 85%靜

2、脈系統(tǒng) 血漿 無(wú)機(jī)離子(Na+、Cl-) 有機(jī)物（白蛋白、球蛋白、葡萄糖、 尿素） 白蛋白：膠體滲透壓 血漿容量,6,7,通常每日液體攝入量成人大約為 2000 ml。 每日液體損失量包括 （1）顯性失水量：尿量 800-1500 ml ； （2）隱性失水量：肺呼吸 250-450mL、皮膚蒸發(fā) 250- 450ml； （3）消化道液體丟失量，嘔吐、腹瀉和消化道準(zhǔn)備時(shí)需考慮。 正常機(jī)體可自行調(diào)節(jié)水的攝入和排出量，保持其平 衡。,二、人體液體分布,三、監(jiān)測(cè)方法,尚無(wú)直接、準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)血容量的方法 需進(jìn)行綜合監(jiān)測(cè)、評(píng)估、判定,8,三、監(jiān)測(cè)方法,1、無(wú)創(chuàng)循環(huán)監(jiān)測(cè)指標(biāo) （1）心率（HR） （2）無(wú)創(chuàng)血壓（

3、NIBP） SBP 90mmHg MAP 60mmHg,9,三、監(jiān)測(cè)方法,（3）尿量 尿量 0.5mL/(kgh) 頸靜脈充盈程度 肢體皮膚色澤溫度 （4）脈搏血氧飽和度（Sp02）波形 （5）超聲心動(dòng)圖(TEE)，有效評(píng)估心臟充盈程度，幫助準(zhǔn)確判定心臟前負(fù)荷和心臟功能,10,2、有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo),（1）中心靜脈壓（CVP） 重癥患者和復(fù)雜手術(shù)須連續(xù)監(jiān)測(cè)CVP 零點(diǎn)設(shè)置 呼氣末測(cè) 動(dòng)態(tài)變化 （2）有創(chuàng)動(dòng)脈血壓 動(dòng)脈血壓受呼吸運(yùn)動(dòng)影響的壓力變化13%或收縮 壓下降5mmHg （3）肺動(dòng)脈楔壓（PAWP）：反映左心功能與容量的 有效指標(biāo),11,2、有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo),（4）動(dòng)態(tài)血流動(dòng)力學(xué)

4、參數(shù)：動(dòng)態(tài)指標(biāo)包括收縮壓變異度（SPV）、脈壓差變異度（PPV）和每搏心排血量變異度（SVV）等。 機(jī)械通氣時(shí)，吸氣相胸內(nèi)壓增高，右心回心血量減少，每搏心排血量下降，呼氣相則相反。吸氣和呼氣的交替導(dǎo)致SV、SP、PP的波形發(fā)生變異。 正常人群，SV、SP、PP的變異度小于10%；而增大的變異度提示機(jī)體存在血容量不足，且對(duì)擴(kuò)容治療有較好的反應(yīng)。,12,動(dòng)態(tài)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)也有其局限性，這些監(jiān)測(cè)一般不能應(yīng)用于： （1）自主呼吸的患者 （2）心律失常的患者 （3）潮氣量小于8ml/kg和高PEEP的患者 （4）開胸手術(shù)的患者 （5）存在右心功能衰竭的患者等。,13,3、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo),動(dòng)脈血?dú)?、?/p>

5、解質(zhì)、血糖、胃粘膜 pH（pHi）及血乳酸 在循環(huán)血容量和組織灌注不足時(shí)需及時(shí)進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測(cè) 胃粘膜 pH（pHi）及血乳酸是評(píng)估全身及內(nèi)臟組織灌注的有效指標(biāo)。,14,3、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo),血紅蛋白（Hb）和紅細(xì)胞壓積（Hct） 大手術(shù)應(yīng)常規(guī)測(cè)定 Hb 和 Hct，以了解機(jī)體的氧供情況以及及時(shí)了解電解質(zhì)、酸堿平衡、血糖變化和血乳酸水平,15,專家建議,術(shù)中應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓，并維持患者的血壓在正常范圍。復(fù)雜大手術(shù)推薦連續(xù)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)。 術(shù)中連續(xù)CVP監(jiān)測(cè)有助于評(píng)估患者的容量狀況。如果CVP結(jié)合HR、ABP、尿量和乳酸監(jiān)測(cè)，則對(duì)患者的容量狀況的評(píng)估有更重要的指導(dǎo)價(jià)值。及時(shí)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夂脱娊赓|(zhì)水

6、平是有益的。 重癥患者和復(fù)雜手術(shù)中動(dòng)態(tài)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)SPV、PPV和SVV在評(píng)估患者的容量狀況和對(duì)液體負(fù)荷的反應(yīng)優(yōu)于靜態(tài)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)CVP和PAWP。 估計(jì)有大出血的外科手術(shù)期間應(yīng)監(jiān)測(cè)血紅蛋白和血細(xì)胞比容。,16,四、術(shù)中液體治療方案,（一）麻醉手術(shù)期間液體需要量 . 每日正常生理需要量； . 術(shù)前禁食所致的液體缺失量和手術(shù)前累計(jì)缺失量； . 麻醉導(dǎo)致的血管擴(kuò)張和有效循環(huán)血容量減少； .麻醉手術(shù)期間的液體再分布（第三間隙丟失）； .術(shù)中失血失液量。,17,（二）術(shù)中液體治療方案,1、每日正常生理需要量 人體的每日正常生理需要量表,18,（二）術(shù)中液體治療方案,2、術(shù)前禁食所致的液體缺失量和手

7、術(shù)前累計(jì)缺失量 根據(jù)術(shù)前禁食時(shí)間計(jì)算（4.2.1禁食時(shí)間） 晶體液補(bǔ)充，在麻醉開始后2h內(nèi)補(bǔ)充完畢,19,20,以禁食 8 小時(shí)，體重 70kg 的患者為例，液體的缺失量約為（4X10+2X10+1X50） ml/hX8h=880ml。 此量在麻醉開始后兩小時(shí)內(nèi)補(bǔ)充完畢，第一小時(shí)內(nèi)補(bǔ)液量 =880ml/2+110ml=550ml，手術(shù)第二小時(shí)補(bǔ)液量也是 550ml，以后是 110ml/h 補(bǔ)液維持生理需要。由于睡眠時(shí)基礎(chǔ)代謝降低以及腎臟對(duì)水的調(diào)節(jié)作用，實(shí)際缺失量可能會(huì)少于此數(shù)值。,（二）術(shù)中液體治療方案,3、麻醉導(dǎo)致的血管擴(kuò)張 麻醉藥物和麻醉方法會(huì)引起血管擴(kuò)張，導(dǎo)致有效循環(huán)血容量減少 可用晶體

8、液或膠體液 達(dá)到相同的容量效果，膠體液用量少于晶體液,21,（二）術(shù)中液體治療方案,4、麻醉手術(shù)期間的液體再分布（第三間隙丟失量） 手術(shù)操作 炎癥、應(yīng)激、創(chuàng)傷 術(shù)中缺氧 血漿、細(xì)胞外液和淋巴液進(jìn)入細(xì)胞間隙非功能區(qū)域內(nèi)，使循環(huán)血容量減少并加重組織水腫。,22,（二）術(shù)中液體治療方案,23,（二）術(shù)中液體治療方案,5、術(shù)中失血量：根據(jù)術(shù)野出血速度、使用滲透血液的紗布數(shù)量、吸引器中的引流量等進(jìn)行估算。 一般患者 Hb100g/L 不輸血 一般患者 Hb70g/L 須輸血 重癥患者 Hb100g/L 須輸血,24,標(biāo)準(zhǔn)液體治療,25,限制性液體治療,26,目標(biāo)導(dǎo)向性液體治療,27,（三）液體治療方案的

9、選擇,28,（三）液體治療方案的選擇,29,專家建議,麻醉期間應(yīng)持續(xù)補(bǔ)充患者每日正常生理需要量。 晶體液能有效補(bǔ)充機(jī)體需要的Na+ K+ Ca2+ Mg2+ Cl- HCO3-。 推薦采用晶體液補(bǔ)充胃腸手術(shù)患者術(shù)前腸道丟失的液體。,30,四、治療液體的選擇,（1）晶體液：溶質(zhì)分子或離子直徑小于1nm，光束通過時(shí) 不產(chǎn)生折射現(xiàn)象 主要補(bǔ)充細(xì)胞外液和電解質(zhì)，僅1/5留在血管內(nèi)，擴(kuò)容效率低 乳酸林格氏液 血漿相近的電解質(zhì) pH 6.5 273mOsm/L 乳酸鹽不能完全離子化 255mOsm/L 嚴(yán)重顱腦損傷 腦水腫 嚴(yán)重肝功受損不宜 醋酸林格氏液 pH 7.4 294mOsm/L 高滲氯化鈉溶液

10、Na+的含量是2501200mmol（0.9%NaCl的Na+的含量是154mmol） 使水分從血管外間隙向血管內(nèi)移動(dòng)，減少細(xì)胞內(nèi)水分，減輕水腫 過量和過快使用會(huì)引起高滲性溶血和中樞腦橋脫髓鞘 5%葡萄糖液 外科手術(shù)會(huì)引起機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，通常血糖會(huì)升高 1/14可保留在血管內(nèi) 糖利用受限以及高血糖對(duì)缺血 性神經(jīng)系統(tǒng)的不利影響都限制了術(shù)中葡萄糖的使用,31,32,四、治療液體的選擇,四、治療液體的選擇,（2）膠體溶液：溶質(zhì)分子直徑1-100nm，光束通過時(shí)出現(xiàn) 反射現(xiàn)象 膠體擴(kuò)容效果好，在血液中保留時(shí)間長(zhǎng)，有利于控制 輸液量、減少組織水腫 國(guó)內(nèi)常用：明膠 右旋糖酐 羥乙基淀粉 人血白蛋白,33,四

11、、治療液體的選擇,明膠 血漿半衰期23小時(shí) 4 琥珀明膠 尿聯(lián)明膠 對(duì)凝血功能和腎功能影響較小 無(wú)血液和組織蓄積 應(yīng)注意可能引起的過敏反應(yīng) 最大日劑量尚無(wú)限制,34,四、治療液體的選擇,右旋糖酐 蔗糖酶解后合成 終降解為葡萄糖 根據(jù)平均分子量大小分：右旋糖酐40 右旋糖酐70 右旋糖酐70 擴(kuò)容明顯 右旋糖酐40 血液黏稠度 血流速度 改善微循環(huán) 防血栓形成 極少用于擴(kuò)容 20ml/(kgd)，過 量會(huì)延長(zhǎng)凝血時(shí)間,35,四、治療液體的選擇,羥乙基淀粉 支鏈淀粉羥乙基化水解制成 HES主要用于術(shù)中預(yù)防和治療低血容量以及急性等容血液稀釋 輸注后能夠維持相同容量的循環(huán)血容量至少達(dá)6h，主要經(jīng)腎臟排

12、出 常用HES（200/0.5）和HES（130/0.4） 不良反應(yīng)：大劑量長(zhǎng)時(shí)間使用時(shí)引起凝血功能障礙，引起重癥患者特別是膿毒癥患者的腎功能損害,36,四、治療液體的選擇,HES（200/0.5）:擴(kuò)容效果好，副作用較大，每日用量成人不應(yīng)超過33ml/kg HES（130/0.4）:因分子量和離散度較低，羥乙基取代水平以及羥乙基化模式更加優(yōu)化，和HES（200/0.5）相比副作用明顯減少，每日用量成人可達(dá)50ml/kg,37,四、治療液體的選擇,HES（130/0.4）是目前唯一能夠用于兒童的人工膠體液 2歲以下兒童不應(yīng)超過16ml/kg 2-12歲兒童不應(yīng)超過36ml/kg 12歲以上兒童劑量與成人相同,38,四、治療液體的選擇,人血白蛋白 分子量約69kDa 5%的為等張溶液，25%的為高滲溶液 可將細(xì)胞間液的水吸入到血管內(nèi)，補(bǔ)充血容量 快速輸注25%人血白蛋白可導(dǎo)致心衰,39,專家建議,膠體液能更有效地補(bǔ)