內(nèi)科學(xué)課件-肝硬化.ppt

1、肝硬化Cirrhosis of Liver,北京大學(xué)第一醫(yī)院消化科 王蔚虹,一、肝硬化的概念,肝硬化的定義 各種原因?qū)е碌母谓M織彌漫性纖維化、假小葉和再生結(jié)節(jié)形成；臨床表現(xiàn)為肝功能損害和門脈高壓。 占內(nèi)科總住院人數(shù)的4.3-14.2%，肝炎的5%，酒精的0.5-1% 發(fā)病年齡高峰35-48歲，男:女為3.6-8:1,二、肝硬化的分類及病因（1）,病毒：HBV、HCV、HDV；肝炎后 酒精：80g/d，10年；酒精性 膽汁淤積：原發(fā)或繼發(fā)膽汁性 循環(huán)障礙：淤血性 毒物或藥物：CCl4、磷、砷、四環(huán)素 代謝障礙：銅、鐵、1-抗胰蛋白酶缺乏癥、半乳糖血癥 營養(yǎng)障礙：炎癥性腸病，營養(yǎng)不良 免疫紊亂：自

2、身免疫性 原因不明：隱源性 * 血吸蟲病性肝纖維化,二、肝硬化的分類及病因（2）,按形態(tài)區(qū)分： 小結(jié)節(jié)性肝硬化(1cm)-壞死后 大小結(jié)節(jié)混合性肝硬化 結(jié)節(jié)不清的肝硬化(肝纖維化)-血吸蟲性,三、發(fā)病機(jī)制（1）,肝細(xì)胞變性壞死，小葉纖維支架塌陷,再生結(jié)節(jié)形成,纖維結(jié)締組織增生, 形成纖維間隔, 假小葉形成,肝內(nèi)血管床縮小、閉塞或扭曲，交通吻合支形成，導(dǎo)致門脈高壓并加重肝損害,四、肝硬化的病理及病生理（1）,大體形態(tài)： 小，硬， 結(jié)節(jié)， 纖維間隔,（一）假小葉形成,四、肝硬化的病理及病生理（2）,組織學(xué)特點(diǎn) 肝小葉被 假小葉取代,四、肝硬化的病理及病生理（3）,（二）門脈高壓 門體側(cè)支循環(huán)開放

3、食管和胃底靜脈曲張 腹壁靜脈曲張 痔靜脈擴(kuò)張,四、肝硬化的病理及病生理（4）,門脈壓力增高 300mmH2O 低白蛋白血癥 30g/L 淋巴液生成過多 繼發(fā)性醛固酮增多 ADH分泌增多 前列腺素、心房肽及激肽釋放酶-激肽,（三）腹水形成,四、肝硬化的病理及病生理（5）,（四）內(nèi)分泌紊亂 雌激素, 雄激素, 皮質(zhì)激素, 醛固酮, ADH,（五）血液系統(tǒng) 脾大、脾亢； 凝血因子減少； 貧血,四、肝硬化的病理及病生理（6）,（六）腎功能衰竭 功能性腎衰，腎無重要病理改變 有效循環(huán)血量，腎血流重分布 少尿或無尿， 氮質(zhì)血癥， 稀釋性低血鈉、低尿鈉,四、肝硬化的病理及病生理（7）,（七）肝性腦?。℉ep

4、atic encephalopathy） 各種嚴(yán)重的急慢性肝病、門體分流引起的以代謝紊亂為基礎(chǔ)的大腦功能紊亂,肝性腦病的發(fā)病機(jī)制,基礎(chǔ)：肝細(xì)胞功能衰竭和門體分流 毒性代謝產(chǎn)物透過血腦屏障導(dǎo)致大腦功能紊亂 （一）毒性物質(zhì) 1、氨中毒: 干擾腦能量代謝 2、胺、硫醇和短鏈脂肪酸中毒：昏迷，肝臭 （二）假性神經(jīng)遞質(zhì) 1、蟑胺和苯乙醇胺 2、氨基丁酸 3、苯氮卓類物質(zhì) 4、氨基酸失衡,四、肝硬化的病理及病生理（8）,（七）門脈高壓性胃病 胃粘膜蛇皮樣改變 （八）肝肺綜合征 低氧血癥,五、肝硬化的臨床表現(xiàn)（1）,隱匿起病，慢性病程 代償期：無癥狀或癥狀輕微，不特異 肝脾輕度大 肝功能正常或輕度異常 失代

5、償期：肝功能減退 門脈高壓 各型肝硬化表現(xiàn)可有差異,五、肝硬化的臨床表現(xiàn)（2）,肝功能減退的癥狀 1、一般情況：肝病面容 2、消化道：食欲，上腹不適，腹痛，腹脹， 惡心，嘔吐，腹瀉，黃疸 3、血液：貧血，出血 4、內(nèi)分泌：乳房發(fā)育，乳暈深；肝掌，蜘蛛痣，毛細(xì)血管擴(kuò)張；閉經(jīng)，月經(jīng)失調(diào),五、肝硬化的臨床表現(xiàn)（3）,門脈高壓癥 1、脾大，脾亢 2、側(cè)枝循環(huán) 食管和胃底靜脈曲張 腹壁靜脈曲張 痔靜脈擴(kuò)張 3、腹水，可伴胸水,六、肝硬化的合并癥,上消化道出血 病因 感染 自發(fā)性腹膜炎 肝腎綜合征 原發(fā)性肝癌 電解質(zhì)紊亂：低Na、低K低Cl堿中毒 門脈血栓形成 肝肺綜合征 低氧血癥 肝性腦病,肝性腦病的臨

6、床表現(xiàn),急性肝性腦病 常無誘因 慢性肝性腦病 常有誘因,肝性腦病的臨床分期,分期 癥狀 體征 EEG I-前驅(qū)期 睡眠改變,情緒波動-欣快, 書寫困難,構(gòu) 可能異常 抑郁,行為異常,淡漠,情感 建無能,可見 喪失 撲翼震顫 II-輕度 輕度神志不清,定向障礙, 撲翼震顫, 輕度 嗜睡 肝臭 III-中度 明顯神志模糊,可喚醒, 撲翼震顫, 中度 對刺激有反應(yīng) 肝臭,肢體僵 硬,反射亢進(jìn) Babinski征 IV-昏迷 意識喪失, 肝臭,肢體無 對刺激無反應(yīng) 張力,反射消失 重度,七、肝硬化的輔助檢查（1）,血常規(guī) 全血 尿常規(guī) 肝功能：ALT, AST, ALP, GGT, Bil, Alb,

7、 A/G, 球蛋白，膽固醇酯，PT，P3P，血氨，AFP 免疫：CD3, CD4, CD8；IgG, IgA；自身抗體；病毒抗體 腹水：漏出，滲漏之間，血性,七、肝硬化的輔助檢查（2）,上消造影：食管及胃底靜脈曲張 B-us：肝損害及門脈高壓的特點(diǎn) 門脈13mm, 脾靜脈8mm CT，MRI 核素檢查 胃鏡 腹腔鏡 肝穿活檢,八、肝硬化的診斷,病史 肝功能減退和門脈高壓 癥狀 體檢 輔助檢查 肝臟硬化：體檢，B-us 肝活檢,九、肝硬化的鑒別診斷(1),肝大的鑒別：肝炎、肝癌、傳染病、血液病 脾大的鑒別：感染、傳染病、血液病、免疫性 黃疸的鑒別：肝性、肝內(nèi)膽汁淤積 上消化道出血的鑒別：潰瘍、糜

8、爛、胃癌 腎病的鑒別：感染、藥物/毒物、腎炎、膠原病 腹水的鑒別 腦病的鑒別,九、肝硬化的鑒別診斷(2),肝性腦病的診斷 嚴(yán)重肝病和/或門體分流 誘因 精神錯亂、昏睡、昏迷 輔助檢查：肝損害, 血氨, 心理測試, 腦電圖 腦病的鑒別 感染、中毒、DM、肺腦、尿毒癥、腦血管,十、肝硬化的治療（1）,治療原則 對癥治療 針對不同的并發(fā)癥治療 肝移植,十、肝硬化的治療（2）,腹水的治療 1、限制鈉水的攝入 NaCl 2g, 水1000ml/d 2、利尿劑 3、提高血漿膠體滲透壓 4、難治性（耐利尿劑）腹水的治療,十、肝硬化的治療（4）,難治性腹水的治療現(xiàn)狀 1、腹水的超濾回輸(Ultrafiltra

9、tion of Ascitic Fluid) 2、大量穿刺放腹水(Large Volume Paracentesis) 3、腹腔頸靜脈分流術(shù)(Peritoneovenous Shunting) 4、門腔（吻合）分流術(shù)(Portacaval Shunting) 5、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt) 6、肝移植(Liver Transplantation),十、肝硬化的治療（5）,門脈高壓的治療 1、藥物 縮血管：血管加壓素、生長抑素、 非選擇性阻滯劑 擴(kuò)血管：單硝酸酯、鈣拮抗劑、 1阻滯劑 2、手術(shù)：分流、斷流、

10、脾切除,十、肝硬化的治療（6）,上消化道出血的治療 迅速補(bǔ)充血容量 采取有效的止血措施：三腔管；抑酸、血管加壓素 + 硝酸甘油、生長抑素； 預(yù)防腦病及腎病 預(yù)防再出血：藥物降低門脈壓，內(nèi)鏡治療，外科手術(shù),十、肝硬化的治療（7）,自發(fā)性腹膜炎的治療 早期：一經(jīng)診斷，迅速治療 聯(lián)合：陰性桿菌，兼顧球菌 足量 療程足夠：不少于2周,十、肝硬化的治療（8）,肝腎綜合癥的治療 避免誘因 限制入量 提高膠體滲透壓，擴(kuò)容基礎(chǔ)上利尿 改善腎血流量：多巴胺,十、肝硬化的治療（9）,腦病的治療 1、消除誘因：禁用嗎啡、度冷丁、速效巴比妥 2、減少毒素的生成和吸收 （1）飲食：葡萄糖+維生素，禁蛋白，植物蛋白 （2

11、）導(dǎo)瀉：NS或稀醋酸灌腸，硫酸鎂，乳果糖 （3）抑制腸菌：新霉素，甲硝唑，乳果糖 3、促進(jìn)有毒物質(zhì)代謝 （1）降氨：谷氨酸鉀/鈉, 精氨酸, 門冬氨酸鳥氨酸， 苯甲酸鈉，苯乙酸 （2）BZ拮抗劑：氟馬西尼 （3）支鏈氨基酸 （4）人工肝和肝移植,十、肝硬化的預(yù)后（1）,影響預(yù)后的因素 病因 肝功能代償程度 并發(fā)癥,十、肝硬化的預(yù)后（2）,Child-pugh分級 項(xiàng)目 分?jǐn)?shù) 1 2 3 腹水 無 易消退難消退 腦病 無 I-II III-IV Bil (umol/L) 51 AlB (g/L) 35 28-35 18,A級5-8分；B級9-11分；C級12-15分,要點(diǎn)與思考,1、什么叫肝硬化

12、 2、肝硬化的臨床和實(shí)驗(yàn)室特征 3、肝硬化的主要及常見病因 4、肝硬化的并發(fā)癥 5、門脈高壓腹水形成的機(jī)理 6、肝腎綜合征發(fā)生的因素 7、發(fā)生肝性腦病的主要學(xué)說 8、肝性腦病的分期 9、門脈高壓出血、腹水、肝性腦病的主要臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別；以及基本治療原則。,謝謝！,三、發(fā)病機(jī)制（2）,肝纖維化研究進(jìn)展 星狀細(xì)胞，Kupffer細(xì)胞及肝細(xì)胞 膠原（I, III型為主, IV, V型為輔） 蛋白多糖、纖維連接蛋白、透明質(zhì)酸等,氨的生成和代謝,尿素 蛋白質(zhì),NH3 + H+,血液,肌肉,腎臟,NH3,NH4+,腸道,谷氨酰胺,血氨的清除： 合成尿素 合成谷氨酸和谷氨酰胺 腎排NH4+及尿素 肺排

13、出,NH3,影響血氨的因素即肝性腦病的誘因,1、攝入過多的含氮食物或藥物，上消化道出血 2、低鉀堿中毒 3、低血容量與缺氧 4、感染 5、便秘 6、低血糖 7、鎮(zhèn)靜、催眠藥 8、外科手術(shù) 9、尿毒癥,九、肝硬化的鑒別診斷(3),國內(nèi)（%） 美國（%） 肝硬化 42.5 肝硬化 89.5 腫瘤 25.9 腫瘤 5.5 結(jié)核 21.8 心力衰竭 1.6 其它 9.8 結(jié)核 1.1 其它 2.3,協(xié)和醫(yī)院81-90年住院病人統(tǒng)計(jì)和美國Runyon BA材料，91年胃腸病學(xué)教科書,腹水的鑒別,腹水的實(shí)驗(yàn)室檢查,常用實(shí)驗(yàn)選擇應(yīng)用實(shí)驗(yàn)不常用實(shí)驗(yàn) 細(xì)胞計(jì)數(shù)葡萄糖 結(jié)核涂片 白蛋白 乳酸脫氫酶和培養(yǎng) 培養(yǎng) 淀粉酶細(xì)胞學(xué) 總蛋白 革蘭氏染色,N Eng J Med 1994;330(5):338,傳統(tǒng)的腹水分類,滲出液 漏出液 顏色和性質(zhì) 黃色漿液性, 淡黃，透明 血性,膿性 細(xì)胞數(shù) 500 1.018 2.5g/dl 1 1,SAAG (g/dl) = 血清白蛋白 腹水白蛋白 同日的血清和腹水標(biāo)本