2012-4-13腦脊液、漿膜腔積液2.ppt

1、第四節(jié)腦脊液檢測(cè),目的和要求,熟悉腦脊液標(biāo)本采集和送檢 掌握腦脊液檢測(cè)的臨床意義 熟悉腦及腦膜疾病的腦脊液特點(diǎn),腦脊液（cerebrospinal fluid, CSF ）,循環(huán)流動(dòng)于腦和脊髓表面的一種無色透明液體 70%來自腦室系統(tǒng)脈絡(luò)叢超濾和分泌，其余來自腦室室管膜和蛛網(wǎng)膜下腔通過蛛網(wǎng)膜絨毛經(jīng)腦內(nèi)靜脈系統(tǒng)而入體循環(huán) 充滿腦室及蛛網(wǎng)膜下腔,包繞于腦和脊髓四周 量約90-150 ml,腦脊液循環(huán),CSF功能： 調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓 緩沖作用 營養(yǎng)作用 維持CNS內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定,血腦屏障(blood brain barrier, BBB) 選擇性通透,腦毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞彼此重疊覆蓋，而且連接緊密孔既少且小

2、內(nèi)皮細(xì)胞外一層連續(xù)不斷的基底膜 基底膜之外星形膠質(zhì)細(xì)胞的血管周足（終足）把腦毛細(xì)血管約85的表面包圍起來 多層膜性結(jié)構(gòu)，構(gòu)成了腦組織的防護(hù)性屏障 氧氣、二氧化碳、水和葡萄糖較容易透過血腦屏障進(jìn)入腦組織 H+、Na+、K+、Mg2+、Cl-、HCO3-和HPO42-等離子透過性卻較低,血腦屏障維持中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性 中樞神經(jīng)系統(tǒng)的炎癥、損傷、腫瘤、缺血、缺氧-可致血腦屏障通透性增加-腦脊液形狀成分改變 腦脊液成分檢查協(xié)助診斷,血腦屏障,腦脊液標(biāo)本采集,腰椎穿刺測(cè)壓,腦脊液測(cè)壓 80180mmH2O 40滴至50滴,三管法,小腦延髓池穿刺 腦室穿刺,必要時(shí)，細(xì)胞學(xué)檢查,腦脊液檢測(cè),一、一般性

3、狀檢測(cè),顏色 透明度 凝固物 壓力,1、顏色-正常：無色透明,紅色損傷出血 -蛛網(wǎng)膜下腔出血或腦出血（三管均紅色，不沉淀） 離心后上清為淡紅色或黃色，隱血試驗(yàn)陽性 黃色變性血紅蛋白、膽紅素或蛋白量異常， 陳舊性蛛網(wǎng)膜下腔出血及腦出血、 重癥黃疸（膽紅素 256umol/）、 椎管阻塞，炎癥（蛋白1.5g/l） 乳白色：白細(xì)胞明顯增多化膿性腦膜炎 褐色或黑色：見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)黑色素瘤等 微綠色：綠膿桿菌所致的腦膜炎,2、透明度正常為清晰透明,病毒性腦膜炎：清晰或微濁 結(jié)核性腦膜炎：毛玻璃樣渾濁 化膿性腦膜炎：乳白色渾濁 腰穿損傷/出血：紅色混濁,3、凝固物正常24h不形成薄膜,凝塊或沉淀物：急性

4、化膿性腦膜炎，靜置1-2h 薄膜：結(jié)核性腦膜炎，靜置12-24h，薄膜形成 用網(wǎng)膜涂片作抗酸菌檢查，可提高陽性率 黃色膠凍狀：蛛網(wǎng)膜下腔阻塞，蛋白含量明顯增高，可達(dá)15g/L,4、壓力,-成人80-180mmH2O或40-50滴/分 兒童40-100mmH2O （1）壓力增高 顱內(nèi)病變：炎癥性病變：各種腦/膜炎 非炎癥性病變：顱內(nèi)出血、腦梗塞、腦腫瘤、腦積水等 全身性疾?。撼溲孕牧λソ?、上腔靜脈綜合征、高血壓 精神因素：緊張、哭鬧等 （2）壓力降低 腦脊液循環(huán)受阻：脊髓-蛛網(wǎng)膜下腔阻塞 腦脊液流失過多：腦脊液漏 腦脊液分泌減少：循環(huán)衰竭、脫水,二、化學(xué)檢查,蛋白質(zhì)檢測(cè) 葡萄糖檢測(cè) 氯化物檢測(cè)

5、 酶學(xué)檢查,1、蛋白質(zhì),含量微，主要是清蛋白； 蛋白質(zhì)定性(Pandy試驗(yàn)) ：正常多為陰性或弱陽性 蛋白質(zhì)定量： 【參考值】腰椎穿刺（成人）0.200.45g/ （兒童）0.200.40g/L 小腦延髓池穿刺 0.100.25g/L 腦室穿刺 0.050.15g/L,【臨床意義】,增加：血腦屏障通透增加炎癥、出血 增高程度： 化腦（ 1050gL） 結(jié)腦 （10gL） 病腦 其它出血、內(nèi)分泌和代謝性疾病、藥物中毒等 腦脊液循環(huán)障礙腫瘤、梗阻 （CSF濃縮，蛋白常50g/L） 鞘內(nèi)免疫球蛋白合成增加伴血腦屏障通透性增加 損傷性腰椎穿刺,2、葡萄糖,【參考值】2.5-4.5mmol/L -含量為

6、血糖的60% 【臨床意義】 增高：見于血性CSF，糖尿病、病毒性感染等與血腦屏障通透性增高有關(guān) 減低： 感染減低程度：化腦、結(jié)腦 腫瘤CNSL 其他低血糖、梅毒性腦膜炎等 葡萄糖含量越低預(yù)后越差,3、氯化物,維持CSF滲透壓，與蛋白含量有一定關(guān)系 【參考值】120-130mmol/L 【臨床意義】 減低： 結(jié)核性腦膜炎時(shí)，明顯降低，常102mmol/L 化膿性腦膜炎時(shí)，氯化物可降低，常116mmol/L 嘔吐、 腹瀉，腎上腺皮質(zhì)功能減退血液氯化物含量減少 增高：血液氯化物含量增高 如尿毒癥、脫水等,4、酶學(xué)檢測(cè),腦脊液酶活性增高的機(jī)制：比較復(fù)雜 腦組織破壞時(shí)，從神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)酶逸出 腦脊液中各種細(xì)

7、胞解體 腫瘤代謝過程中有關(guān)的酶漏出 未被破壞的腦細(xì)胞酶流出量增多 腦脊液酶清除率下降 顱內(nèi)壓增高時(shí)酶隨腦脊液量的增多而增多 血腦屏障通透性的改變,1.乳酸脫氫酶（LDH）及其同功酶測(cè)定,【參考值】成人3-40U/L 【臨床意義】炎癥、腫瘤、腦血管病變等 炎癥：細(xì)菌性腦膜炎時(shí)LDH活性增高，以LDH4，5為主 病毒性腦膜炎LDH活性增高，以LDH1，2為主 腦膜白血病、腦腫瘤腦脊液中LDH有不同程度的增高 脫髓鞘病的進(jìn)展期LDH活性增高，緩解期下降 蛛網(wǎng)膜下腔出血等腦血管病 LDH活性增高 腦外傷時(shí)LDH活性正常,2.天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）測(cè)定,【參考值】5-20U/L 【臨床意義】 腦

8、血管疾病、腦膜炎、腫瘤、脫髓鞘病、腦 外傷等AST均可增高 -與腦組織的壞死以及血腦屏障的通透性增高有關(guān),3.肌酸激酶（CKBB）測(cè)定,【參考值】0.940.26U/L 【臨床意義】 CK增高主要見于中樞系統(tǒng)感染和腫瘤 化腦增高明顯 結(jié)腦和腦血管病、腦腫瘤時(shí)中度升高 病腦時(shí)輕度升高,.腺苷脫氨酶(ADA)和溶菌酶（LZM）,結(jié)核性腦膜炎增高,三、顯微鏡檢查,-少量白細(xì)胞 【參考值】成人: (0-8)106/L 兒童: (0-15)106/L 以淋巴細(xì)胞為主 白細(xì)胞計(jì)數(shù)超過 200106/L或紅細(xì)胞超過400106/L時(shí)腦脊液混濁,【臨床意義】增高,1. 感染性疾病 化腦：細(xì)胞數(shù)1000106/

9、L以上以中性粒細(xì)胞為主 結(jié)腦：細(xì)胞數(shù)500106/L-早期以中性粒細(xì)胞為主, 后期以淋巴細(xì)胞為主中性粒細(xì)胞、 淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞可同時(shí)存在 新型隱球菌性腦膜炎：多為數(shù)百106/L 淋巴細(xì)胞為主 病毒性腦炎/腦膜炎：輕度增加，多為數(shù)十106/L-淋巴細(xì)胞為主 2. 腫瘤性疾病-以淋巴細(xì)胞為主 腫瘤細(xì)胞確診 腦膜白血病: 原始/幼稚血細(xì)胞,3.腦寄生蟲病 以嗜酸性粒細(xì)胞為主 離心沉淀鏡檢寄生蟲 4.腦室和蛛網(wǎng)膜下腔出血 紅細(xì)胞明顯增加 白細(xì)胞以中性粒細(xì)胞為主 陳舊出血時(shí)含有紅細(xì)胞或含鐵血黃素顆粒的吞噬細(xì)胞,四、細(xì)菌學(xué)檢查,鏡檢：直接涂片/離心沉淀物涂片 疑化膿性腦膜炎革蘭氏染色 疑結(jié)核性腦膜炎抗酸染

10、色； 疑隱球菌腦膜炎印度墨汁染色 培養(yǎng)：直接培養(yǎng)法 動(dòng)物接種法,五、免疫學(xué)檢查,免疫球蛋白測(cè)定IgA、IgG、IgM 【正常參考值】 IgG0.010.04 g/L， IgA 0.0010.006 g/L， IgM0.000110.00022 g/L,免疫球蛋白,IgG 增加各種類型腦膜炎和多發(fā)性硬化癥 顯著增高：見于化膿性腦膜炎 增高：見于結(jié)核性腦膜炎、亞急性硬化性全腦炎、多發(fā)性硬化癥、麻疹腦炎、神經(jīng)梅毒、急性病毒性腦膜炎、脊髓腔梗阻及高IgG血癥等 IgA 增加各種類型腦膜炎和腦血管疾病 IgM中樞神經(jīng)系統(tǒng)近期感染：要見于急性化膿性腦膜炎、急性病毒性腦炎；也可見于腦腫瘤、多發(fā)性硬化癥 如I

11、gMmg/dL提示為細(xì)菌性腦膜炎而非病毒性,免疫學(xué)其他檢查,結(jié)核性腦膜炎的抗體檢測(cè)腦脊液高于血清 乙型腦炎病毒抗原檢測(cè)乙型腦炎的早期診斷 用單克隆技術(shù)檢測(cè)腦脊液中的癌細(xì)胞早期診斷，并可鑒定惡性細(xì)胞的組織來源,六、腦脊液蛋白電泳,【參考值】： 前清蛋白 0.020.06(2%-6%) 清蛋白 0.550.65(56%-76%) 1 球蛋白 0.300.80(30%-80%) 2 球蛋白 0.040.09(4%-9%) 球蛋白 0.100.18(10%-18%) 球蛋白 0.040.13(4%-13%),【臨床意義】,前清蛋白增加腦積水、腦萎縮及中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性 清蛋白增加腦血管病變、椎管阻塞等

12、球蛋白增加腦膜炎、腦腫瘤,七、髓鞘堿性蛋白（MBP）測(cè)定 多發(fā)性硬化癥 八、微管相關(guān)蛋白-tau蛋白 見于阿爾茨海默病,常見中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的腦脊液檢查特點(diǎn),壓力mmH2O,外觀,蛋白定性,蛋白定量g/L,葡萄糖 mmol/L,氯化物 mmol/L,細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類106/L,細(xì)菌,正常成人,90-180,透明,（-）,0.2-0.45,2.5-4.5,120-130,0-8,多為淋巴細(xì)胞,無,化腦,顯著增高,混濁,膿性,+ 以上,顯著增加,明顯減少或消失,稍低,顯著增加,數(shù)千,以中性粒細(xì)胞為主,可發(fā)現(xiàn)病原菌,結(jié)腦,增高,微混, 呈毛玻璃狀,+ +,增加,減少,明顯減少,數(shù)十或數(shù)百,早-中性粒細(xì)

13、胞為主,后-淋巴細(xì)胞為主,抗酸桿菌,病腦,稍增高,清晰或微混,+ +,輕度增加,正常,正常,數(shù)十或數(shù)百,以淋巴細(xì)胞為主,無,顱內(nèi)出 血,稍增高,血性,+ +,輕度增加,多增高,正常,增加,以紅細(xì)胞為主,無,臨床應(yīng)用,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病的診斷與鑒別診斷 腦血管疾病的診斷與鑒別診斷 協(xié)助腦部腫瘤的診斷: 細(xì)胞蛋白分離現(xiàn)象：腦瘤患者腦脊液中蛋白增加，而細(xì)胞數(shù)正常 中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的治療及療效觀察,第五節(jié) 漿膜腔積液檢測(cè),目的和要求 熟悉漿膜腔積液檢測(cè)的臨床意義 掌握漏出液和滲出液的鑒別要點(diǎn)及常見滲出液的特點(diǎn),漿膜襯在體腔壁和轉(zhuǎn)折包于內(nèi)臟器官表面的薄膜 漿膜壁層貼于體腔壁表面的部分 漿膜臟層壁層從

14、腔壁移行折轉(zhuǎn)覆蓋于內(nèi)臟器官表面 漿膜臟層和臟層之間的間隙漿膜腔 胸膜腔、腹膜腔、心包腔、關(guān)節(jié)腔,漿膜腔,正常漿膜腔少量液體來自壁層漿膜毛細(xì)血管內(nèi)的血漿濾出，通過臟層漿膜的淋巴管和小靜脈回吸收潤滑作用 漿膜腔積液：病理狀態(tài)下，漿膜腔內(nèi)液體增多,漿 膜 腔 積 液,一、漿膜腔積液分類和發(fā)生機(jī)制,當(dāng)液體的產(chǎn)生和回吸收不平衡時(shí)，引起積液 根據(jù)積液產(chǎn)生原因及性質(zhì)不同，分為 漏出液（transudate)和滲出液(exudate) 漏出液(transudate)為非炎性積液 血漿膠體滲透壓降低 毛細(xì)血管內(nèi)流體靜脈壓升高 淋巴管阻塞 滲出液 (exudate)為炎性積液 感染性： 如化膿性細(xì)菌、結(jié)核 非感染

15、性：外傷、化學(xué)性刺激、惡性腫瘤,二、檢測(cè)內(nèi)容,一般性狀 化學(xué)檢測(cè) 顯微鏡檢查,（一）一般性狀檢測(cè),1.顏色：漏出液-淡黃 滲出液-深黃、紅色、膿性等 2.透明度：漏出液-清亮 滲出液混濁 3.比重：漏出液1.018 4.凝固性：漏出液-一般不凝 滲出液-易凝,（二）化學(xué)檢測(cè),1.粘蛋白定性試驗(yàn)（Rivalta）： 漏出液-陰性，滲出液-陽性 2.蛋白定量： 漏出液30g/L 3.葡萄糖測(cè)定：漏出液與血糖相近,滲出液較血糖低 4.乳酸測(cè)定: 乳酸10mmol/L細(xì)菌感染,5、乳酸脫氫酶測(cè)定（LDH） 漏出液中LDH活性與正常血清相近 滲出液中LDH活性增高化膿性胸膜炎可達(dá)正常血清的30倍；癌性積液中度升高 在疾病過程中 LDH活性的增加與降低，則分別提示炎癥的加重與吸收,（三）顯微鏡檢查,1.細(xì)胞計(jì)數(shù)：漏出液500106/L 2.細(xì)胞分類： 漏出液：以間皮細(xì)胞，淋巴細(xì)胞為主 滲出液： 中性粒細(xì)胞為主：化膿性、結(jié)核性早期 淋巴細(xì)胞為主：結(jié)核、梅毒、腫瘤 嗜酸細(xì)胞為主：過敏性、寄生蟲 其它細(xì)胞：如組織細(xì)胞、間皮細(xì)胞、狼瘡細(xì)胞,3.細(xì)胞學(xué)檢查：癌細(xì)胞 4.寄生蟲檢測(cè)：乳糜液離心沉淀后檢查有無微絲蚴，阿米巴病積液中可以找到阿米巴滋養(yǎng)體,（四）細(xì)菌學(xué)檢查,涂片 培養(yǎng) 接種,鑒別要點(diǎn) 漏出液 滲出液,原 因 非炎癥所致 炎癥,腫瘤,化學(xué)刺激,外