ACE抑制劑在心力衰竭中的應(yīng)用.ppt

1、預(yù)防CHF機制,慢性心衰時, 系列代償性機制激活 維持心輸出量 增加交感活性,提高心肌收縮力 增高收縮與舒張時心臟壁張力 若受損心肌有限,代償機制足以縮小擴大的心腔與左室肥大,Khalil ME. JACC 2001;37(7):1757-64,預(yù)防CHF機制(續(xù)),細胞水平 腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)促進纖維化及膠原沉積的作用 心室彈性降低與左室功能不全 ACEI可阻止RASS的促纖維化與膠原沉積作用 ACEI改善心肌細胞的收縮功能 ACEI抑制非心肌細胞的增生與膠原的沉積 ACEI抑制心肌細胞的肥大反應(yīng),Khalil ME. JACC 2001;37(7):1757-64,慢性心衰患者全

2、身血管收縮后因后負荷增加而出現(xiàn)的惡性循環(huán),左室功能下降,心輸出量 血壓,血管阻力上升導(dǎo)致 后負荷,周圍血管收縮,代償機制 RAS 交感興奮 內(nèi)皮素,REF：Hornig B, et al. Eur Heart J 1998;19 Suppl G:G48-53,預(yù)防缺血事件發(fā)生的機制,ACEI能抑制RAS 腎素水平升高是心肌梗死的獨立預(yù)測因子 血管緊張素II能引起血管平滑細胞的增生與遷移 ACEI能預(yù)防內(nèi)皮細胞功能不全 釋放舒張血管的NO以及緩激肽 拮抗血管緊張素II的作用 ACEI能延緩動脈粥樣硬化進程 抑制平滑肌增生, 血栓形成,以及LDL的氧化 降低PAI-1, 改善內(nèi)原性纖溶功能,Kha

3、lil ME. JACC 2001;37(7):1757-64,ACEI抑制血管收縮,促進血管舒張,緩激肽,內(nèi)皮活性物質(zhì)釋放 NO 前列環(huán)素 EDHF,血管緊張素II,ACEI,REF：Hornig B, et al. Eur Heart J 1998;19 Suppl G:G48-53,ACEI臨床益處的機制(總結(jié)),抑制RAS 預(yù)防內(nèi)皮細胞功能不全 延緩動脈粥樣硬化 改善血流動力學(xué) 減緩左室重構(gòu) 降低內(nèi)皮素水平 減少心梗后猝死的發(fā)生 阻斷心梗后心肌再灌注引起的室顫 縮小心梗面積,各種ACEI治療LV功能不全的推薦劑量,藥物 初始劑量 目標劑量 卡托普利 6.25mg TID 25-50mg

4、 TID 依那普利 2.5mg QD 10mg BID 福辛普利 10mg QD 20-40mg QD 賴諾普利 2.5mg QD 5-20mg QD 雷米普利 1.25-2.5mg QD 2.5-5mg BID 西拉普利 0.5mg QD 2.5mg QD 培哚普利 2mg QD 4mg QD 苯那普利 2.5mg QD 5-10mg BID,慢性收縮性心力衰竭治療建議 2002,各種ACEI治療高血壓的推薦劑量,藥物 初始劑量 最大劑量 卡托普利 25mg TID 450mg TID 依那普利 5mg BID 40mg BID 福辛普利 10mg OD 80mg OD 賴諾普利 10mg

5、OD 40mg OD 奎那普利 10mg BID 80mg BID 雷米普利 2.5mg BID 20mg BID 群多普利 1mg OD 8mg OD,Khalil ME. JACC 2001;37(7):1757-64,結(jié) 論,并無令人信服的證據(jù)表明在治療心力衰竭時，A II 受體拮抗劑的效果等于或優(yōu)于ACEI 未用過ACEI的患者，不應(yīng)先用A II 拮抗劑 能耐受ACEI的患者，不應(yīng)改用A II 拮抗劑 服用ACEI出現(xiàn)咳嗽的心力衰竭患者，可先考慮換用較少引起咳嗽的ACEI, 若不能耐受可用A II 拮抗劑代替 老年患者或腎功能不全患者優(yōu)先考慮使用雙通道排泄的ACEI,左心室功能異常的治

6、療方案,評價左心室功能（超聲心動圖，LVEF40% ）,有癥狀,無癥狀,襻利尿劑 + ACE 抑制劑,ACE 抑制劑,病情穩(wěn)定：考慮 阻滯劑,持續(xù)存在心衰癥狀 調(diào)整襻利尿劑劑量 地高辛 小劑量螺內(nèi)酯（25mg qd） 襻利尿劑 + 噻嗪類利尿劑 硝酸鹽 + 肼屈嗪,心房顫動 地高辛 阻滯劑（若尚未用） 華法令 電復(fù)律 胺碘酮,心絞痛 阻滯劑（若尚未用） 硝酸鹽 長效鈣拮抗劑 冠狀動脈血運重建,Millane T, et al. BMJ 2000, 320(7234):559-62,適應(yīng)證, 所有左心室收縮功能不全（LVEF40%） 除非有禁忌證或不能耐受 包括無癥狀者 體液潴留者應(yīng)與利尿劑合用

7、 輕、中、重度患者的長期治療 癥狀改善往往出現(xiàn)于治療后數(shù)周 ACE的不良反應(yīng)常在早期就出現(xiàn)，一般不影響長期應(yīng)用,不良反應(yīng), 與Ang抑制有關(guān) 低血壓 腎功能惡化 鉀潴留 激肽積聚有關(guān) 咳嗽 血管性水腫（罕見，終身禁用）,禁忌證, 對ACE曾有致命性不良反應(yīng) 妊娠婦女 須慎用 雙側(cè)腎動脈狹窄 肌酐水平顯著升高（225.2mol/L) 高血鉀癥（5.5mmol/L) 低血壓,應(yīng)用方法（一）, 起始劑量和遞增方法 從小劑量起始，逐漸遞增，直至目標劑量 劑量調(diào)整快慢取決于個人 目標劑量和最大耐受劑量 ATLAS中大劑量組（32.535mg/d)減少死亡和住院的復(fù)合危險性作用優(yōu)于小劑量組(2.55.0m

8、g/d),應(yīng)用方法（二）, 維持應(yīng)用 劑量調(diào)整到目標劑量或最大耐受劑量， 終生使用 不同類型的效果和選擇均無差別 臨床實踐中，各種ACE均可應(yīng)用,常用ACEI的參考劑量,注：參考歐洲心臟病學(xué)會心力衰竭指南,不同心功能分級心衰竭患者的治療,心力衰竭患者治療流程圖,確定慢性收縮性心力衰竭的診斷（左室心腔增大，LEVF40%）,去除或緩解基本病因和誘因,判斷液體潴留情況,有,無,利尿劑,ACE,-阻滯劑,地高辛,醛固酮拮抗劑,（）,（）,（）,（）,（?）,Biological actions of angiotensin II,CHF,ACE抑制劑治療心力衰竭藥物的理論基礎(chǔ), 減輕神經(jīng)體液的過度激

9、活 改善血流動力學(xué) 降低血壓（后負荷） 降低肺毛細血管楔嵌壓（前負荷） 減輕或防止左心室擴大（重塑）,迄今已有38項8308人安慰劑對照臨床 試驗評價了ACEI 對心衰的作用： 降低總死亡率 16%28% 顯著改善心肌梗死后心功能不全患者的預(yù)后 緩解癥狀，提高運動耐量，減少因心衰惡化而需 急診住院 改善左心室功能，提高LVEF,SOLVD Enalapril GISSI-3: Lisinopril CONCENSUS,SAVE ISIS-4 Captopril LEWIS,AIRE AIREX Ramipril HOPE,APRIE: Benazapril,ACEI TRIALS IN CHF

10、, Captopril-Digoxin 300 - Captopril 150mg/d 運動耐量 Multicenter 急診住院次數(shù) SOLVD 2569 - enalapril 20-40mg/d 總死亡26% V-HFT 804 - enalapril 20mg/d 總死亡28% CONSENSUS 253 enalapril 40 mg/d 總死亡27% AIRE 2006 - ramipril 5-10mg/d 總死亡27%,ACEI Trials in CHF, ACE抑制劑應(yīng)使用于所有AMI患者（SBP100mmHg，且沒有明確禁忌癥者） 在其它常規(guī)治療（阿司匹林、-受體阻滯劑和

11、再灌注治療）施行，且血壓穩(wěn)定后，應(yīng)盡快開始（AMI后24-36小時） 治療應(yīng)從小劑量開始，并在24-48小時內(nèi)逐漸增加到足量,1996年美國AMI治療指南, 所有左心功能不全者（無論是否有癥狀），均應(yīng)使用ACE抑制劑；伴水腫者可合用利尿劑 應(yīng)用原則為：以小劑量開始，爭取達到循證醫(yī)學(xué)的靶劑量(卡托普利 150300mg/天，依那普利 2040mg/天)后長期服用，切勿輕易撤藥 注意首劑低血壓，密切觀察腎功和血鉀 禁用或慎用于：SBP80mmHg；血肌酐3mg/dl；雙腎動脈狹窄；血鉀5.5mmol/L,美國1999年慢性心衰治療指南,一平蘇應(yīng)用劑量,平均劑量 4.5mg /天,*：與0周相比P0

12、.001， ：與10周相比P0.001,LVEF（%）,一平蘇治療前后心功能變化,*和 ：分別代表與0周、10周相比，P0.001,米,6分鐘步行距離比較,一平蘇平均治療19周后，共27例（26.2%）病人EF50%,應(yīng)用一平蘇治療心衰安全性,*、*、*：分別代表與治療前相比P0.05、P0.01、P0.001,*：與0周相比，P0.001,一平蘇對血壓的影響,mmHg,結(jié) 論, 大劑量應(yīng)用一平蘇治療心衰在國人中是 安全的，副作用少，順應(yīng)性強 大劑量應(yīng)用一平蘇治療心衰改善心功能， 提高活動耐量，增加左室射血分數(shù),評價左室功能（超聲、心室造影） 如果EF40% 評價循環(huán)血容量 有水潴留的癥狀和體

13、征 無水潴留的癥狀和體征 利尿劑 ACEI （根據(jù)容量情況調(diào)節(jié)劑量） Digoxin -阻滯劑,心衰患者治療方法的選擇,摘自 Am. J. of Cardiol .1999;83(2A),ACE抑制劑在心力衰竭的應(yīng)用,適應(yīng)證 全部慢性收縮性心力衰竭患者（EF45%）必需應(yīng)用ACE 抑制劑，包括無癥狀性心力衰竭。,ACE抑制劑在心力衰竭的應(yīng)用,必需告知病人 療效在數(shù)周或數(shù)月后出現(xiàn)，即使癥狀未見改善，仍可降低疾病進展的危險性； 副作用可能早期就發(fā)生，但不妨礙長期應(yīng)用。,ACE抑制劑在心力衰竭的應(yīng)用,應(yīng)用期限 只要能耐受，ACE抑制劑需終生服用。,ACE抑制劑在心力衰竭的應(yīng)用,合用藥物 利尿劑 -受體阻滯劑 地高辛 阿司匹林？,ACE抑制劑在心力衰竭的應(yīng)用,禁忌或慎用 絕對禁忌： 曾有血管神經(jīng)性水腫、無尿性腎衰 雙側(cè)腎動脈重度狹窄 妊娠婦女 慎用情況： 雙側(cè)腎動脈輕中度狹窄 血肌酐