07血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)控.ppt

1、第九章 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)控,重慶醫(yī)科大學(xué)麻醉學(xué)教研室 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科 何開華,血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(hemodynamic monitoring)是麻醉醫(yī)師實(shí)施臨床工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容。 臨床麻醉、麻醉恢復(fù)室、ICU，血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測貫穿麻醉科臨床工作的始終。 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測是反映心臟、血管、血液、組織的氧供氧耗等方面的功能指標(biāo)，為臨床麻醉和臨床治療提供數(shù)字化依據(jù)。 血流動(dòng)力學(xué)調(diào)控-一門深?yuàn)W的學(xué)問。,一、動(dòng)脈壓監(jiān)測 （一）測定方法 無創(chuàng)（間接）測壓 有創(chuàng)（直接）測壓,第一節(jié)血流動(dòng)力學(xué)的臨床監(jiān)測,1、無創(chuàng)傷性測量法 根據(jù)袖套充氣方式的不同，分為兩大類： （1）手動(dòng)測壓法； 擺動(dòng)顯示法（osci

2、llatory method） 聽診法（auscultatory method） 觸診法（palpate method） （2）自動(dòng)測壓法。,手動(dòng)測壓法為經(jīng)典的血壓測量方法，即袖套測壓法。 優(yōu)點(diǎn)： 1）所用的設(shè)備簡單； 2）費(fèi)用低； 3）便于攜帶。 適用范圍：一般手術(shù)病人的監(jiān)測。 缺點(diǎn)：費(fèi)時(shí)費(fèi)力、不能連續(xù)監(jiān)測、不能自動(dòng)報(bào)警、束縛監(jiān)測者的其他醫(yī)療行為。,袖套 聽診間歇 肥胖 校對,手動(dòng)測壓法導(dǎo)致誤差的因素有,自動(dòng)測壓法 是當(dāng)今臨床麻醉和ICU中使用最廣的血壓監(jiān)測方法，它克服了手動(dòng)測壓法的一些缺點(diǎn)，是現(xiàn)代心血管監(jiān)測史上的重大突破之一。 自動(dòng)測壓法分為： 1.自動(dòng)間斷測壓法 2.自動(dòng)連續(xù)測壓法,自動(dòng)

3、無創(chuàng)傷性測壓法（automated noninvasive bloodpressure, ANIBP或NIBP）。 特點(diǎn)：是對偽差的檢出相當(dāng)可靠，如上肢抖動(dòng)時(shí)能夠使袖套充氣暫停，接著測壓又能夠自動(dòng)重復(fù)進(jìn)行。在測壓儀內(nèi)還安裝了壓力的上下限報(bào)警裝置。,無創(chuàng)傷性，重復(fù)性好； 操作簡單，易于掌握； 適用范圍廣泛； 自動(dòng)化監(jiān)測，能夠按需要定時(shí)測壓，省時(shí)省力； 能夠自動(dòng)檢出袖套的大小，確定充氣量； 自動(dòng)報(bào)警。,NIBP的優(yōu)點(diǎn)：,是一種經(jīng)動(dòng)脈穿刺置管后直接測量血壓的方法，能夠反映每一個(gè)心動(dòng)周期的血壓變化情況。 優(yōu)點(diǎn)：對于血管痙攣、休克、體外循環(huán)轉(zhuǎn)流的病人其測量結(jié)果更為可靠。 缺點(diǎn)：操作不當(dāng)會引起血腫、血栓形

4、成等并發(fā)癥。,2、有創(chuàng)傷性動(dòng)脈壓監(jiān)測法,各類危重病人和復(fù)雜的大手術(shù)及有大出血的手術(shù)； 體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)； 需行低溫和控制性降壓的手術(shù)； 嚴(yán)重低血壓、休克等需反復(fù)測量血壓的手術(shù)； 需反復(fù)采取動(dòng)脈血樣作血?dú)獾葴y量的病人； 需要用血管擴(kuò)張藥或收縮藥治療的病人； 呼吸心跳停止后復(fù)蘇的病人 。,適應(yīng)證,橈動(dòng)脈 肱動(dòng)脈 尺動(dòng)脈 足背動(dòng)脈 股動(dòng)脈,測壓途徑有：,動(dòng)脈穿刺插管術(shù),最主要的并發(fā)癥 血栓形成或栓塞引起的血管阻塞，甚至有肢體缺血、壞死。 出血； 動(dòng)脈瘤； 感染； 動(dòng)靜脈瘺等。,（二） 、臨床意義 動(dòng)脈壓即血壓是最基本的心血管監(jiān)測項(xiàng)目。 反映心排出量、外周血管總阻力、血容量、血管壁彈性、血液粘滯度

5、等因素有關(guān)，是衡量循環(huán)功能的重要指標(biāo)之一。 動(dòng)脈壓隨動(dòng)脈干的不同有差異 外周動(dòng)脈收縮壓高于主動(dòng)脈，舒張壓相反 指導(dǎo)容量治療,二、中心靜脈壓監(jiān)測（central venous pressure) 是指上、下腔靜脈與心房交界處的壓力，反映右心 室前負(fù)荷，不能反映左心功能。 臨床常用穿刺路徑： 右頸內(nèi)靜脈；鎖骨下靜脈；股靜脈,嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克及急性循環(huán)功能衰竭等危重病人。 各類大、中手術(shù)，尤其是心血管、特殊手術(shù)。 需長期輸液或接受完全胃腸外營養(yǎng)治療的病人。 需接受大量、快速輸血補(bǔ)液的病人。,1、適應(yīng)證,感染：感染率約為2%-10%。因此穿刺時(shí)應(yīng)注意無菌操作，導(dǎo)管留置期應(yīng)注意加強(qiáng)護(hù)理。 出血和血腫：應(yīng)作

6、局部壓迫。 其他：氣栓、血栓、氣胸、血胸、心包壓塞和神經(jīng)損傷等，因此預(yù)防措施的關(guān)鍵在于熟悉局部解剖學(xué)，嚴(yán)格操作規(guī)程,2、并發(fā)癥與防治,CVP的正常值為5l2cmH2O。 如果CVP 25cmH2O，提示右心房充盈欠佳或血容量不足。 CVP1520cmH2O，提示右心功能不良或血容量超負(fù)荷。 CVP結(jié)合其他血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)綜合分析，在臨床麻醉和ICU中對病人右心功能和血容量變化的評估有很高的參考價(jià)值。,3 、臨床意義,三、肺動(dòng)脈壓和肺動(dòng)脈楔壓監(jiān)測,1.由靜脈插入經(jīng)上腔或下腔靜脈，通過右房、右室、肺動(dòng)脈主干和左或右肺動(dòng)脈分支，直至肺小動(dòng)脈。在肺動(dòng)脈主干測得的壓力稱為肺動(dòng)脈壓（pulmonary ar

7、terial pressure, PAP)。 2.當(dāng)漂浮導(dǎo)管在肺小動(dòng)脈的楔入部位所測得的壓力稱為肺小動(dòng)脈楔壓（pulmonary arterialwedge pressure, PAWP）,（一）概念,4.PAWP和PAP是反映左心前負(fù)荷與右心后負(fù)荷的指標(biāo)。 5.中心靜脈壓不能反映左心功能，當(dāng)病人存在有左心功能不全時(shí)，進(jìn)行PAP和PAWP監(jiān)測是很有必要的。 6.正常值： （PASP）15 20mmHg, （PADP）6 12mmHg, （PAMP）9 17mmHg,（PAWP）5 12mmHg。,1 ARDS患者的診治； 2 低血容量性休克患者的擴(kuò)容監(jiān)測； 3 指導(dǎo)與評價(jià)血管活性藥物治療時(shí)的效

8、果； 4 急性心肌梗死； 5 區(qū)別心源性和非心源性肺水腫。,（二）適應(yīng)證,1、心律失常； 2、氣囊破裂； 3、肺動(dòng)脈破裂和出血； 4、其他并發(fā)癥有：感染、肺栓塞、導(dǎo)管打結(jié)等。,（三）并發(fā)癥與防治,心排出量（cardiac output, CO）：是指一側(cè)心室每分鐘射出的總血量，正常人左、右心室的排血量基本相等。 影響因素：心率、心肌收縮力、前后負(fù)荷等。,四、心排出量監(jiān)測,1、溫度稀釋法（即熱稀釋法）； 2、心阻抗血流圖； 3、食管、氣管多普勒技術(shù)等。 4、經(jīng)脈搏心輸出量監(jiān)測（PICO）。,（一）測量CO的方法,1.監(jiān)測心泵功能。 2.指導(dǎo)補(bǔ)液、輸血和心血管藥物治療有意義。 3.通過CO計(jì)算其他

9、血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)。 4.判斷組織氧供需平衡。,（二）臨床意義,五、外周血管阻力和肺血管阻力,自學(xué),監(jiān)測的目的是進(jìn)行循環(huán)功能的判斷，即判斷患者的 血容量、心泵功能、心肌的氧供需等情況，以指導(dǎo) 治療和判斷預(yù)后。 血流動(dòng)力學(xué)變化的主要影響因素： 前負(fù)荷 后負(fù)荷 心肌收縮力,第二節(jié) 血流動(dòng)力學(xué)調(diào)控,（一）前負(fù)荷的調(diào)節(jié) 1.判定：CVP 、 PAWP 2.前負(fù)荷過低： 臨床表現(xiàn)：口渴，少尿，皮膚干燥；BP、CVP 、 PAWP低。 處 理：補(bǔ)液、輸血等。 3.前負(fù)荷過高： 臨床表現(xiàn)：組織水腫、肺水腫 處 理：體位；利尿；擴(kuò)血管。,（二）后負(fù)荷的調(diào)節(jié) SVR是左心后負(fù)荷指標(biāo)，PVR是右心后負(fù)荷指標(biāo) 1.降低后負(fù)荷（擴(kuò)血管藥）： 硝普鈉： 硝酸甘油： 酚妥拉明、酚芐明 前列腺素E1,2.增加后負(fù)荷（縮血管藥）： 腎上腺素 去甲腎上腺素 去氧腎上腺素 注意：大劑量使用加重內(nèi)臟器官（包括冠脈）缺血,心肌收縮力是維持心功能的基礎(chǔ)，心肌受損或過度 做工都致其下降，反映心肌收縮性的指標(biāo)有 心臟指