湖南省護(hù)理規(guī)范文書(shū)書(shū)寫(xiě).ppt

1、湖南省護(hù)理規(guī)范文書(shū)書(shū)寫(xiě)2015,護(hù)理部 方二四,護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的重要性,值得思考的幾句話(huà) ！,1、護(hù)理記錄涉及護(hù)士執(zhí)業(yè)安全?！安∪俗≡浩陂g發(fā)生糾紛時(shí)，病歷是唯一被法庭接受的文件”！ 2、護(hù)理記錄上的每個(gè)字都是責(zé)任，每句話(huà)都是證據(jù)！ 3、如果某事沒(méi)有被記錄即沒(méi)有發(fā)生！,內(nèi) 容,1、第一章 護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)基本要求 2、第二章 護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求 第一節(jié) 歸檔護(hù)理文書(shū) 一 體溫單、 二 醫(yī)囑單、 三、護(hù)理記錄單 第二節(jié) 非歸檔護(hù)理文書(shū) 一、 護(hù)理相關(guān)告知書(shū) 二、病區(qū)護(hù)理交班志,第一章 護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)基本要求,1.護(hù)理文書(shū)是病歷資料的組成部分，書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)與其他病歷資料有機(jī)結(jié)合，相互統(tǒng)一，避免重復(fù)和矛盾

2、。書(shū)寫(xiě)護(hù)理文書(shū)應(yīng)當(dāng)客觀(guān)、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。 2.護(hù)理文書(shū)由注冊(cè)護(hù)士書(shū)寫(xiě)，也可以由實(shí)習(xí)護(hù)士書(shū)寫(xiě)，但應(yīng)有本科室注冊(cè)護(hù)士審閱并簽名。進(jìn)修護(hù)士由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任相關(guān)專(zhuān)科工作的實(shí)際情況，認(rèn)定后書(shū)寫(xiě)護(hù)理文書(shū)。,第一章 護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)基本要求,3.護(hù)理文書(shū)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水筆書(shū)寫(xiě)。電子病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時(shí)打印，由相應(yīng)護(hù)理人員手寫(xiě)簽名。已完成錄入打印并簽名的護(hù)理文書(shū)不得修改。 4.護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙橫線(xiàn)畫(huà)在錯(cuò)字上，在畫(huà)線(xiàn)的錯(cuò)字上方用同色筆更正，注明修改時(shí)間并簽全名，保留原記錄清晰可辨。不得采

3、用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。,第一章 護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)基本要求,5.護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)（收治外籍患者除外）。通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文。使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期（公歷）和時(shí)間（北京時(shí)間），采用24小時(shí)制記錄。計(jì)量單位采用中華人民共和國(guó)法定計(jì)量單位。 6.護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，必須簽全名。每種記錄表格的楣欄包括姓名、科室、床號(hào)、住院病歷號(hào)；底欄有頁(yè)碼，設(shè)置于各表格底部居中。,第一章 護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)基本要求,7.因搶救患者未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄時(shí)，值班護(hù)士應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。 8.對(duì)需取得患者書(shū)面同意

4、方可進(jìn)行的護(hù)理活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)簽署知情同意書(shū)。 9.本規(guī)范附表格式護(hù)理文書(shū)參考樣式及相關(guān)護(hù)理評(píng)估指導(dǎo)工具，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)可結(jié)合實(shí)際情況和專(zhuān)科特點(diǎn)，在工作中參考使用；并結(jié)合臨床路徑的開(kāi)展和電子病歷的推進(jìn)，探索護(hù)理記錄的路徑化和電子化，不斷提高工作效率。,第二章 護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求,第一節(jié) 歸檔護(hù)理文書(shū) 歸檔護(hù)理文書(shū)是指醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、原衛(wèi)生部病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范）（2010年版）及關(guān)于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行表格式護(hù)理文書(shū)的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)2010125號(hào)）中明確規(guī)定的書(shū)寫(xiě)內(nèi)容：包括體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)清點(diǎn)記錄、護(hù)理記錄單等，納入住院病歷（出院病歷）管理。歸檔護(hù)理文書(shū)具有明確的法律效力。,第二章 護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)內(nèi)容

5、及要求,一 體溫單 體溫單主要用于記錄患者的生命體征及有關(guān)情況，即體溫、脈搏、呼吸、血壓、疼痛及其他相關(guān)數(shù)據(jù)，為醫(yī)療護(hù)理提供患者最基本的信息。,第二章 護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求,（一）填寫(xiě)內(nèi)容及要求 1.體溫單為表格式，內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、日期、住院日數(shù)、手術(shù)后日數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、疼痛、大便次數(shù)、小便、出入液量、體重、身高、藥物過(guò)敏、頁(yè)碼等。 2.體溫單填寫(xiě)應(yīng)清晰，點(diǎn)圓線(xiàn)直，點(diǎn)線(xiàn)分明，大小粗細(xì)、顏色深淺一致，卷面清潔。,第二章 護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求,3.具體項(xiàng)目填寫(xiě)要求 （1）入院日期的記錄 格式為“年-月-日”（例如：2010-03-20

6、）。日期欄 每頁(yè)第1日填寫(xiě)“月-日”（例如：10-20），其余6天只需填寫(xiě)“日”，如遇到新的月份或新的年份，則分別填寫(xiě)相應(yīng)的“月-日”或“年-月-日”。 （2）住院日數(shù) 自入院當(dāng)日開(kāi)始計(jì)數(shù)，直至出院。,第二章 護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求,（3）手術(shù)后日數(shù)記錄 手術(shù)當(dāng)日用紅筆在4042之間相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)填寫(xiě)手術(shù)（不寫(xiě)時(shí)間），手術(shù)次日開(kāi)始記數(shù)，連續(xù)填寫(xiě)7天；如在7天內(nèi)患者行第2次手術(shù)，則將第1次手術(shù)日數(shù)作為分母，第2次手術(shù)日數(shù)作為分子填寫(xiě)，連續(xù)填寫(xiě)7天。,第二章 護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求,（4）4042體溫欄的內(nèi)容記錄 一律使用專(zhuān)用印章或紅筆記錄，縱向頂格填寫(xiě)“入院”、“出院”、“轉(zhuǎn)科”、“手術(shù)”、“分娩

7、”、“死亡”等（電子病歷除外）。除“手術(shù)”不寫(xiě)時(shí)間外，其余均使用阿拉伯?dāng)?shù)字按24小時(shí)制填寫(xiě)時(shí)間，要求具體到分鐘?；颊咄獬龌蚓芙^測(cè)量體溫、脈搏、呼吸者，體溫單上不繪制，相鄰兩次記錄不連線(xiàn)。轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫(xiě)，死亡時(shí)間以“死亡于X時(shí)X分”的方式表述。,第二章 護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求,（5）體溫的記錄 1）體溫每格為0.1，用藍(lán)筆繪制于體溫單3542之間，口溫為“”、肛溫為“”、腋溫為“”。 2）相鄰兩次體溫之間用藍(lán)筆連線(xiàn)。,第二章 護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求,3）物理降溫后的體溫繪制 對(duì)高熱患者行物理降溫后30分鐘復(fù)測(cè)體溫，所測(cè)體溫用紅圈“”表示，畫(huà)在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，并用紅虛線(xiàn)與降溫前

8、體溫相連，下一次體溫與物理降溫前的體溫相連。如患者高熱反復(fù)物理降溫后體溫仍未下降，應(yīng)將復(fù)測(cè)的體溫記錄于護(hù)理記錄單上。,第二章 護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求,4）體溫不升者，用藍(lán)筆在35以下頂格用“”表示?！啊闭?3小格。 5）患者因故外出，回病房后補(bǔ)測(cè)的體溫繪畫(huà)于相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)。,第二章 護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求,（6）脈搏的記錄 1）每小格為2次。 2）脈搏以紅圓點(diǎn)“”繪畫(huà)，相鄰兩次脈搏用紅線(xiàn)相連。 3）體溫與脈搏重疊時(shí)，在口溫“”或腋溫“”外以紅圈“”表示，在肛溫“”內(nèi)畫(huà)紅點(diǎn)“”。 4）脈搏短絀時(shí)，以紅圈“”表示心率（心尖搏動(dòng)），紅點(diǎn)表示脈搏，二者之間用紅色直線(xiàn)填滿(mǎn)。,第二章 護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求

9、,（7）呼吸的記錄 記錄患者自主呼吸的次數(shù)，用數(shù)字記錄，相鄰兩次上下錯(cuò)開(kāi)，先上后下。使用呼吸機(jī)的患者，記錄在輔助狀態(tài)下的呼吸次數(shù)，數(shù)字前加“A”（如“A16”）。,第二章 護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求,（8）疼痛的記錄 存在疼痛高危風(fēng)險(xiǎn)的患者，使用疼痛評(píng)估量表對(duì)其疼痛程度進(jìn)行評(píng)估后，將評(píng)估結(jié)果記錄于體溫單相應(yīng)欄內(nèi)。 （9）體溫、脈搏、呼吸應(yīng)同步測(cè)量并記錄。7歲以下的患兒在一般情況下可只記錄體溫。,第二章 護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求,（10）大便、小便、體重、血壓、總出入量用藍(lán)黑墨水或碳素墨水記錄于相應(yīng)欄內(nèi)。體重單位為“kg”，血壓?jiǎn)挝粸椤癿mHg”，出、入水量單位為“ml”。填寫(xiě)時(shí)，只需填寫(xiě)數(shù)字。 （1

10、1）記錄大、小便以晝夜連續(xù)24小時(shí)為時(shí)間段記錄（如昨日15:00-今日15:00），其結(jié)果填寫(xiě)在相應(yīng)的欄內(nèi)。 1）小便：已解用“+”表示，未解用“0”表示，失禁用“*”表示，腎造瘺、膀胱造瘺、導(dǎo)尿等引流出尿液仍用“+”表示，若需記錄小便量時(shí)，用數(shù)字記錄，計(jì)量單位為“ml”。,第二章 護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求,2）大便：填寫(xiě)次數(shù)。未解用“0”表示，大便失禁、腸造口、腸瘺，均用“*”表示，人工肛門(mén)用“”表示。 3）清潔灌腸：用“E”表示?！?/E”表示清潔灌腸后未解大便?！?/E”表示清潔灌腸后解大便1次?！?，2/E”表示清潔灌腸前解大便1次、清潔灌腸后解大便2次?！?/E”表示清潔灌腸后解大便多

11、次。,第二章 護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求,（12）出入量應(yīng)當(dāng)按醫(yī)囑記錄24小時(shí)出入總量，將24小時(shí)出入水的總量填寫(xiě)在對(duì)應(yīng)日期的欄目?jī)?nèi)，每隔24小時(shí)填寫(xiě)1次。醫(yī)囑當(dāng)日未滿(mǎn)24小時(shí)時(shí)按實(shí)際時(shí)間計(jì)出入量，并標(biāo)明實(shí)際計(jì)量時(shí)間。,第二章 護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求,（13）血壓、體重 新入院患者首次血壓、體重，以及住院期間每周1次的血壓、體重常規(guī)記錄在體溫單對(duì)應(yīng)日期的欄目?jī)?nèi)；因病情或特殊原因不能測(cè)量體重時(shí)，分別用“平車(chē)”或“臥床”表示。醫(yī)囑每日1次的血壓可記錄在體溫單上，按醫(yī)囑或護(hù)理常規(guī)要求每天測(cè)量血壓3次以上（含3次）者，可在護(hù)理記錄單上填寫(xiě)。如為下肢血壓須標(biāo)注，7歲以下的兒童不要求測(cè)量血壓。,第二章 護(hù)理文

12、書(shū)書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求,（14）身高 新入院患者入院當(dāng)日視病情需要測(cè)量身高并記錄，單位“cm”。 （15）藥物過(guò)敏史 患者如有藥物過(guò)敏史，在體溫單首頁(yè)相應(yīng)欄目?jī)?nèi)用紅筆填寫(xiě)過(guò)敏藥物名稱(chēng)。多種藥物過(guò)敏時(shí)，可依次填寫(xiě)。入院后藥物過(guò)敏（含皮試陽(yáng)性）時(shí)在對(duì)應(yīng)日期相關(guān)欄目?jī)?nèi)填寫(xiě)藥名。,第二章 護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求,（16）空格欄 可作為需增加的觀(guān)察內(nèi)容和項(xiàng)目，如記錄導(dǎo)管情況。使用HIS系統(tǒng)（Hospital Information System,醫(yī)院信息系統(tǒng)）等的醫(yī)院，可在系統(tǒng)中建立可供選擇項(xiàng)目，在相應(yīng)空格欄中予以體現(xiàn)。 （17）計(jì)算機(jī)繪制和打印時(shí)，體溫、脈搏可以用黑色打印。,體溫單 姓名： 科別： 床號(hào)：

13、住院病歷號(hào)：,第二章 護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求,二 醫(yī)囑單 醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。,第二章 護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求,（一）長(zhǎng)期醫(yī)囑單 長(zhǎng)期醫(yī)囑單是用來(lái)記錄長(zhǎng)期醫(yī)囑的記錄單。長(zhǎng)期醫(yī)囑是醫(yī)師根據(jù)患者病情需要下達(dá)的按時(shí)間反復(fù)執(zhí)行的書(shū)面醫(yī)囑，有效時(shí)間一般在24小時(shí)以上，需定期執(zhí)行，如未停止則一直有效。,第二章 護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求,1.填寫(xiě)內(nèi)容及要求 （1）長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)容包括姓名、床號(hào)、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)），起始日期和時(shí)間、醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名、頁(yè)碼。其中，由醫(yī)師填寫(xiě)起始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間。由處理

14、醫(yī)囑的護(hù)士確認(rèn)該醫(yī)囑完整、無(wú)誤后簽名。 （2）醫(yī)師開(kāi)出分娩、手術(shù)、轉(zhuǎn)科等醫(yī)囑后，以前所有的醫(yī)囑自動(dòng)停止。 （3）長(zhǎng)期備用醫(yī)囑（prn）按長(zhǎng)期醫(yī)囑處理，患者需要時(shí)使用。如無(wú)停止時(shí)間，長(zhǎng)期備用醫(yī)囑（prn）一直有效。,長(zhǎng)期醫(yī)囑單 姓名： 科別： 床號(hào)： 住院病歷號(hào)：,第二章 護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求,（二）臨時(shí)醫(yī)囑單 臨時(shí)醫(yī)囑單是用來(lái)記錄臨時(shí)醫(yī)囑的記錄單。臨時(shí)醫(yī)囑是指醫(yī)師根據(jù)患者病情需要下達(dá)的、有效時(shí)間在24小時(shí)之內(nèi)、一般僅執(zhí)行一次的書(shū)面醫(yī)囑。,第二章 護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求,1.填寫(xiě)內(nèi)容及要求 （1）臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括姓名、床號(hào)、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)），醫(yī)囑日期和時(shí)間、醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)

15、行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名、頁(yè)碼。醫(yī)師填寫(xiě)醫(yī)囑開(kāi)具時(shí)間、醫(yī)囑內(nèi)容；由執(zhí)行醫(yī)囑的護(hù)士填寫(xiě)執(zhí)行時(shí)間并簽名。,第二章 護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求,（2）“st”醫(yī)囑是要求立即執(zhí)行的醫(yī)囑，需在15分鐘內(nèi)執(zhí)行。 （3）“S.O.S”醫(yī)囑是臨時(shí)備用的醫(yī)囑，僅在12小時(shí)內(nèi)有效。S.O.S醫(yī)囑執(zhí)行后，按臨時(shí)醫(yī)囑處理。如在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)未執(zhí)行，則由護(hù)士在該項(xiàng)醫(yī)囑欄內(nèi)用紅筆寫(xiě)“未用”兩字，并用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆在執(zhí)行者欄內(nèi)簽全名。 （4）“今晚”、“明晨”禁食等醫(yī)囑由通知患者的護(hù)士在“執(zhí)行簽名”欄簽名，執(zhí)行時(shí)間為通知患者的時(shí)間。,第二章 護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求,（5）一般情況下，護(hù)士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。醫(yī)師因搶救急危重癥患者

16、需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士需復(fù)誦一遍，醫(yī)師確認(rèn)無(wú)誤后執(zhí)行；搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。 （6）各種藥物過(guò)敏試驗(yàn)，其結(jié)果記錄在該醫(yī)囑的末端，用圓括弧內(nèi)加標(biāo)示符號(hào)表示，其執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)簽做皮試的時(shí)間。陽(yáng)性結(jié)果用紅墨水筆記錄為“(+)”符號(hào)，并在體溫單上標(biāo)記；陰性結(jié)果用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆記錄為“(-)”符號(hào)。,第二章 護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求,（7）因故（如缺藥、拒絕執(zhí)行等）未執(zhí)行的醫(yī)囑，應(yīng)在執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)用紅筆標(biāo)明“未執(zhí)行”，并用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆在簽名欄內(nèi)簽名，其原因在護(hù)理記錄單中注明。 （8）輸血及血液成分需兩人核對(duì)后方可執(zhí)行，兩名核對(duì)者均應(yīng)在“執(zhí)行護(hù)士簽名欄”內(nèi)簽名。,第二章 護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及

17、要求,（9）醫(yī)囑取消時(shí)，醫(yī)師在需要取消的醫(yī)囑上用紅墨水筆寫(xiě)“取消”二字，“取”字和“消”字分別覆蓋醫(yī)囑第一個(gè)字和最后一個(gè)字，并在該醫(yī)囑的右下角用紅墨水筆簽全名。 （10）需要將醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄執(zhí)行卡的醫(yī)院，可在臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)增設(shè)“核對(duì)者簽名”欄。,臨時(shí)醫(yī)囑單 姓名： 科別： 床號(hào)： 住院病歷號(hào)：,第二章 護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求,三、護(hù)理記錄單 護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)患者住院期間護(hù)理過(guò)程（病情觀(guān)察、護(hù)理措施和效果）的客觀(guān)記錄。在本規(guī)范提供的幾種護(hù)理記錄單基礎(chǔ)上，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)本機(jī)構(gòu)設(shè)置專(zhuān)科特點(diǎn)及臨床實(shí)際需要，規(guī)范本機(jī)構(gòu)常用護(hù)理記錄單。,第二章 護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求,（一）通用護(hù)理記錄單 1.書(shū)

18、寫(xiě)內(nèi)容及要求 （1）記錄的內(nèi)容與頻次遵醫(yī)囑和視病情及治療等需要決定，病危患者至少每班記錄1次，病重患者至少每日記錄1次，所有患者病情發(fā)生變化或意外情況時(shí)隨時(shí)記錄，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。記錄內(nèi)容包括病情觀(guān)察情況、護(hù)理措施及效果以及需要說(shuō)明的特殊情況等。記錄應(yīng)客觀(guān)、準(zhǔn)確、及時(shí)、簡(jiǎn)潔。 （2）護(hù)理記錄體現(xiàn)個(gè)性化，有觀(guān)察重點(diǎn)、針對(duì)性的護(hù)理措施與效果評(píng)價(jià)等。,第二章 護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求,2.相關(guān)欄目填寫(xiě)說(shuō)明 （1）病情：根據(jù)患者實(shí)際情況填寫(xiě)“?！被颉爸亍?。 （2）體溫：?jiǎn)挝粸椤皵z氏度（）”，直接在“體溫”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫(xiě)數(shù)據(jù)單位。 （3）脈搏：?jiǎn)挝粸椤按?分”，直接在“脈搏”欄內(nèi)填入測(cè)

19、得數(shù)值，不需要填寫(xiě)數(shù)據(jù)單位。 （4）呼吸：?jiǎn)挝粸椤按?分”，直接在“呼吸”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫(xiě)數(shù)據(jù)單位。,第二章 護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求,（5）血壓：?jiǎn)挝粸椤昂撩坠╩mHg）”，直接在“血壓”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫(xiě)數(shù)據(jù)單位。 （6）血氧飽和度：直接在相應(yīng)欄目?jī)?nèi)填寫(xiě)測(cè)得數(shù)值。 （7）神志：根據(jù)患者意識(shí)狀態(tài)選擇填寫(xiě)：清醒、嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷。如患者使用鎮(zhèn)靜劑無(wú)法判斷意識(shí)狀態(tài)，可在意識(shí)欄記錄“鎮(zhèn)靜狀態(tài)”。,第二章 護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求,（8）瞳孔：包括大小和對(duì)光反射。記錄以患者的解剖學(xué)位置的方向?yàn)闇?zhǔn)，大小用數(shù)字記錄，單位為“mm”，記錄于瞳孔標(biāo)識(shí)的正下方。對(duì)光反

20、射存在用“+”，對(duì)光反射遲鈍用“”，對(duì)光反射消失用“-”表示，記錄于瞳孔標(biāo)識(shí)的正上方。兩側(cè)瞳孔等大時(shí)，在瞳孔標(biāo)識(shí)之間用“=”表示；兩側(cè)瞳孔不等大時(shí)，在瞳孔標(biāo)識(shí)之間用“”或“”表示，如“”表示右側(cè)瞳孔大于左側(cè)瞳孔。一側(cè)眼球摘除（如左側(cè)摘除）以“-”表示。,第二章 護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求,（9）出入量 1）入量：?jiǎn)挝粸椤昂辽╩l）”，入量項(xiàng)目包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物和飲料，以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營(yíng)養(yǎng)液等。因故停止或更換液體時(shí)，應(yīng)在病情欄內(nèi)說(shuō)明丟棄量，在數(shù)字前加“-”（如-100），并在病情觀(guān)察欄內(nèi)說(shuō)明原因。,第二章 護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求,2）出量：?jiǎn)挝粸椤昂辽╩l）”，

21、出量項(xiàng)目包括：小便、大便、嘔吐物、引流物等，需要時(shí)寫(xiě)明顏色、性狀。大便的單位為“g”,水樣大便或便血時(shí)單位用“ml”。 3）出入水量總結(jié)：在入量的“項(xiàng)目”欄注明“日間小結(jié)”（7:00-19:00的出入水量）或“24小時(shí)總結(jié)”（7:00至次日7:00的出入水量）。總?cè)肓坑?jì)入量欄內(nèi)，總出量記入出量欄內(nèi)，在其總數(shù)下用紅墨水筆標(biāo)識(shí)雙橫線(xiàn)（如“800”，并將總出入量記錄于體溫單（前一日）的相應(yīng)欄內(nèi)。,第二章 護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求,（10）病情觀(guān)察、護(hù)理措施及效果：簡(jiǎn)要、客觀(guān)記錄護(hù)士觀(guān)察的患者病情情況，以及根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化采取的措施及效果，使之能夠動(dòng)態(tài)地體現(xiàn)患者整個(gè)住院過(guò)程疾病的轉(zhuǎn)歸。,（通用）

22、護(hù)理記錄單 患者ID： 姓名： 性別： 年齡： 科室： 床號(hào)： 住院號(hào)：,第二章護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求,第二節(jié) 非歸檔護(hù)理文書(shū) 歸檔護(hù)理文書(shū)是指醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、原衛(wèi)生部病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（2010年版）及關(guān)于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行表格式護(hù)理文書(shū)的通知中未作明確要求，可以不納入住院病歷（出院病歷）管理，但在臨床護(hù)理工作中有需要建立并保存一定時(shí)間的護(hù)理文書(shū)。如：相關(guān)告知書(shū)，護(hù)士每次執(zhí)行長(zhǎng)期醫(yī)囑的給藥單、輸液卡、輸氧卡、治療單，病室護(hù)理交班志等。所有非歸檔護(hù)理文書(shū)的保存期限及保存形式由各醫(yī)療機(jī)構(gòu)在充分考慮侵權(quán)責(zé)任法、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例等法律法規(guī)的基礎(chǔ)上，結(jié)合本單位實(shí)際決定。,第二章護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求,一、護(hù)理相關(guān)告知書(shū) （一）入院告知書(shū) 入院患者告知書(shū)是護(hù)理人員向新入院患者介紹病區(qū)工作人員、病區(qū)環(huán)境、住院制度等內(nèi)容，并由患者或家屬簽字認(rèn)可被告知和知曉告知內(nèi)容。 1.書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求 （1）介紹病區(qū)工作人員，如科室主任、護(hù)士長(zhǎng)、主管醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士、同室病友等。,第二章護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求,（2）介紹病區(qū)環(huán)境、住院須知及規(guī)章制度。如病區(qū)環(huán)境、設(shè)施，作息時(shí)間，