咯血的急救與護(hù)理醫(yī)學(xué)課件

1、咯血的急救與護(hù)理,1,學(xué)習(xí)交流PPT,學(xué)習(xí)內(nèi)容,定義 分型 病因 臨床表現(xiàn) 治療 護(hù)理,2,學(xué)習(xí)交流PPT,咯血的定義,咯血：是指喉及喉以下呼吸道和肺組 織任何部位的出血，經(jīng)喉頭、口腔而咯出。,3,學(xué)習(xí)交流PPT,4,學(xué)習(xí)交流PPT,分型,痰中帶血 少量咯血500ml/d或1次300ml 大咯血致死原因大量咯血阻塞呼吸道；病人體弱、咳嗽無力或咳嗽發(fā)射功能下降，無力將血液咯出；病人極度緊張，誘發(fā)喉頭痙攣,5,學(xué)習(xí)交流PPT,111,111,6,學(xué)習(xí)交流PPT,111,7,學(xué)習(xí)交流PPT,咯血的誘因,常見誘因 劇烈咳嗽、重體力勞動、情緒緊張,8,學(xué)習(xí)交流PPT,咯血的病因,咯血主要由呼吸系統(tǒng)疾病引

2、起，也見于心血管疾病和血液疾病，而肺結(jié)核為咯血最常見病因，約占70%80%。 我國引起咯血的前三位疾病是肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張和支氣管肺癌。,9,學(xué)習(xí)交流PPT,咯血的病因,1、感染性疾?。貉装Y、結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、 肺膿腫 2、腫瘤：肺癌、轉(zhuǎn)移癌 3、支氣管-肺和肺血管結(jié)構(gòu)異常：肺栓塞、肺梗塞 4、血液系統(tǒng)疾?。耗惓?5、免疫性疾病：肺出血-腎病綜合征 6、肺損傷 7、物理因素等,10,學(xué)習(xí)交流PPT,形成咯血的機(jī)制,炎癥或腫瘤破壞支氣管粘膜或病灶處的毛細(xì)血管，使粘膜下的血管或毛細(xì)血管通透性增加，一般咯血量較少；病變侵襲小血管引起血管破裂，可出現(xiàn)中等量咯血；病變引起小動脈、小靜脈瘺或曲張的粘膜

3、下靜脈破裂，或因為嚴(yán)重而廣泛的毛細(xì)血管炎癥引起血管破壞或通透性增加，多表現(xiàn)為大咯血。,11,學(xué)習(xí)交流PPT,臨床表現(xiàn),1、咯血的表現(xiàn)： 先兆：喉癢、胸悶、咳嗽等。 情緒異常，煩躁，緊張感，恐懼感。 劇烈咳嗽，胸悶，胸內(nèi)發(fā)熱，呼吸困難。 惡心嘔吐或呃逆，口干，口渴或口中怪味，皮膚瘙癢，上腹部疼痛 喉癢，咽喉部異物感或梗塞感。 呼吸困難增劇，面色青紫，繼而發(fā)生窒息，昏迷。,12,學(xué)習(xí)交流PPT,大咯血： 咯出滿口血液或短時間內(nèi)咯血不止。 伴嗆咳、脈速、出冷汗、呼吸急促、面色蒼白、緊張不安、恐懼,13,學(xué)習(xí)交流PPT,臨床表現(xiàn),2、年齡 青壯年咯血多見于肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、二尖瓣狹窄等。 40歲以上

4、特別是長期吸煙者，應(yīng)高度警惕支氣管肺癌。 3、咯血量,14,學(xué)習(xí)交流PPT,4、痰液的顏色與性狀 鐵銹色痰：肺炎球菌大葉性肺炎，肺吸蟲病 和肺泡出血。 磚紅色膠凍樣血痰：肺炎克雷伯桿菌肺炎。 暗紅色痰：二尖瓣狹窄肺淤血。 粘稠暗紅色痰：肺梗塞。 漿液性粉紅色泡沫痰：急性左心衰（急性肺水腫）,15,學(xué)習(xí)交流PPT,咯血的并發(fā)癥,1、窒息 2、肺不張 3、繼發(fā)感染 4、失血性休克,16,學(xué)習(xí)交流PPT,咯血的并發(fā)癥,窒息 咯血直接的死亡原因。 表現(xiàn)：大咯血過程中咯血突然減少或終止，繼之氣促、胸悶、煩躁不安或緊張驚恐、大汗淋漓、面色青紫，重者意識障礙。,17,學(xué)習(xí)交流PPT,咯血的并發(fā)癥,肺不張 因

5、血塊堵塞支氣管所致。 表現(xiàn)：咯血后出現(xiàn)呼吸困難，胸悶、氣急、發(fā)紺，呼吸音減弱或消失。,18,學(xué)習(xí)交流PPT,咯血的并發(fā)癥,繼發(fā)感染 因咯血后血液滯留于支氣管所致。 表現(xiàn)：咯血后發(fā)熱、體溫持續(xù)不退，咳嗽加劇伴局部干、濕性啰音。,19,學(xué)習(xí)交流PPT,咯血的并發(fā)癥,失血性休克 失血過多所致。 表現(xiàn)：脈搏增快、血壓下降，四肢濕冷，煩躁不安，少尿。,20,學(xué)習(xí)交流PPT,咯血鑒別,）鼻、咽和口腔部出血 此類病人尤其是后鼻或咽及牙齦出血可自口腔吐出，易誤診為咯血，但病人多有鼻咽部和口腔部患病史，口腔和鼻咽鏡檢查可見局部破損，另外鼻咽部出血病人多有后吸和吞咽動作。,21,學(xué)習(xí)交流PPT,咯血鑒別,）,咯血

6、 嘔血,出血途徑 經(jīng)氣管咯出 經(jīng)食管嘔出 顏色和形狀 色鮮紅、泡沫狀 暗紅或咖啡色、無泡沫 伴隨物 ?；煊刑狄?混雜食物或胃液 PH 堿性 酸性 前驅(qū)癥狀 咯血前常有喉部瘙癢 嘔血前常有上腹不適或惡心 出血后表現(xiàn) 血痰 黑便 病史 肺或心臟病史 胃或肝病史,咯血和嘔血的臨床鑒別,22,學(xué)習(xí)交流PPT,治療,保持呼吸道引流通暢 控制感染 處理咯血 必要時手術(shù)治療,23,學(xué)習(xí)交流PPT,一、一般處理,對大咯血病人要求絕對臥床休息。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)指導(dǎo)病人取患側(cè)臥位，并做好解釋工作，消除病人的緊張和恐懼心理?？┭陂g，應(yīng)盡可能減少一些不必要的搬動，以免途中因顛簸加重出血，窒息致死。同時，還應(yīng)鼓勵病人咳出滯

7、留在呼吸道的陳血，以免造成呼吸道阻塞和肺不張。如病人精神過度緊張，可用小劑量鎮(zhèn)靜劑，如地西泮2.5mg，口服，2 次/d，或地西泮針劑10mg 肌注。對頻發(fā)或劇烈咳嗽者，可給予鎮(zhèn)咳藥，必要時可給予可待因1530mg，口服，3 次/d。但對年老體弱患者，不宜服用鎮(zhèn)咳藥。對肺功能不全者，禁用嗎啡、哌替啶，以免抑制咳嗽反射，造成窒息。,24,學(xué)習(xí)交流PPT,二、止血治療,一、藥物止血：大咯血時針對不同止血藥物的作用機(jī)制選擇聯(lián)合應(yīng)用3-5種藥物 1、作用于血管或減少毛細(xì)血管通透性的藥物 （1）垂體后葉素：可直接作用于血管平滑肌，具有強(qiáng)烈的血管收縮作用。用藥后由于肺小動脈的收縮，肺內(nèi)血流量銳減，肺循環(huán)壓

8、力降低，從而有利于肺血管破裂處血凝塊的形成，達(dá)到止血目的。,25,學(xué)習(xí)交流PPT,具體用法：垂體后葉素510U+5%葡萄糖液2040ml，緩慢靜注（1015min ）；或垂體后葉素1020U+5%葡萄糖液250500m1，靜滴。必要時68h 重復(fù)1 次。用藥過程中，若病人出現(xiàn)頭痛、面色蒼白、出汗、心悸、胸悶、腹痛、便意及血壓升高等副反應(yīng)時，應(yīng)注意減慢靜注或靜滴速度。對患有高血壓、冠心病、動脈硬化、肺源性心臟病、心力衰竭以及妊娠患者，均應(yīng)慎用或不用。,26,學(xué)習(xí)交流PPT,（2）普魯卡因、酚妥拉明：擴(kuò)張血管，降低肺循環(huán)壓力而止血。多在垂體后葉素?zé)o效或有禁忌癥時考慮使用。 應(yīng)用方法：普魯卡因，皮試

9、陰性方能使用，40-60mg溶于葡萄糖注射液20-40ml，10-15分鐘靜脈推注，每日二次，或300-500mg溶于500ml葡萄糖注射液靜脈點滴，每日2次。有呼衰、嚴(yán)重肝腎功能不全、房室傳導(dǎo)阻滯以及室內(nèi)阻滯者禁用。酚妥拉明：10-20mg加入5%葡萄250-500ml緩慢靜滴，注意監(jiān)測血壓。治療中副作用少，但為了防止體位性低血壓及血壓下降的發(fā)生，用藥期間應(yīng)臥床休息。對血容量不足患者，應(yīng)在補(bǔ)足血容量的基礎(chǔ)上再用此藥。,27,學(xué)習(xí)交流PPT,（3）安絡(luò)血（腎上腺色腙片）、維生素C、蘆丁等，降低毛細(xì)血管通透性，增加毛細(xì)血管抵抗力，可選用一種。 （4）腎上腺皮質(zhì)激素：有抗炎、抗過敏、降低毛細(xì)血管通

10、透性作用。5mg地塞米松溶于葡萄糖注射液20ml中靜推，每日4-6次，注意：合并感染、短期應(yīng)用、有皮質(zhì)激素禁忌癥者禁用。,28,學(xué)習(xí)交流PPT,2、作用于血小板和抗纖溶系統(tǒng)藥物 （1）酚磺乙胺（止血敏）：增加血小板循環(huán)量，增加血小板功能和血小板黏附性，每日劑量不超過3g。靜脈和肌肉注射均可。 （2）立止血：促進(jìn)出血部位血小板聚集，有垂體后葉素禁忌癥者可選用本藥，肌肉注射1KU每日1-2次一日劑量不超過8KU，3天為1療程。,29,學(xué)習(xí)交流PPT,（3）氨基己酸、氨甲苯酸、氨甲環(huán)酸：能抑制纖維蛋白溶解酶原的激活因子，阻止纖維蛋白溶酶的形成，抑制纖維蛋白溶解，達(dá)到止血目的，作用以氨甲環(huán)酸最強(qiáng)，氨甲

11、苯酸次之，氨基己酸最弱，三種中只選用 1種即可，不可重迭使用。靜脈應(yīng)用：氨基己酸每日用量不宜超過12g，氨甲苯酸不超過0.6g，氨甲環(huán)酸不超過1g。 （4）亞硫酸氫鈉甲萘醌（維生素K3）維生素K不直接參與止血，但是凝血酶原（凝 血因子）合成的必需物質(zhì)，并參與凝血因子、的合成，有以下情況必須補(bǔ)充維生素K：使用廣譜抗生素、肝功能輕、中度異常、營養(yǎng)不良、咯血時間大于57天。,30,學(xué)習(xí)交流PPT,3、其他藥物 （1）莨菪堿類：阿托品、山莨菪堿（654-2），主要是通過減少回心血量和肺循環(huán)血量，使肺動脈壓降低而止血。 （2）云南白藥：可縮短凝血時間，具有止血作用?？勺鳛榇罂┭獣r的輔助用藥。,31,學(xué)習(xí)

12、交流PPT,三、亞冬眠療法,通過中樞鎮(zhèn)靜作用，擴(kuò)張周圍小動脈，減慢心率，從而降低肺循環(huán)壓和支氣管動脈壓 而達(dá)到止血目的。方法：異丙嗪25mg、鹽酸哌替啶50mg加入5%葡萄糖注射液500ml靜脈點滴。患者意識朦朧，可以喚醒后咳嗽、咳痰，飲食，血壓控制90/60mmHg或收縮壓在用藥前舒張壓水平。有垂體后葉素禁忌癥者可選用，禁用于呼吸功能差、呼吸衰竭、嚴(yán)重動脈硬化、嚴(yán)重肝、腎功能障礙、血液病等。,32,學(xué)習(xí)交流PPT,四、纖維支氣管鏡下止血 五、支氣管動脈栓塞術(shù) 六、緊急手術(shù)止血。對內(nèi)科保守治療無效，仍有危及生命的大咯血患者可考慮手術(shù)治療。 適應(yīng)癥：病灶位于一側(cè)或一葉，余肺功能可以代償者。 反復(fù)

13、大咯血有窒息或休克可能者。 禁忌癥：有全身出血傾向、肺癌晚期、二尖瓣狹窄心功能不全、出血部位不明確。,33,學(xué)習(xí)交流PPT,咯血護(hù)理措施,保持呼吸道通暢 休息與臥位 病情觀察 控制感染 飲食護(hù)理 心理護(hù)理 大咯血引起窒息的搶救,34,學(xué)習(xí)交流PPT,咯血的護(hù)理,保持呼吸道通暢： 咯血時需輕輕拍擊患者健側(cè)背部，囑病人不要屏氣，以免引發(fā)喉頭痙攣，使血液引流不暢導(dǎo)致窒息。,35,學(xué)習(xí)交流PPT,咯血的護(hù)理,休息與臥位：小量咯血以靜臥休息為主，大量咯血要絕對臥床休息，盡量避免搬動病人。取患側(cè)臥位，可減少患測胸部的活動度，既防止病灶向健側(cè)擴(kuò)散，同時有利于健側(cè)肺的通氣。對于病灶位置不確定者應(yīng)給予平臥，頭轉(zhuǎn)

14、向一側(cè)。,36,學(xué)習(xí)交流PPT,咯血的護(hù)理,病情觀察： 咯血易反復(fù)發(fā)作，因此，對有咯血或咯血史的患者住院期間應(yīng)全程觀察。對年老體弱、心肺功能不良、咳嗽無力的患者咯血時尤應(yīng)注意有無窒息發(fā)生。 動態(tài)監(jiān)測咯血的色、質(zhì)和量的變化，咯血量增大、頻繁、色鮮紅或稠厚混有壞死組織、提示活動性出血；若咯血量逐漸減少，且顏色轉(zhuǎn)為暗紅，提示破損的血管已基本愈合，咯出的暗紅色血是積聚在肺組織和氣管內(nèi)的陳舊血。 對于大咯血者還應(yīng)正確記錄咯血量、入液量及尿量的變化。,37,學(xué)習(xí)交流PPT,咯血的護(hù)理,控制感染 遵醫(yī)囑使用抗感染藥物，監(jiān)測藥物的作用與副作用。 教導(dǎo)病人咳痰或咯血后要用清水清潔口腔，保持口腔清潔，預(yù)防口腔感染

15、。,38,學(xué)習(xí)交流PPT,咯血的護(hù)理,對癥護(hù)理：安排專人護(hù)理并安慰病人。保持口腔清潔，咯血停止后用溫開水漱口，及時移去被血污染的被服、衣物，防止因口咽部異物刺激引起劇烈咳嗽而誘發(fā)咯血。及時倒掉咯出的血液，減少對患者的不良刺激。對精神極度緊張、咳嗽劇烈的病人，可建議給予小劑量鎮(zhèn)靜劑或鎮(zhèn)咳藥。,39,學(xué)習(xí)交流PPT,咯血的護(hù)理,飲食護(hù)理： 大咯血時應(yīng)禁食。 小量咯血者宜進(jìn)少量溫涼高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)，食欲減退者宜少量多餐。因過冷或過熱食物均易誘發(fā)或加重咯血。 多飲水，多食富含纖維素食物，以保持排便通暢，以免排便時腹壓增加而導(dǎo)致再次咯血。,40,學(xué)習(xí)交流PPT,咯血的護(hù)理,

16、心理護(hù)理 ： 在咯血期間護(hù)士應(yīng)守護(hù)在病人床旁，給其精神鼓勵，排除心理障礙，提高心理承受能力，用安慰性的話語和撫慰性的動作幫助患者度過危險期。 向患者宣教疾病的相關(guān)知識及咯血中的注意事項。應(yīng)告知患者保持冷靜心態(tài)有助于止血，隨著抗癆及止血藥物的使用，咯血及咯血量會逐漸減少并停止,以穩(wěn)定病人情緒,逐漸化解不良心理，增加戰(zhàn)勝疾病的信心。,41,學(xué)習(xí)交流PPT,大咯血的急救護(hù)理,應(yīng)絕對臥床休息，不應(yīng)隨意搬動。 宜取患側(cè)臥位，使其患側(cè)胸部受壓，呼吸活動受限，出血肺部得到相對休息而減少咯血，同時也可防止血液或分泌物流向健側(cè)肺而引起病灶播散，或流入健側(cè)氣管而引起窒息，對于病灶位置不確定者應(yīng)給予平臥，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)

17、。 可在患側(cè)胸部放置沙袋或冰袋。冰袋即可降低局部體表溫度，增加舒適感，解除患者的緊張情緒，并可起到局部壓迫作用，限制胸部活動，減少咯血。但使用時應(yīng)避免直接接觸病人的皮膚，并注意其他部位的保暖。 迅速建立兩路靜脈通路，一路給予止血藥物，另一路補(bǔ)充血容量或給予抗感染、抗癆藥物。 給予氧氣吸入，流量為2-4L/分，以糾正缺氧狀態(tài)。 大咯血時必須密切觀察病情變化，注意有無窒息先兆。,42,學(xué)習(xí)交流PPT,臨床上具有下列情形的咯血病人易發(fā)生窒息 1、極度衰竭無力咳嗽者 2、急性大咯血 3、情緒高度緊張的病人，因極度緊張可導(dǎo)致聲門緊閉或支氣管平滑肌痙攣 4、應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或鎮(zhèn)咳藥使咳嗽反射受到嚴(yán)重抑制者,43

18、,學(xué)習(xí)交流PPT,窒息早期征象,咯血突然中斷，出現(xiàn)胸悶，精神緊張； 煩躁不安，患者急需坐起呼吸； 持續(xù)的吞咽動作，呼吸急促，牙關(guān)緊閉； 噴射性大咯血過程突然中斷，呼吸困難，或從口鼻腔噴射出少量血液后患者張口瞪目； 呼吸驟停，面色青紫，兩手亂抓，神志不清，大小便失禁。,44,學(xué)習(xí)交流PPT,窒息的搶救,對大咯血及意識不清的患者，應(yīng)在床邊備好搶救用物，一旦病人出現(xiàn)窒息現(xiàn)象，應(yīng)立即采取頭低腳高45度俯臥位，面部側(cè)向一邊，輕拍背部，迅速排出氣道及口咽的血塊。必要時用吸痰管機(jī)械吸引。給予高濃度吸氧。做好氣管插管或氣管切開的準(zhǔn)備與配合工作，解除呼吸道阻塞。,45,學(xué)習(xí)交流PPT,健康指導(dǎo),1、咯血時，囑其不要驚慌，盡量把口咽部的鮮血咳出，千萬不要咽下，更不能屏氣不敢咯出以免窒息或病灶沿支氣管播散。 2、咯血量小的病人應(yīng)靜臥休息，患側(cè)臥位。宜進(jìn)少量涼或溫的流質(zhì)飲食，忌服濃茶、咖啡等刺激性飲料。多飲水、多食含纖維素多的食物，保持大便通暢，咯血患者大便時禁止用力，避免排便時腹壓增高引起再度咯血。 3、大量咯血者暫時禁食，絕對臥床休息，頭應(yīng)偏向一側(cè)或側(cè)臥位，既保持呼吸通暢，又可避免因不慎將咯出的血塊吸入氣管或肺部而引起窒息?？┭獣r取頭低足高位，將積血盡量輕輕咳出，不要屏氣保持呼吸道通暢，并立即用床頭呼叫器呼叫醫(yī)護(hù)人員。,46,學(xué)習(xí)交流PPT,4