第八章 醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的償付.ppt

1、,一、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用償付概述,患者,醫(yī)療服務(wù)提供者,醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu),（醫(yī)院、醫(yī)生、診所）,雇主,醫(yī)療服務(wù)提供者,被保險(xiǎn)人,費(fèi)用支付,醫(yī)療服務(wù),傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)中的雙方交換關(guān)系,保險(xiǎn)費(fèi),醫(yī)療服務(wù),自付費(fèi)用,支付費(fèi)用,保險(xiǎn)費(fèi),醫(yī)療保險(xiǎn)中的三方交換關(guān)系,3、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用償付的原則 A.量入為出 醫(yī)療費(fèi)用償付總額只能低于或等于而不得超過籌資水平。 B.權(quán)利與義務(wù)對等 參保給付、未參保不給付 C.符合保險(xiǎn)合同規(guī)范 醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用償付范圍僅限于參保人患病就醫(yī)發(fā)生的直接醫(yī)療費(fèi)用，其他非直接醫(yī)療費(fèi)用，一律不予償付。 D.有限償付,一、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用償付概述,4、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用償付的方式 A. 按償付時(shí)間分類 預(yù)付制：醫(yī)療服

2、務(wù)發(fā)生之前，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)預(yù)先確定的償付標(biāo)準(zhǔn)，向被保險(xiǎn)人的醫(yī)療服務(wù)提供者償付醫(yī)療費(fèi)用。 總額預(yù)付制 按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi) 按疾病診斷分類定額預(yù)付制 按人頭付費(fèi) 后付制：醫(yī)療服務(wù)發(fā)生之后，根據(jù)服務(wù)發(fā)生的數(shù)量和償付標(biāo)準(zhǔn)給予償付的方法。 按月償付 年終總結(jié)算,一、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用償付概述,4、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用償付的方式 B. 按償付內(nèi)容分類 對醫(yī)生的償付：工資制、按人頭付費(fèi)等 對醫(yī)療服務(wù)的償付：門診醫(yī)療服務(wù)的償付、住院醫(yī)療服務(wù)的償付和護(hù)理服務(wù)的償付等形式 C.按償付主體分類 分離式：醫(yī)療保機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)提供者相互獨(dú)立，前者負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的籌集和償付，后者向被保險(xiǎn)人提供醫(yī)療服務(wù)。 一體化式：將醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)

3、機(jī)構(gòu)提供者合為一體，即負(fù)責(zé)醫(yī)療醫(yī)療費(fèi)用的籌集和償付，又向被保險(xiǎn)人提供醫(yī)療服務(wù)。,一、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用償付概述,3、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用償付的原則 C. 按償付對象分類 直接支付：向被保險(xiǎn)人直接付費(fèi) 間接支付：指被保險(xiǎn)人發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用后，被保險(xiǎn)人先向醫(yī)療服務(wù)提供者支付費(fèi)用，然后再按規(guī)定向醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)報(bào)銷，由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對被保險(xiǎn)人進(jìn)行一定的補(bǔ)償。 D. 按償付水平分類 全額償付：指醫(yī)療費(fèi)用全部由保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)償付，被保險(xiǎn)人享受免費(fèi)醫(yī)療 部分償付：指醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)只承擔(dān)部分醫(yī)療費(fèi)用，包括實(shí)行起付線、按比例給付、封頂線等形式。,一、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用償付概述,4、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的償付體制 A. 集中統(tǒng)一的償付模式 定義：是指一個國

4、家或地區(qū)，醫(yī)療保險(xiǎn)基金集中于單個償付人，并由該償付人以分配預(yù)算基金的方法，將醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)一償付給每一個醫(yī)療服務(wù)提供者。,一、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用償付概述,聯(lián)邦政府作為單一償付人模式,地方政府作為單一償付人,省政府作為單一償付人,三種模式,B. 比較集中的準(zhǔn)統(tǒng)一償付模式 定義：指多渠道籌集到的醫(yī)療保險(xiǎn)基金集中到一定的社會醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，由他們根據(jù)統(tǒng)一的償付標(biāo)準(zhǔn)，按照與醫(yī)療服務(wù)提供者組織協(xié)商確定的償付辦法集中償付。 C. 分散獨(dú)立的償付模式 定義：是指在公、私營醫(yī)療保險(xiǎn)并存或以私人醫(yī)療保險(xiǎn)為主的多元醫(yī)療保險(xiǎn)體制下，多個償付人以不同的方式和標(biāo)準(zhǔn)償付醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。,一、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用償付概述,5、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用償付方

5、式的發(fā)展趨勢 A. 償付模式由分散獨(dú)立向集中統(tǒng)一發(fā)展 B. 償付體制由分離式相結(jié)合式發(fā)展 C. 償付標(biāo)準(zhǔn)由全額支付向部分支付發(fā)展 D. 償付方式由后付制向預(yù)付制發(fā)展,一、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用償付概述,上海市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)起付線,二、醫(yī)療被保險(xiǎn)方的償付方式,二、醫(yī)療被保險(xiǎn)方的償付方式,起按比例分擔(dān)的難點(diǎn)：自付比例的合理確定,自付比例過低，對被保險(xiǎn)人制約作用很小，達(dá)不到控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的目的 自付比例過高，可能會超越被保險(xiǎn)人的承受能力，抑制正常的醫(yī)療需求,為使按比例分擔(dān)方式更加完善，在醫(yī)療保險(xiǎn)的操作過程中，可采用變動比例自付或相應(yīng)的輔助辦法,醫(yī)療保險(xiǎn)方的償付方式是指醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)作為第三者代替被保險(xiǎn)

6、人向醫(yī)療服務(wù)提供者償付醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的方法，這是醫(yī)療保險(xiǎn)主要的償付方式。 A. 按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi) 定義：指對醫(yī)療服務(wù)過程中的每一個服務(wù)項(xiàng)目制定價(jià)格，被保險(xiǎn)人在接受醫(yī)療服務(wù)時(shí)按服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格計(jì)算費(fèi)用，然后由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)向被保險(xiǎn)人或醫(yī)療服務(wù)提供者償付費(fèi)用。 優(yōu)點(diǎn)： 被保險(xiǎn)人的選擇余地較大，對服務(wù)的各種需求容易得到滿足； 醫(yī)療服務(wù)提供者的收入與醫(yī)療服務(wù)的實(shí)際數(shù)量密切相關(guān)； 操作方法簡單，所需配套設(shè)施比較少； 符合一般的市場常規(guī)，醫(yī)療保險(xiǎn)各方比較容易理解。,三、醫(yī)療保險(xiǎn)方的償付方式,缺點(diǎn)： 由于按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)屬于后付制類型，難以在事前對醫(yī)療服務(wù)提供者樹立正確的費(fèi)用導(dǎo)向； 服務(wù)提供者會把醫(yī)療衛(wèi)生引上高、精、尖

7、診療技術(shù)，忽視衛(wèi)生保健工作； 為醫(yī)療服務(wù)提供者提供了較多的經(jīng)濟(jì)刺激和機(jī)會，容易產(chǎn)生供方誘導(dǎo)需求的現(xiàn)象； 事后審核大量的服務(wù)項(xiàng)目和收費(fèi)賬單，管理工作量大，管理成本高。,三、醫(yī)療保險(xiǎn)方的償付方式,B. 按人頭付費(fèi) 定義：指醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按照合同規(guī)定的時(shí)間，根據(jù)醫(yī)院服務(wù)的被保險(xiǎn)人的人數(shù)和每個人的償付定額標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)先償付一筆固定的費(fèi)用，在此期間醫(yī)院提供合同規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)均不再另行收費(fèi)。 優(yōu)點(diǎn)： 按人頭付費(fèi)，有利于增強(qiáng)醫(yī)院的費(fèi)用意識和經(jīng)濟(jì)責(zé)任； 促使醫(yī)院注重開展預(yù)防保健工作，努力提高人群的健康水平； 可確保約定醫(yī)療單位或醫(yī)生，尤其是基層單位醫(yī)生一定的業(yè)務(wù)量和病源。,三、醫(yī)療保險(xiǎn)方的償付方式,缺點(diǎn)： 不能很好

8、的保障質(zhì)量； 醫(yī)生收入與服務(wù)數(shù)量無關(guān)，服務(wù)積極性下降，服務(wù)效率低下； 被保險(xiǎn)人就醫(yī)的醫(yī)院相對固定，不利于醫(yī)院的競爭； 需謹(jǐn)慎地設(shè)計(jì)各醫(yī)院包干人群的劃分、定點(diǎn)醫(yī)院體系和轉(zhuǎn)診醫(yī)療體系的制定和完善、各醫(yī)院的利益劃分等。,三、醫(yī)療保險(xiǎn)方的償付方式,C. 按服務(wù)人次付費(fèi) 定義：即制定每一門診人次或者每一住院人次的費(fèi)用償付標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)院實(shí)際提供的服務(wù)人次，按照每一人次的費(fèi)用償付標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)院付費(fèi)。 優(yōu)點(diǎn)：支付標(biāo)準(zhǔn)單一，簡化了結(jié)算內(nèi)容，降低了管理成本； 有利于促使服務(wù)提供者降低服務(wù)成本，遏制過度用藥和過度利用高新醫(yī)療技術(shù)的現(xiàn)象。 缺點(diǎn)：由于服務(wù)提供者的收入與服務(wù)次數(shù)直接相關(guān)，促使醫(yī)院通過誘導(dǎo)需求和分

9、解服務(wù)人次增加收入； 醫(yī)院出于控制成本的需求，可能出現(xiàn)推諉重病人的現(xiàn)象； 由于各醫(yī)院的技術(shù)特色、疾病危重程度、病重組成存在較大差異，各醫(yī)院每一人次的費(fèi)用償付標(biāo)準(zhǔn)離散度很高，難以統(tǒng)一規(guī)定。,三、醫(yī)療保險(xiǎn)方的償付方式,D. 按病種付費(fèi) 定義：根據(jù)疾病分類法，將住院病人疾病按診斷、年齡、性別分為若干組，每組又根據(jù)疾病的輕重程度及有無并合癥、并發(fā)癥分為若干組，對每一組不同級別制定相應(yīng)的價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按該價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)院一次性償付。 優(yōu)點(diǎn)： 激勵醫(yī)院從經(jīng)濟(jì)上以低于固定價(jià)格的費(fèi)用提供服務(wù)，保留固定價(jià)格與實(shí)際成本的差額； 結(jié)算簡單，有利于保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)控制被保險(xiǎn)人每次住院的費(fèi)用； 注意病人檢查治療的效果，避免不

10、必要的開支。,三、醫(yī)療保險(xiǎn)方的償付方式,缺點(diǎn)： 各種疾病償付標(biāo)準(zhǔn)的制定較為困難； 可能促使醫(yī)院或醫(yī)生推諉患者，提高被保險(xiǎn)人的疾病等級； 醫(yī)院出于降低醫(yī)療成本的需要，開發(fā)、推廣和應(yīng)用高新醫(yī)療技術(shù)的積極性下降。,三、醫(yī)療保險(xiǎn)方的償付方式,E. 總額預(yù)算 定義 優(yōu)點(diǎn)：有利于促進(jìn)服務(wù)提供者壓縮不必要的醫(yī)療開支，較好地控制醫(yī)療費(fèi)用總量； 結(jié)算簡單，降低管理成本； 在收入總額固定的情況下，促使醫(yī)院降低醫(yī)療服務(wù)成冊。 缺點(diǎn)：有可能降低醫(yī)院提供服務(wù)的積極性和主動性； 導(dǎo)致服務(wù)數(shù)量減少，服務(wù)強(qiáng)度和服務(wù)質(zhì)量下降的現(xiàn)象； 因變動因素多，預(yù)算額難以事先準(zhǔn)確確定，需要強(qiáng)有力的服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督措施。,三、醫(yī)療保險(xiǎn)方的償付方式

11、,F. 按工資標(biāo)準(zhǔn)償付 定義：保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)院內(nèi)或其他衛(wèi)生人員提供服務(wù)時(shí)間的價(jià)值或服務(wù)質(zhì)量向他們定期發(fā)放工資，以補(bǔ)償定點(diǎn)醫(yī)院人力資源的消耗。 優(yōu)點(diǎn)：有利于醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)控制總成本和人員開支； 有利于保障醫(yī)生收入，促使他們提高專業(yè)水平； 有利于病人在一個醫(yī)療中心接受多種治療，就醫(yī)方便。 缺點(diǎn)：醫(yī)生收入與提供的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量無關(guān)，不利于提高醫(yī)生的積極性； 可能出現(xiàn)病人就診沒有相對固定的醫(yī)生，醫(yī)療服務(wù)缺乏連續(xù)性，會影響患者的及時(shí)診治。,三、醫(yī)療保險(xiǎn)方的償付方式,H. 按以資源為基礎(chǔ)的相對價(jià)值標(biāo)準(zhǔn)償付 定義：以資源消耗為基礎(chǔ)、相對價(jià)值為尺度，來償付醫(yī)生勞務(wù)費(fèi)用的方法。 基本思路：通過比較醫(yī)療服務(wù)

12、中投入的各類資源要素成本的高低，計(jì)算出醫(yī)生服務(wù)或醫(yī)療技術(shù)的相對價(jià)值或權(quán)數(shù)，應(yīng)用一個轉(zhuǎn)換因子把這些相對價(jià)值轉(zhuǎn)為收費(fèi)價(jià)格。 優(yōu)點(diǎn)：能全面合理地估計(jì)和比較每個醫(yī)生服務(wù)資源的投入； 對醫(yī)生服務(wù)行為提供一個中性的激勵機(jī)制； 潛在地影響醫(yī)科院校畢業(yè)生的選擇，引導(dǎo)衛(wèi)生資源合理流動，改善初級衛(wèi)生保健人員的短缺狀況。,三、醫(yī)療保險(xiǎn)方的償付方式,缺點(diǎn)：在制定標(biāo)準(zhǔn)時(shí)未考慮醫(yī)生能力和病人的嚴(yán)重程度； 未考慮醫(yī)生服務(wù)的產(chǎn)出質(zhì)量； 這種償付方式在制定標(biāo)準(zhǔn)時(shí)需要收集大量的資料并運(yùn)用復(fù)雜的計(jì)算方式，成本較高。,三、醫(yī)療保險(xiǎn)方的償付方式,I. 按資源利用組償付 定義：主要是針對按病種付費(fèi)中存在重病病人入院困難或提前出院的情況而

13、設(shè)計(jì)。 基本思路：根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)對象的病例構(gòu)成確定償付的醫(yī)療費(fèi)用數(shù)額，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)按其服務(wù)對象的醫(yī)療需要進(jìn)行資源分配。,三、醫(yī)療保險(xiǎn)方的償付方式,第一階段：按臨床醫(yī)療服務(wù)工作量分類,第二階段：按病人的日常生活技能進(jìn)行分類,第三階段：按思維障礙、行為問題等臨床表現(xiàn)是否實(shí)施康復(fù)護(hù)理等進(jìn)行分類,優(yōu)點(diǎn)：分類方法更具有臨床使用性，既考慮了慢性病患者的日常生活功能和身心醫(yī)學(xué)方面的需要； 考慮成本更全面，增加了人事費(fèi)用； 管理控制更加全面，可有效控制過度供給。 消除了重癥患者不能從醫(yī)院轉(zhuǎn)至護(hù)理院的代床狀態(tài)。 缺點(diǎn)：在實(shí)際操作中，病例分組難以確定，因?yàn)槟骋换颊呖赡芡瑫r(shí)屬于幾個分組，所需償付的費(fèi)用也需要幾組合并

14、計(jì)算。,三、醫(yī)療保險(xiǎn)方的償付方式,（一）影響醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出的因素 1、不可控因素 A. 醫(yī)療需求增加 人口數(shù)量增加、人口結(jié)構(gòu)變化、疾病譜改變、居民健康和健康意識增強(qiáng) B.醫(yī)療服務(wù)成本增加 2、可控因素 A. 醫(yī)療保險(xiǎn)制度本身 B. 保障范圍（報(bào)銷范圍）的確定 C. 費(fèi)用支付比例的設(shè)定 D. 支付方式的選擇 E.監(jiān)管機(jī)制,四、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的控制,（二）醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制的措施 1、對醫(yī)療服務(wù)提供方的控制 （1）對醫(yī)療服務(wù)提供方的控制方式,四、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的控制,公共管制,內(nèi)部激勵,政府、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)采取措施來保障醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支平衡、一致醫(yī)療費(fèi)用增長，主要包括投入控制、價(jià)格控制、對醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用的審核

15、和監(jiān)督等。,醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)采取一定的方式引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高效率、控制成本，主要通過醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的償付方式。,（2）醫(yī)療服務(wù)提供方醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制的難點(diǎn) A. 醫(yī)療服務(wù)市場的特殊性 B. 藥品費(fèi)用的合理控制問題 C.償付方式的科學(xué)性問題 （3）當(dāng)前我國醫(yī)療服務(wù)提供方費(fèi)用控制方式 A. 國家調(diào)整衛(wèi)生資源的配置，加大對農(nóng)村社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源的投入，強(qiáng)調(diào)醫(yī)療資源的下方； B. 先后采取了藥品降價(jià)政策、藥品集中招標(biāo)采購政策、對藥品進(jìn)行指導(dǎo)性定價(jià)等措施； C.建立對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用審核和監(jiān)測系統(tǒng)，規(guī)范和監(jiān)督其醫(yī)療行為； D. 在供方支付方式上，我國多數(shù)統(tǒng)籌地區(qū)采取控制費(fèi)用力度較強(qiáng)的總額預(yù)付制與半預(yù)付制。,四、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的控制,2、對醫(yī)療服務(wù)需求方的控制