咯血的診斷與治療醫(yī)學(xué)課件

1、咯血的診斷與治療,1,學(xué)習(xí)交流PPT,一、定義,咯血：是指喉及喉以下呼吸道或肺組織的出血，經(jīng)口腔咳出者 它是許多疾病的一個癥狀；大咯血威脅人的生命，是呼吸內(nèi)科急癥之一,2,學(xué)習(xí)交流PPT,小 量 咯 血：指24h咯血量不足100ml者。 中等量咯血：指24h咯血量在100500ml。 大 咯 血：指24h咯血量超600ml，或一次咯血量超過100ml者。(約占整個咯血病人的5，但死亡率高達(dá)732),3,學(xué)習(xí)交流PPT,二、不同咯血量的出血機(jī)制,1. 小量咯血：炎癥、結(jié)核、腫瘤等病變侵及血管，破壞支氣管粘膜或病灶處的毛細(xì)血管，使粘膜下的血管破裂或毛細(xì)血管通透性增高。 2. 中等量咯血：病變侵襲小

2、血管引起血管破潰。 3. 大咯血：病變損害血管可形成假性動脈瘤、動靜脈瘺。小動脈、動靜脈瘺、支氣管靜脈曲張等破裂是大咯血的主要病理基礎(chǔ)。,4,學(xué)習(xí)交流PPT,三、咯血的診斷,1.癥狀學(xué)診斷 2.病因診斷,5,學(xué)習(xí)交流PPT,需與以下情況（假性咯血）鑒別： 1. 上呼吸道出血（口腔、鼻咽部） 2. 消化道出血,咯血的癥狀學(xué)診斷,6,學(xué)習(xí)交流PPT,后鼻腔、咽喉部、口腔黏膜出血均經(jīng)口腔排出，極易誤認(rèn)為咯血，追問病史多無或很少咳嗽；多有鼻出血或刷牙時牙齦出血。認(rèn)真做鼻咽部、口腔檢查，必要時借助鼻鏡、喉鏡檢查可明確。,咯血與鼻咽部、口腔出血鑒別,7,學(xué)習(xí)交流PPT,咯血與嘔血的鑒別,8,學(xué)習(xí)交流PPT

3、,咯血與粘質(zhì)沙雷菌感染的鑒別,.既往住院史，應(yīng)用廣譜抗生素，機(jī)械通氣史。 .在紅色痰液中找不到紅細(xì)胞，行痰培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)該細(xì)菌。,9,學(xué)習(xí)交流PPT,咯血與詐病的鑒別,.為精神性疾病，不能證實其大咯血的訴說。 .不能按要求咯出血。,10,學(xué)習(xí)交流PPT,咯血的病因診斷,1.詳細(xì)詢問病史：如青少年咯血伴低熱、盜汗，肺結(jié)核可能性大；40歲以上男性伴吸煙、痰血，支氣管肺癌可能性大；幼年曾患麻疹、百日咳、支氣管肺炎，之后反復(fù)咳嗽、咳痰、咯血，應(yīng)考慮支氣管擴(kuò)張咯血；咯血伴畏寒、發(fā)熱、大量膿臭痰則為肺膿腫等,11,學(xué)習(xí)交流PPT,咯血的病因診斷,2.認(rèn)真的體格檢查：如固定同一部位局限性哮鳴音支氣管肺癌的體征，

4、固定性濕羅音支擴(kuò)的體征；兩肺散在干濕羅音慢性支氣管炎發(fā)作期的體征；杵狀指（趾）為支擴(kuò)、肺癌、肺膿腫等的體征；心尖部病理性舒張期隆隆樣雜音二尖瓣狹窄的體征,12,學(xué)習(xí)交流PPT,咯血的病因診斷,3.胸部影像學(xué)檢查：如：肺尖部浸潤性陰影多為肺結(jié)核，團(tuán)塊狀或類圓形邊緣有毛刺、有切跡的陰影多為肺癌，肺膿腫為浸潤性厚壁空洞伴液平，胸部薄層CT支氣管呈囊狀柱狀或囊柱狀改變?yōu)橹夤軘U(kuò)張等,13,學(xué)習(xí)交流PPT,咯血的病因診斷,4.痰液檢查：細(xì)菌學(xué)和脫落細(xì)胞學(xué)檢查，提供病因診斷。此項檢查取材方便簡單經(jīng)濟(jì)、不可忽視，要反復(fù)送驗，取材要正規(guī)； 5.支氣管鏡檢查：確定出血部位，取組織活檢，取支氣管分泌物作細(xì)菌學(xué)、細(xì)

5、胞學(xué)檢查； 6.超聲檢查：如風(fēng)心二狹； 7.血液常規(guī)檢查：如血液病,14,學(xué)習(xí)交流PPT,咯血的病因診斷,結(jié)合病史、體征及必要輔助檢查（血液常規(guī)檢查、痰細(xì)菌學(xué)、細(xì)胞學(xué)檢查、X線、CT、支氣管鏡、超聲檢查）可作出咯血的病因診斷,15,學(xué)習(xí)交流PPT,咯血的常見病因,16,學(xué)習(xí)交流PPT,各種原因在咯血中所占的比重,近年國內(nèi)外報告咯血的病因分布： （1）結(jié)核：50 （2）支氣管、肺部炎癥：38 （3）肺癌：7 （4）其他：5,17,學(xué)習(xí)交流PPT,在大咯血病人中： 1. 支 擴(kuò)：30 2. 肺 癌：20 3. 肺結(jié)核：1520,18,學(xué)習(xí)交流PPT,咯血患者的一般檢查,（一）病史： 現(xiàn)病史：年齡；

6、咯血開始和持續(xù)時間；出血源；咯血量；痰性質(zhì)；有無胸痛或創(chuàng)傷。 既往史：吸煙史；結(jié)核接觸史；心肺疾病史；免疫疾病或血液疾病史。 系統(tǒng)性回顧：鼻、口咽、喉癥狀；胃腸癥狀。,19,學(xué)習(xí)交流PPT,咯血患者的一般檢查,（二）物理檢查： 一般檢查：神志；體位改變；呼吸；血壓；脈搏。 頭頸部：鼻中隔有無潰瘍；毛細(xì)血管有無擴(kuò)張；口咽喉有無病變；淋巴結(jié)有無腫大。 胸部：有無創(chuàng)傷或肋骨骨折；局限性哮鳴；干性啰音；心臟雜音。 肢體：杵狀指；出血點；瘀斑。,20,學(xué)習(xí)交流PPT,咯血患者的一般檢查,（三）實驗室檢查：血常規(guī)、電解質(zhì)、肌酐、尿素氮、血氣分析、尿常規(guī)、痰涂片和培養(yǎng)（細(xì)菌、抗酸桿菌和真菌）、細(xì)胞學(xué)、PPD

7、或OT皮膚試驗、凝血功能。 （四）心電圖 （五）胸片 （六）纖維支氣管鏡檢查,21,學(xué)習(xí)交流PPT,咯血患者的特殊檢查,（一）氣管支氣管疾?。?咳出的痰送檢結(jié)核菌、寄生蟲、真菌，并進(jìn)行常規(guī)細(xì)胞學(xué)檢查。 支氣管鏡檢查。 支氣管造影。 （二）心臟血管疾病 超聲心動圖。 動脈血氣。,22,學(xué)習(xí)交流PPT,咯血患者的特殊檢查,通氣和灌注肺掃描。 肺血管造影。 主動脈造影，CT掃描。 心導(dǎo)管檢查。 （三）血液病 凝血功能。 骨髓檢查。,23,學(xué)習(xí)交流PPT,咯血患者的特殊檢查,（四）局限性肺實質(zhì)疾病 咳出的痰送檢結(jié)核桿菌、寄生蟲、真菌，并進(jìn)行常規(guī)細(xì)胞學(xué)檢查。 局部體層攝影，CT掃描。 血清曲菌沉淀素。

8、肺活檢并特殊染色檢查。,24,學(xué)習(xí)交流PPT,咯血患者的特殊檢查,（五）彌漫性肺實質(zhì)疾病 痰細(xì)胞學(xué)檢查。 血尿素氮、肌酐、抗核抗體、類風(fēng)濕因子、補(bǔ)體、冷球蛋白、找LE細(xì)胞。 血清查循環(huán)抗腎小球基底膜抗體。 為篩選過敏性肺炎，可查血清沉淀素。 懷疑軍團(tuán)菌或呼吸道感染科作相應(yīng)血清學(xué)檢查。 肺或腎活檢，特殊染色，包括免疫熒光檢查。,25,學(xué)習(xí)交流PPT,咯血患者的診斷流程,26,學(xué)習(xí)交流PPT,四、咯血的治療,大咯血的治療首要目標(biāo)是保持氣道的通暢和迅速控制出血，第二位才是治療原發(fā)病，達(dá)到消除咯血病因、治愈疾病的目的。,27,學(xué)習(xí)交流PPT,四、咯血的治療,咯血的治療主要是病因治療，但咯血時應(yīng)據(jù)咯血量

9、多少、病人狀態(tài)、病情急緩采取相應(yīng)的止血處理，包括一般止血處理和大咯血的搶救,28,學(xué)習(xí)交流PPT,四、咯血的治療,1.病因治療（治療原發(fā)?。?2.常規(guī)處理 3.止血藥物的應(yīng)用 4.纖維支氣管鏡的應(yīng)用 5.支氣管動脈栓塞術(shù) 6.外科手術(shù) 7.大咯血窒息治療,29,學(xué)習(xí)交流PPT,1.支擴(kuò)、肺炎：抗感染 2.肺癌： 抗腫瘤 3.肺結(jié)核：抗癆,病因治療,30,學(xué)習(xí)交流PPT,常規(guī)處理,1 吸氧，保持呼吸道通暢。盡可能減少搬運或長途轉(zhuǎn)送，以免途中顛簸加重咯血。 2 體位：出血部位明確取頭高患側(cè)臥位。禁向健側(cè)臥位和坐位，避免血液或血塊堵塞對側(cè)支氣管。出血部位不明時一般取平臥或半臥位，囑將氣管內(nèi)積血輕輕咳

10、出吐盡，禁止患者起床活動。 3 飲食：溫涼飲食，進(jìn)食流質(zhì)或半流質(zhì)有營養(yǎng)、易于消化的食物，少食多餐，禁熱、辛、辣等刺激性食物 4 保持大便通暢，大便時禁用力或屏氣，必要時用潤滑劑或緩瀉劑 5 解除患者緊張情緒，鼓勵患者盡量將血咯出 6 咳嗽劇烈的患者可用祛痰劑或作用較緩和止咳藥，禁止使用嗎啡等強(qiáng)鎮(zhèn)咳藥，對老年、體弱、COPD、肺功能中度減退以下患者，盡量不用鎮(zhèn)咳藥，避免抑制咳嗽反射而導(dǎo)致窒息。,31,學(xué)習(xí)交流PPT,止血藥物的應(yīng)用,作用于血管或減少毛細(xì)血管通透性的藥物1、 垂體后葉素：加壓素直接興奮血管平滑肌，能收縮肺小動脈,降低肺循環(huán)壓力，有助于破裂血管區(qū)凝血而止血；體循環(huán)收縮壓升高，“內(nèi)科止

11、血鉗 ”之稱。 應(yīng)用方法：510U溶于2040ml葡萄糖注射液靜脈推注，1015分鐘完，后1020U于250500ml液體中靜滴(0.1U/kgh)，必要時68h重復(fù)。每日量控制在3050U以下 注意事項：孕婦、心衰、高血壓、動脈硬化、肺心病、冠心病等患者慎用或禁用；有面色蒼白、惡心、嘔吐、胸悶、心悸、頭暈、腹痛、便意及過敏等不良反應(yīng)；可致抗利尿激素分泌綜合征，而發(fā)生急性稀釋性低鈉血癥,32,學(xué)習(xí)交流PPT,止血藥物的應(yīng)用,2.普魯卡因、酚妥拉明（受體阻滯劑）：擴(kuò)張血管，降低肺循環(huán)壓力而止血。多在垂體后葉素?zé)o效或有禁忌癥時考慮使用。 應(yīng)用方法：普魯卡因：皮試陰性方能使用，4060mg溶于葡萄糖

12、注射液2040ml，1015分鐘靜脈推注，每日二次，或150300mg溶于500ml葡萄糖注射液靜脈點滴，每日2次。有呼衰、嚴(yán)重肝腎功能不全、房室傳導(dǎo)阻滯以及室內(nèi)阻滯者禁用。酚妥拉明：1020mg加入5%葡萄糖250500ml緩慢靜滴，注意監(jiān)測血壓。3.腎上腺皮質(zhì)激素：有抗炎、抗過敏、降低毛細(xì)血管通透性作用?？诜?qiáng)的松30mg qd，或甲潑尼龍琥珀酸鈉2040mg/d、地塞米松1020mg/d靜脈滴注，見效后漸減量，療程不超2周。注意：合并感染、短期應(yīng)用、有皮質(zhì)激素禁忌癥者禁用。,33,學(xué)習(xí)交流PPT,止血藥物的應(yīng)用,作用于血小板和抗纖溶系統(tǒng)藥物 酚磺乙胺（止血敏）：增加血小板循環(huán)量，增加血小

13、板功能和血小板黏附性，每日劑量不超過3g。0.1-0.2加入10%葡萄糖液20-40ml中緩慢靜注，每日2-3次。靜脈和肌肉注射均可。 血凝酶（立止血）：促進(jìn)出血部位血小板聚集，肌肉注射1KU每日12次一日劑量不超過8KU，3天為1療程。 6-氨基己酸、氨甲苯酸、氨甲環(huán)酸：能抑制纖維蛋白溶解酶原的激活因子，阻止纖維蛋白溶酶的形成，抑制纖維蛋白溶解，達(dá)到止血目的，作用以氨甲環(huán)酸最強(qiáng)，氨甲苯酸次之，氨基己酸最弱，三種中只選用1種即可，不可重迭使用。靜脈應(yīng)用：氨基己酸每日用量不宜超過12g，氨甲苯酸不超過0.6g，氨甲環(huán)酸不超過1g 維生素K1針：10mg肌注或緩慢靜注，每日1-2次。維生素K4 4

14、-8mgm 每日2-3次口服 安絡(luò)血： 10-20mg 肌注每日2-3次 減輕毛細(xì)血管通透性，增強(qiáng)毛細(xì)血管對損傷的抵抗力,34,學(xué)習(xí)交流PPT,止血藥物的應(yīng)用,其他可選用藥物 云南白藥：可縮短凝血時間，具有止血作用?？勺鳛榇罂┭獣r的輔助用藥。 硝酸甘油、阿托品、654-2、氯丙嗪、生長抑素、魚精蛋白等 小量咯血時僅可應(yīng)用云南白藥、止血敏等，中到大量可再加用垂體及其他！臨床上一般選用1-3種作用機(jī)制不同的止血藥物配合應(yīng)用。,35,學(xué)習(xí)交流PPT,纖維支氣管鏡的應(yīng)用,適用于頑固性咯血或大咯血者，先硬質(zhì)鏡后纖支鏡（內(nèi)徑細(xì)、管壁軟、易被阻塞） 可盡快了解出血部位，實行局部止血，可給凝血酶、腎上腺素、立

15、止血局部止血，操作中注意及時清理氣道，吸氧、檢測生命體征，特別血氧飽和度。,36,學(xué)習(xí)交流PPT,經(jīng)氣管鏡進(jìn)行止血治療方法,冷鹽水支氣管灌洗 局部用藥 氣管支氣管內(nèi)激光治療或冷凍治療 氣囊導(dǎo)管堵塞法,37,學(xué)習(xí)交流PPT,纖維支氣管鏡的應(yīng)用,局部用藥： 1.將凝血酶200或500，直接涂于出血灶，或?qū)?.1腎上腺素0.30.5ml對準(zhǔn)出血灶滴入2.氣囊導(dǎo)管止血：大咯血病人的出血灶多位于支氣管管壁，用纖維支氣管鏡將Fogarty氣囊導(dǎo)管送入相應(yīng)出血支氣管，充水或充氣壓迫支氣管，下段出血可用吸引器吸引3.冷鹽水灌洗：4冷鹽水500ml或加腎上腺素mg，一次注入50100ml，保留分鐘后抽回，應(yīng)用時

16、注意給氧，勿使血氧飽和度過低,38,學(xué)習(xí)交流PPT,支氣管動脈栓塞術(shù),經(jīng)支氣管動脈造影栓塞治療大咯血具有良好的療效,已成為大咯血患者姑息性治療常用有效措施，但有復(fù)發(fā)的可能,近期和中期復(fù)發(fā)率達(dá)9%21% 栓塞治療后出現(xiàn)咯血復(fù)發(fā)的原因:1.支氣管動脈栓塞只能控制支氣管動脈的大咯血,不能控制來源于肺動脈的大血管 2.支氣管動脈再通而致咯血3.栓塞后經(jīng)過一段時間,明膠海綿逐漸被吸收而引起再次咯血,39,學(xué)習(xí)交流PPT,支氣管動脈栓塞術(shù),文獻(xiàn)統(tǒng)計顯示支氣管動脈栓塞術(shù)是大咯血的首選治療手段,成功率高達(dá)90% 常規(guī)治療無法控制的大咯血 心肺功能不全不宜開胸手術(shù)者 替代手術(shù)治療的好方法 選擇性支氣管動脈造影確

17、定出血部位 明膠海綿、氧化纖維素、聚氨基甲酸乙酯、無水酒精 脊髓動脈與出血的支氣管動脈共干，是栓塞禁忌癥。可造成脊髓損傷、截癱(1%),40,學(xué)習(xí)交流PPT,外科手術(shù),反復(fù)大量咯血內(nèi)科治療無效者 適應(yīng)癥：出血部位明確 禁忌癥：出血原因不是原發(fā)性肺部疾病 兩肺廣泛彌漫性疾病，出血部位不明確 合并嚴(yán)重心、腦、腎及其他全身慢性疾病， 無法耐受手術(shù)者 晚期肺癌無法手術(shù)切除或有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者 方法：肺葉切除術(shù)或葉、段支氣管結(jié)扎術(shù)或葉、段肺 動脈結(jié)扎術(shù),41,學(xué)習(xí)交流PPT,大咯血窒息的處理,窒息是大咯血病人最主要、最常見的死亡原因 ，要嚴(yán)加防范，積極搶救 1、咯血窒息的原因： 大量咯血阻塞呼吸道； 體弱、咳

18、嗽無力、咳嗽反射功能差、無力將血液咯出； 患者極度緊張，誘發(fā)喉頭痙攣；,42,學(xué)習(xí)交流PPT,2.咯血窒息前的癥狀： 患者突感胸悶難忍,煩躁不安,面色蒼白或發(fā)紺,咯血突然中止,呼吸困難,意識喪失； 3.緊急搶救措施： 迅速有效止血，保持呼吸道通暢！ 體位引流：將患者取頭低腳高45俯臥位、輕拍背部、迅速排出積血 氣管插管：將有側(cè)孔的粗鼻導(dǎo)管插入氣管內(nèi)，邊進(jìn)邊抽吸，動作要輕巧迅速，深度一般24-27cm，將血液吸出，直至窒息緩解。 支氣管鏡吸引：采用硬質(zhì)氣管鏡插入氣管內(nèi)吸引，纖維支氣管鏡不易采用內(nèi)徑細(xì)、管壁軟、易被阻塞。 輔以常規(guī)治療，必要時輸血、抗休克等處理,43,學(xué)習(xí)交流PPT,咯血并發(fā)癥的治療,肺不張：通暢氣道，加強(qiáng)引流排痰，停強(qiáng)鎮(zhèn)咳鎮(zhèn)靜藥物，鼓勵咳嗽，必要時可輔助纖維支氣管鏡吸出血塊和分泌物。酌情使用祛痰藥物及抗生素。