危重病人的風險評.ppt

1、危重病人的風險評估,2012.10.30,Agenda,基本概念,2,3,1,基 本 概 念,危重病人存在那些方面的護理風險（風險識別）,危重病人護理風險評估和處理,危重病人的定義,生命體征不穩(wěn)定,病情變化快 兩個以上的器官系統(tǒng)功能不穩(wěn)定、減退或衰竭 病情發(fā)展可能會危及到病人生命,什么是醫(yī)療風險？,醫(yī)療風險：醫(yī)療風險是指在醫(yī)療活動中醫(yī)務人員或醫(yī)療機構對他人的身體發(fā)生醫(yī)療侵權行為所負的法律和經(jīng)濟賠償責任的風險,什么是護理風險管理？,是一種管理程序，是對現(xiàn)有和潛在的護理風險的識別、評價和處理，以減少護理風險事件的發(fā)生及風險事件對患者、護理人員、醫(yī)院的危害及經(jīng)濟損失,風險管理的基本步驟,風險的識別,

2、危重病人的住院處理流程識別,風險處理,預防是解決危機的最好方法,有這樣一個寓言：一只野狼臥在草上勤奮地磨牙，狐貍對它說：“天氣這么好，大家都在休息娛樂，你也加入我們的隊伍中吧！”野狼沒有說話，繼續(xù)磨牙，把它的牙齒磨得又尖又利。狐貍奇怪地問道： “森林這么靜，獵人和獵狗已經(jīng)回家了，老虎也不在近處徘徊，又沒有任何危險你何必那么用勁磨牙呢？”,預防是解決危機的最好方法,野狼停下來回答到：“我磨牙并不是為了娛樂，你想想，如果有一天我被獵人或老虎追逐，到那時，我想磨牙也來不及了。而平時我就把牙磨好，到那時就可以保護自己了?！?預防危機是危機管理的起點，危機最主要的目的是避免危機產(chǎn)生，因此，“預防是解決危

3、機的最好方法?！?培養(yǎng)和樹立風險意識 建立和健全風險管理體系,風險的預防,建立和健全風險管理體系,建立高效的組織機構，明確風險處理機構的職責和任務 對風險進行識別、評估 健全風險預防程序，制定切實可行的防范措施 建立應急預案 訓練和演習,風險識別方法,潛在風險識別方法 護理過程中哪些因素影響了治療護理效果 什么狀況常使我們處于尷尬的境地 什么常引起糾紛 什么使護理喪失信任度 曾經(jīng)發(fā)生過什么危機 其他醫(yī)院或其它專業(yè)發(fā)生過的潛在危機的現(xiàn)象 分析可能那些行為可能引發(fā)危機，等等,風險識別（按風險的種類來識別）,危重病人存在或潛在的風險 病情危重、復雜，變化快 護理業(yè)務水平低、病情觀察不到位 醫(yī)療設備與

4、環(huán)境管理不善 服務態(tài)度與溝通不良 制度不健全或有章不循 醫(yī)囑執(zhí)行不及時或不準確,風險識別（按風險的種類來識別）,危重病人存在或潛在的風險 意外的發(fā)生如墜床、摔倒、燙傷、壓瘡 脫管 院內(nèi)感染 并發(fā)癥如肺栓塞、肺部感染、腦疝,護理人員的權利和義務 第十七條在執(zhí)業(yè)活動中，發(fā)現(xiàn)患者病情危急，應當立即通知醫(yī)師；在緊急情況下為搶救垂?；颊呱?，應當先行實施必要的緊急救護。,護士條例相關要求,護理評估注重內(nèi)容,危重患者的評價 主要癥狀、體征 急性生理及慢性健康狀況評估的危重病評價評分（APACHE） A項：急性生理學評分（APS）（見圖） B項：年齡評分（見表） C項：慢性健康狀況（CPS） GCS評分（見

5、表）,急性生理參數(shù)評分表,年齡（歲） 44 45-54 55-64 65-74 75 分值（分） 0 2 3 5 6 慢性健康狀況（cps）指有嚴重器官功能不全或免疫抑制者，既往健康者除外，分值為2-5分。非手術或急診手術者加5分，選擇性手術加2分。 器官系統(tǒng)功能不全的標準：肝、心血管、呼吸系統(tǒng)、腎 免疫抑制狀態(tài),年 齡 記 分 表,意識障礙 GCS昏迷分級計分法,14-15分為正常 8-13分為意識障礙 7分為淺昏迷 3分為深昏迷,APACHE II總分A項B項C項， 其中A項APS（15GCS評分） APACHE II總分越高，病情越重。在患有這些慢性病的基礎上，不僅急診手術的病死率較選擇

6、性手術高，而且未手術者的死亡率也較后者高。,危重病人病情變化的風險評估應從以下幾個方面評估,關注以下?？?神經(jīng)系統(tǒng)的評估 呼吸系統(tǒng)的評估 心血管系統(tǒng)的評估 營養(yǎng)或代謝系統(tǒng)評估排泄系統(tǒng)的評估 實驗室檢查 導管滑脫危險的評估等。,中樞神經(jīng)系統(tǒng)評估,1、患者入院時，顱腦損傷、腦血管疾病、心肺復蘇前后、中毒、術后、病情變化、使用麻醉鎮(zhèn)靜類等特殊藥物時應隨時評估。 2、意識障礙患者使用Glasgow評分標準評估患者意識障礙或昏迷程度。意識狀態(tài)的顯著惡化往往提示代償機制耗竭或嚴重的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，需立即進行支持治療。 3、發(fā)現(xiàn)患者意識改變，應同時觀察患者生命體征、瞳孔大小對光反應、眼球運動等有無改變，以評估

7、患者的中樞神經(jīng)功能,呼吸系統(tǒng)評估,1、自主呼吸情況及呼吸形態(tài)。無論患者是否出現(xiàn)呼吸衰竭，呼吸頻數(shù)改變均提示病情危重。脈搏氧飽和度不能作為單獨呼吸判斷指標，呼吸異常進入晚期時才會明顯降低。如果患者雖有呼吸困難卻沒有氧合障礙，應立即尋找非呼吸因素，如代謝性酸中毒或全身性感染。 2、觀察人工氣道的種類、深度、固定及氣囊情況。有無氣道梗阻，通過視診、觸診、聽診發(fā)現(xiàn)氣道梗阻的證據(jù)。應注意氣道梗阻患者若出現(xiàn)高碳酸血癥或意識狀態(tài)惡化，往往提示代償機制耗竭，或心動過緩提示即將發(fā)生心跳呼吸驟停。 3、呼吸機運行情況。 4、兩肺呼吸音。聽診時注意有無喘鳴音。應注意上氣道梗阻患者可能沒有喘鳴音，特別是病情極重的患者

8、。 5、血氣分析情況。 6、胸腔閉式引流：置管深度及部位、引流位置清潔、引力水柱波動情況、密閉系統(tǒng)緊密性穩(wěn)固、引流物情況。,心血管系統(tǒng)評估,1、心電監(jiān)護連接情況。 2、心電血壓監(jiān)護結(jié)果評估并記錄。除血壓觀察外，不能忽視代償機制影響，低血壓往往是心血管功能異常的晚期表現(xiàn)。應注意有無皮膚濕冷，少尿、代謝性酸中毒，毛細血管充盈時間延長等表現(xiàn)。注意分辨休克的種類。 3、評估和記錄壓瘡分期、部位、面積及處理。,排泄系統(tǒng)評估,1、導尿管在位、固定、緊接于引流袋。 2、液體平衡、特殊化指標等情況。 3、異常排尿觀察、記錄及處理。 4、異常排便觀察、記錄及處理。,實驗室檢查,重點觀注實驗室檢查指標包括：動脈血

9、氣、電解質(zhì)、腎功能、血常規(guī)及凝血指標。,管道滑脫危險因素評分,按管道滑脫危險因素評分表執(zhí)行。,責任護士每日評估后，采取相應的護理措施，評價效果，記錄在護理記錄單上。,1、根據(jù)患者病情嚴密監(jiān)測生命體征。通過意識、體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度情況評估患者病情變化。 2、當發(fā)現(xiàn)病情變化或潛在變化時，一邊通知醫(yī)生，一邊進行以下的觀察，積極配合醫(yī)生及時處理。,2.1迅速確認氣道通暢、判斷通氣和循環(huán)狀態(tài)。 2.2確認所有的監(jiān)測導聯(lián)線、靜脈管道、胸管、尿管通暢并正常工作。 2.3確認ICU所有的監(jiān)護報警設置適當。 2.4確認呼吸機連接正確。 2.5檢查氣管插管的位置和氣囊容量。 2.6確認胸引管開放并

10、引流通暢。 2.7檢查心率和心律。 2.8檢查周圍脈搏、皮膚顏色、體溫和尿量。測定中心靜脈壓、肺動脈壓等。 2.9檢查術后出血情況：注意傷口有無滲血、引流管及胸管的引流量。 2.10意識水平，應包括意識狀態(tài)、瞳孔大小、對光反應、及四肢活動變化。 2.11觀察尿量和尿的性質(zhì)。 2.12確認胃管的通暢和位置，觀察胃管引流有無血性液體。 2.13測定體溫：通過測定中心體溫和外周體溫，比較二者有無差異。 2.14檢查特殊用藥輸注情況，確保給藥無誤。 2.15觀察實驗室檢查指標。如血鉀、血鈉、PH值、碳酸氫根,3、備好必要的搶救藥品和設備。達到下列標準時，需立即呼叫醫(yī)生。 3.1對患者情況感到擔心。 3

11、.2氣道發(fā)生危險，出現(xiàn)喉鳴。 3.3心率發(fā)生急性改變，40次/分或150次/分。 3.4收縮壓發(fā)生急性改變，90mmHg。 3.5呼吸頻率發(fā)生急性改變，8或30次/分。 3.6脈搏氧飽和度發(fā)生急性改變，吸氧情況下90%。 3.7意識狀態(tài)發(fā)生急性改變。 3.8尿量發(fā)生急性改變，4小時尿量50ml,危重病人病情觀察不到位,風險評估 不能為醫(yī)生及時提供病人的病情變化，延誤了寶貴的搶救時機,原因分析 護士責任心不強 護士無菌觀念不強 護士人手不足 病人及家屬重視不夠,危重病人基礎護理不到位,危重病人病情觀察不到位,原因分析 危重病人病情危重、復雜、變化快，工作遇見性難，容易造成工作忙亂。 護士責任心欠

12、缺 基礎知識缺乏 ?？浦R不足 不能正確的使用監(jiān)護儀器，或者監(jiān)護儀器運轉(zhuǎn)不良,危重病人病情觀察不到位,風險處理 嚴格按規(guī)章制度、護理常規(guī)的級別巡視、評估和護理病人。 正確的使用各種監(jiān)護儀器、相關量表(APACHE,GCS） 密切觀察生命體征、神志、瞳孔和?？瓢Y狀的改變 注重培養(yǎng)各級護理人員的評判性思維能力（護理程序、護理會診、護理三級查房）,風險處理 嚴格各種規(guī)章制度：分級護理制度、消毒隔離制度 正確評估病人，及時做好各項基礎護理，防止壓瘡等各種并發(fā)癥的發(fā)生。 抓好關鍵病人、關鍵事件、關鍵環(huán)節(jié)和關鍵時間 加強各項病人告知與溝通 按相關要求配備護士,危重病人基礎護理不到位,加強感染的控制,危重患

13、者因為病情嚴重,器官功能不全甚至衰退,影響自身免疫力,而且因為各種有創(chuàng)的監(jiān)護和治療,容易感染.對于這群失去自身保護功能的病人,與他們密切接觸的醫(yī)護人員就得做好防護,杜絕醫(yī)源性感染的發(fā)生 作好細菌學的監(jiān)測 ICU的感染控制措施 醫(yī)護人員在做各種操作前后要注意流動水洗手 采取有效的消毒隔離措施，預防醫(yī)源性感染 限制人員出入，執(zhí)行家屬探視制度 遇有嚴重感染（如MRSA）、傳染、免疫功能低下等病人應住隔離房間 需隔離的病人應有專人護理，必要時其用物與其他病人要分開,危重病人搶救措施不及時,風險評估 各項護理搶救措施、治療未能做到及時、有效 搶救治療達不到預期效果或無效 病人因搶救不力死亡,原因分析 用

14、藥錯誤（時間、劑量錯誤） 急救藥品失效或品種、數(shù)量配備未能滿足臨床需求，藥品的儲存不符合要求 急救設備、設施配備不充分或功能不全。 醫(yī)護人員應急處理能力不足 ?？铺幚砹鞒滩缓侠?、職責不明確,危重病人搶救措施不及時,風險處理 建立健全各種規(guī)章制度，嚴格執(zhí)行各種制度，如搶救工作制度、查對制度各項搶救流程等。 建立各項搶救流程及工作指引。 護理人員?？茡尵饶芰Φ呐囵B(yǎng) 搶救物品做好“四定”等管理 搶救綠色通道的建立 搶救藥品、設備設施的配置能滿足臨床的需求,危重病人搶救措施不及時,病人及家屬、工作人員心理因素的風險處理,疾病發(fā)展的打擊 情緒轉(zhuǎn)化為憤怒并遷怒于工作人員 工作人員本身的壓力容易給工作帶來失誤,風險評估,加強工作人員的心理調(diào)控,工作人員心理壓力主要來源 個人方面 工作環(huán)境方面 工作性質(zhì)方面 社會環(huán)境方面,風險處理,心理壓力應對措施,減輕護理人員過度的工作負荷，維持護患適當?shù)谋壤?加強專業(yè)培訓，提高?？谱o理技術 在適宜的時間、空間下，適當抒發(fā)自己的情緒