嘔吐噦下利病脈證治.ppt

1、嘔吐噦下利病脈證治第十七,了解嘔吐、噦、下利病的概念和合篇的意義。 熟悉嘔吐、噦、下利的病因病機(jī)，治療原則和禁忌。 掌握嘔吐、噦、下利的辨證施治。 掌握條文：8、9、10、11、12、13、14、15、16、17、18、20、21、22、23、42、43、44,目的要求：,有物有聲為之嘔 嘔吐 胃氣上而 不下也 有物無聲吐之征 皆屬胃 噦即呃逆胃氣上逆動膈而成 泄瀉 下利 病變部位在腸 痢疾,概述,屬消化道病故合為一篇,第八條：嘔而胸滿者，茱萸湯主之。 第九條：干嘔、吐涎沫、頭痛者，茱萸湯主之。,證治 寒性嘔吐 （1）肝胃虛寒,嘔吐,兼：心下痞悶、口淡、苔白膩、脈弦遲等癥。 治療：溫胃暖肝，散

2、寒降逆吳茱萸湯,嘔胃陽不足、寒飲上逆,胸滿陰邪上逆、胸陽不展,干嘔吐涎沫胃失和降、濁陰上逆 頭痛肝寒循經(jīng)上沖,胃虛寒逆 肝胃虛寒濁陰上逆,胃失和降,肝寒犯胃,討論 癥狀與病機(jī)：,（2）陰盛格陽 第十四條：嘔而脈弱，小便復(fù)利，身有微熱，見厥者，難治，四逆湯主之。 ：,討論,病機(jī)：陽氣衰弱，陰盛格陽 癥析：嘔胃虛寒盛、胃氣上逆 脈弱陽氣衰微 小便復(fù)利腎虛不能固攝 微熱肢厥陰盛于內(nèi)、格陽于外 治法：回陽救逆四逆湯,陰盛格陽難治,（3）虛寒胃反 第十六條：胃反嘔吐者，大半夏湯主之。,分析,病機(jī)：脾胃虛弱，氣津俱傷，胃失和降。 主證：胃反嘔吐，朝食暮吐，暮食朝吐，心下痞硬， 嘔吐不消化食物，神倦乏力，大

3、便秘結(jié)等。 治法：和胃降逆，益氣潤燥 方藥： 半夏和胃降逆 大半夏湯 人參益氣補(bǔ)虛 和胃降逆，益氣潤燥 白蜜養(yǎng)陰潤燥,（4）陽虛飲停 第二十條 干嘔、吐逆、吐涎沫，半夏干姜散主之。,討論：,癥狀與病機(jī)： 干 嘔 吐 逆 中陽不足，寒飲內(nèi)停，胃氣上逆 吐涎沫 治法：溫胃散寒，降逆止嘔 方藥：半夏干姜散,鑒別,干姜守而不走以溫之 半夏干姜散 溫胃散寒,降逆止嘔中陽不足之寒飲嘔逆 半夏燥濕降逆止嘔 小半夏湯 和胃降逆,宣散水飲飲盛抑陽之嘔吐 生姜走而不守以散之,半夏干姜散證與吳茱萸湯證鑒別：,半夏干姜散證 中陽不足,寒飲上逆 干嘔,吐涎沫,畏寒喜熱,舌淡 病機(jī) 主癥 吳茱萸湯證 肝胃虛寒,寒飲上逆

4、干嘔,吐涎沫,巔頂痛,胸滿,溫胃散寒，降逆止嘔半夏干姜散（偏治胃） 治療 暖肝溫胃，降逆止嘔吳茱萸湯（肝胃同治）,鑒別,大半夏湯證 脾胃虛弱,氣陰俱傷 胃反嘔吐,朝食暮吐,暮食朝吐 吳茱萸湯證 病機(jī) 肝寒犯胃,濁陰上逆 癥狀 嘔,吐涎沫,胸滿，頭痛 半夏干姜散證 中陽不足,寒飲上逆 干嘔，吐逆，吐涎沫 四逆湯證 陽氣虛弱,陰盛格陽 嘔而脈弱,厥逆,微熱,小便復(fù)利,虛寒性嘔吐小結(jié),（1） 熱郁少陽 第十五條：嘔而發(fā)熱者，小柴胡湯主之。,熱證,討論：,病機(jī)：少陽邪迫胃 主證：嘔而發(fā)熱（往來寒熱），伴胸脅苦滿，口苦咽干，脈弦等。 治法：和解少陽，泄熱止嘔 方藥：小柴胡湯,（2） 胃腸實(shí)熱 第十七條：

5、食已即吐者，大黃甘草湯主之。,討論：,病機(jī)：胃腸實(shí)熱，邪熱上逆 癥狀：食入即吐，面赤口渴，大便秘結(jié)，舌紅苔黃，脈滑數(shù)等。 治法：通便泄熱 方藥：大黃甘草湯 大黃：泄熱通便，蕩滌腸胃 甘草：以甘緩之，預(yù)防傷胃,大黃甘草湯證 胃腸實(shí)熱,腑氣不通 食已即吐,便秘 大半夏湯證 脾胃虛弱,氣陰俱傷,面赤口渴舌紅苔黃,脈數(shù),乏力,嘔吐不消化食物脈弱等,兼癥,鑒別,（4）熱利兼嘔 第十一條：干嘔而利者，黃芩加半夏生姜湯主之。,討論：,病機(jī)：邪熱內(nèi)迫，腸胃俱病 癥析：干嘔邪熱犯胃，胃氣上逆 下利熱迫于下，腸失傳導(dǎo) 兼: 腹痛、下利熱臭粘滯不爽，脈滑數(shù)或弦滑，舌紅 苔黃。 治法：清熱和中，降逆止嘔。 方藥： 黃

6、芩湯清熱和中 半夏、生姜降逆止嘔,第十條：嘔而腸鳴，心下痞者 ，半夏瀉心湯主之。,寒熱錯雜,討論：,病機(jī)：脾胃虛弱，病邪乘之，寒熱互結(jié)，中焦痞塞。 癥析：心下痞寒熱互結(jié)，氣滯不通 嘔中焦痞塞，胃氣不降 腸鳴脾失健運(yùn)，腸失傳導(dǎo) 治法：辛開苦降，散結(jié)除痞。 方藥： 半夏、干姜辛開散結(jié)，溫中降逆 寒熱兼用 半夏瀉心湯 芩 連 苦寒清熱 辛開苦降 參、棗、草補(bǔ)中扶正,黃芩加半夏生姜湯證 邪熱內(nèi)迫，腸胃俱病 嘔、下利或腸鳴 半夏瀉心湯證 脾胃虛弱，寒熱互結(jié),下利為主兼嘔治腸兼胃 嘔，心下痞為主兼腸鳴治胃兼腸,區(qū)別,鑒別,（1）寒飲嘔吐 第十二條：諸嘔吐，谷不得下者，小半夏湯主之。,寒飲,討論：,病機(jī)：飲

7、停于胃，胃氣上逆 主癥：嘔吐，谷不得下，口不渴，心下痞，舌淡苔白滑等。 治法：散飲降逆，和胃止嘔 方藥：小半夏湯,（2）飲阻氣逆 第十八條：胃反，吐而渴欲飲水者， 茯苓澤瀉湯主之。,討論：,病機(jī)：脾失健運(yùn)，胃有停飲 癥狀：反復(fù)嘔吐，口渴不欲多飲，胃納不佳，心下痞，大便溏，舌淡苔白多津。 治法：健脾利水，和胃止嘔 方藥： 茯苓、澤瀉淡滲利水 茯苓澤瀉湯 白術(shù)、甘草健脾燥濕 桂枝、生姜溫陽化氣止嘔,兼小便不利 重澤瀉配云苓桂偏利水,茯苓澤瀉湯證,五苓散證,嘔吐,口渴,重茯苓配生姜溫胃化飲,胃有停飲,中陽不運(yùn),下焦蓄水,氣化不行,兼心悸.頭暈.心下痞等癥,鑒別,（3）寒飲搏結(jié)胸胃 第二十一條：病人胸

8、中似喘不喘，似嘔不嘔，似噦不噦，徹心中憒憒然無奈者，生姜半夏湯主之。,討論,病機(jī)：飲停胸中 氣機(jī)阻滯 癥狀：似喘不喘 似嘔不嘔 似噦不噦,心中憒然無奈 治法：辛散寒飲,舒展氣機(jī) 方藥：生姜半夏湯 生姜汁一升宣散寒飲，舒展氣機(jī) 半夏半升燥濕降逆,小半夏湯證 飲盛抑陽 諸嘔，谷不得下,不渴,心下痞 半夏干姜散證 病 中陽不足,寒飲內(nèi)停 癥 干嘔，吐涎沫 生姜半夏湯證 機(jī) 寒飲搏結(jié),氣機(jī)阻滯 狀 似喘不喘，似嘔不嘔 似噦不噦，心胸懊憹,化飲降逆夏，生姜（分溫再服） 治 溫中降逆夏，干姜（頓）,法 宣散寒飲 夏，生姜 舒展氣機(jī) （小冷分四服）,鑒別,（4）嘔后調(diào)治 第十三條：嘔吐而病在膈上，后思水者，

9、 解，急與之。思水者，豬苓散主之。,討論：,嘔吐胃有停飲 飲未盡去 嘔而思水 解（病情緩解） 病在膈上飲逆胸膈 陽未全復(fù) 調(diào)治： 少少與飲之令胃氣和則 急與之 豬苓、茯苓滲利殘留之飲 豬苓散 運(yùn)中化氣 白術(shù)健脾運(yùn)中以防再停,小半夏湯證 胃有停飲,氣逆于上 嘔吐不止 生姜半夏湯證 病 寒飲搏結(jié),氣機(jī)受阻 主 似喘非喘,似噦非噦,似嘔非嘔 豬苓散證 機(jī) 嘔后飲微,陽未全復(fù) 證 嘔后思水 茯苓澤瀉湯證 脾失健運(yùn),胃有停飲 嘔而渴，反復(fù)嘔,化飲降逆 治 散飲通結(jié) 則 健脾運(yùn)中 健脾利水，和胃降逆,小結(jié),胃寒氣逆 第二十條：干嘔噦，若手足厥者，橘皮湯主之,噦 證治,討論：,病機(jī):寒氣蘊(yùn)中,胃陽被遏 主癥

10、：噦逆、手足厥、怕冷畏寒 治法：行氣散寒降逆 方藥：橘皮湯 生姜散寒降逆 橘皮理氣和胃,2. 胃虛有熱 第二十三條：噦逆者，橘皮竹茹湯主之,討論：,病機(jī)：胃虛有熱，氣逆不降 主癥：呃聲連續(xù)不斷，虛煩、少氣、舌嫩紅，脈虛數(shù)等 治療： 橘皮、生姜理氣和胃，降逆止嘔 橘皮竹茹湯 竹茹清熱止嘔 參、草、棗益氣補(bǔ)中 益氣清熱，降逆止嘔,橘皮竹茹湯證 胃虛有熱 噦逆、少氣、口干，脈虛數(shù) 病機(jī) 癥狀 橘皮湯證 胃寒氣閉 噦逆、手足厥、怕冷畏寒,補(bǔ)虛清熱降逆橘皮竹茹湯 治療 行氣散寒降逆橘皮湯,鑒別,下利證治,1.寒證 （1）虛寒下利兼表證 下利腹脹滿，身體疼痛者，先溫其里，乃攻其表。 溫里宜四逆湯，攻表宜桂

11、枝湯,（2）寒厥下利,第四十五條：下利清谷，里寒外熱，汗出而厥者，通脈四逆湯主之。,（3）虛寒腸滑氣利,第四十七條：氣利，訶梨勒散主之,桃花湯證 脾胃虛寒，氣血不固 下利便膿血 病機(jī) 主癥 訶梨勒散證 氣虛不固 利隨氣出,溫中澀腸，止利止血 治療 澀腸止利,鑒別,（4）虛寒下利膿血,第四十二條：下利便膿血者，桃花湯主之,討論,赤石脂澀腸固脫 便下膿血,色淡暗,久不愈 桃花湯 干 姜溫中散寒 溫中澀腸虛寒利 伴腹痛,喜溫,喜按,食少神 粳 米養(yǎng)胃和中 疲,手足冷,舌淡脈弱 陽氣已虛,大腸失約,黃土湯證 脾虛失于統(tǒng)攝而血下滲 病機(jī) 桃花湯證 脾腎陽虛，大腸失固，脈絡(luò)損傷,大便帶血，先便后血 溫陽健

12、脾,養(yǎng)血止血(黃土湯) 主癥 治療 下利，便帶膿血 溫中澀腸,止利攝血(桃花湯),鑒別,熱證,（1）實(shí)積下利 第四十三條：熱利下重者，白頭翁湯主之,討論： 病機(jī)與癥狀：,里急后重濕熱壅滯，氣機(jī)不暢 濕熱蘊(yùn)結(jié)，肉腐絡(luò)傷 便下膿血熱盛肉腐，脈絡(luò)損傷 兼身熱煩渴，肛門灼熱，便下膿血色鮮，舌紅黃膩，脈滑數(shù)。 治療：清熱燥濕，涼血解毒,方藥：白頭翁湯 白頭翁清熱涼血 連 .柏清熱燥濕解毒 秦皮清熱澀腸,白頭翁湯證 初利，腹痛，里急后重，便下膿血色鮮，發(fā)熱等 下利 桃花湯證 久利，腹痛隱隱，便帶膿血色暗，舌淡脈弱,熱滯腸中，腐灼脈絡(luò) 清熱涼血，燥濕止利 病機(jī) 治法 臟氣虛寒，大腸失約 溫中澀腸，固脫止利,

13、鑒別,第三十七條：下利三部脈皆平，按之心下堅(jiān)者，急下之，宜大承氣湯。 第三十八條：下利脈遲而滑者，實(shí)也，利未欲止，急下之，宜大承氣湯。 第三十九條：下利脈反滑者，當(dāng)有所去，下乃愈，宜大承氣湯。 第四十一條：下利譫語者，有燥屎也，小承氣湯主之。 提要：以上四條論述實(shí)熱下利的證治 討論：,三部脈皆平正氣尚盛,脈 遲而滑食停胃腸，氣滯不暢 實(shí)邪內(nèi)結(jié),37條 按之心下堅(jiān)實(shí)邪停滯 腸失傳導(dǎo) 38條 癥 下利未欲止邪實(shí)不去，腸失傳導(dǎo) 治則：急下之大承氣湯 兼瀉下物腐臭，滯下不爽，瀉后腹?jié)M痛減輕等證。,下利熱結(jié)旁流 41條 兼瀉下清水無糞便，氣味惡臭， 譫語里熱熾盛,上擾心神 腹痛拒按,口干舌燥,舌紅苔黃

14、病機(jī)：陽明熱盛，熱結(jié)旁流 治療：泄熱導(dǎo)滯小承氣湯,脈反滑內(nèi)有宿食 食積胃腸，腸失傳導(dǎo) 39條 下利腸道傳導(dǎo)失職 治療下乃愈大承氣湯,小承氣湯 厚樸4大黃4枳實(shí)3 煎 合煎,分溫二服,得利則止 厚樸三物湯 藥物 厚樸8 大黃4枳實(shí)5 服 后納大黃，溫服 厚樸大黃湯 厚樸一尺大黃6枳實(shí)4 法 合煎，分再服,蕩滌實(shí)邪 證 熱積重于氣滯 功 行氣導(dǎo)滯 候 氣滯重于熱積 用 蕩滌實(shí)邪 特 熱積氣滯俱重 點(diǎn),鑒別,第四十條：下利已瘥，至其年月日時復(fù)發(fā)者，以病不盡故也，當(dāng)下之，宜大氣湯。 討論：,下利失治誤治、邪未盡去 成因 而誘發(fā) 多因氣候、飲食、勞倦等 主癥：下痢時發(fā)時止、日久不愈、發(fā)作時便下膿血，里急

15、后重、 腹部疼痛、素有飲食減少等。 治療：當(dāng)下之宜大承氣湯,第四十四條：下利后更煩，按之心下濡者，為虛煩也、梔子豉湯主之。 討論： 癥狀與病機(jī)：,更煩余邪未盡、上擾胸膈 下利后 為虛煩也 按之心下濡內(nèi)無實(shí)邪 治法：清熱除煩,梔子清余熱 梔子豉湯 熱清煩止 香豉發(fā)散開郁,病案1,1.患者主癥 吳某，女，42歲?；几哐獕翰∫?年，血壓常波動在100140100110毫米汞柱之間，遍服中西藥均無顯效，于1962年夏從南方赴京求治于秦老?；颊咝误w肥胖，自述常頭暈脹痛，眩暈甚時如坐舟中，頗欲吐，曾數(shù)次嘔出大量清涎。飲食欠馨，胸脘部常有脹悶感，心悸、多夢，二便尚可。,2.診察,舌質(zhì)淡，苔薄白膩，脈象右寸關(guān)

16、滑甚。,3.癥候分析,金匱嘔吐噦下利病脈證治篇載有“干嘔，吐逆，吐涎沫，半夏干姜散主之，” 觀其服用的中藥處方，大都是生石決明、靈磁石、生龍牡、杭菊花、雙鉤藤、生白芍、桑寄生、懷牛膝等平肝降逆輩。觀此患者之形證，乃中陽不足，寒飲上逆所致，且患者數(shù)年來所服中藥多系寒涼重降之品，更傷中焦，故數(shù)次嘔出大量清涎，飲食欠馨。,4.治療方藥,當(dāng)溫中止嘔，以半夏干姜散加味治之，處方：法半夏9克，淡干姜9克，云茯苓9克，水煎服。,5.藥后療效,兩天后，親友興致而來，言幾年來服藥后從未如此舒服，因此兩天即把三劑藥觸服完。嗣后以溫中化飲法加減，治療月余病愈，患者高興返里。 （吳大真秦伯未經(jīng)方騾舉隅國醫(yī)論壇1986

17、，2：20）,病案2,1.患者主癥 崔某某，女，33歲。間斷性嘔吐2年，伴有頭痛。病史：患者2年前開始惡心，嘔吐間斷性發(fā)作，屢經(jīng)中西醫(yī)治療，均未治愈，癥見：嘔吐伴有頭痛，每每以生氣為誘因，心煩易怒，重時吐食物，輕時吐涎沫，同時伴有脅肋脹滿，,2.診察,脈沉而弦。,3.癥候分析,脾胃素虛，水谷易于停留，偶因惱怒，肝氣犯胃，胃氣上逆，而致嘔吐。,4.治療方藥,病屬嘔吐之肝胃虛寒證；治宜溫中降逆，和胃疏肝；方用吳茱萸湯加味。 吳茱萸三錢，臺黨參五錢，生姜三錢，大棗五個，半夏三錢，茯苓五錢，香附四錢。2劑，水煎服。,5.藥后療效,2劑后復(fù)診，惡心、嘔吐、脅肋脹滿消失，頭痛減輕，原方加白芷三錢，川芎二錢，2劑后諸癥愈。1年后隨訪，病未復(fù)發(fā)。 （張俊杰.吳茱萸湯加味治療神經(jīng)性嘔吐.新中醫(yī).1978（1）:31）,病案3,1.患者主癥 袁某，女，30歲?；技毙晕改c炎，煩渴欲飲，食則吐。下瀉水樣便，日十?dāng)?shù)次，已2日。診見：神疲，面色蒼白，眼凹，舌干，膚失彈性，四肢厥冷。,2.診察,脈沉細(xì)數(shù)，血壓