肺結(jié)核病人的護理課件.ppt

1、肺結(jié)核病人的護理（本科）,肺結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性肺部感染性疾病 占各器官結(jié)核病總數(shù)的80%以上 痰菌(+)者稱為傳染性肺結(jié)核,一、定義,二、流行情況,19世紀被稱為“白色瘟疫” 肺結(jié)核抗?fàn)幨飞侠锍瘫降膭倮嚎股?、卡介苗和化療藥?1945年：鏈霉素問世使肺結(jié)核不再是不治之癥 1952年：異煙肼問世使化學(xué)藥物預(yù)防獲得成功 美國在20世紀80年代初甚至認為20世紀末即可消滅肺結(jié)核,20世紀80年代中期以來結(jié)核病出現(xiàn)全球性惡化趨勢 1993年：WHO宣布全球結(jié)核病處于“緊急狀態(tài)” WHO報告 全球約20億人曾受到結(jié)核分枝桿菌感染 現(xiàn)有肺結(jié)核病人約2000萬 每年新發(fā)病例800萬1000

2、萬 每年死于結(jié)核病約300萬,1997年：WHO推廣全面督導(dǎo)短程化療 DOTS: Directly Observed Treatment Short-course 目標(biāo)是阻止結(jié)核病的流行,我國流行趨勢 結(jié)核病第二大國，僅次于印度 估計全國現(xiàn)有活動性肺結(jié)核病人450萬，每年新發(fā)病例130萬，相當(dāng)于其他傳染病的總和 疫情特點 感染率高 肺結(jié)核患病率高 死亡人數(shù)多 地區(qū)患病率差異大,三、病因與發(fā)病機制,（一）致病菌 結(jié)核分枝桿菌分4型，使人致病的主要是人型 （二）結(jié)核分枝桿菌的生物學(xué)特性 1抗酸性 2. 生長緩慢,3. 抵抗力強 （1）耐干燥、低溫、酸、堿 （2）殺菌方法 直接焚毀: 最簡便 常用7

3、0%酒精: 接觸2分鐘內(nèi) 陽光: 直射27小時 紫外線燈: 照射30分鐘 煮沸: 5分鐘,4致病性 -不產(chǎn)生毒素及侵襲性酶， 致病性與菌體成分有關(guān) -菌體成分：類脂質(zhì)、蛋白質(zhì)及多糖類等 其中菌體蛋白質(zhì)（結(jié)合蛋白）是結(jié)核菌素的 主要成分，是變態(tài)反應(yīng)的變應(yīng)原 5具有耐藥性 分為：原發(fā)耐藥和繼發(fā)耐藥 耐多藥：至少包括異煙肼、利福平耐藥,四、結(jié)核病在人群中的傳播,1. 傳播途徑 飛沫傳播是最重要的傳播途徑 病人咳嗽、咳痰、打噴嚏或高聲說笑時，可產(chǎn)生大量含結(jié)核菌的微滴 15m微滴可較長時間懸浮于空氣中，密切接觸者可吸入感染,2. 傳染源 排菌的肺結(jié)核病人 直接涂片陽性大量排菌 僅培養(yǎng)陽性微量排菌,3.

4、易感人群 機體自然抵抗力降低 年齡、營養(yǎng)、疾?。ㄌ悄虿?、矽肺、艾滋?。?、藥物 獲得特異性免疫力情況 自然或人工感染（接種卡介苗）,五、人體的反應(yīng)性,（一）免疫反應(yīng) 免疫力：保護作用是相對的 非特異性免疫力（先天性） 特異性免疫力（后天性） 接種卡介苗或自然感染獲得,（二）變態(tài)反應(yīng) 結(jié)核菌侵入機體后48周，機體對結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物所產(chǎn)生的過敏反應(yīng)，屬于第IV型變態(tài)反應(yīng) 此時結(jié)核菌素作皮膚試驗，呈陽性反應(yīng),六、發(fā)生、發(fā)展和基本病理變化,取決于入侵的菌量、毒力及人體免疫力、變態(tài)反應(yīng)的高低 終生不發(fā)病90% 原發(fā)性肺結(jié)核5% 繼發(fā)性肺結(jié)核5%,（一）原發(fā)感染與繼發(fā)感染 1.原發(fā)感染：機體首次感染結(jié)核分

5、枝桿菌 原發(fā)病灶：初次感染后，若結(jié)核桿菌未被吞噬細胞完全清除，并在肺泡巨噬細胞內(nèi)外生長繁殖，使肺組織出現(xiàn)的炎性病變 原發(fā)綜合征：原發(fā)病灶和腫大的氣管支氣管淋巴結(jié)合稱為原發(fā)綜合征,2. 繼發(fā)感染：初次感染后再次感染結(jié)核桿菌 多數(shù)：內(nèi)源性復(fù)發(fā)：原發(fā)感染時潛伏病灶中的結(jié)核菌重新生長、繁殖所致 少數(shù)：外源性重染：受分枝桿菌的再感染而發(fā)病,（二）發(fā)展肺結(jié)核自然病程示意圖,（三）基本病理改變 滲出性病變 增生性病變 干酪樣壞死,3種病變可同時存在，常以1種為主,七、臨床表現(xiàn),（一）癥 狀 1. 呼吸系統(tǒng)癥狀 咳嗽、咳痰 ：以輕度刺激性干咳為主 咯血：少數(shù)嚴重者可大量咯血 胸痛：炎癥波及壁層胸膜 呼吸困難：

6、重癥及結(jié)核性胸膜炎大量胸腔積液 2. 全身癥狀 午后低熱 盜汗、乏力、納差、體重下降、月經(jīng)失調(diào)等,（二）體征 陰性或濕啰音 肺實變體征：語顫增強、扣濁 胸腔積液體征 氣管、縱隔移向健側(cè) 患側(cè)呼吸運動減弱，語顫消失 積液區(qū)叩診呈濁音或?qū)嵰?聽診：呼吸音減弱或消失,（三）并發(fā)癥 自發(fā)性氣胸 支氣管擴張癥 慢性肺源性心臟病 淋巴結(jié)、腦膜、骨及泌尿生殖器官等肺外結(jié)核,八、實驗室及其他檢查,（一）痰結(jié)核菌檢查 確定診斷、傳染性及治療的主要指標(biāo) 標(biāo)本采集：按醫(yī)囑多次采集 檢查方法 1. 痰涂片檢查 2. 結(jié)核菌培養(yǎng),（二）影像學(xué)檢查 胸部X線檢查 胸部CT,（三）結(jié)核菌素（PPD）試驗 皮內(nèi)注射0.1ml

7、（5IU） 結(jié)果判定 時間： 4872（一般為72）小時 測量皮膚硬結(jié)平均直徑并判定結(jié)果,1. 皮下注射PPD,2. 4872小時后判斷結(jié)果,3. 測量并計算硬結(jié)均徑,硬結(jié)平均直徑 4mm 59mm 1019mm 20mm或 20mm伴水泡、壞死等,結(jié)果判定 陰性 （-） 弱陽性 （+） 陽性 （+）強陽性 （+）,結(jié)核菌素試驗結(jié)果判定,結(jié)素試驗意義 陽性 僅表示曾有結(jié)核感染，不一定患病 強陽性 常提示有活動性TB； 其對嬰幼兒的診斷價值較成人大 陰性 真、假陰性,九、診斷要點,診斷依據(jù) 癥狀和體征、肺結(jié)核接觸史 結(jié)合胸部X線檢查及痰結(jié)核分枝桿菌檢 查多可做出診斷 胸部X線檢查是發(fā)現(xiàn)早期肺結(jié)核

8、的主要方法,肺結(jié)核的診斷程序 可疑癥狀病人篩選 明確病變性質(zhì) 明確活動性及是否排菌 無活動性肺結(jié)核 胸片表現(xiàn)為鈣化、硬結(jié)或纖維化 痰檢查不排菌，無任何癥狀 肺結(jié)核分類標(biāo)準和診斷要點,中國結(jié)核病的分類（1999年標(biāo)準）,分類 包括 原發(fā)型肺結(jié)核 原發(fā)綜合征和胸內(nèi)淋巴結(jié)核 血行播散型肺結(jié)核 急性及亞急性、慢性 繼發(fā)型肺結(jié)核 浸潤、空洞、干酪性肺炎等 結(jié)核性胸膜炎 干性、滲出性及結(jié)核性膿胸 其它肺外結(jié)核 按部位及臟器命名（如腎結(jié)核）,成人最常見類型,急性血行播散型（粟粒型）,十、治療要點,化學(xué)治療對結(jié)核病的控制起著決定性作用 （一）化學(xué)治療 尤其 directly observed treatmen

9、t short-course （ DOTS ）是控制TB主要手段,1. 化療原則 早期、聯(lián)合、適量、規(guī)則和全程 2. 常用藥及其副作用 異煙肼(H)、利福平(R)、吡嗪酰胺(Z)、鏈霉素(S)、乙胺丁醇(E) 復(fù)合劑型：衛(wèi)非特(HRZ),（一）化學(xué)治療,異煙肼(H)：殺菌藥 肝臟毒性、神經(jīng)毒性 利福平(R) ：殺菌藥 肝損害 吡嗪酰胺(Z) ：殺菌藥 肝損害、痛風(fēng)者禁用 鏈霉素(S) ：殺菌藥 耳毒性發(fā)生率高 乙胺丁醇(E) ：抑菌藥 視神經(jīng)炎,常用藥及其副作用,3. 化療方案 標(biāo)準化療方案 兩階段：強化（2月/3月）和鞏固（4月/5月） 每日或間歇用藥 （1）初治涂陽 2HRZE/4HR 2

10、H3R3 Z3 E3/4H3R3 （2）初治涂陰 2HRZ/4HR 2H3R3 Z3 /4H3R3,（二）對癥治療,1. 結(jié)核毒性癥狀 2. 咯血及咯血窒息的預(yù)防和急救 3. 結(jié)核性胸膜炎 抽胸水,十一、預(yù)防與控制,（一）控制傳染源 全程督導(dǎo)化療，尤其是DOTS （二）切斷傳播途徑 保持空氣新鮮，可有效降低結(jié)核病傳播 呼吸道隔離 餐具煮沸消毒或用消毒液浸泡消毒 衣物等污染物可用曝曬等方法進行殺菌處理,（三）保護易感人群 卡介苗（BCG）接種 顯著降低兒童發(fā)病及其嚴重度 對象：未感染的新生兒，接種后仍需與結(jié)核患者隔離 化學(xué)藥物預(yù)防,十二、常用護理診斷及護理,1. 知識缺乏：缺乏結(jié)核治療的相關(guān)知識 2. 營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 3.潛在并發(fā)癥：大咯血、窒息,知識缺乏：缺乏配合結(jié)核病治療的相關(guān)知識,（1）指導(dǎo)病人合理用藥 （2）正確留取痰標(biāo)本 初診病人應(yīng)