肺癌外科ppt課件

1、肺 癌,Lung Cancer,1,PPT學(xué)習(xí)交流,概 述,2,PPT學(xué)習(xí)交流,* 1420年， 德國(guó)，薩克森礦山發(fā)現(xiàn)首例肺癌，當(dāng)時(shí)稱作“礦山病” * 1875年，在痰中首先發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞 * 1879年，將僅在礦工中發(fā)現(xiàn)的這種疾病成為“肺肉瘤地方病”，稍后才正式歸類命名為“支氣管肺癌” * 1930年代，肺切除現(xiàn)代手術(shù)技術(shù)建立，肺癌外科治療應(yīng)用于臨床 * 50年代，肺癌發(fā)病率逐年上升，歐美一些國(guó)家和我國(guó)大城市，男性發(fā)病居各種腫瘤的首位。近年來(lái)，女性發(fā)病也呈上升趨勢(shì)。,3,PPT學(xué)習(xí)交流,病 因,4,PPT學(xué)習(xí)交流,* 長(zhǎng)期吸煙，高4-10倍，多為鱗癌，小細(xì)胞癌 * 長(zhǎng)期接觸致癌物質(zhì)，如石棉、鉻、

2、鎳、銅、錫、砷、放射性物質(zhì) * 大氣污染，煙塵中含致癌物質(zhì) * 人體自身因素：免疫、代謝、遺傳、感染 * 基因?qū)W說(shuō)：表達(dá)變化和突變，與肺癌發(fā)生、侵潤(rùn)、轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)有關(guān)。目前研究較多的基因有: 癌基因：ras、myc、erbB 抑癌基因：3p、Rb、p53,5,PPT學(xué)習(xí)交流,起源于支氣管粘膜，故又稱為“支氣管肺癌（Bronchopulmonary carcinoma) 分布 右肺左肺，上葉下葉 分型 中心型：起源于葉支氣管及以內(nèi)者 周圍型：起源于段支氣管及以遠(yuǎn)者,6,PPT學(xué)習(xí)交流,病 理 分 類,7,PPT學(xué)習(xí)交流,*鱗狀細(xì)胞癌（Squamous Carcinoma) 常見(jiàn)，約占50%，男女，

3、中心型周圍型，放療較敏感，淋巴轉(zhuǎn)移早 *小細(xì)胞癌（Small-Cell Lung Cancer , SCLC) 發(fā)病率女，中心型多見(jiàn)，惡性度高，淋巴、血行轉(zhuǎn)移早，放、化療敏感。 *腺癌（Adenocarcinoma) 女性較多見(jiàn)，周圍型多見(jiàn)，淋巴轉(zhuǎn)移早。 “細(xì)支氣管肺泡癌”或“肺泡細(xì)胞癌”，起源于細(xì)支氣管粘膜上皮或肺泡上皮，女男，分為結(jié)節(jié)型和彌漫型，分化程度高，生長(zhǎng)緩慢，轉(zhuǎn)移晚 *大細(xì)胞癌（Large-Cell Carcinoma) 少見(jiàn)，中心型多，預(yù)后差 * 混合型 鱗腺癌，腺鱗癌,8,PPT學(xué)習(xí)交流,臨 床 常 用 分 類,臨床上將上述不同類型肺癌分為兩大類，即 *小細(xì)胞肺癌(Small-

4、Cell Lung Cancer, SCLC) 即上述小細(xì)胞癌 *非小細(xì)胞肺癌(Non-Small-Cell Lung Cancer,NSCLC) 包括上述鱗癌、腺癌、大細(xì)胞癌,9,PPT學(xué)習(xí)交流,轉(zhuǎn) 移,1 直接擴(kuò)散 2 淋巴轉(zhuǎn)移 3 血行轉(zhuǎn)移,10,PPT學(xué)習(xí)交流,臨 床 表 現(xiàn),11,PPT學(xué)習(xí)交流,* 早期癥狀：可無(wú)任何癥狀；刺激性咳嗽；痰中帶血，阻塞性肺炎，肺不張 * 晚期癥狀：侵犯壓迫癥狀，膈神經(jīng)、喉返神經(jīng)、上腔靜脈、胸膜、食管 * 轉(zhuǎn)移癥狀：腦部占位癥狀，骨轉(zhuǎn)移癥狀 * 肺上溝瘤（Pancoasts tumor) * 肺外癥狀：非轉(zhuǎn)移性全身癥狀，癌細(xì)胞產(chǎn)生內(nèi)分泌物質(zhì)，骨關(guān)節(jié)綜合征

5、，Cushings綜合征，重癥肌無(wú)力，男性乳腺增生癥，多發(fā)性肌肉神經(jīng)痛,12,PPT學(xué)習(xí)交流,肺 癌 診 斷,13,PPT學(xué)習(xí)交流,80%患者診斷后已屬晚期，失去手術(shù)機(jī)會(huì) 關(guān)鍵是,早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療,14,PPT學(xué)習(xí)交流,胸部X線檢查,胸部X線檢查是重要的檢查手段 * 中心型：早期無(wú)變化，阻塞支氣管后可出現(xiàn)肺炎、肺不張，晚期肺門增大（見(jiàn)圖1-2） * 周圍型：肺野孤立性圓型或橢圓型結(jié)節(jié)影，輪廓不規(guī)則，可有分葉、細(xì)短毛刺、厚壁偏心空洞、彌漫型肺泡細(xì)胞癌類似肺炎表現(xiàn)（見(jiàn)圖3-4）,15,PPT學(xué)習(xí)交流,中 心 型 肺 癌（圖1-2）,16,PPT學(xué)習(xí)交流,周圍型肺癌（圖3-4）,17,P

6、PT學(xué)習(xí)交流,胸部CT,橫斷面的薄層掃描，分辨率高，可發(fā)現(xiàn)胸部X線片的隱匿區(qū)，及縱隔淋巴結(jié)腫大與否，胸膜胸壁，縱隔內(nèi)組織器官侵潤(rùn)情況，是當(dāng)前判斷手術(shù)適應(yīng)癥和指定手術(shù)方案的重要檢查手段（見(jiàn)圖5-6）,18,PPT學(xué)習(xí)交流,肺 癌 CT(圖5-6）,19,PPT學(xué)習(xí)交流,肺 癌 CT (圖7-8）,20,PPT學(xué)習(xí)交流,肺 癌 CT (圖9）,21,PPT學(xué)習(xí)交流,痰細(xì)胞學(xué)檢查,診斷率80%，晨痰，連續(xù)送檢三次,22,PPT學(xué)習(xí)交流,支氣管鏡檢查（Brochoscopy),*硬氣管鏡：1898年，Killian, 現(xiàn)少用，僅作為取氣管內(nèi)異物用 *纖維支氣管鏡：70年代，光導(dǎo)纖維，可直接觀察病灶，鉗

7、取活組織及細(xì)胞學(xué)檢查,23,PPT學(xué)習(xí)交流,其他檢查手段,* 縱隔鏡(Mediastinoscopy) * 放射性核素: PET，F(xiàn)DG * 經(jīng)胸壁穿刺活檢 (Transthoracic Needle Aspiration) * 胸水脫落細(xì)胞檢查(Cytology) * 剖胸探察: VATS,24,PPT學(xué)習(xí)交流,電視胸腔鏡檢查（Video-Assisted Thoracic Surgery,VATS),1980年代末歐美開(kāi)展，VATS診斷治療胸腔內(nèi)疾病。92年我院胸外科在國(guó)內(nèi)率先開(kāi)展。胸部取2-4個(gè)1.5cm切口，通過(guò)電視攝像系統(tǒng)觀察胸腔內(nèi)病變，并進(jìn)行活檢，切取病灶，甚至行肺癌根治性手術(shù)。,

8、25,PPT學(xué)習(xí)交流,鑒 別 診 斷,26,PPT學(xué)習(xí)交流,* 肺結(jié)核（Pulmonary tuberculosis): 病程，全身結(jié)核中毒癥狀，好發(fā)部位，X線表現(xiàn)，抗結(jié)核治療（圖10） * 肺部炎癥: 肺癌多發(fā)生阻塞性炎癥，支氣管肺炎病變廣泛，感染癥狀重（圖11） * 肺良性腫瘤: 常見(jiàn)錯(cuò)構(gòu)瘤，腺瘤，部位生長(zhǎng)慢，無(wú)癥狀，X線表現(xiàn)，邊緣清晰，密度均勻，可有鈣化 * 縱隔淋巴瘤(Lymphoma): 需與中心型肺癌鑒別，生長(zhǎng)迅速，可有發(fā)熱，其他部位淋巴結(jié)腫大，放、化療敏感（圖12）,27,PPT學(xué)習(xí)交流,淋巴瘤,肺結(jié)核,肺炎,28,PPT學(xué)習(xí)交流,肺癌分期 (UICC,1997),29,PPT學(xué)

9、習(xí)交流,原發(fā)腫瘤（T）分期,Tx 痰液中找到癌細(xì)胞，但X線或支氣管鏡檢查未見(jiàn)病灶； T0 無(wú)原發(fā)腫瘤證據(jù)。 Tis 原位癌。 T1 腫瘤=3cm；或腫瘤侵犯主支氣管，但距離隆突2cm以外；或腫瘤浸潤(rùn)臟層胸膜；肺葉的阻塞性肺炎或肺不張，累及肺門但未侵及全肺。 T3 任何大小的腫瘤，直接累及胸壁（包括肺上溝瘤）、膈肌、縱隔胸膜或心包，但未累及心臟、大血管、氣管、食管或椎體；或腫瘤在氣管內(nèi)距隆突不到2cm，但未累及隆突；全肺的阻塞性肺炎或肺不張。 T4 任何大小腫瘤累及縱隔或心臟、大血管、氣管、椎體、氣管隆突或有惡性胸水。,30,PPT學(xué)習(xí)交流,31,PPT學(xué)習(xí)交流,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N）分期,N0 未發(fā)

10、現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 N1 支氣管旁或同側(cè)肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 N2 同側(cè)縱隔淋巴結(jié)和隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 N3 對(duì)側(cè)縱隔淋巴結(jié)、對(duì)側(cè)肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；同側(cè)或?qū)?cè)斜角肌或鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。,32,PPT學(xué)習(xí)交流,肺內(nèi)各組淋巴結(jié)分布,33,PPT學(xué)習(xí)交流,34,PPT學(xué)習(xí)交流,遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）分期,M0 無(wú)或未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 M1 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，或有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,35,PPT學(xué)習(xí)交流,臨床分期,隱匿癌 TxN0M0 0期 TisN0M0 Ia期 T1N0M0 Ib期 T2N0M0a期 T1N1M0 b期 T2N1;M0 ； T3N0M0a 期 T3N1M0；T1-3N2M0b 期 任何T，N3M0；T4任何N,

11、M0期 任何T或N，M1,36,PPT學(xué)習(xí)交流,小細(xì)胞肺癌臨床分期,* 上面的分期適合于非小細(xì)胞肺癌的分期，對(duì)于自然生存期短，易轉(zhuǎn)移，治療效果差的小細(xì)胞肺癌，TNM分期仍有不妥。 * 現(xiàn)將其分為兩型：局限型（腫瘤局限于一側(cè)胸腔內(nèi)，包括已有銷骨上和前斜角肌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病人）和廣泛型（腫瘤的發(fā)展已超越局限型）。,37,PPT學(xué)習(xí)交流,治 療,38,PPT學(xué)習(xí)交流,1 手術(shù)治療：首選，目前仍為最重要和最有效的治療方法 2 放射治療 3 化學(xué)治療 4 其他治療,非小細(xì)胞肺癌的治療,39,PPT學(xué)習(xí)交流,病灶局限在肺或支氣管內(nèi)，尚未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，病人一般狀況能夠耐受手術(shù)者,手術(shù)治療適應(yīng)癥,40,PPT學(xué)

12、習(xí)交流,手術(shù)治療禁忌癥（相對(duì)）,41,PPT學(xué)習(xí)交流,* 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，腦、骨、肝（M1） * 廣泛肺門，縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，手術(shù)無(wú)法切除者 * 嚴(yán)重侵犯周圍組織、器官，估計(jì)切除困難者 * 胸外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N3），慎重 * 心、肺、肝、腎功能不全，全身狀況差，不能耐受手術(shù)者,42,PPT學(xué)習(xí)交流,手 術(shù) 方 法,43,PPT學(xué)習(xí)交流,1930年代，確立的肺切除現(xiàn)代手術(shù)方式三種基本術(shù)式，應(yīng)用至今 *全肺切除術(shù)（Pneumonectomy) *肺葉切除術(shù) (Lobectomy) *肺段切除術(shù) (Segmentectomy) 手術(shù)時(shí)應(yīng)遵循的基本原則 “最大限度切除腫瘤組織和最大限度保留肺組織” 顧凱時(shí),44,PPT學(xué)習(xí)交流,手 術(shù) 方 式 的 選 擇,45,PPT學(xué)習(xí)交流,1 肺葉切除+區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)，適用于周圍型肺癌，或中心型局限于肺葉內(nèi)肺癌 2 全肺切除+區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)，適用于中心型肺癌 3 支氣管、肺血管袖狀切除術(shù)，適用于肺葉內(nèi)腫瘤侵及局部主支氣管或中間支氣管 4 局部切除術(shù)，肺段或楔形切除術(shù)，姑息性手術(shù)，適用于周圍型肺癌，病人全身狀況不宜行肺葉切除者,46,PPT學(xué)習(xí)交流,手 術(shù) 效 果,總：5年生存率30-40%,47,PPT學(xué)習(xí)交流,放 射