心、腦血管事件登記報(bào)告制度

心、腦血管事件登記報(bào)告制度心腦血管疾病是我省城鄉(xiāng)居民的第一位死亡原因，為了解我省心腦血管疾病的流行趨勢(shì),需要長(zhǎng)期系統(tǒng)的對(duì)轄區(qū)內(nèi)的心肌梗死、心臟性猝死、腦卒中病例進(jìn)行監(jiān)測(cè)。為規(guī)范開展我市心腦血管事件監(jiān)測(cè)報(bào)告工作，確保數(shù)據(jù)的及時(shí)性、完整性和準(zhǔn)確性，根據(jù)《全國(guó)慢性病預(yù)防控制工作規(guī)范》（試行）和《全國(guó)慢性病及其危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)信息工作規(guī)范》，制定本制度。一、登記報(bào)告（-）報(bào)告人首診醫(yī)師為責(zé)任報(bào)告人。（二）報(bào)告對(duì)象戶籍所在地居民（省外戶籍系統(tǒng)無法完成上報(bào)），在我院診治的符合報(bào)告病種的新發(fā)腦卒中和冠心病為報(bào)告對(duì)象，均需填寫《心腦血管事件發(fā)病報(bào)告卡》。（三）報(bào)告病種1、腦卒中（1）腦梗死（ICD-10編碼，163）：指因腦部血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化，包括：腦血栓形成、腦栓塞、腔隙性腦梗死、分水嶺腦梗死。（2）腦出血（ICD-10編碼，161）：是指非外傷性的腦實(shí)質(zhì)或腦室內(nèi)出血。（3）蛛網(wǎng)膜下腔出血（ICD-10編碼，160）：指腦表面血管破裂后，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔。（4）未分類腦卒中（ICD-10編碼，164）：臨床有明顯癥狀，且醫(yī)師已做卒中診斷，但由于各種原因（如未做影像學(xué)檢查、遺失詳細(xì)的病歷）而無法明確歸為上述（1）（2）（3）類的卒中病例。2、冠心?。?）急性心肌梗死（ICD-10編碼，121）：28天（包括28天）以內(nèi)的致死性和非致死性發(fā)作。（2）隨后性心肌梗死（ICD-10編碼，122）：28天以后的致死性和非致死性發(fā)作。（3）心臟性猝死（ICD-10編碼，146）：指急性癥狀發(fā)作后，短時(shí)間內(nèi)以意識(shí)突然喪失、有心臟原因引起的突然死亡。不是由醫(yī)療干涉、觸電、溺水或其他嚴(yán)重的生理?yè)p害引起和自發(fā)性心臟驟停，而推測(cè)是繼發(fā)于缺血性心臟性的原發(fā)室顫引起的，沒有明顯的心臟瓣膜病或心肌病?！緜渥ⅲ杭毙孕募」Ｋ兰白渲兴劳霭l(fā)生在急性發(fā)病的期限均定為急性發(fā)病后28、28天（包括28天）內(nèi)如有新發(fā)展或第二次急性發(fā)作均不另行登記；如28天（不包括28天）后有新發(fā)展或急性發(fā)作則另行登記一次】（四）報(bào)告內(nèi)容河南省心腦血管疾病登記報(bào)告工作實(shí)行“一卡一冊(cè)”制度，即《河南省心腦血管事件發(fā)病報(bào)告卡》（以下簡(jiǎn)稱《報(bào)告卡》，見附件5）和《河南省心腦血管事件發(fā)病登記冊(cè)》（以下簡(jiǎn)稱《登記冊(cè)》，見附件2）。報(bào)告內(nèi)容包括：L心腦血管疾病患者一般信息：如姓名、性別、年齡、職業(yè)、電話、身份證號(hào)碼等。.心腦血管疾病患者醫(yī)療信息：如診斷、發(fā)病日期、診斷日期、死亡日期、診斷依據(jù)等。（五）報(bào)告流程心腦血管事件登記報(bào)告實(shí)行首診醫(yī)師報(bào)告責(zé)任制。L醫(yī)院門急診、住院部的醫(yī)生對(duì)當(dāng)日確診的新發(fā)心腦血管事件（在報(bào)告范圍內(nèi)的），及時(shí)填寫《報(bào)告卡》，并于48h內(nèi)通過OA系統(tǒng)上報(bào)至疾病預(yù)防控制科，并在科室《登記冊(cè)》上進(jìn)行登記。（1）急診就診患者一經(jīng)急診科首診醫(yī)生診斷（或輔助檢查確診）后一收住急診科治療者一由急診首診醫(yī)生上報(bào)。（2）門急診就診患者一經(jīng)門急診首診醫(yī)生診斷（或輔助檢查確診）后未住院患者一由門急診首診醫(yī)生上報(bào)。（3）門急診就診患者一經(jīng)門急診首診醫(yī)生診斷（或輔助檢查確診）后收住病房的患者一由住院接診醫(yī)生上報(bào)。2?疾病預(yù)防控制科心腦血管事件登記報(bào)告人員每日定時(shí)通過下載《報(bào)告卡》，對(duì)上報(bào)的《報(bào)告卡》進(jìn)行審核（在數(shù)據(jù)庫(kù)比對(duì)）、查重、編碼后，將《報(bào)告卡》錄入我院心腦血管事件數(shù)據(jù)庫(kù)（Excel表格）；在患者出院后7天之內(nèi)上報(bào)《慢性病監(jiān)測(cè)信息管理系統(tǒng)》，并及時(shí)登記在《登記冊(cè)》。.登記冊(cè)與報(bào)告卡填寫內(nèi)容應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范、信息無誤。因責(zé)任心不強(qiáng)造成錯(cuò)報(bào)、誤報(bào)、漏報(bào)等引起不良的后果，由責(zé)任人承擔(dān)，觸犯相關(guān)法律法規(guī)者需承擔(dān)法律責(zé)任。.各科室每月定期對(duì)心腦血管事件登記報(bào)告工作進(jìn)行自查，發(fā)現(xiàn)遲報(bào)、漏報(bào)病例，及時(shí)進(jìn)行補(bǔ)報(bào)。.疾病預(yù)防控制科網(wǎng)絡(luò)直報(bào)人員每日通過HIS系統(tǒng)查閱病歷信息和心電圖、CT/MRI等醫(yī)技科室的資料，與已有的報(bào)告卡核對(duì)、查漏補(bǔ)缺，發(fā)現(xiàn)遲報(bào)漏報(bào)者，及時(shí)與主管醫(yī)生聯(lián)系補(bǔ)報(bào)。每月5日前對(duì)全院心腦血管事件上報(bào)工作通過科室出入院登記、HIS系統(tǒng)進(jìn)行自查并開展督導(dǎo)工作。.網(wǎng)絡(luò)直報(bào)人員每月7日前將上月的卡片和月報(bào)表整理歸檔。進(jìn)行月分析上報(bào)，對(duì)存在的問題提出改進(jìn)措施。.做好年終工作總結(jié)。8?所有相關(guān)工作人員應(yīng)做好保密工作，不得將相關(guān)資料外傳或泄露給他人。二、登記報(bào)告資料的管理（一）審核心腦血管事件登記報(bào)告工作的管理人員對(duì)收到的《報(bào)告卡》須進(jìn)行信息審核，對(duì)有疑問的報(bào)告卡須及時(shí)向填卡人核實(shí)。（-）訂正科室發(fā)現(xiàn)報(bào)告病例診斷需變更或填卡錯(cuò)誤時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行訂正報(bào)告，及時(shí)通知主管醫(yī)師重新填寫報(bào)告卡，并注明原報(bào)告疾病名稱。（三）查重心腦血管事件登記報(bào)告工作的管理人員及時(shí)將科室上報(bào)的《報(bào)告卡》進(jìn)行查重，尤其避免疾病后遺癥的轉(zhuǎn)院治療造成的重復(fù)上報(bào)，及時(shí)將重卡予以剔除。（四）補(bǔ)漏1、每月定期開展院內(nèi)自查，對(duì)發(fā)現(xiàn)本月內(nèi)漏報(bào)的病例，應(yīng)及時(shí)通知主管醫(yī)師進(jìn)行補(bǔ)報(bào)。2、利用死因登記報(bào)告資料與我院報(bào)告的因腦卒中和心肌梗死導(dǎo)致死亡的病例進(jìn)行比對(duì)查漏,進(jìn)行新發(fā)病例補(bǔ)報(bào)。（五）資料保存網(wǎng)絡(luò)直報(bào)人員每月7日前將上月的卡片和月報(bào)表整理存檔；按年度將上述資料歸檔。三、質(zhì)量考核與評(píng)價(jià)（-）報(bào)告率三90%；報(bào)告及時(shí)率298%,報(bào)告信息準(zhǔn)確率與98%,報(bào)告信息完整率290%。（二）各類診斷依據(jù)所占百分比：發(fā)病報(bào)告卡中診斷依據(jù)包括臨床癥狀、心電圖、血管造影、CT、磁共振、生化及尸檢，診斷依據(jù)越充分，可靠性越好。（三）各類診斷單位所占百分比：分鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）級(jí)、縣級(jí)、市級(jí)、省級(jí)，診斷單位不明的比例越低，可靠性越好。（四）死亡補(bǔ)發(fā)病比例。死亡補(bǔ)發(fā)病的病例數(shù)與登記的總發(fā)病數(shù)比例應(yīng)小于15%。（五）同期登記的發(fā)病與死亡數(shù)之比：一般來說，同一時(shí)期、同一地區(qū)登記的心腦血管疾病新發(fā)病數(shù)不應(yīng)低于心腦血管疾病死亡數(shù)。（六）趨勢(shì)穩(wěn)定：同一地區(qū)腦卒中、冠心病的逐年發(fā)病死亡率應(yīng)基本穩(wěn)定，不應(yīng)出現(xiàn)驟升或驟降現(xiàn)象。四、組織實(shí)施科室建立健全心腦血管事件登記報(bào)告工作的管理制度，明確心腦血管事件登記報(bào)告管理人員，明確各診療科室職責(zé)，加強(qiáng)責(zé)任報(bào)告人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)工作。定期組織開展心腦血管事件登記報(bào)告工作的質(zhì)量檢查與考核。備注：關(guān)于門診復(fù)診