尿路感染內(nèi)科學(xué)

1、.,1,尿路感染,.,2,主要內(nèi)容,概述 病因與發(fā)病機制 臨床表現(xiàn) 實驗室及其他檢查 診斷 治療要點 預(yù)后,.,3,概 述,尿路感染：由病原微生物直接侵襲尿路引起的尿路急慢性炎癥 是最常見的泌尿系疾病之一 是成年人最常見的感染性疾病之一 男性少發(fā)，女：男8：1 未婚少女發(fā)病率2%，已婚女性5%，孕婦7%，老年10%,.,4,4,南山醫(yī)院腎內(nèi)科,2020/8/7,.,5,根據(jù)感染的部位分為上尿路感染（即輸尿管膀胱入口以上，一般指腎盂腎炎）和下尿路感染（指膀胱炎和尿道炎）。 根據(jù)感染病原菌不同具體可分為細(xì)菌性尿感、真菌性尿感等。以細(xì)菌性尿感最為常見，故臨床上尿感這個術(shù)語通常指細(xì)菌性尿感。,5,概

2、述,.,6,根據(jù)有無臨床癥狀又分有癥狀尿感和無癥狀尿感。 根據(jù)有無尿路功能上或解剖上的異?？煞譃閺?fù)雜性尿感和非復(fù)雜性尿感。復(fù)雜性尿感指伴有尿路梗阻、尿流不暢、結(jié)石、尿路先天畸形、膀胱輸尿管返流等功能上或解剖上的異常。 根據(jù)病史又分為初發(fā)和再發(fā)。后者又可分為復(fù)發(fā)和重新感染。,6,概 述,.,7,尿路感染,上 尿 路 感 染 （腎盂腎炎nephropyelitis）,下 尿 路 感 染 （膀胱炎cystitis）,分類:,概 述,.,8,二.病因和發(fā)病機制,.,9,病因致病菌 發(fā)病機制-感染途徑、機體防御能力、易感因素,.,10,細(xì)菌的致病力和機體抵抗力的對抗結(jié)果 任何細(xì)菌侵入尿路均可能引起尿路感

3、染,病因,.,11,細(xì)菌的吸附能力是重要的致病力,致病力強的細(xì)菌才引起急性非復(fù)雜性尿感,急性復(fù)雜性尿感不一定由致病力強的細(xì)菌引起,病因,致病菌,.,12,多見于致病菌常為一種，極少數(shù)為兩種以上細(xì)菌混合感染 厭氧菌感染罕見，偶可發(fā)生于復(fù)雜性尿路感染,致病菌,.,13,上行感染(逆行感染) 最常見 正常寄生菌 機體抵抗力下降或尿道粘膜損傷 細(xì)菌的毒力大 血行感染： 較為少見，不及10%，比較多見于新生兒 感染灶的細(xì)菌經(jīng)血流到達(dá)腎臟（敗血癥） 淋巴管感染： 更為少見 通過淋巴管交通支 直接感染： 十分罕見 外傷或鄰近腎臟的臟器有感染時，細(xì)菌直接侵入腎臟,發(fā)病機制,.,14,14,2020/8/7,.

4、,15,尿路通暢時尿液能沖走絕大部分細(xì)菌,男性排尿時前列腺液有殺菌作用,尿路粘膜可分泌IgG、IgA,尿液含高濃度尿素和有機酸，pH值低,發(fā)病機制,防御體系,.,16,泌尿系統(tǒng)畸形或尿路有復(fù)雜情況致尿流不通暢,尿路器械的使用,尿道口周圍或盆腔的炎性病灶,機體抵抗能力下降,女性尿道短而直,發(fā)病機制,易感因素,.,17,由于集合小管與遠(yuǎn)端小管未接通，使腎小管內(nèi) 尿液積聚 腎出現(xiàn)許多大小不等的囊腫（常見于皮質(zhì)）， 致使正常腎組織受壓而萎縮，造成腎功能障礙。,17,多 囊 腎,.,18,18,馬蹄腎,是由于兩腎的下端異常融合而形成一個馬蹄形的 大腎，為腎上升時被腸系膜下動脈根部所阻而致。,.,19,二

5、.臨床表現(xiàn),.,20,臨床表現(xiàn),膀胱炎 急性腎盂腎炎 無癥狀性細(xì)菌尿,.,21,臨床表現(xiàn)（一）,占尿路感染的60 主要表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛、小腹不適，一般無明顯的全身感染癥狀 尿檢異常：常有白細(xì)胞尿，30%有血尿，偶有 肉眼血尿 致病菌多為大腸桿菌，約為75。,膀胱炎,膀胱刺激征,.,22,臨床表現(xiàn)（二）,是尿路感染中常見的臨床類型，主要是由細(xì)菌引起的腎盂腎盞和腎實質(zhì)的感染性炎癥。,急性腎盂腎炎,.,23,（1）全身表現(xiàn)：起病急驟、畏寒、全身酸痛、乏力、高熱、體溫多在38以上。 （2）泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)：尿頻、尿急、尿痛 下腹部不適，腰痛， 腎區(qū)叩擊痛，可有膿尿、血尿。 （3）并發(fā)癥,急性腎盂腎炎

6、,臨床表現(xiàn)（二）,.,24,季 肋 點： 第十肋前端， 相當(dāng)于腎盂位置。,上輸尿管點： 臍水平線上腹直肌外緣。,中輸尿管點： 在髂前上棘水平腹直肌外緣， 相當(dāng)于輸尿管第二狹窄處。,肋 脊 點： 背部第12肋與脊柱的交角的頂點。,肋 腰 點： 第12肋與與腰肌外緣的交角頂點。,查體常見壓痛點,尿路感染,.,25,腎乳頭壞死：高熱、劇烈腰痛、血尿、壞死組織排出 腎周圍膿腫：原有癥狀加重，單側(cè)腰痛明顯，向健側(cè)彎腰時疼痛加重,.,26,26,急性腎盂腎炎病理,以腎盂和腎間質(zhì)為主的急性化膿性炎癥，可單側(cè)或雙側(cè)腎臟受累 表面：數(shù)目不一，大小不等，分布不均，黃白色小化膿灶，膿腫周圍充血出血帶，大彩腎 切面：

7、腎盂、腎盞粘膜化膿 黃色膿性條紋沿管道放射分布,.,27,27,腎盂腎炎,Normal,.,28,.,29,臨床表現(xiàn)（二）,慢性腎盂腎炎,臨床表現(xiàn)復(fù)雜，全身及泌尿系統(tǒng)局部表現(xiàn)均不典型。 一半以上患者可有急性腎盂腎炎病史，后出現(xiàn)程度不同的低熱、間歇性尿頻、排尿不適、腰部酸痛及腎小管功能受損的表現(xiàn)（夜尿增多、低比重尿）。 急性發(fā)作時患者癥狀明顯，類似急性腎盂腎炎。 病情持續(xù)可發(fā)展為慢性腎衰。,.,30,影像學(xué)檢查：有局灶的腎皮質(zhì)瘢痕，伴有相應(yīng)的腎盞變形。,腎盂靜脈造影,慢性腎盂腎炎,.,31,臨床表現(xiàn)（三）,有真性細(xì)菌尿而無尿感癥狀，常于尿檢時發(fā)現(xiàn)。 多見于老年人和孕婦，超過六十歲的婦女可達(dá)10。

8、 菌尿可來自膀胱或腎，致病菌多為大腸桿菌，患者可長期無癥狀，尿常規(guī)可無明顯異常，但尿培養(yǎng)有真性菌尿。 細(xì)菌尿本身不會影響老年人的壽命，如不治療，約20%會發(fā)生急性腎盂腎炎。,無癥狀性菌尿,.,32,臨床表現(xiàn),比較鑒別,.,33,實驗室及其他檢查,一、尿常規(guī)：白細(xì)胞尿、血尿、膿尿（不能單獨診斷） 蛋白陰性或微量 白細(xì)胞管型有助于腎盂腎炎的診斷 二、尿細(xì)菌學(xué)檢查（定量）： 1、標(biāo)本采集：清潔中段尿培養(yǎng) 2、真性菌尿：排除假陽性的前提下，105/ml； （可疑陽性：104105/ml；污染104/ml） 膀胱穿刺尿培養(yǎng)無假陽性，是診斷的金標(biāo)準(zhǔn) 三、血液檢查：急性腎盂腎炎白細(xì)胞增高，核左移 ESR增快

9、 血培養(yǎng)可能陽性 四、影像學(xué)檢查： 1、IVP：尋找易感因素 慢性腎盂腎炎：腎盂腎盞變形、縮窄，外形凹凸不平，兩腎大小不等 2、B超：可確定腎周積液、腎大小以及腎實質(zhì)的細(xì)節(jié)診斷準(zhǔn)確率可達(dá)91% 3、CT：疑有占位性病變時可用,假陽性見于：中前尿收集不規(guī)范，尿被白帶污染；尿培養(yǎng)在室溫超過1h才檢驗，檢驗技術(shù)有失誤。 假陰性見于：患者1周內(nèi)用過抗生素；尿液在膀胱內(nèi)停留不足6h；收集標(biāo)本時，消毒藥不慎混入尿標(biāo)本內(nèi)。,.,34,34,.,35,白細(xì)胞尿（膿尿） 指清潔尿標(biāo)本沉渣的WBC5個HP 膿尿?qū)δ蚋性\斷有一定幫助，但由于白帶污染，間質(zhì)性腎炎，結(jié)核桿菌、真菌及衣原體感染均可出現(xiàn)，因此不能單純依靠膿

10、尿確診尿感。,.,36,清潔中段尿培養(yǎng),.,37,適 應(yīng) 癥,女 性 復(fù)發(fā)的尿感 疑為復(fù)雜性尿感 擬診為腎盂腎炎 感染持續(xù)存在，對治療反應(yīng)差,目 的,找尋有否能用外科手術(shù)糾正的易感因素,男 性 首次尿感亦應(yīng)作IVP,經(jīng)靜脈腎盂造影,.,38,臨床表現(xiàn),比較鑒別,.,39,實驗室及其他檢查,一、尿常規(guī)：白細(xì)胞尿、血尿、膿尿（不能單獨診斷） 蛋白陰性或微量 白細(xì)胞管型有助于腎盂腎炎的診斷 二、尿細(xì)菌學(xué)檢查（定量）： 1、標(biāo)本采集：清潔中段尿培養(yǎng) 2、真性菌尿：排除假陽性的前提下，105/ml； （可疑陽性：104105/ml；污染104/ml） 膀胱穿刺尿培養(yǎng)無假陽性，是診斷的金標(biāo)準(zhǔn) 三、血液檢查

11、：急性腎盂腎炎白細(xì)胞增高，核左移 ESR增快 血培養(yǎng)可能陽性 四、影像學(xué)檢查： 1、IVP：尋找易感因素 慢性腎盂腎炎：腎盂腎盞變形、縮窄，外形凹凸不平，兩腎大小不等 2、B超：可確定腎周積液、腎大小以及腎實質(zhì)的細(xì)節(jié)診斷準(zhǔn)確率可達(dá)91% 3、CT：疑有占位性病變時可用,假陽性見于：中前尿收集不規(guī)范，尿被白帶污染；尿培養(yǎng)在室溫超過1h才檢驗，檢驗技術(shù)有失誤。 假陰性見于：患者1周內(nèi)用過抗生素；尿液在膀胱內(nèi)停留不足6h；收集標(biāo)本時，消毒藥不慎混入尿標(biāo)本內(nèi)。,.,40,定性診斷 定位診斷,診 斷,.,41,凡有真性細(xì)菌尿者診斷為尿感。,真性菌尿標(biāo)準(zhǔn) （一）膀胱穿刺尿定性培養(yǎng)有細(xì)菌生長 （二）導(dǎo)尿細(xì)菌

12、定量培養(yǎng)10萬ML （三）清潔中段尿培養(yǎng)10萬ML ， 如無癥狀，要求兩次,診斷定性診斷,.,42,(1) 參考臨床癥狀，有畏寒、發(fā)熱(體溫38)腰痛、肋脊角叩擊痛、尿中有白細(xì)胞管型多為腎盂腎炎。 (2)膀胱沖洗后的尿標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陽性者為腎盂腎炎，陰性者為膀胱炎。致病菌為變形桿菌、綠膿桿菌等少見致病菌和復(fù)雜性尿感，應(yīng)多考慮腎盂腎炎的可能。 （3）尿沉渣鏡檢有白細(xì)胞管型，并排除間質(zhì)性腎炎、狼瘡性腎炎等疾病，提示上尿路感染。,診斷定位診斷,上尿路感染,.,43,鑒別診斷,腎結(jié)核 尿道綜合征,.,44,明顯尿路刺激癥狀、血尿，結(jié)核中毒癥狀，部分有腎外結(jié)核病灶； 陽性皮膚試驗(PPD)，尿液結(jié)核桿

13、菌培養(yǎng)陽性； 靜脈腎盂造影鈣化影或有蟲蝕樣組織缺損區(qū)； 抗結(jié)核治療有效。,逆行造影示左上中腎盞擴大積水，下盞部分破壞，腎實質(zhì)內(nèi)部分鈣化，左輸尿管上段亦有不規(guī)則破壞及擴張。膀胱容積小邊緣不規(guī)則。,腎結(jié)核,鑒別診斷,.,45,出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛或排尿不適，但無真性細(xì)菌尿，故又稱無菌性尿頻排尿不適綜合征。 感染性尿道綜合征：患者有白細(xì)胞尿，由致病微生物引起，如衣原體、支原體感染等，是一種性病。夫婦應(yīng)同時給米諾環(huán)素0.1g，一日2次，治療2周。 非感染性尿道綜合征：無白細(xì)胞尿，可能與焦慮性精神狀態(tài)、外陰部過敏有關(guān)，地西泮治療有效。,鑒別診斷,尿道綜合征,.,46,四、治療要點,.,47,尿感治療,一

14、般治療 抗感染治療,.,48,臥床休息 多飲水，勤排尿 發(fā)熱者給予易消化、高熱量、富含維生素飲食 尿感反復(fù)發(fā)作者尋找病因、去除誘因 顛茄 泌尿靈，緩解膀胱刺激征 堿化尿液， 減輕刺激癥狀，增加藥物療效,一般治療,.,49,選藥原則,未有藥敏試驗結(jié)果時選用G-桿菌敏感的抗菌藥,膀胱炎要求抗菌藥物尿濃度高，腎盂腎炎要求 血尿藥物濃度高，且最好用殺菌藥物。,抗感染治療,.,50,抗感染治療用藥原則,原則：積極徹底進(jìn)行抗菌治療，消除誘發(fā)因素， 防止復(fù)發(fā)。 選擇敏感的抗生素：一般首選抗革蘭陰性桿菌為主抗菌藥物。如治療72h病情無改善或復(fù)雜性尿感，則藥敏試驗。 選用尿和腎內(nèi)有高濃度的抗生素。 聯(lián)合用藥問題

15、。 根據(jù)急性、慢性；上尿路、下尿路；首發(fā)、復(fù)發(fā)；男性尿感、小兒尿感制定不同的治療方案。 完成抗菌療程后1周和1個月再追蹤復(fù)查2次，細(xì)菌尿均陰轉(zhuǎn)才為治愈。切忌過早停藥和停藥后不追蹤觀察。,.,51,見效：治療后復(fù)查細(xì)菌尿陰轉(zhuǎn)；,失敗：治療后仍持續(xù)有細(xì)菌尿或 在追蹤期間內(nèi)復(fù)發(fā)。,療效判斷,抗感染治療,.,52,治愈：完成抗菌藥物療程后，細(xì)菌尿轉(zhuǎn)陰、 在停止抗菌藥后1周和1個月再追蹤復(fù)查1次，,療效判斷,抗感染治療,.,53,單劑療法： 磺胺類 頓服 or 氟喹酮類頓服,短程療法： 磺胺類Bid X3d Or氟喹酮類Tid X3d,療程結(jié)束 1周后 復(fù)查尿細(xì)菌定量培養(yǎng) 一月后復(fù)診,初診,急性 膀胱炎

16、,抗感染治療,.,54,急性膀胱炎,復(fù)診處理,抗感染治療,.,55,一般治療 癥狀明顯者臥床休息 ，多飲 水2000ml/d 藥物治療 嚴(yán)格說應(yīng)按尿培養(yǎng)結(jié)果，2周 療程 堿化尿液 提高藥效，減少尿路刺激癥狀,急性腎盂腎炎,抗感染治療,.,56,急性 腎盂腎炎,輕型 口服有效抗菌藥物（磺胺類和氟喹酮類）14天療程， 72小時顯效，若仍未見效，按藥敏結(jié)果更改抗菌藥物。,較嚴(yán)重有明顯毒血癥狀者 青霉素類、頭孢類imiv，藥敏結(jié)果出來后選用敏感藥物注射至退熱72小時后，改口服有效抗菌藥物，療程共2周。,抗感染治療,.,57,無癥狀細(xì)菌尿,非妊娠期不予治療 妊娠期及學(xué)齡前兒童應(yīng)予治療,男性尿路感染,妊娠

17、期尿路感染,青霉素類、頭孢類毒性小的抗菌藥物： 阿莫西林，呋喃妥因，頭孢菌素等。,50歲以前，慢性細(xì)菌性前列腺炎。1218周療程。 50歲以后，前列腺增生。2周療程。,抗感染治療,.,58,特殊類型 尿路感染,留置導(dǎo)尿管的尿路感染 若有尿感癥狀，予強有力的抗生素治療，及時更換導(dǎo)尿管。 若無尿感癥狀，僅有無癥狀性細(xì)菌尿，暫不宜治療，直至拔除導(dǎo)尿管后再治療之。,抗感染治療,.,59,再發(fā)性尿路感染,重新感染 另一種新的致病菌侵入尿路引 起的感染，占80% 。停藥1月后發(fā)生。,概 念,尿感經(jīng)過治療后，細(xì)菌尿轉(zhuǎn)陰，但以后再次發(fā)生真性細(xì)菌尿。,分 類,復(fù) 發(fā) 原先致病菌再次引起的尿感。 停藥1月內(nèi)發(fā)生。

18、,抗感染治療,.,60,再發(fā)性尿路感染,重新感染,復(fù) 發(fā),長療程低劑量抑菌療法：,輪換用藥 每組一療程，停3-5天，共2-4 個月（常兩種聯(lián)合）。 一種藥長期低計量抑菌治療 每晚排空膀 胱后服用，共6-12個月。,去除易感因素: 如梗阻、畸形等。 提高機體免疫力。 大劑量長療程長46周。,抗感染治療,.,61,預(yù) 防,1,2,3,4,5,6,7,女性注意經(jīng)期、妊娠期、產(chǎn)褥期衛(wèi)生； 女嬰注意尿布及會陰部清潔。,性生活后即排尿，并口服一次抗菌藥； 注意會陰清潔，每日清洗；不穿緊身褲,多飲水，勤排尿（2-3小時排尿一次），勿憋尿。,積極治療全身疾病，解除尿路梗阻。,嚴(yán)格掌握尿路器械檢查指征，檢查后多飲水，遵醫(yī)囑用藥。,避免勞累，堅持鍛煉，增加抵抗力。,定期復(fù)查，了解疾病常識。,.,62,預(yù) 后,急性尿感 90%可治愈 急性復(fù)雜性尿感治愈率低除非糾正了易感因素，否則很難治愈，超過半數(shù)于治療后仍持續(xù)有細(xì)菌尿或經(jīng)常復(fù)發(fā) 演變?yōu)槁阅I盂腎炎,.,63,病人，女，26歲，已婚。寒戰(zhàn)、高熱、全身酸痛、食欲減退2天，尿頻、尿急、尿痛、腰痛、腎區(qū)叩擊痛1天。查：T39.7，P102次/分，R32次/分，BP100/70 mmHg，尿常規(guī)檢查：鏡下血尿、菌尿及白細(xì)胞管型。初步診斷為：急性腎盂腎炎.,病例分析,.,64,病例分析,結(jié)合上述病