發(fā)熱病人的處理

1、. 1、2、2、2、鑒別器質(zhì)性和功能性的發(fā)熱、3、1、判斷有無(wú)發(fā)熱1、發(fā)熱定義：發(fā)熱(fever，pyrexia ) :病理性體溫上升。 從早上開(kāi)始休息時(shí)體溫超過(guò)正常體溫范圍，一天之間體溫差在1以上時(shí)被稱為發(fā)熱。 正常人體溫范圍：口腔溫度(舌下測(cè)定) 36.337.21，直腸溫度(肛門測(cè)定) 36.537.71，腋下溫度(腋下測(cè)定) 36.037.01。4、一、判斷有無(wú)發(fā)熱a、急性發(fā)熱：指自然熱過(guò)程在2周以內(nèi)的大多數(shù)為感染性發(fā)熱病毒，主要的病原體非感染者只占少數(shù)b，原因不明發(fā)熱：發(fā)熱又稱晨熱或不明原因發(fā)熱(Fever of Unknown Origin，F(xiàn)UO ) (fever of unkn

2、own origin，F(xiàn)UO ) (3)、完整的病史查詢、體檢和常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查不能確診(1周以內(nèi))。 c .長(zhǎng)期低熱：體溫37.538.4，持續(xù)4周以上，5，2，鑒別器質(zhì)性和功能性發(fā)熱，6，2，鑒別器質(zhì)性和功能性發(fā)熱，1，器質(zhì)性發(fā)熱：存在病理因素。 特點(diǎn)是體溫一般較高，38，常伴有相應(yīng)組織器官病變、損傷的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查異常。7、二、鑒別器質(zhì)性和功能性發(fā)熱2、功能性發(fā)熱：主要是自主神經(jīng)功能紊亂，影響正常體溫調(diào)節(jié)過(guò)程，發(fā)熱比放熱大，體溫升高。 特點(diǎn)是低熱多，很少超過(guò)38，多伴自主神經(jīng)功能不全的其他表現(xiàn)。8、2、鑒別器質(zhì)性和功能性發(fā)熱，除排卵后低熱、妊娠期低熱及高溫環(huán)境引起的生理性低熱外，常見(jiàn)

3、功能性低熱： (1)原發(fā)性低熱：自律神經(jīng)功能紊亂所致體溫調(diào)節(jié)障礙或體質(zhì)異常。 低熱可持續(xù)數(shù)月至數(shù)年，熱型規(guī)律，體溫波動(dòng)在0.5以內(nèi)。 (2)感染后低熱：病毒、細(xì)菌、原蟲(chóng)等病原微生物感染發(fā)熱后，低熱未退，原感染已痊愈，體溫調(diào)節(jié)中樞對(duì)溫度調(diào)節(jié)定點(diǎn)的功能尚未恢復(fù)。 傷寒治愈后的低熱： (3)夏低熱：多見(jiàn)于幼兒，由于體溫調(diào)節(jié)中樞功能不完備，夏天身體虛弱，多發(fā)生于營(yíng)養(yǎng)不良者和腦發(fā)育不全者。 低熱僅在夏季發(fā)生，秋涼后自行退熱，每年如此反復(fù)出現(xiàn)，以可連續(xù)數(shù)年恢復(fù)為特征。 (9)、9 )、2 )鑒別器質(zhì)性和功能性的發(fā)熱；(10 )、3 )區(qū)別感染性和非感染性的發(fā)熱，感染性發(fā)熱的特點(diǎn)：發(fā)病陡，伴寒。 常感染中毒

4、癥狀常伴有感染定位癥狀和生命體征外周血像異常改變，白細(xì)胞增多和減少的c反應(yīng)蛋白(CRP )測(cè)定：陽(yáng)性提示細(xì)菌性感染及風(fēng)濕性疾病。 陰性是病毒性感染或非感染性發(fā)熱多的中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶積分：正常值037，越高對(duì)細(xì)菌性感染越有利的診斷；11、3、區(qū)分感染性和非感染性發(fā)熱的發(fā)熱特征：一般發(fā)熱時(shí)間長(zhǎng)，多超過(guò)2月，時(shí)間越長(zhǎng)越能長(zhǎng)期發(fā)熱，但一般情況好，無(wú)明顯感染中毒癥狀。 常伴有貧血、無(wú)痛性多部位淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大等。 血管結(jié)締組織疾病的發(fā)熱多伴有皮疹和多器官損傷。 腫瘤性發(fā)熱患者多伴有原因不明的體重明顯下降等表現(xiàn)。12、2、鑒別器質(zhì)性和功能性發(fā)熱，13、4、病因診斷，(1)診斷基本原則：“一、常見(jiàn)、

5、多發(fā)、可治療、器質(zhì)性疾病”。 即使是疑難病患者，非特征表現(xiàn)的常見(jiàn)病也多見(jiàn)于少見(jiàn)病。注意掌握常見(jiàn)病的非特征表現(xiàn)注意發(fā)現(xiàn)“定位”線索，對(duì)可疑診斷進(jìn)行初步分類；(2)診斷方法：詳細(xì)詢問(wèn)病史，全面細(xì)致體格檢查，選擇性實(shí)驗(yàn)室檢查和必要的診斷治療。十四、四、病因診斷病因分類，根據(jù)原因可分為感染性疾病和非感染性疾病兩種。 1感染性疾病包括病毒、細(xì)菌、支原體、衣原體、革蘭氏次體、螺旋體、真菌、原蟲(chóng)等病原微生物感染。 2 .非感染性疾病： (1)腫瘤性疾?。貉合的[瘤，如惡性組織細(xì)胞病、惡性淋巴瘤、白血病、多發(fā)性骨髓瘤等原發(fā)性肝癌、肺癌、腎癌、結(jié)腸癌、胃癌、胰腺癌等實(shí)體性腫瘤。 (2)血管結(jié)締組織疾?。合到y(tǒng)性紅

6、斑狼瘡、成人Still病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕熱、混合性結(jié)締組織病少見(jiàn)皮肌炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、過(guò)敏性肉芽腫性血管炎、Wegener肉芽腫等。 (3)其他疾病如藥物熱、脫水熱、各種壞死組織吸收熱、中暑、功能熱、假熱等。15、4、病因診斷-FUO病因分布與構(gòu)成、16、FUO病因分布與構(gòu)成、1、感染性疾病： (1)、成人FUO排名前4位感染性病因是結(jié)核、傷寒、局灶的順序(2)、老年人FUO感染性病因是局部性膿腫、結(jié)核、敗血癥的順序。 2 .腫瘤性疾病： (1)，成人FUO前4位的腫瘤性病因，惡性組織細(xì)胞癥、惡性淋巴瘤、急性白血病、原發(fā)性肝癌的順序占77.3%；血管結(jié)締組織疾?。?(1)，成人前4位的

7、病因，系統(tǒng)性紅斑狼瘡、風(fēng)濕熱、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、成人風(fēng)濕病的順序(2)、老年人因巨細(xì)胞動(dòng)脈炎占首位。 4、其他疾?。阂运幬餆?、功能性發(fā)熱多見(jiàn)。 (一)詳細(xì)病史和全面細(xì)致的體格檢查全面、系統(tǒng)、準(zhǔn)確無(wú)誤的病史是建立準(zhǔn)確診斷的關(guān)鍵； 疾病的發(fā)展有其自身的時(shí)間規(guī)律，部分癥狀、體征逐步顯現(xiàn)1、病史咨詢的要點(diǎn)：有無(wú)發(fā)熱誘因。 前驅(qū)癥狀有無(wú)發(fā)熱的方法，急且緩慢的一般感染性疾病的發(fā)病快，特別是細(xì)菌、病毒感染(傷寒、結(jié)核等除外)，非感染性疾病的發(fā)病相對(duì)較慢。 但是，不能把發(fā)病的暴緩作為重要的鑒別診斷的依據(jù)。19、5、等待發(fā)熱査的診斷方法、發(fā)熱程度、有無(wú)規(guī)律(熱型)； 大多數(shù)病例的發(fā)熱高低、熱型和間歇時(shí)間與診斷無(wú)關(guān)

8、，體溫單和醫(yī)囑記錄單中往往隱藏重要的診斷線索發(fā)熱時(shí)的伴隨癥狀和自覺(jué)癥狀。 寒：寒、高燒多見(jiàn)于多種急癥，寒、高燒多發(fā)生于細(xì)菌感染的播散，而結(jié)核、傷寒、立克次體病、病毒感染少見(jiàn)。 神經(jīng)癥狀頭疼、昏迷、痙攣、腦膜刺激征象呼吸道癥狀發(fā)熱伴有咳嗽、胸痛、氣喘、咯血、咳痰等泌尿癥狀頻尿，膿尿、血尿等關(guān)節(jié)癥狀發(fā)熱伴有明顯的關(guān)節(jié)痛、關(guān)節(jié)炎癥狀等，應(yīng)多考慮風(fēng)濕熱等結(jié)締組織病。 但是，不要忽視感染毒血癥。 腹部癥狀發(fā)熱伴脾臟腫大，有20、5、發(fā)熱等待檢查的診斷方法，發(fā)熱以來(lái)就診時(shí)的診治經(jīng)過(guò)。 退燒藥、抗生素、糖皮質(zhì)激素激素及免疫抑制劑的使用情況。 不要濫用退燒藥，也不能忽視個(gè)人既往病史、家族史、個(gè)人生活史、旅游史

9、和冶游史等詳細(xì)詢問(wèn)。21，5，發(fā)熱等待檢查的診斷方法病歷線索，22，5，發(fā)熱等待檢查的診斷方法的體征，(1)容貌：傷寒容貌，醉酒容貌，蝶紅斑，口周蒼白等。(2)皮疹：玫瑰疹、巴氏線、柯氏斑、搔爬狀出血點(diǎn)等發(fā)熱伴出血疹，流腦敗血癥細(xì)菌性心內(nèi)膜炎流行性出血熱血液病等發(fā)熱伴其他皮疹，病毒感染：麻疹，常見(jiàn)五，等待發(fā)熱檢查的診斷方法體征，(3)淋巴結(jié)、肝脾變化等：全身性淋巴結(jié)腫大兔熱病、弓形蟲(chóng)病、HIV感染、白血病、惡性淋巴瘤、結(jié)締組織病等局部淋巴結(jié)腫大：局限性感染、惡性淋巴瘤常見(jiàn)：病毒感染：病毒性肝炎細(xì)菌感染：敗血癥、傷寒、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、短桿菌病等感染：瘧疾、血吸蟲(chóng)惡性組織細(xì)胞病(惡組)等(4

10、)其他伴隨癥狀和體征、24、5、等待發(fā)熱檢查的診斷方法、(2)、選擇性實(shí)驗(yàn)室檢查1、疑似感染性疾?。?(1)炎癥標(biāo)志物檢查：白細(xì)胞總數(shù)及分類、血沉、c反應(yīng)蛋白、唾液酸、血清轉(zhuǎn)鐵蛋白、血清銅(2)病原學(xué)(3)血清學(xué)檢測(cè)：各種病原微生物抗原、抗體檢測(cè)。 (4)皮內(nèi)試驗(yàn)： PPD、組織細(xì)胞質(zhì)菌皮內(nèi)試驗(yàn)、布氏桿菌病皮內(nèi)試驗(yàn)、肺蟲(chóng)病皮內(nèi)試驗(yàn)、血吸蟲(chóng)病皮內(nèi)試驗(yàn)和華支睪吸蟲(chóng)病皮內(nèi)試驗(yàn)。 2 .疑似腫瘤性疾?。耗[瘤標(biāo)志物3，疑似血管結(jié)締組織性疾?。好庖呒翱购丝贵w檢查、25、6，外周血“異常”變化的臨床意義：大多數(shù)細(xì)菌性感染外周血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞增加； 病毒性感染外周血白細(xì)胞總數(shù)和嗜中性粒細(xì)胞多為減少支原

11、體、衣原體、立克次體等感染外周血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞正常。 但是，有些傳染病中外周血像“異常”變化。26、6、外周血“異常”變化的臨床意義： (1)外周血白細(xì)胞減少的細(xì)菌性感染：傷寒結(jié)核； 布氏桿菌病g桿菌敗血癥也有(2)外周血白細(xì)胞增加的病毒性感染：傳染性單核細(xì)胞增加癥流行性出血熱傳染性淋巴細(xì)胞癥流行性b型腦炎森林腦炎狂犬病。 外周血異形淋巴細(xì)胞是某種感染癥的特征變化。 外周血異形淋巴細(xì)胞的臨床意義：主要見(jiàn)于流行性出血熱傳染性單核細(xì)胞增多癥病毒性肝炎輸血后綜合征瘧疾； 布氏桿菌病對(duì)氨基水楊酸鈉、苯內(nèi)鈉等藥物的過(guò)敏反應(yīng)。27、7、其他化驗(yàn)室檢查：凝血：血小板減少： G-(棒)菌敗血癥，如流腦

12、尿常規(guī)檢查尿蛋白( ):血尿、膿尿：尿路感染、腎結(jié)核、腎臟藥物治療的機(jī)制和作用環(huán)節(jié)明確。 被選擇的藥物是特異性的。 判斷疾病治愈的標(biāo)準(zhǔn)既已知又客觀。 不能單純根據(jù)治療結(jié)果肯定或排除可疑疾病，特別是對(duì)無(wú)原則或嚴(yán)格觀察而無(wú)明確適應(yīng)癥的發(fā)熱患者，應(yīng)避免使用糖皮質(zhì)激素激素的所謂診斷治療。關(guān)于診斷價(jià)值，對(duì)特效治療的反應(yīng)，一般消極意義和積極意義大.30，7，診斷性治療和診斷實(shí)驗(yàn)，診斷實(shí)驗(yàn)：萘普生試驗(yàn)：萘普生每天口服2次，每次350mg，連續(xù)3天，對(duì)腫瘤性發(fā)熱有退熱作用，可以降低血管結(jié)締組織疾病萘普生試驗(yàn)性治療對(duì)三種發(fā)熱類的鑒別有一定的參考意義。 功能性低熱試驗(yàn)：首先患者在發(fā)熱期間(下午發(fā)熱為14:0022:00 )每隔30分鐘測(cè)量一次體溫，做一次記錄，連續(xù)3天，判斷其發(fā)熱從什么時(shí)候開(kāi)始，持續(xù)多久。 從第4天開(kāi)始，在發(fā)熱和前半段口服阿司匹林0.51.0g或者消炎痛25mg，每30分鐘持續(xù)測(cè)量體溫，連續(xù)3天判定退燒藥有無(wú)退熱作用(體溫下降到37以下)。 必有退熱作用，常以感染性發(fā)熱(以結(jié)核最常見(jiàn))或風(fēng)濕熱提示，需要進(jìn)一步檢查和(或)試驗(yàn)治療，若無(wú)退熱作用，常以功能性發(fā)熱提示。 提示，31，8，特別是1，血象檢查時(shí)應(yīng)注意嗜酸細(xì)胞修訂數(shù)、單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、異型淋巴修訂數(shù)等變化。 2、血沉檢查特異性不強(qiáng)。 3、有時(shí)骨髓穿刺需要多部位、多次探討或活檢。 4 .重視病原微生物的涂膜檢查和培養(yǎng)。 5