氣管插管護(hù)理課件

1、.,1,氣 管 插 管 及 氣 管 切 開(kāi),石河子大學(xué)第一附屬醫(yī)院ICU 匡 重 伸,.,2,氣 管 插 管 術(shù),.,3,鼻腔,擬經(jīng)鼻插管者，需測(cè)試每側(cè)鼻道在捏住對(duì)側(cè)鼻孔后的通氣狀況，有無(wú)阻塞或不通暢，有無(wú)鼻中隔偏歪、鼻息肉或鼻甲肥大等病理改變，過(guò)去是否有鼻外傷史、鼻出血史、鼻病變史、鼻呼吸困難史以及鼻咽部手術(shù)史,插管前檢查與評(píng)估,.,4,有無(wú)松動(dòng)吁齒，或新近長(zhǎng)出的乳齒或恒齒 有無(wú)固定牙冠或牙橋 有無(wú)活動(dòng)性牙橋或假牙，術(shù)前應(yīng)摘下留在 病房 有無(wú)異常牙齒,牙齒,插管前檢查與評(píng)估,.,5,正常最大張口時(shí)，上下門齒間距界于 3.55.6 cm，平均 4.5 cm（相當(dāng)于3指寬） 如果小于2指寬，病人

2、可能無(wú)法置入喉鏡，不可能經(jīng)口明視插管，多數(shù)需采用經(jīng)鼻盲探或其它方法插管,張口度,插管前檢查與評(píng)估,.,6,正常值=3厘米（二指） 3厘米,有插管困難可能,.,7,正常人頸部能隨意前屈后仰左右旋轉(zhuǎn)或側(cè)彎。正常前屈為165度，后仰大于90度。如果后仰不足80度，提示頸部活動(dòng)受限，插管可能遇到困難，見(jiàn)于頸椎病變；頸部病變；過(guò)度肥胖或先天性疾病 此類病人可有正常的張口度，但不能充分顯露聲門，多采用盲探或其它插管方法，以經(jīng)口手指探觸引導(dǎo)插管較為實(shí)用,插管前檢查與評(píng)估,頸部活動(dòng)度,.,8,能見(jiàn)到的咽部結(jié)構(gòu) 實(shí)際能顯露聲門的程度 類 軟腭、咽峽弓、 懸雍垂、扁桃腺窩、 聲門可完全顯露 咽后壁 類 軟腭、咽峽

3、弓、懸雍垂 僅能見(jiàn)到聲門后聯(lián)合 類 軟腭、懸雍垂根部 僅能見(jiàn)到會(huì)厭頂緣 類 軟腭 看不到喉頭任何結(jié)構(gòu),插管難易程度的簡(jiǎn)易分類法,插管前檢查與評(píng)估,.,9,兩種常用的氣道評(píng)估方法,ComackLegane,Mallampati scale,級(jí):未見(jiàn)軟腭,級(jí):未見(jiàn)會(huì)厭,I級(jí):可見(jiàn)軟腭、咽腭弓、懸雍垂,級(jí):可見(jiàn)軟腭、咽腭弓、 懇雍垂部分被舌根遮蓋,級(jí):僅見(jiàn)軟腭,I 級(jí):聲門完全顯露,級(jí):僅見(jiàn)聲門的后半部,級(jí):僅見(jiàn)會(huì)厭,評(píng)分級(jí)以上可能存在插管困難,插管前檢查與評(píng)估,.,10,咽腔炎性腫物（扁桃體肥大扁桃體周圍膿腫咽后壁膿腫） 喉病變（喉癌喉狹窄喉結(jié)核聲帶息肉會(huì)厭囊腫喉外傷喉水腫）及先天性畸形（喉結(jié)過(guò)高

4、喉蹼喉頭狹窄漏斗喉）等病人 這種病人可有正常的張口度和頸部活動(dòng)度，但因插管徑路的顯露有阻擋，無(wú)法經(jīng)聲門作氣管插管，需考慮先作氣管造口后插管,插管前檢查與評(píng)估,咽喉部情況,.,11,基本器械用具：麻醉面罩、口咽通氣管、鼻咽通氣管、喉鏡、氣管導(dǎo)管、導(dǎo)絲、牙墊 特殊器械用具：喉罩通氣管、纖維光束喉鏡和支氣管鏡 藥品：力月西，安定，琥珀膽堿，異丙酚等,藥品及機(jī)械的準(zhǔn)備,.,12,成人導(dǎo)管內(nèi)徑（ID）的選擇：經(jīng)口腔氣管導(dǎo)管在男性成人一般需用內(nèi)徑8.0-9.0 mm的導(dǎo)管；女性成人需用內(nèi)徑7.0-8.0 mm的導(dǎo)管。經(jīng)鼻腔氣管導(dǎo)管的內(nèi)徑則需分別各減少1 mm 喉鏡：有直喉鏡和彎喉鏡, 成人常用彎喉鏡, 有

5、大中小三型鏡片, 國(guó)人常用中型喉鏡片,藥品及機(jī)械的準(zhǔn)備,.,13,直喉鏡,彎喉鏡,兩種常用的喉鏡,.,14,Macintosh,Magill,Belscope,McCoy,Double angle,幾種特殊的喉鏡,.,15,氣管插管過(guò)程中的幾點(diǎn)注意事項(xiàng),插管前準(zhǔn)備并調(diào)節(jié)好麻醉機(jī)或呼吸機(jī)參數(shù) 插管前要有較充分的麻醉深度和肌松 患者體位: 仰臥、頭墊高10cm 、肩部貼于手術(shù)臺(tái)面、寰枕關(guān)節(jié)部處于后伸位 喉鏡置入后應(yīng)上提喉鏡, 切忌以上門齒作為喉鏡片的著力點(diǎn) 拔導(dǎo)絲時(shí)應(yīng)一只手拔導(dǎo)絲另只一手往里送氣管導(dǎo)管 插管成功后及時(shí)置入牙墊并妥善固定好氣管導(dǎo)管,.,16,聲門的解剖示意圖,會(huì)厭,聲門裂,杓間切跡,

6、聲襞,.,17,導(dǎo)管插入長(zhǎng)度：自牙槽嵴計(jì)算起，在女性導(dǎo)管插入長(zhǎng)度為20-22cm；在男性導(dǎo)管插入長(zhǎng)度為22-24cm；如系經(jīng)鼻腔插管，需分別增加2-3cm 在成人，安置氣管導(dǎo)管前端的正確位置應(yīng)在氣管隆突之上約5cm處,導(dǎo)管插入的深度,.,18,困 難 氣 道,.,19,慨 述,困難氣道定義（difficult airway） 困難氣道是指在經(jīng)過(guò)常規(guī)訓(xùn)練的麻醉醫(yī)師的管理下患者發(fā)生面罩通氣和(或)氣管插管困難。,.,20,困難面罩通氣（difficult face mask ventilation） 面罩通氣困難是指在面罩給予純氧和正壓通氣的過(guò)程中由于以下一種或多種原因：不嚴(yán)密的面罩接觸、過(guò)多的氣

7、體泄漏、吸氣或呼氣時(shí)過(guò)高的阻力，而出現(xiàn)通氣不足，致使麻醉前SpO2大于90的患者無(wú)法維持在90以上。,慨 述,.,21,.,22,.,23,.,24,喉鏡暴露困難（difficult laryngoscopy） 喉鏡暴露困難是指在常規(guī)喉鏡暴露下無(wú)法看到聲門的任一部分。,慨 述,.,25,.,26,困難氣管插管（difficult tracheal intubation） 是指氣道解剖異?；虿±砀淖兌鴮?dǎo)致經(jīng)過(guò)常規(guī)訓(xùn)練的麻醉醫(yī)師在常規(guī)喉鏡下插管時(shí)間大于10 min或嘗試3次以上插管失敗。,慨 述,.,27,幾種困難氣管內(nèi)插管的方法,經(jīng)鼻腔盲探插管 經(jīng)口腔不能顯露喉頭 的插管困難者，可改為經(jīng) 鼻腔盲

8、探插管。如應(yīng)用特 別塑形的專用鼻腔氣管內(nèi) 導(dǎo)管可提高成功率。,.,28,幾種困難氣管內(nèi)插管的方法,喉罩置入,.,29,應(yīng)用頂端帶活葉的喉鏡片 當(dāng)放置會(huì)厭下時(shí)，可由鏡 柄處將頂端翹 起，易于 顯露聲門。利用附有導(dǎo)向 裝置的氣管導(dǎo)管，可在插 入過(guò)程中調(diào)節(jié)導(dǎo)管前端位 置，提高插管成功率。,幾種困難氣管內(nèi)插管的方法,.,30,借助纖維喉鏡或纖維支氣管鏡插管： 將氣管導(dǎo)管套在鏡桿外 面，然后按內(nèi)窺鏡操作原則 將纖維喉鏡或纖維支氣管鏡 的鏡桿送入聲門，其后再沿 鏡桿將氣管送入氣管內(nèi)。,幾種困難氣管內(nèi)插管的方法,.,31,.,32,經(jīng)環(huán)甲膜穿刺置引導(dǎo)線插管法： （1）經(jīng)環(huán)甲膜穿刺將引導(dǎo)線（CVP導(dǎo)絲或硬膜外

9、導(dǎo)管）逆 行經(jīng)聲門插入到口咽部，并將一端夾出。 （2）將氣管導(dǎo)管套在引導(dǎo)線外，牽好導(dǎo)線兩端，將氣管導(dǎo) 管沿導(dǎo)線送過(guò)聲門至氣管內(nèi)，然后拔出引導(dǎo)線（拔出 時(shí)注意固定好氣管導(dǎo)管），再將氣管導(dǎo)管向前推進(jìn)2 3cm即可。 （3）此方法理論上是完全可行的，但臨床上沿導(dǎo)線放置氣 管導(dǎo)管時(shí)很易在會(huì)厭部受阻，需反復(fù)調(diào)節(jié)，始能成功。 操作時(shí)應(yīng)輕柔，避免組織損傷。,幾種困難氣管內(nèi)插管的方法,.,33,.,34,清醒氣管內(nèi)插管 常因口腔內(nèi)積血，破碎粘膜瓣或肌瓣的阻擋，使聲門不易顯露。這時(shí)只能根據(jù)呼氣時(shí)出現(xiàn)的氣泡或破碎組織的擺動(dòng)，來(lái)判斷聲門的方向進(jìn)行試插。嚴(yán)重時(shí)需作好氣管切開(kāi)的準(zhǔn)備。,幾種困難氣管內(nèi)插管的方法,.,35

10、,應(yīng)用頂端帶光源可塑性 導(dǎo)管管芯插管 將管芯 插入并越過(guò)氣管導(dǎo)管， 在插管過(guò)程中，利用管 芯的可塑性和從頸部看 到的光點(diǎn)來(lái)指導(dǎo)插管方 向。,幾種困難氣管內(nèi)插管的方法,.,36,.,37,.,38,聯(lián)合食管氣管導(dǎo)管（Esophageal tracheal combitube，ETC） 聯(lián)合食管氣管導(dǎo)管既可插入 食管 也可插入氣管內(nèi)，它 是雙腔導(dǎo)管，在咽喉水平位 有數(shù)個(gè)側(cè)孔?！皻夤苄汀钡墓?腔遠(yuǎn)端有開(kāi)口，兩管腔間有 隔板。每根管腔都有短 管與 接頭相連結(jié)。在鄰近咽部側(cè) 孔處有一口咽氣囊，充氣后可以封閉口和鼻腔，在下方末端常規(guī)有一套囊，可同時(shí)封閉食管或氣管.,幾種困難氣管內(nèi)插管的方法,.,39,.,

11、40,.,41,.,42,.,43,氣管插管后的護(hù)理,氣管導(dǎo)管口徑要合適，導(dǎo)管過(guò)細(xì)時(shí)氣道阻力大，二氧化碳容易蓄積，導(dǎo)管移動(dòng)易引起喉水腫，導(dǎo)管過(guò)粗會(huì)壓迫聲帶及氣管壁黏膜，造成缺血損傷 應(yīng)徹底吸出氣管內(nèi)痰液，同時(shí)應(yīng)吸凈口腔內(nèi)分泌物，并做好口腔護(hù)理 必須有專人守護(hù)，密切觀察呼吸活動(dòng)的頻率、幅度、方式、觀察皮膚黏膜的顏色等，嚴(yán)格交接班,.,44,保持導(dǎo)管通暢，避免在口腔舌根或咽夾部發(fā)生扭曲造成阻塞，用膠布固定好插管，防止煩躁患者將插管及牙墊拔出 插管時(shí)間為不超過(guò)72h為宜氣管導(dǎo)管口徑要合適，導(dǎo)管過(guò)細(xì)時(shí)氣道阻力大，二氧化碳容易蓄積，導(dǎo)管移動(dòng)易引起喉水腫，導(dǎo)管過(guò)粗會(huì)壓迫聲帶及氣管壁黏膜，造成缺血損傷,氣管

12、插管后的護(hù)理,.,45,氣 管 切 開(kāi) 術(shù),.,46,氣管切開(kāi)術(shù),術(shù)前應(yīng)作好充分準(zhǔn)備，除準(zhǔn)備手術(shù)器械外，并應(yīng)備好氧氣、吸引器、氣管插管、或氣管鏡，以及各種搶救藥品 對(duì)于小兒，特別是嬰幼兒，術(shù)前先行插管或置入氣管鏡，待呼吸困難緩解后，再作氣管切開(kāi)，更為安全,.,47,氣管切開(kāi)的步驟,.,48,氣管切開(kāi)后的護(hù)理,將患者安置于安靜、清潔、空氣新鮮的病室內(nèi)，室溫保持在21，濕度保持在60%，氣管套口覆蓋2-4層溫濕紗布，室內(nèi)經(jīng)常灑水，或應(yīng)用濕器，定時(shí)以紫外線消毒室內(nèi)空氣 手術(shù)之初患者一般取側(cè)臥位，以利于氣管內(nèi)分泌物排出。但要經(jīng)常轉(zhuǎn)動(dòng)體位，防止褥瘡并使肺各部分呼吸運(yùn)動(dòng)不致停滯,.,49,備齊急救藥品和物

13、品，某些物品應(yīng)置床頭:,氣管切開(kāi)后的護(hù)理,同號(hào)氣管套管，氣管擴(kuò)張器，外科手術(shù)剪，止血鉗，換藥用具與敷料，生理鹽水和飽和重碳酸鈉液，導(dǎo)尿包、吸引器，氧化氣筒，呼吸機(jī)，手電筒等都應(yīng)備齊，并妥為存放，以備急需,.,50,阻塞原因一是氣囊滑脫堵塞，二是分泌物粘結(jié)成痂阻塞，如突然發(fā)生呼吸困難、發(fā)紺、病人煩躁不安，應(yīng)立即將套管氣囊一起取出檢查。為預(yù)防氣囊滑脫，應(yīng)注意將氣囊扎牢固，將線頭引出氣管切開(kāi)傷口處，并經(jīng)常牽扯檢查是否牢固，及時(shí)清除結(jié)痂。另外，在更換導(dǎo)管清洗消毒時(shí)，防止將棉球紗條遺留在導(dǎo)管內(nèi),氣管切開(kāi)后的護(hù)理,謹(jǐn)防氣管導(dǎo)管引起阻塞:,.,51,及時(shí)吸痰:,氣管切開(kāi)后的護(hù)理,氣管切開(kāi)的病人，咳嗽排痰困難

14、，應(yīng)隨 時(shí)清除氣道中的痰液，吸痰時(shí)要嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，注意無(wú)菌操作,.,52,間歇濕化法: 生理鹽水500ml加慶大霉素12萬(wàn)單位，每次吸痰后緩慢注入氣管2-5ml，每日總量約200ml，也可間斷使用蒸氣吸入器、霧化器做濕化 持續(xù)濕化法: 以輸液方式將濕化液通過(guò)頭皮針緩慢滴入氣管內(nèi)，滴速控制在每分鐘4-6滴，每晝夜不少于200ml，濕化液中可根據(jù)需要加入抗生素或其他藥物,氣管切開(kāi)后的護(hù)理,充分濕化：,氣管切開(kāi)的病人失去濕化功能，容易產(chǎn)生氣道阻塞、肺不張和繼發(fā)性感染等并發(fā)癥。常采用下列方法濕化：,.,53,氣管內(nèi)套管每周取出清潔消毒2-3次 外套管一般在手術(shù)后1周氣管切口形成竇道之后可拔出更換消

15、毒 氣管導(dǎo)管的紗布應(yīng)保持清潔干燥，每日更換。經(jīng)常檢查創(chuàng)口周圍皮膚有無(wú)感染或濕疹 導(dǎo)管先用0.5%新潔爾滅浸泡，然后煮沸消毒，用清水沖洗后煮沸消毒即可使用 蛇形管用0.5%新潔爾滅浸泡，每日更換,氣管切開(kāi)后的護(hù)理,預(yù)防局部感染：,.,54,每日給病人口腔護(hù)理2次 注意觀察氣管切開(kāi)套管有無(wú)移位及切開(kāi)部是否感染,氣管切開(kāi)后的護(hù)理,.,55,吸痰時(shí)的注意事項(xiàng),吸痰動(dòng)作要輕柔迅速，減少對(duì)氣管壁的損傷 可將導(dǎo)管前端較厚的盲端剪去，使之成向內(nèi)凹之月牙形，再將兩側(cè)剪兩個(gè)小孔，以減少頭端吸痰時(shí)的負(fù)壓，增加吸痰面積 如患者感胸骨柄處疼痛及痰中帶血，要警惕有出血的可能，一旦發(fā)生大出血，要立即實(shí)施氣管插管，同時(shí)進(jìn)行止

16、血等搶救措施,.,56,堅(jiān)持無(wú)菌操作，所有操作應(yīng)遵循無(wú)菌原則，避免醫(yī)源性感染 操作前洗手，導(dǎo)管嚴(yán)格消毒，一根導(dǎo)管只用一次，吸痰時(shí)堅(jiān)持由內(nèi)向外的原則，先吸氣管內(nèi)分泌物，然后再吸鼻、口腔內(nèi)分泌物,吸痰時(shí)的注意事項(xiàng),.,57,吸痰前應(yīng)深呼吸3-5次，使用呼吸機(jī)者，需過(guò)度通氣2-3分鐘，以提高肺泡內(nèi)氧分壓，然后快速、準(zhǔn)確、輕柔地用吸痰管抽吸分泌物 一次吸痰時(shí)間不超過(guò)15秒，尤其是呼吸衰竭患者，較長(zhǎng)時(shí)間的負(fù)壓吸引，可引起缺氧、呼吸困難而窒息 如分泌物過(guò)多，一次吸不凈，應(yīng)再次行過(guò)度換氣或深呼吸再吸引 禁忌將吸痰管上下提插,吸痰時(shí)的注意事項(xiàng),.,58,吸痰管一定要達(dá)到氣管深度才能啟動(dòng)吸引器，或者啟動(dòng)吸引器時(shí)

17、，用手將吸痰管與玻璃接頭處反折，使之不漏氣，將吸痰管伸入氣管達(dá)一定深度再放開(kāi)吸痰 吸引負(fù)壓以6.7kpa(50mmHg) 為宜,吸痰時(shí)的注意事項(xiàng),.,59,在吸痰過(guò)程中病人常有咳嗽反射，這有利于排痰和痰液的吸出 關(guān)心體貼病人，給予精神安慰：患者經(jīng)氣管切開(kāi)術(shù)后不能發(fā)音，可采用書面交談或動(dòng)作表示，預(yù)防病人因急躁而自己將套管拔出，必要時(shí)可設(shè)法固定雙手,吸痰時(shí)的注意事項(xiàng),.,60,拔管的護(hù)理,拔管應(yīng)在病情穩(wěn)定，呼吸肌功能恢復(fù)，咳嗽有力，能自行排痰，解除對(duì)氣管切開(kāi)的依賴心理時(shí)，才能進(jìn)行堵塞試驗(yàn) 堵管時(shí)，一般第一天塞住1/3，第二天塞住1/2，第三天全堵塞，如堵24-48小時(shí)后無(wú)呼吸困難，能入睡、進(jìn)食、咳

18、嗽即可拔管 拔管后的瘺口用75%酒精消毒后，用蝶形膠布拉攏2-3天即可愈合，愈合不良時(shí)可以縫合 早期拔管可降低氣管感染、潰瘍等并發(fā)癥的發(fā)生,.,61,氣管插管及切開(kāi)常見(jiàn)的并發(fā)癥,.,62,氣管插管即時(shí)并發(fā)癥,插管后咳嗆 插管損傷 心血管系交感反應(yīng) 脊髓和脊柱損傷 氣管導(dǎo)管誤入食管 誤吸胃內(nèi)容物 喉痙攣,.,63,導(dǎo)管留存氣管期間的并發(fā)癥,氣管導(dǎo)管固定不牢 導(dǎo)管誤插過(guò)深,.,64,拔管后并發(fā)癥,喉水腫、聲門下水腫 聲帶麻痹 感染、氣管炎 咽喉痛 氣管導(dǎo)管固定不牢 導(dǎo)管誤插過(guò)深,.,65,氣管插管護(hù)理并發(fā)癥,聲門損傷 氣管插管脫出,.,66,氣管切開(kāi)常見(jiàn)并發(fā)癥,脫管：常因固定不牢所致，脫管是非常緊急而嚴(yán)重的情況，如不能及時(shí)處理將迅速發(fā)生窒息，停止呼吸 出血：可由氣管切開(kāi)時(shí)止血不徹底，或?qū)Ч軌浩取⒋碳?、吸痰?dòng)作粗暴等損傷氣管壁造成?；颊吒行毓潜幪弁椿蛱抵袔а?，一旦發(fā)生大出血時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行氣管插管壓迫止血,.,67,皮下氣腫：為氣管切開(kāi)術(shù)比較多見(jiàn)的并發(fā)癥，氣腫部位多發(fā)生于頸部，偶可延及胸及頭部。當(dāng)發(fā)現(xiàn)皮下氣腫時(shí)，可用甲紫在氣腫邊緣畫以標(biāo)記，以利觀察進(jìn)展情況 感染：亦為氣管切開(kāi)常見(jiàn)的并發(fā)癥。與室內(nèi)空氣消毒情況、吸痰操作的污染及原有