骨盆骨折處理指南.ppt

1、骨盆骨折處理指南,引言,骨盆損傷是創(chuàng)傷救治中最為復(fù)雜的外傷之一，約占骨骼損傷3%；因大量失血及相關(guān)損傷，骨盆骨折患者死亡率仍較高，尤其是血流動力學(xué)不穩(wěn)定時；對此，MDT協(xié)同處理復(fù)蘇、控制出血至關(guān)重要。,受傷機(jī)制,骨盆骨折-高能量損傷 交通事故損傷 高處墜落損傷,10-15%的骨盆骨折患者被送到急診室時表現(xiàn)為休克，這部分患者死亡率高達(dá)32%，死亡原因主要是不能控制的出血以及患者生理耗竭。,骨盆解剖與出血來源 骨盆骨折出血80%為靜脈來源，20%為動脈來源。主要受到損傷的靜脈包括骶前靜脈和前膀胱靜脈，主要受到損傷的動脈則是髂內(nèi)動脈前支、前方的會陰動脈及閉孔動脈、后方的臀上動脈及髂外側(cè)動脈。其他的出

2、血則包括骨折來源。,病理生理,對嚴(yán)重創(chuàng)傷和出血患者的處理中，最基本的是早期評估和糾正創(chuàng)傷性凝血病。對于大出血患者應(yīng)執(zhí)行大量輸血方案。 血流動力學(xué)不穩(wěn)定定義為收縮壓120次/分，并存在皮膚血管收縮的證據(jù)（濕冷、毛細(xì)血管充盈減少），患者意識水平改變和（或）呼吸急促。 建議：面罩吸氧11L / min,VIIa）。,1骨盆骨折合并血流動力學(xué)不穩(wěn)定者需盡快開始液體治療，優(yōu)選上肢的外周靜脈通路23條，條件允許時可考慮頸內(nèi)/鎖骨下靜脈置管。初始應(yīng)用晶體液治療，如果合并重型顱腦損傷（格拉斯哥昏迷評分8分），避免選用低滲溶液如乳酸林格氏液。如果應(yīng)用人工膠體液，建議在其處方劑量范圍之內(nèi)，并警惕對凝血功能和腎損傷

3、的影響。及時輸注紅細(xì)胞懸液，維持血紅蛋白為7090 g/L。 2. 對于需要手術(shù)或者放射介入治療止血的患者，建議未控制出血前將收縮壓控制在8090mmHg，直至確定性止血后進(jìn)行充分的復(fù)蘇。如果合并重型顱腦損傷，建議將平均動脈壓維持在80mmHg以上，并盡最快的速度完成確定性止血。對液體復(fù)蘇無效的患者，使用縮血管藥物來維持目標(biāo)的動脈血壓。對于心功能不全的患者，可使用正性肌力藥物。,損傷控制復(fù)蘇,3. 對于大出血患者應(yīng)盡早（傷后3h內(nèi)）使用氨甲環(huán)酸針，首劑1g經(jīng)靜脈微泵給藥（持續(xù)大于10min），后續(xù)1g持續(xù)靜脈輸注超過8h。建議在創(chuàng)傷復(fù)蘇單元儲備氨甲環(huán)酸針，有條件的地區(qū)可以考慮在救護(hù)車中即開始使

4、用。 4推薦早期采取綜合措施減少體熱丟失，對輸注的液體進(jìn)行加溫( 晶體液加溫至39），以維持正常的體溫。 5積極糾正代謝性酸中毒。動態(tài)監(jiān)測血乳酸或堿缺失水平，是評估出血和休克程度的敏感指標(biāo)。常規(guī)監(jiān)測血漿離子鈣水平，并維持在正常范圍。,6常規(guī)和動態(tài)監(jiān)測凝血功能，建議開展血栓彈力圖檢查，積極防治創(chuàng)傷性凝血病。對于大出血的患者，推薦早期應(yīng)用血漿、凝血酶原復(fù)合物、纖維蛋白原。血漿纖維蛋白原水平1.5-2.0g/L或血栓彈力圖提示纖維蛋白原功能低下，予以輸注纖維蛋白原或冷沉淀，起始劑量纖維蛋白原為3-4g，冷沉淀為50mg/kg。輸注血小板以維持血小板計數(shù)大于50109/L，對于持續(xù)出血和/或創(chuàng)傷性腦損

5、傷者，建議將血小板計數(shù)維持在100109/L以上，輸注的起始劑量為4-8單位血小板。對于嚴(yán)重大出血的患者，有較多研究建議輸注紅細(xì)胞:血漿:血小板的比例達(dá)到1:1:1，至少血漿:紅細(xì)胞達(dá)到1:2，但對于沒有大出血者使用過多血漿反而增加臟器功能不全的幾率。建議醫(yī)院建立大量輸血治療預(yù)案（massive transfusion protocol，MTP），確保能夠及時輸注血液制品。 7. 對于已經(jīng)采取標(biāo)準(zhǔn)的控制出血的努力和最佳的傳統(tǒng)止血措施的患者，如果持續(xù)存在大出血和創(chuàng)傷性凝血病，可考慮使用基因重組的活化VII因子（rFVIIa）,骨盆骨折分類,前后擠壓損傷（APC） 不穩(wěn)定 骨盆容量增大 出血多,骨

6、盆骨折分類,側(cè)方擠壓損傷（LC） 穩(wěn)定 骨盆容積變化不大 出血少,骨盆骨折分類,垂直剪切損傷（VS） 不穩(wěn)定 骨盆容積增大 出血多,WSES骨盆骨折分類,A.輕度（WSES I級） 血流動力學(xué)以及骨盆環(huán)均穩(wěn)定的損傷。,B.中度（WSES II、III級） 血流動力學(xué)穩(wěn)定但骨盆環(huán)不穩(wěn)定的損傷。,C.重度（WSES IV級） 血流動力學(xué)不穩(wěn)定的損傷，不管骨盆環(huán)是否穩(wěn)定。,診斷,1. 為改善預(yù)后，應(yīng)盡量縮短血流動力學(xué)不穩(wěn)定骨盆骨折患者到達(dá)急診室后至確切止血的時間（Grade 2A）。 2. 血清乳酸以及堿缺失可以作為評估創(chuàng)傷失血性休克嚴(yán)重程度以及監(jiān)測復(fù)蘇反應(yīng)的敏感診斷指標(biāo)（Grade 1B）。 3.

7、 對于血流動力學(xué)及骨盆環(huán)均不穩(wěn)定的骨盆損傷，均推薦在急診室進(jìn)行骨盆平片以及E-FAST檢查以發(fā)現(xiàn)需要早期骨盆固定、早期血管造影、快速復(fù)位及剖腹探查的損傷（Grade 1 B）。,4. 骨盆損傷但血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者，應(yīng)該進(jìn)一步行診斷性CT增強(qiáng)掃描以排除骨盆出血（Grade 1B）。,5.骨骼CT三維重建可減少有創(chuàng)操作時軟組織損傷，降低外科固定后出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙的風(fēng)險，減少手術(shù)時間以及射線暴露（Grade 1B）。 6. 如果存在會陰部血腫以及骨盆平片提示骨盆毀損，推薦行逆行尿道造影和（或）逆行尿道膀胱造影（Grade 1B）。 7. 如果高度懷疑直腸損傷，必須行會陰檢查以及直腸指檢（Grade

8、 1B）。 8. 如果直腸指檢陽性，推薦行直腸鏡檢查（Grade 1C）。,治療原則,骨盆損傷正確的處理原則是： 控制出血； 穩(wěn)定血流動力學(xué)狀態(tài)； 糾正凝血功能障礙； 恢復(fù)骨盆環(huán)的完整性與穩(wěn)定性； 預(yù)防并發(fā)癥； 確定性骨盆穩(wěn)定治療。,如何控制出血？,骨盆容積改變,Cylinder: 4/3 r3 ? Best estimated by a hemi-elliptical sphere (Stover et al, J Trauma, 2006),切記,盡早恢復(fù)骨盆的容積是控制出血的最基本和最有效措施,控制出血,恢復(fù)骨盆容積 1 床單捆綁 2 骨盆捆綁帶 3 外固定架（C形鉗）固定 血管造影和栓

9、塞 剖腹探查 骨盆填塞止血,床單捆綁法,骨盆固定帶固定,外固定架固定,耗費時間,C 形鉗固定,快速(510min) 簡便 適合急救應(yīng)用,骨盆帶在血流動力學(xué)不穩(wěn)定骨盆骨折中的作用 1. 在早期復(fù)蘇階段，推薦使用無創(chuàng)骨盆外壓迫作為早期穩(wěn)定骨盆及減少骨盆出血的策略（Grade 1A）。 2.對于控制骨盆出血，骨盆帶較布單包裹更有效（Grade 1C）。 3. 只要生理情況容許，應(yīng)盡早移除無創(chuàng)骨盆外壓迫裝置；如果有指征，應(yīng)該更換為骨盆支架外固定或者更徹底的骨盆內(nèi)固定手術(shù)治療（Grade 1B）。 4. 對于孕婦以及老年人，使用骨盆帶進(jìn)行固定應(yīng)更加謹(jǐn)慎（Grade 2A）。 5. 使用骨盆帶的患者，盡可

10、能早的將患者移離脊柱固定板，以減少皮膚壓瘡（Grade 1A）。,復(fù)蘇性主動脈球囊阻斷術(shù)（REBOA）在 血流動力學(xué)不穩(wěn)定骨盆骨折中的作用,1. 在嚴(yán)重大出血對復(fù)蘇無反應(yīng)的極端情況下，采取復(fù)蘇性開胸以鉗閉主動脈是一種臨時控制出血的緊急措施（Grade 1A）。 2. REBOA是一種有效替代主動脈鉗閉的革新技術(shù)（Grade2B）。 3. 對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定而可疑為骨盆出血的患者（收縮壓90mmHg或者對直接輸注血制品無反應(yīng)），應(yīng)考慮在III區(qū)實施REBOA，以橋接后續(xù)的確定性治療（Grade 2B）。 4. 嚴(yán)重創(chuàng)傷可疑為骨盆損傷的患者，經(jīng)股動脈導(dǎo)入器建立的動脈通路可作為最終實施REBOA的

11、第一步（Grade 2C）。 5. 在考慮減少阻斷時間和缺血性損傷時，可使用部分REBOA和（或）間斷REBOA（Grade 2C）。,腹膜外骨盆填塞在血流動力學(xué)不穩(wěn)定 骨盆骨折中的作用,1. 對于骨盆骨折相關(guān)的血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，都應(yīng)考慮進(jìn)行腹膜外填塞，尤其是不具備血管造影的醫(yī)院（Grade 1C）。 2. 對于骨盆環(huán)毀損出血導(dǎo)致的低血壓患者，直接腹膜外填塞是一種有效的外科早期止血策略（Grade 1B）。 3. 應(yīng)將腹膜外骨盆填塞與其他骨盆穩(wěn)定策略結(jié)合起來使用，以期最大化控制出血（Grade 2A）。 4.對于骨盆骨折相關(guān)的血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，在行血管造影栓塞后仍持續(xù)出血時，都應(yīng)考

12、慮進(jìn)行腹膜外填塞（Grade 2A）。 5.對于需要行C形鉗骨盆外固定的血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，腹膜外填塞是一種有效的控制出血策略（Grade 2A）。,骨盆外固定在血流動力學(xué)不穩(wěn)定 骨盆骨折中的作用,1. 對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的骨盆環(huán)毀損的患者，骨盆外固定起著臨時穩(wěn)固骨盆環(huán)的作用，是早期輔助控制其出血的策略（Grade 1A）。 2. 骨盆外固定是腹膜外填塞的一項必要輔助措施，以便為實現(xiàn)有效填塞提供一個穩(wěn)定的反向壓力（Grade 2A）。 3. 骨盆前環(huán)支架外固定可以為APC/級以及LC/級損傷提供臨時穩(wěn)定。垂直剪切損傷伴骶髂關(guān)節(jié)毀損可以通過C形鉗固定后環(huán)從而控制出血（Grade 2A）。

13、4. 對于粉碎性骶骨骨折、髂骨翼骨折以及LC類型的骨盆環(huán)毀損者，禁忌使用骨盆C形鉗固定(Grade 2B)。,血管造影/栓塞在血流動力學(xué)不穩(wěn)定 骨盆骨折中的作用,1.血管栓塞對于動脈來源的腹膜后骨盆出血來說是一項有效的 控制出血的策略（Grade 1A）。 2. CT掃描發(fā)現(xiàn)動脈造影劑在骨盆處出現(xiàn)外溢，以及出現(xiàn) 骨盆血腫，是進(jìn)行血管栓塞最重要的預(yù)測指征（Grade 1C）。 3. 在實施骨盆固定、進(jìn)行了積極的止血復(fù)蘇以及排除骨盆 以外的出血來源后，患者仍然持續(xù)血流動力學(xué)不穩(wěn)定或者 存在持續(xù)出血的證據(jù)時，應(yīng)該考慮進(jìn)行血管造影/栓塞（Grade 2A）。 4.無論血流動力學(xué)情況如何，如果CT掃描發(fā)

14、現(xiàn)造影劑在 骨盆處外滲，實施血管造影/栓塞可使患者獲益（Grade 2A）。 5. 排除骨盆以外的出血來源后，骨盆骨折患者雖已 行血管造影/栓塞，但是仍存在持續(xù)出血的征象，應(yīng)該考慮 再次行骨盆血管造影/栓塞（Grade 2B）。 6. 老年骨盆骨折患者，無論血流動力學(xué)狀態(tài)如何均應(yīng)該 考慮動脈造影/栓塞（Grade 2C）。,骨盆環(huán)損傷實施確定性手術(shù)固定的指征,1. 骨盆后環(huán)的不穩(wěn)定是需要進(jìn)行解剖復(fù)位和進(jìn)行穩(wěn)定的內(nèi)固定手術(shù)的指征。典型的需要手術(shù)干預(yù)的損傷類型包括旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定（APC-II，LC-II）和（或）垂直不穩(wěn)定（APC-III, LC-III, VS, CM）的骨盆環(huán)毀損（Grade 2A

15、）。 2. 一些側(cè)方受壓型伴旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定(LC-II, L-III)的骨折患者，可以從聯(lián)合使用臨時骨盆外固定和骨盆后環(huán)固定中受益（Grade 2A）。 3. 恥骨聯(lián)合鋼板固定是骨盆前環(huán)固定“翻書樣”骨折（恥骨聯(lián)合分離2.5cm）的代表性方法(APC-II, APC-III) Grade 1A。 4. 骨盆后環(huán)固定技術(shù)目前還存在爭議，具體決策主要取決于主刀醫(yī)師。脊柱骨盆固定可以使垂直不穩(wěn)定的骶骨骨折的患者即刻獲得承重（Grade 2C）。 5. 對于血流動力學(xué)與骨盆環(huán)均穩(wěn)定、沒有其他需要緊急處理的損傷以及CT提示陰性，則可以直接進(jìn)行確定性固定手術(shù)（Grade 2B）。,進(jìn)行確定性骨盆內(nèi)固定的最佳時間窗,1. 血流動力學(xué)不穩(wěn)定以及凝血功能障礙的患者（在極端狀態(tài)）在進(jìn)行確定性骨盆骨折固定之前應(yīng)復(fù)蘇成功（Grade 1B）。