ACEI在心血管疾病中的臨床應(yīng)用

1、ACEI在心血管疾病中的臨床應(yīng)用,1,.,主要內(nèi)容,ACEI在心血管疾病治療中的地位 高血壓 冠心病 冠心病伴心功能不全 不同ACEI藥理學(xué)特點比較 ACEI臨床應(yīng)用中存在的誤區(qū),2,.,危險因素(高血壓血脂異常 糖尿病),動脈粥樣硬化,冠狀動脈 斑塊形成,MI,心力衰竭,左室功能紊亂,心室重構(gòu),內(nèi)皮功能紊亂,CONSENSUS-1987 V- HeFT I and II 1991 SOLVD-treatment 1991,SOLVD prevention 1991,ISIS-IV 1993 SAVE 1992 AIRE 1993 GISSI-3 1994 SMILE 1995,死亡,斑塊破裂

2、,QUIET 2001 HOPE 2000 EUROPA 2003 PEACE 2004,ACCOMPLISH 2008 ASCOT ADVANCE,ACEI全面干預(yù)心血管事件鏈,3,.,ACE抑制劑：囊括全部 六項強適應(yīng)證,The JNC 8 Report,4,.,ACEI在心血管疾病中的地位,高血壓一線用藥 伴有心力衰竭、左室收縮功能異常、糖尿病、慢性腎病、 心肌梗死或腦卒中病史、或冠心病高?；颊呤走x 各類冠心病首選 急性冠狀動脈綜合征 ST段抬高的AMI（STEMI） 非ST段抬高的AMI（NSTEMI） 冠心病二級預(yù)防及心血管疾病高危患者 心衰治療的基石 每一階段都推薦應(yīng)用的藥物。 需

3、要長期地終生使用，除非有禁忌證或不能耐受,5,.,ACEI 在高血壓治療中的應(yīng)用,6,.,多項指南推薦ACEI 是在高血壓起始治療優(yōu)選藥物,中國高血壓防治指南（2010年修訂版） CCB、ACEI、ARB、噻嗪類利尿劑、受體阻滯劑 以及由這些藥物所組成的固定復(fù)方制劑均可作為 高血壓初始或維持治療的藥物選擇。,2013ESH/ESC高血壓指南 利尿劑、受體阻滯劑、 CCB、ACEI、ARB均可 作為高血壓初始和維持治療的藥物，單用或聯(lián)合 用藥都可。,美國2014成人高血壓管理指南（JNC 8） 對除黑人外的一般人群（包括糖尿病患者），初始 降壓治療應(yīng)包括噻嗪類利尿劑、 CCB、ACEI、ARB,

4、7,.,中國高血壓指南2010ACEI的適用人群擴展至10個,8,.,A：ACEI或ARB；B：-受體阻滯劑；C：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；D：噻嗪類利尿劑；：受體阻滯劑；F：低劑量固定復(fù)方制劑,2010中國高血壓防治指南,ACEI是高血壓起始或聯(lián)合治療的基礎(chǔ)用藥,9,.,ACEI適合與 CCB或HCTZ 聯(lián)合應(yīng)用,2010中國高血壓防治指南,ACEI:血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素受體拮抗劑； CCB:鈣拮抗劑,中國高血壓防治指南2010推薦的優(yōu)選聯(lián)合降壓方案包括：,10,.,ACEI 在冠心病治療中的應(yīng)用,11,.,ACEI 是冠心病伴高血壓優(yōu)選用藥,中國高血壓防治指南2010高

5、血壓伴冠心病治療建議： 伴穩(wěn)定性心絞痛: ACEI或ARB可改善此類患者預(yù)后 伴不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死：伴前壁心肌梗死、未控制的高血壓或左室功能障礙的患者應(yīng)加用ACEI或ARB 伴ST段抬高心肌梗死:早期應(yīng)用ACEI或ARB可顯著降低發(fā)病率和病死率，尤其適合于前壁心肌梗死、伴持久性高血壓、左心室功能障礙或糖尿病患者。,12,.,ACEI 在心血管病中應(yīng)用的專家共識推薦：ACEI應(yīng)用于各類冠心病患者,急性冠狀動脈綜合征 ST段抬高的AMI（STEMI） 非ST段抬高的AMI（NSTEMI） 冠心病二級預(yù)防及心血管疾病高危患者,2. Chin J Cardiol 2007;35(2)

6、:97-106,13,.,ACEI在AMI患者中的臨床應(yīng)用建議,類適應(yīng)證： AMI最初24h內(nèi)的高危患者（心力衰竭、左室功能異常、無再灌注、大面積心肌梗死）（A） AMI超過24h的心力衰竭或無癥狀左室功能異?；颊撸ˋ） AMI超過24h的糖尿病或其他高?；颊撸ˋ） 所有心肌梗死后患者帶藥出院并長期使用（A） a類適應(yīng)證： AMI最初24 h內(nèi)的所有患者（A）,2. Chin J Cardiol 2007;35(2):97-106,14,.,ACEI治療AMI患者的臨床建議,盡早口服使用 ACEI 應(yīng)在發(fā)病24h內(nèi)開始應(yīng)用。若無禁忌證，溶栓治療后病情穩(wěn)定即可開始使用。 AMI早期24h內(nèi)不應(yīng)靜

7、脈注射ACEI 長期用藥 大多數(shù)專家認為，所有AMI后的患者都需要長期使用ACEI 早期因各種原因未使用ACEI的患者，應(yīng)帶藥出院并長期使用 從小劑量開始，逐漸增加劑量 24-48小時內(nèi)用到足量,2. Chin J Cardiol 2007;35(2):97-106,15,.,AIRE研究結(jié)果顯示ACEI顯著降低MI后全因死亡風(fēng)險達27%,“雷米普利能夠顯著并持久降低全因死亡其療效在早期30天即出現(xiàn)”,Lancet 1993；342:821-28,雷米普利,16,.,“平均59個月隨訪中，雷米普利組的絕對生存率比安慰劑組高11.4%”,100 90 80 70 60 0,012345,雷米普利

8、,安慰劑,隨訪 (年),累計生存 (%),AIREX結(jié)果顯示：長期用藥5年后，ACEI顯著降低MI患者全因死亡風(fēng)險達36%,Lancet 1997; 349: 1493-97,36% （P=0.002）,17,.,ACEI在NSTEMI患者中的臨床應(yīng)用建議,類適應(yīng)證： 伴有左室收縮功能異?；蚵孕牧λソ摺⑹褂孟跛岣视秃虰受體阻滯劑后仍有高血壓的NSTEMI （B ） 伴有糖尿病的NSTEMI患者 （B ） 伴有心力衰竭、左室收縮功能異常、高血壓或糖尿病的NSTEMI 患者出院時帶藥及出院后長期使用（A） a類適應(yīng)證： 所有NSTEMI患者 （A） 所有NSTEMI患者出院時帶藥及出院后長期使用

9、（B）,2. Chin J Cardiol 2007;35(2):97-106,18,.,ACEI 用于慢性冠心病和其他動脈粥樣硬化性血管疾病患者的建議,類適應(yīng)證： 伴有左室收縮功能異常或有使用ACEI的其他適應(yīng)證，如高血壓、心肌梗死病史、糖尿病或慢性腎病的患者（A） a 類適應(yīng)證： 所有確診冠心病或其他動脈粥樣硬化性血管疾病患者（B） LVEF正常的低危患者，若其各種心血管疾病危險因素得到良好控制、接受了當(dāng)前最佳的治療包括適當(dāng)?shù)难苤亟ㄖ委?，使用ACEI可作為一種選擇（B） 類適應(yīng)證： 左室功能正常患者冠狀動脈搭橋術(shù)后7天內(nèi)（B）,2. Chin J Cardiol 2007;35(2):9

10、7-106,19,.,SECURE研究雷米普利有效延緩動脈粥樣硬化進展,Circulation. 2001;103:919-925,雷米普利10mg/天顯著延緩動脈粥樣硬化，效果呈劑量依賴,安慰劑,雷米普利 5mg/天,雷米普利 10mg/天,20,.,主要終點事件相對危險性降低(%) 所有差異 p 0.001,雷米普利-HOPE 研究,N Engl J Med 2000;342:145-53,21,.,The HOPE and HOPE-TOO Investigators. Circulation 2005; 112:1339-46.,試驗結(jié)束時BP :136/76 mmHg (雷米普利);

11、 139/77 mmHg (安慰劑) 延伸結(jié)束時BP: 136/74 mmHg (雷米普利); 136/74 mmHg (安慰劑),HOPE TOO主要結(jié)果：盡早使用雷米普利，顯著降低心血管事件風(fēng)險17%,22,.,The HOPE and HOPE-TOO Investigators. Circulation 2005; 112:1339-46.,HOPE TOO結(jié)果：長期使用雷米普利降低新發(fā)糖尿病風(fēng)險達31%,23,.,雷米普利安慰劑RR結(jié)果n (%)n (%)(95% CI) 僅延伸期間 N 2,317 2,211 聯(lián)合終點220 (7.9)225 (8.4)0.91 (0.76-1.1

12、0) 心梗146 (5.1)169 (6.1)0.81 (0.65-1.01) 卒中59 (2.0)56 (1.9)1.01 (0.70-1.45) 心血管死亡133 (4.4)126 (4.2)1.02 (0.80-1.30) 血管成形術(shù)235 (9.1) 259 (10.5)0.84 (0.70-0.99) 新發(fā)糖尿病48 (2.7)70 (4.0)0.66 (0.46-0.95) 研究期間和延伸期間聯(lián)合 n 3,393 3,393 聯(lián)合終點699 (20.6)820 (24.2)0.83 (0.75-0.91) 心梗485 (14.3)581 (17.1)0.81 (0.72-0.92)

13、 卒中174 (5.1)215 (6.3)0.79 (0.65-0.97) 心血管死亡327 (9.6)374 (11.0)0.86 (0.74-1.00) 血管成形術(shù)767 (22.6)880 (25.9)0.84 (0.76-0.92) 新發(fā)糖尿病152 (7.3)216 (10.3)0.69 (0.56-0.85),The HOPE and HOPE-TOO Investigators. Circulation 2005; 112:1339-46.,HOPE TOO結(jié)果： 雷米普利長期治療，更多心血管和代謝獲益,24,.,ACEI 在冠心病心衰治療中的應(yīng)用,25,.,ACEI在心力衰竭治

14、療中的應(yīng)用,ACEI是第一類被證明能降低心衰的死亡率藥物 ACEI是心衰治療的基石Cornerstone ACEI是每一階段都推薦應(yīng)用的藥物 從階段A【前心衰 階段】 D（難治性心衰需特殊干預(yù)者）,E. Braunwald M. Bristow 1991, 2000,26,.,ACEI對心衰獲益的39項試驗薈萃分析,ACEI組降低24 P0.001,ACEI組降低35 P 0.001,因心力衰竭 住院或死亡,總死亡率,JAMA, May 10, 1995; 273(18): 1450-6,27,.,Pharmacological Therapy for Stage C HFrEF,Copyri

15、ght American Heart Association, Inc. All rights reserved.,心力衰竭指南2013 ACCF/AHA,28,.,Endpoint雷米普利安慰劑RRP value (n=4645)(n=46532) 次級終點- % 再灌注治療率16.018.60.840.001 因UA導(dǎo)致的再入院12.212.40.980.68 糖尿病并發(fā)癥6.27.40.840.03 因心衰再入院 3.33.80.870.19 其他結(jié)局終點- % 心衰 9.211.70.770.001 心跳驟停0.81.20.630.03 心絞痛惡化23.826.20.890.003 新

16、發(fā)糖尿病 3.75.30.680.002 心電圖異常的UA 3.94.00.960.72,UA = 不穩(wěn)定心絞痛,N Engl J Med 2000;342:145-53,HOPE 結(jié)果顯示，雷米普利顯著降低心衰發(fā)生率達33%,29,.,主要內(nèi)容,ACEI在心血管疾病治療中的地位 高血壓 冠心病 冠心病伴心功能不全 不同ACEI藥理學(xué)特點比較 ACEI臨床應(yīng)用中存在的誤區(qū),30,.,常用ACEI 的藥理學(xué)特性,* 肌酐清除率（CrCl）=1030ml/min時 * 也可將每日劑量等分成兩次服用,中國高血壓防治指南2010,31,.,喹那普利 貝那普利 雷米普利 培垛普利 賴諾普利 依那普利 福

17、辛普利 卡托普利,高,低,1.Dzau VJ. et al. Am J Cardiol 2001;88(suppl):1-20,羧基ACEI的組織親和力較高 其中喹那普利、貝那普利、雷米普利的組織親和力最高 巰基和膦酸基ACEI的組織親和力較低,各種ACEI的組織親和力,32,.,ACEI親和力與循證研究結(jié)果,HOPE Study Investigators. N Engl J Med. 2000;342:145-53. EUROPA Investigators. Lancet. 2003;362:782-8. PEACE Trial Investigators. N Engl J Med. 2004;351:2058-68.,33,.,雷米普利：藥代能力優(yōu)異,瑞泰說明書2013年版,34,.,100 80 60 40 20 0,0.1 1 10 100 1000,心肌ACE活性的抑制(%),雷米普利,卡托普利,賴諾普利,依那普利,濃度( mol/L),1.Am J Cardiol 1993;72:25H,雷米普利以較低的ACEI血漿濃度實現(xiàn)心肌保護,雷米普利心肌內(nèi)的濃度遠遠高于其它ACEI心臟保護更勝一籌,35,.,月份,Pilote L et al. Ann Intern Med. 2004;141: