一般護(hù)理常規(guī)

1、 目錄第一節(jié) 患者入院護(hù)理第二節(jié) 患者出院護(hù)理第三節(jié) 給藥基本原則第四節(jié) 小兒用藥護(hù)理第五節(jié) 老年人用藥護(hù)理第六節(jié) 化學(xué)藥物治療護(hù)理第七節(jié) 外用藥護(hù)理第八節(jié) 高熱護(hù)理第九節(jié) 昏迷護(hù)理第十節(jié) 休克護(hù)理第十一節(jié) 危重患者護(hù)理第十二節(jié) 心跳驟停與心肺腦復(fù)蘇護(hù)理第十三節(jié) 多發(fā)性創(chuàng)傷護(hù)理第十四節(jié) 意識(shí)障礙護(hù)理第十五節(jié) 機(jī)械通氣護(hù)理第十六節(jié) 氣管插管患者護(hù)理第十七節(jié) 人工氣道護(hù)理第十八節(jié) 完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)護(hù)理第十九節(jié) 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理一般護(hù)理常規(guī)第一節(jié) 患者入院護(hù)理一、入院護(hù)理1.病區(qū)接患者入院通知后,及時(shí)準(zhǔn)備床單位及用物,做好入院準(zhǔn)備。2.熱情迎接新患者,引導(dǎo)患者到準(zhǔn)備好的病床。3.辦理入院手續(xù),通

2、知主管醫(yī)師接診新患者。(入院手續(xù)包括接收住院證,填寫(xiě)病歷并置于對(duì)應(yīng)的病歷夾中,準(zhǔn)確填寫(xiě)一覽表卡片、床頭卡及相關(guān)登記,并安放有關(guān)卡片)。4.向患者或家屬詳細(xì)介紹醫(yī)院住院須知,包括主管醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士,病區(qū)環(huán)境、餐飲服務(wù)、作息時(shí)間、探視制度、陪護(hù)制度、住院安全事項(xiàng)、床單位及相關(guān)設(shè)備的使用方法等;并用“住院病員告知書(shū)”書(shū)面指導(dǎo),請(qǐng)患者或家屬詳細(xì)閱讀后簽名。一份存入病歷,一份交病人或家屬。5.進(jìn)行入院護(hù)理評(píng)估,包括患者生理、心理及社會(huì)狀況的評(píng)估,測(cè)量患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重等并填入體溫單相應(yīng)欄;按要求書(shū)寫(xiě)入院患者護(hù)理評(píng)估單、護(hù)理記錄等。6.根據(jù)住院患者生活能力(Barthel指數(shù)記分)評(píng)估表、跌

3、倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表以及留置導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理評(píng)估,高危患者做好護(hù)理并加強(qiáng)宣教指導(dǎo),在病人床頭置相應(yīng)的提示牌。加強(qiáng)巡視。7.檢查患者皮膚、口腔、指甲、胡須等,做清潔、修剪處理。8.根據(jù)醫(yī)囑給予病人相應(yīng)的治療、護(hù)理,協(xié)助完成各種檢查及檢驗(yàn)。9.通知營(yíng)養(yǎng)室為患者準(zhǔn)備膳食。二、護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1.熱情接待患者,幫助患者盡快熟悉環(huán)境。2.觀察和評(píng)估患者病情和護(hù)理需求。3.滿足患者安全、舒適的需求。4.物品準(zhǔn)備符合患者需要。5.急、危、重患者得到及時(shí)救治。6.患者/家屬知曉護(hù)士告知的事項(xiàng),對(duì)護(hù)理服務(wù)滿意。第二節(jié) 患者出院護(hù)理一、出院護(hù)理1.醫(yī)生根據(jù)患者康復(fù)情況決定出院日期,護(hù)士接

4、出院醫(yī)囑后通知患者或家屬,協(xié)助患者做好出院準(zhǔn)備。2.協(xié)助患者辦妥出院手續(xù),打印住院費(fèi)用清單,交患者核對(duì)無(wú)誤后,囑患者到出入院處辦理出院手續(xù),并到藥房取出院帶藥。3.撤銷(xiāo)各種卡片,停止一切醫(yī)囑,填寫(xiě)出院護(hù)理記錄單,并在體溫單相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)寫(xiě)明出院,整理病歷后交給主管醫(yī)師。4.查看出院發(fā)票與出院帶藥,將出院小結(jié)交給患者或家屬,根據(jù)出院醫(yī)囑進(jìn)行健康指導(dǎo),包括出院后注意事項(xiàng)、休息、飲食、服藥注意事項(xiàng)、功能鍛煉及復(fù)診時(shí)間等。5.發(fā)放“出院病人滿意度調(diào)查表”,征求患者及家屬對(duì)醫(yī)療、護(hù)理等各項(xiàng)工作意見(jiàn),以便不斷提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。6.協(xié)助患者整理用物,清點(diǎn)病區(qū)物品,并護(hù)送其出病區(qū)。7.徹底清理床單位,實(shí)施終末消

5、毒。處理畢,鋪好備用床。、二、護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1.患者/家屬知曉護(hù)土告知的事項(xiàng),掌握必要的康復(fù)知識(shí)。2.對(duì)護(hù)理服務(wù)滿意。3.床單位清潔、消毒符合要求。 第三節(jié) 給藥基本原則一、藥物的領(lǐng)取與保管原則1.病區(qū)藥物有專(zhuān)人負(fù)責(zé),貴重藥、劇毒藥、麻醉藥憑醫(yī)生處方領(lǐng)取。2.藥車(chē)放光線明亮處并保持整潔。3.藥物分類(lèi)放置,看似、聽(tīng)似、形似的藥物隔開(kāi)放置,劇毒、麻醉藥應(yīng)加鎖、登記、交班。4.藥瓶標(biāo)簽明顯,高危藥物有警示標(biāo)識(shí),內(nèi)服藥藍(lán)色邊,外用藥紅色邊。標(biāo)簽上注明藥名、濃度、劑量,字跡清晰。5.凡沒(méi)有標(biāo)簽或標(biāo)簽?zāi)：?藥物過(guò)期、變質(zhì)、變色、混濁、發(fā)霉、沉淀,均不能使用。6.根據(jù)藥性妥善保存:易氧化和遇光變質(zhì)的藥物,

6、裝在有色密蓋瓶中放陰涼處;易揮發(fā)、潮解、風(fēng)化的藥物須裝瓶、蓋緊,如乙醇、過(guò)氧乙酸、酵母片等;易被熱破壞的藥物,須放冰箱內(nèi)保存,如疫苗、抗毒血清等;易燃燒的藥物,應(yīng)遠(yuǎn)離明火,如乙醚、乙醇等。7.個(gè)人專(zhuān)用藥,應(yīng)單獨(dú)存放,并注名床號(hào)和姓名。二、藥療原則1.按醫(yī)囑要求準(zhǔn)確給藥。醫(yī)囑必須清楚、準(zhǔn)確,護(hù)士對(duì)醫(yī)囑有疑問(wèn)時(shí),應(yīng)及時(shí)向醫(yī)生提出,切不可盲目執(zhí)行,也不可擅自更改醫(yī)囑。2.嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。將準(zhǔn)確的藥物,按準(zhǔn)確的劑量,用準(zhǔn)確的途徑,在準(zhǔn)確的時(shí)間內(nèi)給予準(zhǔn)確的患者;嚴(yán)格三查七對(duì):“三查”指操作前、操作中、操作后的查對(duì);“七對(duì)”指對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、時(shí)間;檢查藥物的質(zhì)量,對(duì)疑有變質(zhì)或已超過(guò)

7、有效期的藥物,應(yīng)立即停止使用。3.安全正確給藥。準(zhǔn)確掌握給藥時(shí)間、方法,備好的藥物及時(shí)使用,避免藥物污染或藥效降低。4.注意藥物配伍禁忌,對(duì)易發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)的藥物,使用前應(yīng)了解過(guò)敏史,按要求做過(guò)敏試驗(yàn),結(jié)果陰性方可使用。5.指導(dǎo)患者合理用藥。給藥前護(hù)土必須了解治療目的、患者用藥史、基本生理狀況及心理社會(huì)因素；向患者解釋,以取得合作;了解所用藥物特性,給予相應(yīng)的用藥指導(dǎo),提高患者自我合理用藥能力。6.觀察藥物療效與不良反應(yīng)。護(hù)士要監(jiān)測(cè)患者的病情變化,動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)藥物療效;密切觀察藥物的不良反應(yīng),及時(shí)調(diào)整用藥方案。三、護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1.藥物領(lǐng)取及保管符合要求。2.護(hù)士能按醫(yī)囑要求安全、準(zhǔn)確給藥。3.病

8、人自我合理用藥能力提高。4.護(hù)士觀察藥物反應(yīng)準(zhǔn)確、及時(shí),為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供依據(jù)。 第四節(jié) 小兒用藥護(hù)理一、藥物的選用1.抗生素嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥,正確選擇用藥,保證適當(dāng)?shù)膭┝?、足夠的療?不可濫用。2.退熱藥常采用對(duì)乙酰氨基酚,可反復(fù)使用,但劑量不可過(guò)大。嬰兒期多采用物理降溫及多飲水，而不過(guò)早、過(guò)多的應(yīng)用藥物。3.鎮(zhèn)靜止驚藥在患兒高熱、煩躁不安、驚厥時(shí)選用,可解除驚厥,使其安靜休息,利于恢復(fù)。常用苯巴比妥、水合氯醛、地西泮等。禁用或慎用嗎啡,以免抑制呼吸。4.止咳平喘藥一般選用霧化吸入,哮喘患兒氨茶堿應(yīng)慎用,同時(shí)注意觀察有無(wú)精神過(guò)度興奮、驚厥。5.瀉藥和止瀉藥,小兒腹瀉不將止瀉藥作為首選,除根

9、治病因外,采用體液療法并加用活菌制劑，調(diào)節(jié)腸道菌群;便秘者采用飲食調(diào)節(jié)或栓劑。6.上腺皮質(zhì)激素嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥,避免濫用,掩蓋病情。長(zhǎng)期使用,可影響蛋白質(zhì)、脂肪、糖代謝抑制骨骼生長(zhǎng),降低機(jī)體免疫力。劑量和療程要適當(dāng),應(yīng)及時(shí)減量,防止突然停藥出現(xiàn)反跳現(xiàn)象?；妓唤谩６?、常用藥物劑量計(jì)算1.按體重計(jì)算(1)0-6月(kg)=出生體重+月齡0.6(2)7-12月(kg)=出生體重+月齡0.5(3)1-10歲(kg)=年齡2+82.按成人劑量折算(1)1歲以?xún)?nèi)用量=0.01(月齡+3)成人劑量(2)1歲以上用量=0.05(年齡+2)成人劑量3.按體表面積計(jì)算(1)30kg小兒體表面積(m)=體重(kg

10、)-300.02+1.05三、評(píng)估1.患兒的一般情況與用藥情緒。2.患兒的用藥史與用藥習(xí)慣。3.患兒與家長(zhǎng)的用藥配合程度。四、給藥護(hù)理1.給藥前認(rèn)真核對(duì)患兒床號(hào)、姓名及家長(zhǎng),妥善保管藥物,以防小兒自取誤服。2.對(duì)嬰幼兒,可將藥片搗碎加糖水調(diào)勻,抱起小兒或抬高其頭部后喂服,以防嗆咳。3.對(duì)較大兒童應(yīng)鼓勵(lì),教會(huì)其自己服藥。4.注射給藥易造成患兒恐懼,宜在注射前作適當(dāng)解釋,注射中給予鼓勵(lì),以取得患兒合作。5.給藥前必須喚醒患兒,切忌在熟睡中灌服或注射,以免發(fā)生意外。6.2歲以下患兒肌肉注射時(shí)應(yīng)掌握準(zhǔn)確的注射部位,以免損傷坐骨神經(jīng)及臀肌,對(duì)不合作的患兒采取三快法,縮短掙扎時(shí)間,以免斷針。7.靜脈推注藥

11、物時(shí)應(yīng)觀察患兒的反應(yīng),切忌藥液外滲。8.避免小兒用手抓摸外用藥誤入眼內(nèi),引起意外。五、護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1.安全準(zhǔn)確根據(jù)醫(yī)囑給藥。2.患兒家長(zhǎng)掌握保管、喂藥方法。3.能夠盡可能減輕患兒恐懼、痛苦,使其積極配合治療。 第五節(jié) 老年人用藥護(hù)理一、老年人用藥原則是安全、有效、經(jīng)濟(jì)1.合理用藥,忌濫用藥。適當(dāng)服用補(bǔ)藥。2.用藥品種宜少、劑量宜小。3.及時(shí)減量或停藥。4.選擇合適的給藥方法。二、評(píng)估1.老年人用藥史、用藥方法。2.個(gè)體用藥習(xí)慣與要求。三、用藥護(hù)理1.選用便于老年人服用的藥物劑型。2.密切觀察藥物副作用以及藥物的矛盾反應(yīng),老年人在用藥后容易出現(xiàn)藥物矛盾反應(yīng),即用藥后出現(xiàn)用藥治療效果相反的特殊

12、不良反應(yīng)。如用硝苯地平治療心絞痛反而加重心絞痛,甚至誘發(fā)心律失常，所以用藥后要細(xì)心觀察,一旦出現(xiàn)不良反應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生,根據(jù)醫(yī)囑改服其他藥物,保留剩藥。3.注意老年患者的個(gè)體差異性,治療過(guò)程中要求連續(xù)性的觀察,一旦發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng),及時(shí)協(xié)助醫(yī)生處理。4.長(zhǎng)期服用某一種藥物的老年人,有條件者進(jìn)行藥物血濃度測(cè)定,并監(jiān)測(cè)肝、腎功能。5.嚴(yán)格執(zhí)行給藥操作規(guī)程,按時(shí)將藥物分別送到病人床前,并照顧服下。對(duì)吞咽困難與神志不清者,一般通過(guò)鼻飼管給藥。注意藥物與藥物、藥物與食物之間的禁忌,如含鈉基或碳酸鈣的制酸劑不可與牛奶或其他富含維生素D的食物一起服用。6.對(duì)老年患者出院帶藥指導(dǎo),要通過(guò)口頭和書(shū)面的形式,向其解釋藥

13、物名稱(chēng)、用量、作用、副作用等。7.對(duì)于外用藥,應(yīng)詳細(xì)說(shuō)明并在盒子上外貼紅色標(biāo)簽,注明外用藥不可口服。四、加強(qiáng)藥物治療的健康指導(dǎo)1.加強(qiáng)老年人用藥知識(shí)的宣教工作。2.鼓勵(lì)老年人首選非藥物性治療措施。3.指導(dǎo)老年人不隨意購(gòu)買(mǎi)及服用藥物。4.加強(qiáng)家屬的安全用藥知識(shí)教育。五、護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1.護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑準(zhǔn)確、安全給藥。2.護(hù)士觀察藥物反應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確。3.老年患者能掌握藥物服用方法、注意事項(xiàng)。 第六節(jié) 化學(xué)藥物治療護(hù)理一、 評(píng)估1.患者的心理反應(yīng)。進(jìn)行個(gè)體化的心理護(hù)理,消除緊張、恐懼心理,取得支持和配合。2.患者病情及個(gè)體情況。選擇合適的營(yíng)養(yǎng)途徑和方案,以增強(qiáng)患者的機(jī)體抵抗力,提高對(duì)治療的耐受力。二

14、、正確用藥護(hù)理1.用藥前由2人核對(duì)藥物和劑量,根據(jù)醫(yī)囑選擇適宜的溶媒。將化療藥物稀釋至要求濃度,并根據(jù)藥物性質(zhì)要求在規(guī)定時(shí)間內(nèi)輸完,輸注兩種藥物時(shí),應(yīng)間隔3040分鐘,以減少對(duì)血管刺激。2.合理選用靜脈,長(zhǎng)期靜脈化療,要交替更換、由遠(yuǎn)及近的選擇靜脈,保證受刺激的靜脈有足夠的恢復(fù)時(shí)間;藥物刺激性強(qiáng),劑量過(guò)大時(shí)宜選用大血管。3.注射時(shí)先用生理鹽水注射,確認(rèn)針頭在靜脈內(nèi)方可注射藥物,藥物輸注完畢再用生理鹽水10-20ml沖洗后拔針,以減輕藥物對(duì)局部組織的刺激。4.輸注時(shí)隨時(shí)觀察穿刺部位有無(wú)腫脹,告知病人如有疼痛或不適,立即報(bào)告;拔針后輕壓血管數(shù)分鐘上血,防止藥物外滲或發(fā)生血腫。5.避免藥液外滲;一旦

15、發(fā)生外滲,立即停止注入,利用原針頭及注射器行多向強(qiáng)力回抽35ml血液,以除去一部分藥液,再注入化療藥物相應(yīng)的解毒劑后拔針,皮下注射解毒劑封閉,局部冷敷后再用25%硫酸鎂濕敷。6.配制化療藥物時(shí)注意自身防護(hù)。根據(jù)藥物的毒理性質(zhì),佩戴防護(hù)裙、防護(hù)面具以及手套、眼罩等。7.口服化療藥宜用溫開(kāi)水送服,服藥后至少飲水100ml。8.根據(jù)藥物特性采用避光措施。三、化療藥物不良反應(yīng)的護(hù)理1.靜脈炎及組織壞死:局部冷敷、外涂歐萊凝膠、局部封閉等,觀察有無(wú)壞死;發(fā)生靜脈炎,予局部濕熱敷等。2.骨髓抑制:化療期間遵醫(yī)囑定期檢查血象,避免其他抑制骨髓藥物。一旦出現(xiàn)骨髓抑制,需加強(qiáng)貧血、感染和出血的預(yù)防、觀察和護(hù)理,

16、協(xié)助醫(yī)生正確用藥。3.消化道反應(yīng):良好的休息與進(jìn)餐環(huán)境;選擇合適的進(jìn)餐時(shí)間,減輕胃腸道反應(yīng),必要時(shí),可遵醫(yī)囑給予止吐藥;給予高熱量、高蛋白、豐富維生素、適宜纖維素、清淡、易消化飲食,以半流質(zhì)為主,少量多餐;避免進(jìn)食高糖、高脂、產(chǎn)氣過(guò)多和辛辣的食物;必要時(shí)靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。4.口腔潰瘍:選擇合適的漱口液與含漱方法,促進(jìn)潰瘍面愈合。5.心臟毒性:柔紅霉素、阿霉素、高三尖杉酣堿類(lèi)藥物可引起心肌及心臟傳導(dǎo)損害,用藥前后應(yīng)監(jiān)測(cè)病人的心率、節(jié)律及血壓;藥物要緩慢靜滴,2000ml,不能進(jìn)食者,遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)與水分。4.熱情對(duì)待患者,高熱患者應(yīng)盡量滿足其合理需求,保持患者心情愉快。5.注意保暖,及時(shí)更換衣服

17、,保持皮膚清潔干燥。6.加強(qiáng)口腔護(hù)理,每日23次,飲食前后漱口,口唇干裂者可涂石蠟油。7.懷疑傳染病者,按照隔離要求進(jìn)行隔離(隔離種類(lèi)有:呼吸道隔離、消化道隔離、嚴(yán)密隔離、血液體液隔離、蟲(chóng)媒隔離、接觸隔離),確診后按醫(yī)囑執(zhí)行。三、病情觀察1.嚴(yán)密觀察病情變化,體溫高于38.5時(shí),應(yīng)每4小時(shí)測(cè)量一次體溫、脈博、呼吸,采用降溫措施30分鐘后復(fù)測(cè)體溫,處于體溫變化期的患者按病情需要隨時(shí)測(cè)量。2.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者尿量及出汗量,以便及時(shí)調(diào)整補(bǔ)液量,避免出現(xiàn)虛脫。3.對(duì)于躁動(dòng)、幻覺(jué)的患者,護(hù)土應(yīng)守護(hù)照料或允許親人陪護(hù),防止發(fā)生意外,同時(shí)加用護(hù)欄,必要時(shí)用約束帶,以防碰傷或墜床。4.由于發(fā)熱引起的精神癥狀,除降

18、溫外,遵醫(yī)囑給予適量的鎮(zhèn)靜劑。防止舌咬傷,可用開(kāi)口器置于上下磨牙間。5.注意呼吸情況,如舌后墜應(yīng)用舌鉗拉出,出現(xiàn)缺氧時(shí)給予氧氣吸入。四、用藥護(hù)理1.藥物降溫,如復(fù)方氨基比林肌肉注射或口服阿司匹林、布洛芬等。用藥后30分鐘測(cè)量體溫,觀察熱型。出汗多者應(yīng)及時(shí)更換內(nèi)衣,防止感冒,如體溫急驟下降,大量出汗,面色蒼白,四肢發(fā)冷,應(yīng)立即給予保暖,以免降溫過(guò)快或過(guò)低導(dǎo)致患者虛脫,體溫應(yīng)控制不低于37。2.嚴(yán)密觀察療效及用藥后反應(yīng),避免發(fā)生不良反應(yīng)。五、護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1.體溫下降。2.采取物理降溫時(shí)未出現(xiàn)凍傷等護(hù)理并發(fā)癥。3.采取藥物降溫時(shí)嚴(yán)密觀察藥物不良反應(yīng)。4.體溫下降后未出現(xiàn)虛脫、血壓下降等不良反應(yīng)。

19、5.無(wú)護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生。6.密切觀察病情變化,及時(shí)發(fā)現(xiàn),及時(shí)處理。7.患者心理需求得以滿足,心情愉快。 第九節(jié) 昏迷護(hù)理 昏迷是覺(jué)醒狀態(tài)與意識(shí)內(nèi)容以及軀體運(yùn)動(dòng)均完全喪失的一種極嚴(yán)重的意識(shí)障礙,對(duì)強(qiáng)烈的疼痛刺激也不能覺(jué)醒,是意識(shí)障礙的最嚴(yán)重階段。一、評(píng)估1.根據(jù)格拉斯哥評(píng)分法判斷患者意識(shí)情況。2.生命體征變化情況。3.呼吸道通暢情況。4.患者臥位、皮膚以及營(yíng)養(yǎng)情況。5.口腔是否有異味及炎癥。6.各種護(hù)理安全高危因素、引流管情況7.急救設(shè)備與措施、潛在并發(fā)癥。二、一般護(hù)理1.昏迷患者應(yīng)安置在搶救室,備齊搶救藥品及物品。2.患者取平臥位,頭偏向一側(cè)。3.給予鼻飼流質(zhì),保持營(yíng)養(yǎng)及液體平衡。4.保持呼吸道

20、的通暢,及時(shí)吸除呼吸道分泌物,如有窒息者可行氣管切開(kāi),并按氣管切開(kāi)護(hù)理常規(guī)。5.注意安全,煩躁不安,譫妄時(shí)應(yīng)加床護(hù)欄,四肢予以約束,以防墜床;床頭立一枕,以防頭部撞傷;痙攣抽搐者可用開(kāi)口器、壓舌板防止舌咬傷;有活動(dòng)假牙應(yīng)取下,以防誤入氣管;舌后墜者及時(shí)用拉舌鉗牽出;修剪指甲,防止抓傷。6.注意皮膚護(hù)理,每2小時(shí)翻身拍背1次,局部給予按摩,防止壓瘡及墜積性肺炎的發(fā)生。7.對(duì)眼瞼閉合不全者涂以抗生素眼膏,并用凡士林紗布蓋眼,防止角膜炎。8.保持口腔清潔,口腔護(hù)理每日23次,以防口腔炎。張口呼吸者用濕紗布覆蓋口唇,保持濕潤(rùn)清潔。9.保持大小便通暢,尿潴留或尿失禁者保留導(dǎo)尿,每日更換尿袋,每日2次會(huì)陰

21、擦洗;3天以上無(wú)大便者給予通便措施;大便失禁者,溫水擦洗肛周,并外涂消炎軟膏。10.肢體癱瘓者,將肢體置于功能位,病情許可給予被動(dòng)運(yùn)動(dòng),防止肢體萎縮和足下垂。11.詳細(xì)記錄“危重患者護(hù)理記錄單”,并嚴(yán)格床頭交接班。三、病情觀察1.定時(shí)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓。高熱者給予物理降溫,呼吸困難者給予氧氣吸入。2.注意患者神志變化、瞳孔大小、對(duì)光反射、皮膚色澤、四肢溫度、呼吸氣味及有無(wú)腦膜刺激癥狀、肢體癱瘓等。3.注意嘔吐物、排泄物及引流物性質(zhì)、顏色及量,并記錄。4.尿失禁者給予保留導(dǎo)尿并防止泌尿系感染。5.注意觀察有無(wú)抽搐,給予對(duì)癥處理。四、護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1.患者臥位舒適,床單位清潔、干燥、平整

22、。2.及時(shí)吸除呼吸道分泌物,保持呼吸道通暢,有效吸氧。3.基礎(chǔ)護(hù)理落實(shí),皮膚完整,無(wú)壓瘡及墜積性肺炎發(fā)生。4.確保躁動(dòng)患者安全,無(wú)墜床及抓傷,抽搐者無(wú)舌咬傷。5.口腔清潔,無(wú)口腔異味及炎癥。6.大小便通暢,會(huì)陰清潔,肛周無(wú)便跡。7.正確鼻飼,能量滿足機(jī)體需要。8.眼瞼閉合不全,無(wú)角膜炎發(fā)生。 第十節(jié) 休克護(hù)理 休克是指因各種原因(如大出血、創(chuàng)傷、燒傷感染、過(guò)敏、心泵衰竭等)引起的急性血液循環(huán)障礙，微循環(huán)動(dòng)脈血灌流量急劇減少,從而導(dǎo)致各重要器官機(jī)能代謝紊亂和結(jié)構(gòu)損害的復(fù)雜的全身性病理過(guò)程。一、評(píng)估1.引起休克的可能原因。2.休克嚴(yán)重程度(意識(shí)和表情、皮膚色澤和溫度、血壓和脈壓、脈搏、尿量及尿比重

23、等)。3. 患者心理和社會(huì)支持狀況。4.患者安全高危因素(跌倒、墜床、皮膚等)。2、 急救護(hù)理1.絕對(duì)臥床休息,避免不必要的搬動(dòng),應(yīng)取平臥位或頭和腳抬高30,注意保暖。2.盡快消除休克原因,如止血,包扎固定,鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛(有呼吸困難者禁用嗎啡),抗過(guò)敏,抗感染。3.給氧24L/min,保持通暢,必要時(shí)可用面罩吸氧。呼吸衰竭時(shí),可給呼吸興奮藥。4.保持呼吸道通暢,及時(shí)吸痰,必要時(shí)霧化吸入,如出現(xiàn)喉頭梗阻時(shí),行氣管切開(kāi)。5.保證靜脈輸液通暢。按病情掌握藥量、滴速,保證準(zhǔn)確及時(shí)給藥。6.早期在擴(kuò)容療法同時(shí)可酌情應(yīng)用血管收縮藥提升血壓,一般維持在80-100/60-70mmHg,不可過(guò)高,當(dāng)血容量補(bǔ)足時(shí)

24、,也可用血管擴(kuò)張藥。7.備齊備種搶救器械及藥品。8.休克時(shí),患者常表現(xiàn)瀕死感,出現(xiàn)焦慮、恐懼和依賴(lài)心理,故搶救患者時(shí)注意態(tài)度溫和,忙而不亂,沉著冷靜,處理快速果斷,技術(shù)熟練,同時(shí)勸告陪同人員不要驚慌以減輕患者緊張恐懼情緒。失代償休克患者神志淡漠,但有意識(shí)存在,在護(hù)理時(shí)給予精神上和機(jī)體上的關(guān)心與體貼,使患者產(chǎn)生安全感，幫助其樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。三、病情觀察1.密切觀察生命體征的變化,根據(jù)病情隨時(shí)測(cè)量。2.觀察意識(shí),當(dāng)中樞神經(jīng)細(xì)胞輕度缺氧時(shí),患者表現(xiàn)煩躁不安或興奮,甚至狂躁,隨休克加重,由興奮轉(zhuǎn)為抑制,患者表現(xiàn)精神不振,反應(yīng)遲鈍,甚至昏迷,對(duì)此患者應(yīng)適當(dāng)加以約束以防意外損傷。3.體溫每4小時(shí)測(cè)一次

25、,低溫者保暖,高熱者物理降溫,但應(yīng)避免體溫驟降,以免虛脫加重休克。4.嚴(yán)密觀察心率、呼吸變化,如脈速,末稍紫紺伴有頸靜脈怒張,呼吸困難,咳血性泡沫痰,提示心力衰竭,應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。5.注意皮膚色澤及肢端溫度,如面色蒼白,常表示有出血;口唇或指甲發(fā)紺,說(shuō)明微循環(huán)血流不足或淤滯;當(dāng)胸前或腹壁皮膚有出血點(diǎn)時(shí),提示有DIC出現(xiàn);如四肢厥冷,表示休克加重,應(yīng)保暖。6.記出入量。注意尿量、顏色、比重、PH值,病情重或尿少者,應(yīng)留置導(dǎo)尿,每小時(shí)記錄一次尿量,如每小時(shí)在30ml以下或尿閉,應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理,以防急性腎衰。保持尿管通暢,預(yù)防泌尿系逆行感染。7.測(cè)中心靜脈壓,可做為調(diào)整血容量及心功能之標(biāo)志。

26、休克期CVP在10cmH20以下應(yīng)補(bǔ)充血容量,不宜使其超過(guò)1215cmH2O,否則有發(fā)生肺水腫危險(xiǎn),如CVP高于15cmH20,而休克尚未糾正者,應(yīng)給予強(qiáng)心藥。8.休克患者根據(jù)病情立即抽血驗(yàn)血常規(guī)、血型、血鉀、鈉、氯、CO2結(jié)合力和血漿蛋白、紅細(xì)胞比積等,以做為抗休克治療的用藥依據(jù)。四、藥物護(hù)理1.剛用或更換升壓藥時(shí),血壓常不穩(wěn)定,應(yīng)510分鐘測(cè)量一次2.根據(jù)血壓的高低適當(dāng)調(diào)節(jié)藥物的滴數(shù)。若患者感到頭暈、頭痛、煩躁不安時(shí),應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師。3.應(yīng)用升壓藥時(shí),謹(jǐn)防藥液外滲,以免造成局部組織壞死。一但發(fā)現(xiàn)外滲應(yīng)采取局部封閉、濕敷處理。4.感染性休克常選用23種抗生素聯(lián)合應(yīng)用,注意觀察藥物療效及副作用

27、,長(zhǎng)期使用者注意有無(wú)二重感染。5.長(zhǎng)期輸液患者,每24小時(shí)更換輸液器，并注意保護(hù)血管。五、護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1.積極配合搶救,密切觀察病情。2.使用升壓藥時(shí),無(wú)藥物外滲。3.患者未出現(xiàn)墜床或碰傷等意外傷害。4.留置導(dǎo)尿期間,未發(fā)生尿路感染。5.患者皮膚完好無(wú)損,無(wú)壓瘡發(fā)生。6.患者情緒穩(wěn)定,或恐懼、焦慮感減低。第十一節(jié) 危重患者護(hù)理 危重患者即病情危重隨時(shí)可能發(fā)生生命危險(xiǎn)的患者。危重患者的病情危重隨時(shí)可能發(fā)生變化,如果搶救及時(shí),護(hù)理得當(dāng),患者轉(zhuǎn)危為安,反之,即可發(fā)生生命危險(xiǎn)。因此對(duì)危重患者的搶救是項(xiàng)非常重要而嚴(yán)肅的工作,是爭(zhēng)分奪秒的戰(zhàn)斗。一、評(píng)估1.體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔、尿量、皮膚

28、黏膜。2.ABCDE法(氣道、呼吸、循環(huán)、神經(jīng)損傷、全身檢查)。2、 一般護(hù)理1.環(huán)境 患者安置于搶救室或監(jiān)護(hù)室,保持室內(nèi)空氣新鮮,安靜、整潔,溫、濕度適宜。及時(shí)評(píng)估包括基本情況、主要癥狀、皮膚情況,陽(yáng)性輔助檢查,各種管道,藥物治療情況等。2.臥位與安全(1)根據(jù)病情選擇臥位,使患者舒適,便于體息。(2)保持呼吸道通暢,對(duì)昏迷患者應(yīng)及時(shí)吸出口鼻及氣管內(nèi)分泌物,予以氧氣吸入。(3)牙關(guān)緊閉、抽搐的患者可用口咽通氣道、開(kāi)口器,防止舌咬傷、舌后墜。(4)昏迷、神志不清、煩燥不安的患者,應(yīng)采用保護(hù)性措施,給予床檔、有效約束等。(5)昏迷、癱瘓等患者禁用熱水袋防止?fàn)C傷并保持肢體功能位,防止足下垂。備齊一

29、切搶救用物、藥品和器械,室內(nèi)各種搶救設(shè)置備用狀態(tài)。4.急救護(hù)理措施:快速建立靜脈通道(視病情及藥物性質(zhì)調(diào)整滴速),吸氧(視病情調(diào)整用氧流量），心電監(jiān)護(hù),留置導(dǎo)尿,保暖,做好各種標(biāo)本采集,協(xié)助相應(yīng)檢查,必要時(shí)行積極術(shù)前準(zhǔn)備等。遵醫(yī)囑用藥,按時(shí)完成治療。5. 飲食護(hù)理:據(jù)病情給與飲食指導(dǎo)，保持水電解質(zhì)平衡及滿足機(jī)體對(duì)營(yíng)養(yǎng)的基本需求?？蛇M(jìn)食患者攝入高蛋白、低脂肪、含維生素高的易消化食物。禁食患者可予以外周靜脈營(yíng)養(yǎng)。6. 保持呼吸道通暢:昏迷患者頭偏向一側(cè),及時(shí)吸出呼吸道分泌物;根據(jù)病情予吸氧。7.管道護(hù)理:保持各管道通暢,妥善固定,防脫落、扭曲、堵塞,標(biāo)記管道名稱(chēng)、置管時(shí)期,同時(shí)注意無(wú)菌技術(shù)操作,防

30、逆行感染。8.排便護(hù)理:保持大小便通暢,留置導(dǎo)尿管,按保留尿管護(hù)理,便秘、腹瀉者給予相應(yīng)處理。9.臨床基礎(chǔ)護(hù)理(1)眼睛護(hù)理:對(duì)眼瞼不能自行閉合者應(yīng)注意眼睛護(hù)理,可涂眼膏或覆蓋凡士林紗布,以防角干燥而致潰瘍,結(jié)膜炎。(2)口腔護(hù)理:保持口腔衛(wèi)生,增進(jìn)食欲。對(duì)不能經(jīng)口進(jìn)食者,加強(qiáng)口腔護(hù)理,預(yù)防發(fā)生口腔炎癥、口腔潰瘍。(3)皮膚護(hù)理:危重患者由于長(zhǎng)期臥床、大小便失禁、大量出汗、營(yíng)養(yǎng)不良及應(yīng)激等因素,易發(fā)生皮膚完整性受損的危險(xiǎn)。故應(yīng)加強(qiáng)皮膚護(hù)理,做到勤觀察、勤翻身、勤擦洗、勤更換、勤整理、嚴(yán)格交接班。(4)確?；颊甙踩?對(duì)譫妄、躁動(dòng)和意識(shí)障礙的患者,要注意安全,合理使用保護(hù)具,防止發(fā)生意外。牙關(guān)緊閉

31、、抽搐的患者,可用牙墊、開(kāi)口器,防止舌咬傷;同時(shí)室內(nèi)光線宜暗,工作人員動(dòng)作要輕,避免因外界刺激而引起抽搐。準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑,確?；颊叩尼t(yī)療安全。(5)做好呼吸咳嗽訓(xùn)練,每2h協(xié)助患者翻身、拍背、指導(dǎo)作深呼吸,以助分泌物排出。(6)肢體被動(dòng)鍛煉:病情平穩(wěn)時(shí),應(yīng)盡早協(xié)助患者進(jìn)行被動(dòng)肢體運(yùn)動(dòng),每天23次,輪流將患者肢體進(jìn)行伸屈、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋等活動(dòng),并同時(shí)作按摩,以促進(jìn)血液循環(huán),增加肌肉張力,幫助恢復(fù)功能,預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。10.心理護(hù)理:巡視、關(guān)心患者，多與患者交流溝通，消除患者恐懼、焦慮等不良情緒，以樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。11.備齊急救藥品及儀器,完好率100%。三、病情觀察1.嚴(yán)密觀察病情變

32、化,做好相關(guān)記錄。2.生命體征監(jiān)測(cè)及時(shí)記錄T、P、R、BP。3.意識(shí)狀態(tài)、瞳孔的觀察與判斷。4.觀察有無(wú)感染。(1)咳嗽、痰多并根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果判斷有無(wú)肺部感染。(2)腹部壓痛、反跳痛、肌緊張結(jié)合輔助檢查判斷有無(wú)腹膜炎。(3)尿路刺激征明顯結(jié)合尿培養(yǎng)判斷有無(wú)泌尿系感染。(4)腹瀉、大便查出致病菌提示腸道感染。(5)觀察有無(wú)口腔霉菌感染、切口感染等。(6)監(jiān)測(cè)體溫及血象。5.觀察有無(wú)出血:皮膚粘膜出血、口腔、鼻腔及牙齦出血、咯血、嘔血及黑便、內(nèi)臟破裂出血、顱內(nèi)出血等,注意有無(wú)DIC,出血時(shí)給予相應(yīng)護(hù)理。6.觀察切口有無(wú)滲血、滲液,觀察引流液的顏色、性狀及量。7.觀察腸蠕動(dòng)恢復(fù)情況,準(zhǔn)確記錄24h出

33、入量(包括尿量)。8.各種并發(fā)癥觀察,密切觀察有無(wú)多臟器功能不全表現(xiàn)。9.實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)觀察,注意有無(wú)水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂。四、危重患者監(jiān)護(hù)安全管理1.保證搶救器材及藥品齊備完好,保證監(jiān)護(hù)儀有效性,實(shí)施護(hù)理操作安全性,監(jiān)護(hù)儀器定期保養(yǎng)、檢測(cè),呈備用狀態(tài)。2.及時(shí)正確處理監(jiān)護(hù)儀器報(bào)警,防止延誤病情判斷。3.定時(shí)檢查使用中監(jiān)護(hù)儀的導(dǎo)線,防止脫落、受壓。4.呼吸機(jī)使用過(guò)程中旁邊備簡(jiǎn)易呼吸氣囊和加壓給氧面罩,三腔二囊導(dǎo)管使用時(shí)備剪刀及備用導(dǎo)管。5.護(hù)理人員熟練掌握各種器材、儀器的性能及使用方法。五、危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)安全管理1.嚴(yán)格執(zhí)行危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)制度。2.轉(zhuǎn)運(yùn)之前充分評(píng)估,對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)途中的風(fēng)險(xiǎn)做出預(yù)測(cè),并與轉(zhuǎn)

34、運(yùn)科室取得聯(lián)系,做好迎接患者的準(zhǔn)備。3.轉(zhuǎn)運(yùn)中使用監(jiān)護(hù)儀觀察生命體征,尤其在搬運(yùn)前后注意觀察心率、血壓波動(dòng)情況。4.根據(jù)患者需要準(zhǔn)備各種搶救藥品、物品、儀器。六、危重患者治療安全管理1.危重患者戴紅色腕帶,嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度,尤其在患者昏迷、譫妄等意識(shí)障礙情況下加強(qiáng)查對(duì)。2.特殊藥物如血管活性藥物、抗凝藥物、降血糖藥物、化療藥物嚴(yán)格遵醫(yī)囑應(yīng)用并根據(jù)病情進(jìn)行調(diào)整。3.快速大量輸血時(shí),嚴(yán)密觀察各種輸血并發(fā)癥及輸血反應(yīng)。4.口頭搶救醫(yī)囑必須復(fù)述無(wú)誤后方可執(zhí)行,一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。七、危重患者搶救安全管理1.護(hù)士積極主動(dòng)配合醫(yī)生做好各項(xiàng)搶救工作。2.搶救藥品、器材、用物做到五定(定數(shù)量、定點(diǎn)放置、

35、定人管理、定期消毒、定期檢查維修），均在有效期內(nèi)，完好率100%。保證標(biāo)簽醒目,清點(diǎn)取用方便。用后及時(shí)補(bǔ)充,每班交接清楚。3.認(rèn)真、及時(shí)、準(zhǔn)確做好搶救記錄,不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)利于提高。八、護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1.患者臥位舒適,無(wú)護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生。2.患者樹(shù)立積極配合治療的信心。3.觀察病情及時(shí)、準(zhǔn)確,搶救積極有序。4.嚴(yán)格三查、七對(duì),未發(fā)生護(hù)理、治療差錯(cuò)。5.各管道通暢、固定穩(wěn)妥。6.急救儀器、藥品完好。7.記錄及時(shí)、準(zhǔn)確。第十二節(jié) 心跳驟停與心肺腦復(fù)蘇護(hù)理心、肺、腦復(fù)蘇是指無(wú)論何種原因引起的呼吸和心跳驟停時(shí),所實(shí)施的基本急救操作和措施。其目的是保護(hù)腦和心臟等重要臟器,并盡快恢復(fù)自主呼吸和循環(huán)功能。臨床表

36、現(xiàn)1.心音消失。2.脈搏扣不到,血壓測(cè)不出。3.意識(shí)突然喪失或伴有短陣抽搐。4.呼吸斷續(xù),呈嘆息樣,后即停止,多發(fā)生在心搏驟停后30秒內(nèi)。5.瞳孔散大。6.面色蒼白、青紫。肺、腦復(fù)蘇搶救程序：第一步1.開(kāi)放氣道,去枕平臥清除呼吸道分泌物。2.人工呼吸氣管插管手捏簡(jiǎn)易呼吸囊呼吸機(jī)輔助呼吸。3. 胸外心臟按壓第二步1.迅速建立靜脈通路復(fù)蘇藥物應(yīng)用。2.持續(xù)心電監(jiān)護(hù)。3.電除顫。第三步1.計(jì)算出入量。2.頭顱降溫保護(hù)腦細(xì)胞。3.監(jiān)護(hù)記錄,嚴(yán)密觀察病情變化。一、評(píng)估1.主要依據(jù):意識(shí)突然喪失,大動(dòng)脈搏動(dòng)消失。2. 其它依據(jù):心音消失,血壓測(cè)不到,嘆息樣呼吸,瞳孔散大,面色蒼白或紫紺。二、一般護(hù)理1.休

37、息與體位:意識(shí)障礙者,取平臥位頭偏向一側(cè)。血壓平穩(wěn)后,取頭高1030臥位,以利靜脈回流。絕對(duì)臥床休息,限制探視。2.飲食護(hù)理:增加營(yíng)養(yǎng)攝入,必要時(shí)采用TPN,待胃腸功能回復(fù)后可鼻飼或經(jīng)口進(jìn)食。3.維持良好的呼吸功能。(1).保持呼吸道通暢,給氧。(2).正確合理使用呼吸機(jī)。4.維持穩(wěn)定的循環(huán)功能。(1)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)循環(huán)功能。(2)根據(jù)醫(yī)囑正確使用血管活性藥物、強(qiáng)心藥物等。(3)控制輸液速度,防止心力衰竭等并發(fā)癥。5.維持合適的體溫。(1)低溫冬眠治療者,降溫、復(fù)溫過(guò)程須緩慢平穩(wěn)的進(jìn)行。(2)復(fù)蘇后,體溫過(guò)低者予保暖。(3)對(duì)發(fā)熱患者,采取降溫措施。6.防治腎功能衰竭:維持循環(huán)穩(wěn)定,糾正酸中毒,遵醫(yī)

38、囑使用腎血管擴(kuò)張藥,利尿劑等。7.糾正酸中毒和電解質(zhì)親亂。8.預(yù)防感染和損傷。(1)復(fù)蘇后患者常規(guī)使用抗生素;做好呼吸道護(hù)理、機(jī)械通氣的護(hù)理,預(yù)防肺部感染,對(duì)留置尿管患者要預(yù)防泌尿系感染。(2)做好口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理,預(yù)防壓瘡等并發(fā)癥。9.心理護(hù)理:向患者耐心介紹監(jiān)護(hù)室環(huán)境、監(jiān)護(hù)治療的必要性,消除患者的緊張情緒。向患者家屬宣教復(fù)蘇的基本知識(shí)和要求,以取得各方面的積極配合,完成醫(yī)護(hù)治療方案。復(fù)蘇后護(hù)理1.嚴(yán)密觀察病情變化:專(zhuān)人護(hù)理,做好急救準(zhǔn)備防止再次出現(xiàn)呼吸、心跳驟停。密切觀察心率,心律的變化,心率應(yīng)維持在80120次/分,心率過(guò)緩或過(guò)速,心律不齊均易再次出現(xiàn)停搏或心功能不全,應(yīng)及時(shí)采取防治措

39、施。2.預(yù)防腦水腫,保護(hù)腦組織。(1)腦缺氧時(shí)間較長(zhǎng)者,頭部置冰袋,預(yù)防腦水腫,降低顱內(nèi)壓,冰帽于頭部,腹股溝等大血管處,保持體溫3235之間。(2)遵醫(yī)囑給以脫水劑,細(xì)胞活化劑,保護(hù)腦組織。(3)每3060分鐘測(cè)血壓一次,應(yīng)維持在8090/5060mmHg,血壓測(cè)不到,應(yīng)協(xié)助醫(yī)生查明原因。3.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)呼吸功能:復(fù)蘇后的呼吸功能不健全,可表現(xiàn)為呼吸不規(guī)則,表淺,雙吸氣,潮式呼吸,間斷呼吸等,鼓勵(lì)患者咳嗽排痰等,必要時(shí)行氣管插管,使用呼吸機(jī)或行氣管切開(kāi)術(shù),做好氣道濕化并吸痰,防止肺部并發(fā)癥的發(fā)生。4.末梢保暖,改善循環(huán)。5.嚴(yán)格記錄24小時(shí)出入量,以判斷病情。6.預(yù)防感染:嚴(yán)格遵守各項(xiàng)無(wú)菌操作,

40、盡早拔除插管,合理使用抗菌素。7加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理,預(yù)防壓瘡。三、病情觀察1.心電監(jiān)護(hù):嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和及時(shí)處理心律失常。2.生命體征監(jiān)測(cè):每15分鐘監(jiān)測(cè)和記錄心率、呼吸、血壓一次,直至平穩(wěn)。發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生,防止呼吸、心跳再次停止。3.保持呼吸道通暢:加強(qiáng)呼吸道護(hù)理,加強(qiáng)氣道濕化,及時(shí)清除呼吸道分泌物。4.末梢循環(huán)的觀察:如發(fā)現(xiàn)肢體濕冷,指甲發(fā)紺或蒼白,說(shuō)明末梢循環(huán)功能不好,灌注不良。5.神志、尿量及皮膚觀察:觀察患者神志、瞳孔-反應(yīng)腦部血液灌流和腦功能恢復(fù)情況;尿量-反映腎血流情況;皮膚、口唇的顏色、四肢的溫度-判斷外周組織灌流情況。若患者瞳孔變小,對(duì)光反應(yīng)恢復(fù),角膜、咳嗽、吞咽反射也逐漸恢復(fù),說(shuō)

41、明復(fù)蘇有效。出現(xiàn)尿少、血尿,或尿素氮和肌酐水平升高應(yīng)謹(jǐn)防腎功能衰竭。如患者皮膚及四肢溫、口唇顏色紅潤(rùn)說(shuō)明復(fù)蘇有效。6.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理預(yù)防并發(fā)癥。7.并發(fā)癥的觀察:有無(wú)心力衰竭、氣胸、肺部感染、泌尿系感染、急性腎衰竭、酸中毒、電解質(zhì)紊亂、壓瘡、導(dǎo)管并發(fā)癥等發(fā)生。四、用藥護(hù)理 遵醫(yī)囑及時(shí),準(zhǔn)確應(yīng)用強(qiáng)心藥物,血管活性藥物等,并觀察療效及不良反應(yīng)。1.鹽酸腎上腺素:心臟停搏,首先使用鹽酸腎上腺素lmg靜脈注射,每間隔35分鐘1次,可適量遞增至510mg。若藥物進(jìn)入周?chē)o脈,應(yīng)在給藥后再推注20ml生理鹽水,有利于藥物盡快進(jìn)入右心房。2.多巴胺:具有興奮a和腎上腺素受體的作用,能擴(kuò)張腎血管,增加腎血流量。

42、心跳恢復(fù)后,低血壓可靜脈泵入多巴胺,能興奮心臟受體,增加心排血量。3.碳酸氫鈉:一般心跳恢復(fù)前不用,心跳恢復(fù)后,首次用100ml,然后根據(jù)病情每1015分鐘用半量4.利多卡因:為室性心動(dòng)過(guò)速的首選藥物,也是心臟停搏、心室顫動(dòng)的首選藥物。按1mg/kg給藥,靜脈注射,若復(fù)蘇未成功,2分鐘后可重復(fù)此量,隨后用14mg/kg靜脈滴注維持。5.氨茶堿:有擴(kuò)張血管和支氣管的作用,增加腎小球?yàn)V過(guò)率和腎血流量。成人用量為250500mg,稀釋后緩慢靜脈滴注。五、健康指導(dǎo)1.積極治療原發(fā)病。2.進(jìn)一步的生命支持。6、 護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1.做到有效復(fù)蘇,快速恢復(fù)循環(huán)功能。2.整個(gè)復(fù)蘇過(guò)程中,有效保護(hù)腦細(xì)胞。3.

43、及時(shí)有效清理呼吸道,保持呼吸道通暢。4.維持有效血容量,保護(hù)心腦肺腎等重要器官。第十三節(jié) 多發(fā)性創(chuàng)傷護(hù)理多發(fā)性創(chuàng)傷是指同一致傷因素引|起兩處或兩處以上的解剖部位和臟器損傷。它不是各種創(chuàng)傷的相加組合,而是一種傷情既彼此掩蓋又相互作用的臨床綜合征或創(chuàng)傷癥候群。臨床表現(xiàn)1.傷情復(fù)雜、傷勢(shì)嚴(yán)重,多表現(xiàn)為生理功能急劇紊亂,脈細(xì)弱、血壓下降、氧合障礙。2. 有效循環(huán)血量銳減(含血液及組織間隙液),低容量性休克發(fā)生率高。3.根據(jù)不同部位、臟器和損傷程度,早期臨床表現(xiàn)各異：(1)開(kāi)放傷可自傷口流出不同性質(zhì)和數(shù)量的液體。(2)顱腦損傷表現(xiàn)有不同程度的神志改變和瞳孔變化。(3)胸部傷多表現(xiàn)呼吸功能障得、循環(huán)功能紊

44、亂,低氧血癥和低血壓。(4)腹部傷早期表現(xiàn)為腔內(nèi)出血,腹膜刺激征或低血壓。(5)脊柱、脊髓傷可出現(xiàn)肢體運(yùn)動(dòng)障礙或感覺(jué)喪失。(6)長(zhǎng)骨干骨折可表現(xiàn)肢體變形或活動(dòng)障礙。一、評(píng)估一問(wèn):問(wèn)外傷史、外力的方向、受傷部位、傷后表現(xiàn)和初步處理。二看:看面色、呼吸、瞳孔、受傷部位情況及四肢有無(wú)異常活動(dòng)。三測(cè):即測(cè)血壓,以初步判斷患者是否處于體克狀態(tài)。四摸:摸脈搏、皮膚的溫濕度、腹部壓痛及反跳痛。二、一般護(hù)理1急救護(hù)理(1)配合醫(yī)師盡快實(shí)施一問(wèn)、二看、三測(cè)、四摸、五穿刺的五步檢診程序。(2)評(píng)估病情與搶救:患者平臥,立即行心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)生命體征,若發(fā)生心跳驟停應(yīng)立即行心復(fù)蘇術(shù)。做好各種搶救準(zhǔn)備。及時(shí)正確止血,可采

45、用指壓,紗布堵塞止血等。及時(shí)做好配血、皮試、備皮、導(dǎo)尿、置胃管等術(shù)前準(zhǔn)備。(3)保持呼吸道通暢,吸氧:嚴(yán)重多發(fā)傷患者多伴有呼吸道梗阻以致窒息,應(yīng)迅速清除呼吸道異物,及時(shí)吸凈呼吸道分泌物,給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧,氧流量46L/min。若無(wú)呼吸、心跳者,則立行氣管插管術(shù)和心肺復(fù)蘇術(shù),必要時(shí)呼吸機(jī)輔助呼吸。(4)盡快建立有效靜脈通道:必要時(shí)行中心靜脈置管輸液,及時(shí)補(bǔ)液、輸血,糾正失血性休克疑有骨盆骨折、腹部?jī)?nèi)臟出血損傷時(shí),不宜從下肢靜脈或受傷肢體的遠(yuǎn)端輸液。對(duì)顱腦損傷、胸部損傷者,既要維持血壓;又要注意根據(jù)CVP控制液體量,以防腦水腫、肺水腫。(5)配合必要的輔助檢查:多發(fā)傷患者送檢X線、CT、B超時(shí)

46、,應(yīng)有護(hù)士護(hù)送,途中注意意識(shí)呼吸、面色變化,輸液是否通暢,搬運(yùn)動(dòng)作應(yīng)輕柔,按病情取正確體位。(6)術(shù)前準(zhǔn)備:急救時(shí)即應(yīng)做好急診術(shù)前準(zhǔn)備,如皮試、備血、備皮等,以免延誤手術(shù)。(7)心理護(hù)理:外傷后神志清醒者,護(hù)士應(yīng)主動(dòng)給予安慰,消除患者焦慮和恐懼心理,使其配合治療。三、病情觀察。1.觀察病情,認(rèn)真檢查傷情。2.嚴(yán)密觀察病情變化及重要臟器功能監(jiān)測(cè):應(yīng)密切觀察生命體征、意識(shí)、瞳孔的變化及腹部體征準(zhǔn)確記錄病情及出入量。3.留置尿管、胃管:嚴(yán)重多發(fā)傷患者常規(guī)留置尿管,觀察尿量、顏色變化;疑有腹部損傷的患者,置入胃管后應(yīng)觀察胃液的顏色,間斷胃腸減壓降低胃張力。4.保持呼吸道通暢,及時(shí)清除呼吸道分泌物。5.

47、昏迷患者置口咽通氣道防止舌后墜引起窒息。四、用藥護(hù)理1.密切觀察患者生命體征變化,遵醫(yī)矚給予血管活性藥。2.遵醫(yī)囑應(yīng)用止血藥物。3.患者發(fā)生失血性體克立即止血和配血型、交叉配血,準(zhǔn)備輸血或手術(shù)藥物治療。發(fā)生感染性休克迅速應(yīng)用有效抗生素;發(fā)生心源性體克時(shí),主要恢復(fù)心功能;創(chuàng)傷性休克,應(yīng)給予適量鎮(zhèn)靜劑;過(guò)敏性休克,應(yīng)立即去除致敏原,迅速使用鹽酸腎上腺素,腎上腺皮質(zhì)激素或抗組織胺藥物等。4.長(zhǎng)期輸液患者,嚴(yán)格交接班,觀察輸液部位,防止輸液外滲,保護(hù)血管。五、健康指導(dǎo)1.積極轉(zhuǎn)送專(zhuān)科進(jìn)一步治療或手術(shù)。2. 清醒患者加強(qiáng)心理護(hù)理,講解疾病相關(guān)知識(shí)及用藥知識(shí),樹(shù)立患者戰(zhàn)勝疾病的信心。6、 護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

48、1.保持呼吸道通暢。2.針對(duì)不同部位臟器損傷,采用相對(duì)應(yīng)的治療和護(hù)理。3.積極控制病情,預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。4.患者生命體征穩(wěn)定。5.患者情緒穩(wěn)定,恐懼或焦慮心理好轉(zhuǎn)。 第十四節(jié) 意識(shí)障礙護(hù)理 意識(shí)障礙系指人們對(duì)自身和環(huán)境的感知發(fā)生障礙,或人們賴(lài)以感知環(huán)境的精神活動(dòng)發(fā)生障礙的一種狀態(tài)。意識(shí)障礙多由大腦及腦干損傷所致。1、 評(píng)估1意識(shí)判圖2神經(jīng)反射3配合程度二、一般護(hù)理1.病室環(huán)境清潔、通風(fēng),床單位整潔舒適。2.專(zhuān)人護(hù)理,密觀意識(shí)瞳孔變化及生命體征,準(zhǔn)確及時(shí)記錄,發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生處理。正確按醫(yī)囑給藥,準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量。3.保持呼吸道通暢,要將衣領(lǐng)扣子解開(kāi),如果患者口腔有分泌物要及時(shí)吸出。

49、4.保護(hù)眼睛,如果患者眼睛不能閉合,應(yīng)涂上眼藥膏,用消毒的紗布濕敷于眼睛上,防止角膜干燥。5.預(yù)防肺炎和壓瘡,定時(shí)翻身、拍背、吸痰,口腔護(hù)理一日兩次,保持床鋪清潔衛(wèi)生,床單潮濕及時(shí)更換,每日床上擦浴一次,注意保暖?？捎肂raden評(píng)分對(duì)患者發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素進(jìn)行量化評(píng)估。6.預(yù)防泌尿系感染,會(huì)陰護(hù)理每日兩次。保護(hù)肛周皮膚,做好便秘和大便失禁的護(hù)理。7.給予營(yíng)養(yǎng)豐富、高熱量、易消化的流質(zhì)鼻飼,保證營(yíng)養(yǎng)的供給。8.患者體溫不升時(shí),慎用熱水袋。注意避免直接接觸患者的皮膚。水溫不宜超過(guò)50,使用時(shí)熱水袋加套避免燙傷患者。9. 長(zhǎng)期昏迷患者應(yīng)按時(shí)給患者活動(dòng)關(guān)節(jié),防止關(guān)節(jié)強(qiáng)直。有肢體癱瘓者,應(yīng)防止患者足下

50、垂,并按癱瘓患者進(jìn)行護(hù)理。3、 病情觀察1.心電監(jiān)護(hù):嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征變化。2.觀察瞳孔,神志的變化。發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生。3.保持呼吸道通暢:及時(shí)清除呼吸道分泌物。4.預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。4、 用藥護(hù)理1.遵醫(yī)囑用促醒藥,嚴(yán)密觀察神志的變化。2.及時(shí),準(zhǔn)確應(yīng)用利尿劑,脫水降顱壓,嚴(yán)密觀察瞳孔的變化。5、 健康指導(dǎo)1.指導(dǎo)患者家屬對(duì)其進(jìn)行四肢肢體功能鍛煉。2.患者意識(shí)恢復(fù)后,加強(qiáng)康復(fù)訓(xùn)練。6、 質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1.及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化,及時(shí)通知醫(yī)生,做好記錄。2.保持呼吸道通暢。3.無(wú)護(hù)理并發(fā)癥。 第十五節(jié) 機(jī)械通氣護(hù)理機(jī)械通氣是用人工方法或機(jī)械裝置的通氣代替、控制或輔助患者呼吸,以達(dá)到增加通氣量、改善氣體交換、減輕呼吸功消耗、維持呼吸功能等為目的的一系列措施。1、 評(píng)估1.患者年齡及體重選擇合適的呼吸機(jī)及管路。嬰幼兒或體重在15Kg以下的小兒患者,選擇小兒通氣機(jī)或具有小兒呼吸參數(shù)設(shè)定功能的通氣機(jī),并選擇小兒呼吸管道。2.患者生命體征情況:心率、血壓、體溫,神經(jīng)、精神癥狀和體征,呼吸狀況,皮膚、黏膜及周?chē)h(huán)狀況,出入量,痰液色、量、質(zhì),血?dú)夥治鼋Y(jié)果及胃腸功能等。2、 一般護(hù)理1.體息與體位:機(jī)械通氣患者臥床休息,床頭抬高3045,防止VAP的發(fā)生。2.一般護(hù)理(1)預(yù)防感染:保持病室、床位清潔,防止交叉感染;注重手衛(wèi)生,嚴(yán)格無(wú)菌操作等。(2)為氣管插管患者做好口腔護(hù)理,防止口腔內(nèi)細(xì)