室性心動(dòng)過速導(dǎo)管消融專家共識-馬長生.ppt

1、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院 馬長生,室性心律失常經(jīng)導(dǎo)管消融專家共識解讀,2009年HRS年會(huì)上公布 共識：70%以上的專家的經(jīng)驗(yàn)及觀點(diǎn),室速的分類,根據(jù)臨床特點(diǎn)分類 根據(jù)室速形態(tài)分類 根據(jù)機(jī)制分類 傳統(tǒng)分為觸發(fā)、自律和折返機(jī)制 共識提出分為瘢痕相關(guān)的折返性VT、局灶性VT兩類 新的分類與標(biāo)測與消融策略的選擇直接相關(guān),根據(jù)VT機(jī)制分類,瘢痕相關(guān)室速 包括絕大多數(shù)器質(zhì)性室速 需行激動(dòng)順序、拖帶及三維標(biāo)測確定關(guān)鍵峽部 線性消融或片狀消融 局灶性室速 多數(shù)為特發(fā)性、定位相對表淺 激動(dòng)順序標(biāo)測、起搏標(biāo)測 點(diǎn)狀消融,瘢痕性室速折返環(huán),根據(jù)室速形態(tài)分類,器質(zhì)性心臟?。∣MI, DCM, ARVD）VT導(dǎo)管

2、消融適應(yīng)證,推薦行導(dǎo)管消融 有癥狀的SMVT(包括可被ICD終止的VT)，AAD無效、不能耐受或不愿意接受 控制非一過性可逆因素所致的間斷發(fā)作的SMVT或VT風(fēng)暴 頻發(fā)室早、非持續(xù)性VT或VT導(dǎo)致心室功能障礙 束支折返性VT或分支型VT 反復(fù)發(fā)作的持續(xù)多形性VT和VF,藥物治療無效，存在可消融的觸發(fā)灶 SMVT：持續(xù)單形性VT,器質(zhì)性心臟?。∣MI, DCM, ARVD）VT導(dǎo)管消融適應(yīng)證,考慮行射頻消融 I類或III類AAD治療后仍有一次或數(shù)次SMVT發(fā)生 OMI后反復(fù)發(fā)生的SMVT，LVEF0.3，預(yù)期壽命在1年以上，射頻消融可替代胺碘酮 OMI后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的SMVT，LVEF0.35

3、，即使AAD有效，亦可考慮射頻消融,無結(jié)構(gòu)性心臟病VT導(dǎo)管消融適應(yīng)證,建議導(dǎo)管消融 單形性VT導(dǎo)致嚴(yán)重癥狀 單形性VT，AAD無效、不能耐受或不愿意服用 反復(fù)發(fā)作的多形性VT和VF(電風(fēng)暴)，AAD無效，考慮存在可消融的觸發(fā)灶,VT導(dǎo)管消融禁忌證,心室內(nèi)存在活動(dòng)性血栓（可考慮經(jīng)心外膜消融） 無癥狀的室性早搏、非導(dǎo)致或加重心室功能障礙的非持續(xù)性VT 由急性缺血、高鉀血癥等一過性可逆的因素所致的VT、藥物所致尖端扭轉(zhuǎn)型VT,VT消融常用標(biāo)測系統(tǒng),電解剖標(biāo)測系統(tǒng)（carto）、非接觸性標(biāo)測系統(tǒng),磁導(dǎo)航和遠(yuǎn)程導(dǎo)管消融系統(tǒng),磁導(dǎo)航引導(dǎo)下消融瘢痕相關(guān)VT,Circulation 2007,尚未獲FDA批準(zhǔn)

4、,影像學(xué)技術(shù)在VT消融中的應(yīng)用,消融術(shù)前術(shù)后心臟超聲檢查 瘢痕相關(guān)的VT MRI、增強(qiáng)CT、Pet-CT等有利于心肌瘢痕定位 ICE 明確心腔三維構(gòu)型 觀察消融時(shí)導(dǎo)管與室壁貼靠情況（如乳頭肌消融時(shí)） 明確消融電極與周圍冠脈的位置關(guān)系 影像融合：與術(shù)前完成的MRI、CT融合,消融能源,射頻能源最為常用，簡單、有效 共識指出 特發(fā)性VT通常只需4-5mm普通大頭導(dǎo)管 瘢痕相關(guān)VT需性線性消融或片狀消融，需用8-10mm普通大頭或鹽水灌注消融導(dǎo)管 實(shí)驗(yàn)表明，開放式灌注導(dǎo)管較閉環(huán)式血栓風(fēng)險(xiǎn)更低，但應(yīng)控制鹽水灌注量，避免急性心衰 其他能源（如冷凍）臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)有限,VT消融常用的標(biāo)測技術(shù),激動(dòng)標(biāo)測 起搏

5、標(biāo)測 拖帶標(biāo)測 基質(zhì)標(biāo)測,消融終點(diǎn),臨床VT不能被誘發(fā) 改良誘發(fā)出的VT的周長（消除所有周長等于或長于自發(fā)的或目標(biāo)消融VT的VTs） 不能誘發(fā)任何VT（除外室撲和室顫）,消融策略,心內(nèi)膜消融 ：主要消融手段 心外膜消融 外科消融 冠狀動(dòng)脈內(nèi)酒精消融,消融策略-心外膜消融,心外膜消融 心內(nèi)膜消融失敗時(shí) 心內(nèi)膜與心外膜聯(lián)合標(biāo)測 同前壁MI相比，下壁MI更多需心外膜消融 同OMI相比，DCM相關(guān)的SMVT更多需心外膜消融,消融策略-外科消融,極少應(yīng)用 OMI合并左室室壁瘤，VT反復(fù)發(fā)作，尤其需外科血運(yùn)重建的患者，可考慮外科消融 法四外科術(shù)后VT外科消融亦是選擇之一 需在經(jīng)驗(yàn)豐富的中心實(shí)行,冠狀動(dòng)脈內(nèi)

6、酒精消融,極少應(yīng)用，在VT消融領(lǐng)先的電生理中心約占1.4% 心內(nèi)膜和心外膜消融均失敗時(shí) VT消融及HOCM酒精消融經(jīng)驗(yàn)均豐富的中心 局限性： 可能導(dǎo)致較大面積心肌損傷 嚴(yán)重并發(fā)癥如傳導(dǎo)阻滯、HF加重、心室破裂、死亡 靶血管插管困難或無合適的靶血管,ICM：發(fā)生SMVT的決定因素,J Am Coll Cardiol 2009,心梗后室速消融療效,匯總自2000年的13個(gè)研究，19個(gè)中心，802例患者 72%-96%的患者至少消融一種VT 38%-72%的患者所有可誘發(fā)的VT均消融成功 操作相關(guān)死亡率0.5% 隨訪至少12月，50%-88%無VT復(fù)發(fā)，死亡率0-32%,心梗后VT消融療效,多中心2

7、31例反復(fù)發(fā)作VT，基質(zhì)標(biāo)測及拖帶標(biāo)測指導(dǎo)下消融 53%6m內(nèi)無VT發(fā)作，1年死亡率18%,Circulation 2008;,心梗后室速SMASH-VT研究竇性心律下基質(zhì)標(biāo)測指導(dǎo)消融,多中心,128例, LVEF 0.300.32,N Engl J Med 2007,器質(zhì)性VT 哪些患者能從導(dǎo)管消融中獲益,LVEF0.30者能從導(dǎo)管消融中獲益,Lancet 2010;,梗死后VT導(dǎo)管消融共識建議,考慮行射頻消融 OMI后反復(fù)發(fā)生的持續(xù)單形性VT，LVEF0.3，預(yù)期壽命在1年以上，射頻消融可替代胺碘酮 OMI后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的SMVT，LVEF0.35，即使AAD有效，亦可考慮射頻消融,DC

8、M：病變主要分布于瓣環(huán)周圍,20名大折返VT患者心內(nèi)膜標(biāo)測表明63%的瘢痕區(qū)位于瓣環(huán)周圍,J Am Coll Cardiol 2004,DCM：心外膜病變范圍更大,22名患者中5名同時(shí)進(jìn)行了心內(nèi)膜和心外膜標(biāo)測,J Am Coll Cardiol 2004,DCM:消融明顯減少VT發(fā)作頻率,J Am Coll Cardiol 2004,ARVC,Circulation. 2003 Trends Cardiovasc Med. 1997,發(fā)病率1：5000,ARVC病變分布的三種模式,Circulation 2004,大部分（52/66）室速位于靠近瓣環(huán)2-3cm的范圍內(nèi),ARVC:外膜病變更重、

9、透壁消融難度大,Circulation 2009,心外膜低電壓面積 :9547cm2 心內(nèi)膜低電壓面積 :3833cm2,6名ARVC右室基底部室壁厚度10mm 4名對照組患者厚度均在5-10mm之間,低電壓區(qū)和病變區(qū)對應(yīng)良好,Circulation 2004:,ARVC VT基質(zhì)消融的兩種策略,Circulation 2005,ARVC患者VT基質(zhì)消融效果,Circulation 2005,ARVC：VT消融長期療效,J Am Coll Cardiol 2007,頻發(fā)室性早搏,頻發(fā)PVC常致可逆性心肌病變；心肌病亦可導(dǎo)致PVC發(fā)生 PVC與LV功能的因果關(guān)系有時(shí)難以確定 多數(shù)PVC為觸發(fā)因素

10、或自律性增高引起 常用標(biāo)測：激動(dòng)標(biāo)測和起搏標(biāo)測 小樣本研究表明，消融PVC可改善心功能 共識建議： 對于PVC導(dǎo)致心室功能障礙者，推薦行導(dǎo)管消融,VT導(dǎo)管消融培訓(xùn)要求,病人選擇原則：消融可獲益 熟悉心室、瓣膜以及冠狀動(dòng)靜脈的解剖 室性心律失常發(fā)生的各種機(jī)制 其它治療手段，如AAD、ICD和外科治療 識別、預(yù)防和處理并發(fā)癥 掌握目前的消融策略、方法和技術(shù)，以及影像學(xué)進(jìn)展 VT病人的篩查、選擇、治療和隨訪 操作技巧 共識還對培訓(xùn)機(jī)構(gòu)、工作人員及資格認(rèn)證提出了要求,目前尚未回答的問題,VT導(dǎo)管消融的長期療效？ 不同藥物與消融的療效比較？價(jià)效比？ 不同消融策略的優(yōu)劣（如瘢痕相關(guān)VT消融關(guān)鍵峽部vs消融出口或