肺動(dòng)脈栓塞ppt課件

1、.,1,中國(guó)急性肺栓塞診斷與治療指南,（2015） 滕州市中心人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 周永勤,.,2,急性肺栓塞,急性肺栓塞（pulmonary embolism，PE） 是內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動(dòng)脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等。 其中肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism，PTE)是最常見(jiàn)的PE類(lèi)型，指來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床表現(xiàn)和病理生理特征，占PE的絕大多數(shù)，通常所稱(chēng)的PE即指PTE。 PE在美國(guó)等西方國(guó)家也是常見(jiàn)的三大致死性心血管

2、疾病之一，PE目前也已成為我國(guó)常見(jiàn)的心血管系統(tǒng)疾病， 。,.,3,一、肺栓塞（PE）的流行病學(xué),急性PE是VTE最嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)，多數(shù)情況下PE繼發(fā)于DVT，現(xiàn)有的流行病學(xué)多將VTE作為一個(gè)整體進(jìn)行危險(xiǎn)因素、自然病程等研究，其年發(fā)病率100-200/10萬(wàn)人。 2004年總?cè)丝跒?.544億的歐盟6國(guó)，與PE有關(guān)的死亡超過(guò)317,000例。其中，突發(fā)致命性PE占34，其中死前未能確診的占59，僅有7的早期死亡病例在死亡前得以確診。 PE的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與年齡增加相關(guān)，40歲以上人群，每增齡10歲PE增加約1倍。 我國(guó)肺栓塞防治項(xiàng)目對(duì)1997年2008年全國(guó)60多家三甲醫(yī)院的PE患者進(jìn)行了登記注冊(cè)研究

3、，在16,792,182例住院患者中共有18,206例確診為PE，發(fā)生率為0.1%。,.,易患因素及發(fā)病機(jī)制,.,5,VTE易患因素,.,6,VTE中危易患因素,.,7,VTE低危易患因素,.,8,三、PE/VTE自然病程,PE/VTE患者30天全因死亡率為9-11，3個(gè)月全因死亡率為8.6-17。 VTE存在復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。VTE早期復(fù)發(fā)的累計(jì)比例2周時(shí)為2.0，3個(gè)月時(shí)為6.4，6個(gè)月時(shí)為8。 復(fù)發(fā)率在前2周最高，隨后逐漸下降，活動(dòng)期腫瘤和抗凝劑未快速達(dá)標(biāo)是復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增高的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。 VTE晚期復(fù)發(fā)（6個(gè)月后，多數(shù)在停用抗凝劑后）的累計(jì)比例1年時(shí)達(dá)13，5年時(shí)達(dá)23，10年時(shí)達(dá)30。 有VT

4、E復(fù)發(fā)史的患者更易反復(fù)發(fā)作，無(wú)明顯誘因的VTE較有暫時(shí)性危險(xiǎn)因素的VTE更易復(fù)發(fā)?？鼓委熎陂g或停藥后D二聚體水平升高者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增高。,.,四、PE/VTE的病理生理,急性PE導(dǎo)致肺動(dòng)脈管腔阻塞，血流減少或中斷，引起不同程度的血流動(dòng)力學(xué)和氣體交換障礙。 PE時(shí)呼吸衰竭主要是血液動(dòng)力學(xué)紊亂的結(jié)果。 心輸出量的降低引起混合靜脈血氧飽和度降低。 此外，阻塞血管和非阻塞血管毛細(xì)血管床的通氣/血流比例失調(diào)，導(dǎo)致低氧血癥。 肺泡表面活性物質(zhì)的減少，造成氣道的反射痙攣，患者會(huì)出現(xiàn)像哮喘一樣的呼吸癥狀。 由于右心房與左心房之間壓差倒轉(zhuǎn)，1/3的患者超聲可以檢測(cè)到經(jīng)過(guò)卵圓孔的右向左分流，引起嚴(yán)重的低氧血癥，并增

5、加反常栓塞和卒中的風(fēng)險(xiǎn)。,9,.,10,四、PE/VTE的病理生理：血流動(dòng)力學(xué)影響,.,五、PE/VTE的臨床表現(xiàn),對(duì)1880例PE患者臨床表現(xiàn)進(jìn)行分析，癥狀和體征出現(xiàn)的頻度分別為： 呼吸困難（50%）、 胸膜性胸痛（39%）、 咳嗽（23%）、 胸骨后胸痛（15%）、 發(fā)熱（10%）、 咯血（8%）、 暈厥（6%）、 單側(cè)肢體疼痛（6%）、 單側(cè)肢體腫脹（24%）。,11,.,12,六、PE/VTE實(shí)驗(yàn)室檢查：,1動(dòng)脈血?dú)夥治觯貉獨(dú)夥治龅臋z測(cè)指標(biāo)不具有特異性，可表現(xiàn)為低氧血癥、低碳酸血癥、肺泡-動(dòng)脈血氧梯度P(A-a)O2增大及呼吸性堿中毒，但多達(dá)40的患者動(dòng)脈血氧飽和度正常，20的患者肺泡

6、-動(dòng)脈血氧梯度正常。 檢測(cè)時(shí)應(yīng)以患者就診時(shí)臥位、未吸氧、首次動(dòng)脈血?dú)夥治龅臏y(cè)量值為準(zhǔn)。,.,13,六、PE/VTE實(shí)驗(yàn)室檢查：,2. 血漿D二聚體：急性血栓形成時(shí)，凝血和纖溶同時(shí)激活，可引起血漿D二聚體的水平升高。D二聚體檢測(cè)的陰性預(yù)測(cè)價(jià)值很高，正常D二聚體水平往往可以排除急性PE或DVT。 許多其他情況下也會(huì)產(chǎn)生纖維蛋白，如腫瘤、炎癥、出血、創(chuàng)傷、外科手術(shù)等，所以D二聚體水平升高的陽(yáng)性預(yù)測(cè)價(jià)值很低。因此血漿D二聚體測(cè)定的主要價(jià)值在于能排除急性PE，尤其是低度可疑患者，而對(duì)確診PE無(wú)益。 推薦使用高敏（定量ELISA或者ELISA衍生方法）檢測(cè)方法對(duì)門(mén)診/急診疑診PE患者進(jìn)行血漿D二聚體檢測(cè)。

7、 對(duì)D-A二聚體在年齡50歲的人群中，需進(jìn)行年齡矯正，即測(cè)定值+加上年齡10,.,14,3. 心電圖,急性PE的心電圖表現(xiàn)無(wú)特異性。可表現(xiàn)為胸前導(dǎo)聯(lián)V1V4及肢體導(dǎo)聯(lián)、aVF的ST段壓低和T波倒置， V1呈QR型， SQT(即導(dǎo)聯(lián)S波加深，導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q/q波及T波倒置)，不完全性或完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。 上述改變?yōu)榧毙苑蝿?dòng)脈阻塞、肺動(dòng)脈高壓、右心負(fù)荷增加、右心擴(kuò)張引起，多出現(xiàn)于嚴(yán)重PE患者。 輕癥可以?xún)H表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過(guò)速，見(jiàn)于約40的患者。 房性心律失常，尤其心房顫動(dòng)也比較多見(jiàn)。,I導(dǎo),II導(dǎo),III導(dǎo),V1,V3,V2,V4,.,15,4. 超聲心動(dòng)圖,在提示診斷、預(yù)后評(píng)估及除外其他心血管疾患

8、方面有重要價(jià)值。 超聲心動(dòng)圖可提供急性PE的直接征象和間接征象。直接征象為發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈近端或右心腔血栓，如同時(shí)患者臨床表現(xiàn)疑似PE，可明確診斷，但陽(yáng)性率低。 間接征象多是右心負(fù)荷過(guò)重的表現(xiàn)，如右心室壁局部運(yùn)動(dòng)幅度下降，右心室和(或)右心房擴(kuò)大，三尖瓣反流速度增快以及室間隔左移運(yùn)動(dòng)異常，肺動(dòng)脈干增寬等。,.,16,5. 胸部X線(xiàn)平片,PE如果引起肺動(dòng)脈高壓或肺梗死，X線(xiàn)平片可出現(xiàn)肺缺血征象如肺紋理稀疏、纖細(xì)，肺動(dòng)脈段突出或瘤樣擴(kuò)張，右下肺動(dòng)脈干增寬或伴截?cái)嗾?，右心室擴(kuò)大征。 也可出現(xiàn)肺野局部浸潤(rùn)陰影、尖端指向肺門(mén)的楔形陰影、盤(pán)狀肺不張、患側(cè)膈肌抬高、少量胸腔積液、胸膜增厚粘連等。 胸片雖缺乏特異性

9、，但有助于排除其他原因?qū)е碌暮粑щy和胸痛。,.,17,6. CT肺動(dòng)脈造影,CT具有無(wú)創(chuàng)、掃描速度快、圖像清晰、較經(jīng)濟(jì)的特點(diǎn)，可直觀判斷肺動(dòng)脈栓塞的程度和形態(tài)，以及累及的部位及范圍。 PE的直接征象為肺動(dòng)脈內(nèi)低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血流之內(nèi)的“軌道征”，或者呈完全充盈缺損，遠(yuǎn)端血管不顯影； 間接征象包括肺野楔形條帶狀的高密度區(qū)或盤(pán)狀肺不張，中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張及遠(yuǎn)端血管分布減少或消失等。 CT肺動(dòng)脈造影是診斷PE的重要無(wú)創(chuàng)檢查技術(shù)，敏感性為83%，特異性為78%100%。其主要局限性是對(duì)亞段及以遠(yuǎn)肺動(dòng)脈內(nèi)血栓的敏感性較差。,.,軌道征,.,19,7. 放射性核素肺通氣灌注掃描,典型

10、征象是與通氣顯像不匹配的肺段分布灌注缺損。 其診斷PE的敏感性為92%，特異性為87%，且不受肺動(dòng)脈直徑的影響，尤其在診斷亞段以遠(yuǎn)PE中具有特殊意義。 但任何引起肺血流或通氣受損的因素如肺部炎癥、肺部腫瘤、慢性阻塞性肺疾病等均可造成局部通氣血流失調(diào)，因此單憑此項(xiàng)檢查可能造成誤診，部分有基礎(chǔ)心肺疾病的患者和老年患者由于不耐受等因素也使其臨床應(yīng)用受限。 此檢查可同時(shí)行雙下肢靜脈顯像，與胸部X線(xiàn)平片、CT肺動(dòng)脈造影相結(jié)合，可顯著提高診斷的特異度和敏感度。,.,PTE 通氣/灌注掃描 高度可能,.,21,8. 磁共振肺動(dòng)脈造影(MRPA),在單次屏氣20秒內(nèi)完成MRPA掃描，可確保肺動(dòng)脈內(nèi)較高信號(hào)強(qiáng)度

11、，直接顯示肺動(dòng)脈內(nèi)栓子及PE所致的低灌注區(qū)。既往認(rèn)為該法對(duì)肺段以上肺動(dòng)脈內(nèi)血栓診斷的敏感度和特異度均較高，適用于碘造影劑過(guò)敏者。 但近期兩項(xiàng)大規(guī)模臨床研究結(jié)果（IRM-EP、PIOPED III）表明，其敏感度較低，尚不能作為單獨(dú)的檢查用于排除PE，目前國(guó)際上正在進(jìn)行多中心臨床試驗(yàn)探討MRPA聯(lián)合CUS排除PE的可行性。,.,22,9. 肺動(dòng)脈造影,是診斷PE的“金標(biāo)準(zhǔn)”，其敏感性為98%，特異性為95%98%。 PE的直接征象有肺動(dòng)脈內(nèi)造影劑充盈缺損，伴或不伴“軌道征”的血流阻斷；間接征象有肺動(dòng)脈造影劑流動(dòng)緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲，在其他檢查難以肯定診斷時(shí)，如無(wú)禁忌證，可進(jìn)行造影檢查。

12、 對(duì)于疑診ACS直接送往導(dǎo)管室的血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者，在排除ACS后，可以考慮肺動(dòng)脈造影，且可同時(shí)行經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療。,.,23,.,24,10. 下肢深靜脈檢查,PE和DVT為VTE的不同臨床表現(xiàn)形式90%PE患者栓子來(lái)源于下肢DVT，70%PE患者合并DVT。 由于PE和DVT關(guān)系密切，且下肢靜脈超聲操作簡(jiǎn)便易行，因此下肢靜脈超聲在PE診斷中有一定價(jià)值，對(duì)懷疑PE患者應(yīng)檢測(cè)有無(wú)下肢DVT形成。 除常規(guī)下肢靜脈超聲外，對(duì)可疑患者推薦行CUS檢查，即通過(guò)探頭壓迫靜脈觀察等技術(shù)診斷DVT，靜脈不能被壓陷或靜脈腔內(nèi)無(wú)血流信號(hào)為DVT的特定征象。 CUS診斷近端血栓的敏感性為90%，特異性為95%,

13、.,25,七、診斷,PE不僅臨床表現(xiàn)不特異，常規(guī)檢查如胸片、心電圖、血?dú)夥治?、超聲心?dòng)圖等也缺乏特異性。 多排螺旋CT、放射性核素肺通氣灌注掃描、肺動(dòng)脈造影常能明確診斷，但費(fèi)用高，尤其肺動(dòng)脈造影具有侵入性，許多基層醫(yī)院尚不具備檢查條件。 結(jié)合我國(guó)實(shí)際情況，參照歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)2014年急性PE診療指南，我們推薦對(duì)懷疑急性PE的患者采取“三步走”策略。 首先進(jìn)行臨床可能性評(píng)估，再進(jìn)行初始危險(xiǎn)分層，然后逐級(jí)選擇檢查手段以明確診斷。,.,26,七、診斷,1. 臨床可能性評(píng)估 常用的臨床評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)有加拿大Wells評(píng)分和修正的Geneva評(píng)分。 這兩種評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)簡(jiǎn)單易懂，所需的臨床資料易于獲得，適

14、合在基層醫(yī)院普及。 最近，Wells和Geneva法則都進(jìn)行了簡(jiǎn)化，更增加了臨床實(shí)用性，其有效性也得到了證實(shí)（表2、表3）。,.,27,表2 Wells評(píng)分,.,28,表3 Geneva評(píng)分,.,29,2初始危險(xiǎn)分層,對(duì)急性PE的嚴(yán)重程度進(jìn)行初始危險(xiǎn)分層（圖1）以評(píng)估PE的早期死亡風(fēng)險(xiǎn)（包括住院死亡率或30天死亡率）。 初始危險(xiǎn)分層主要根據(jù)患者當(dāng)前的臨床狀態(tài)，只要存在休克或者持續(xù)低血壓即為高危PE，休克或者持續(xù)低血壓是指收縮壓90mmHg，或收縮壓下降 40mmHg并持續(xù)15分鐘以上,排除新發(fā)心律失常、血容量下降、膿毒血癥。 如無(wú)則為非高危PE。此分層方法對(duì)診斷和治療策略都具有非常重要意義，由

15、此決定下一步診療策略。,.,30,圖1 急性PE初始危險(xiǎn)分層,.,31,2.1伴休克或低血壓的可疑PE,臨床可能性評(píng)估分值通常很高，屬可疑高危PE，隨時(shí)危及生命，首選CT肺動(dòng)脈造影明確診斷（I，C），鑒別診斷包括急性血管功能障礙、心包填塞、ACS和主動(dòng)脈夾層。 如患者和醫(yī)院條件所限無(wú)法行CT肺動(dòng)脈造影，首選床旁超聲心動(dòng)圖檢查（I，C），以發(fā)現(xiàn)急性肺高壓和右心室功能障礙的證據(jù)。 對(duì)于病情不穩(wěn)定不能行CT肺動(dòng)脈造影者，超聲心動(dòng)圖證實(shí)右心室功能障礙足以立即啟動(dòng)再灌注治療，無(wú)需進(jìn)一步檢查，如果發(fā)現(xiàn)右心血栓則更強(qiáng)化PE診斷。,.,32,圖2 可疑高危PE患者診斷流程圖,.,33,2.2不伴休克或低血壓的

16、可疑PE,首先進(jìn)行臨床可能性評(píng)估，在此基礎(chǔ)上決定下一步診斷策略（I，A）。 對(duì)于臨床概率為低、中或PE可能性小的患者，進(jìn)行血漿D二聚體檢測(cè)，以減少不必要的影像學(xué)檢查和輻射，建議使用高敏法檢測(cè)（I，A）。 臨床概率為低或PE可能性小的患者，如高敏或中敏法檢測(cè)D二聚體水平正常，可排除PE （I，A）； 臨床概率為中患者，如中敏法檢測(cè)D二聚體陰性，需進(jìn)一步檢查（b，C）；臨床概率為高的患者，需行CT肺動(dòng)脈造影明確診斷。 推薦診斷策略見(jiàn)圖3。,.,34,圖3 可疑非高危PE患者診斷流程圖,.,35,八、治療,（一）危險(xiǎn)度分層 PE的治療方案需根據(jù)病情嚴(yán)重程度而定，因此必須迅速準(zhǔn)確地對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)度分層

17、以制定相應(yīng)的治療策略（圖4）。 首先根據(jù)是否出現(xiàn)休克或者持續(xù)性低血壓對(duì)疑診或確診PE進(jìn)行初始危險(xiǎn)度分層，以識(shí)別早期死亡高危患者（I，B）。如患者血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，出現(xiàn)休克或低血壓，應(yīng)視為高?；颊?，立即進(jìn)入緊急診斷流程（圖2），一旦確診PE，迅速啟動(dòng)再灌注治療。,.,36,圖4 基于危險(xiǎn)度分層的急性PE治療策略,.,（一）危險(xiǎn)度分層,不伴休克或低血壓為非高?；颊撸钁?yīng)用有效的臨床預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，推薦肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)（pulmonary embolism severity index，PESI），或其簡(jiǎn)化版本sPESI ，以區(qū)分中危和低?；颊撸╞，B）。原始版PESI較為繁瑣，本指南建議采用簡(jiǎn)化版sP

18、ESI（見(jiàn)表4）。 對(duì)中危患者，需進(jìn)一步評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)（b，B）。超聲心動(dòng)圖或CT血管造影證實(shí)右心室功能障礙，同時(shí)伴有心肌損傷生物標(biāo)志物肌鈣蛋白升高者為中高危，對(duì)這類(lèi)患者應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，以早期發(fā)現(xiàn)血液動(dòng)力學(xué)失代償，一旦出現(xiàn)即啟動(dòng)補(bǔ)救性再灌注治療。右心室功能和/或心臟標(biāo)志物正常者為中低危。,.,38,（二）急性期治療,1.血液動(dòng)力學(xué)和呼吸支持 急性右心衰及其導(dǎo)致的心排血量不足是PE患者死亡的首要原因。 因此，PE合并右心衰患者的支持治療極其重要。研究提示積極擴(kuò)容不僅無(wú)益，反而有可能因過(guò)度機(jī)械牽張或反射機(jī)制抑制心肌收縮力而惡化右心功能。 對(duì)心臟指數(shù)低、血壓正常的PE患者，給予適度的液體沖擊（500mL）

19、，有助于增加心輸出量。,.,39,（二）急性期治療,去甲腎上腺素通過(guò)直接正性肌力作用能改善右心室功能，同時(shí)通過(guò)刺激外周血管受體升高體循環(huán)血壓，也能改善右心室冠狀動(dòng)脈灌注，但應(yīng)限于低血壓患者。 多巴酚丁胺和/或多巴胺對(duì)心臟指數(shù)低、血壓正常的PE患者有益，但應(yīng)掌握尺度，超過(guò)生理范圍的心臟指數(shù)可導(dǎo)致血流由阻塞血管向未阻塞血管的進(jìn)一步重新分配，從而加重通氣/血流比失調(diào)。 腎上腺素兼具去甲腎上腺素和多巴酚丁胺的優(yōu)點(diǎn)，而無(wú)體循環(huán)擴(kuò)血管效應(yīng)，可能對(duì)PE伴休克患者有益。 左西孟旦在擴(kuò)張肺動(dòng)脈的同時(shí)增加右心室收縮力，有助于恢復(fù)急性PE患者的右心室-肺動(dòng)脈耦聯(lián)。,.,40,PE患者常伴中等程度的低氧血癥和低碳酸血

20、癥。 低氧血癥通常在吸氧后逆轉(zhuǎn)。 當(dāng)給予機(jī)械通氣時(shí)，需注意盡量減少其不良的血液動(dòng)力學(xué)效應(yīng)。 機(jī)械通氣造成的胸腔內(nèi)正壓會(huì)減少靜脈回流，惡化血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定PE患者的右心衰。 因此，呼氣末正壓要慎用。應(yīng)給予較低的潮氣量（約6 mL /kg去脂體重），以保持吸氣末平臺(tái)壓力30cmH2O。,.,41,2. 抗凝,急性PE患者推薦抗凝治療，目的在于預(yù)防早期死亡和VTE復(fù)發(fā)。 2.1 腸外抗凝劑 對(duì)于高或中等臨床可能性PE患者，在等待診斷結(jié)果的同時(shí)應(yīng)給予腸外抗凝劑（I，C）。 腸外抗凝劑普通肝素、低分子量肝素或磺達(dá)肝癸鈉均有即刻抗凝作用。初始抗凝治療，低分子量肝素和磺達(dá)肝癸鈉優(yōu)于普通肝素，發(fā)生大出血和肝素

21、誘導(dǎo)血小板減少癥(heparin-induced thrombocytopenia，HIT)的風(fēng)險(xiǎn)也低。 而普通肝素具有半衰期短、抗凝效應(yīng)容易監(jiān)測(cè)、可迅速被魚(yú)精蛋白中和的優(yōu)點(diǎn)，推薦用于擬直接再灌注的患者，以及嚴(yán)重腎功能不全（肌酐清除率30mL/min），或重度肥胖者。 低分子量肝素和普通肝素主要依賴(lài)抗凝血酶系統(tǒng)發(fā)揮作用，如有條件，建議使用前和使用中檢測(cè)抗凝血酶活性，如果抗凝血酶活性下降，需考慮更換抗凝藥物。,.,42,普通肝素用法,2.1.1 普通肝素： 首先給予負(fù)荷劑量20005000IU或按80 IU/kg靜脈注射，繼之以18 IU/kg/h持續(xù)靜脈滴注。抗凝必須充分，否則將嚴(yán)重影響療效，

22、導(dǎo)致血栓復(fù)發(fā)率明顯增高。 在初始24小時(shí)內(nèi)需每46小時(shí)測(cè)定活化的部分凝血活酶時(shí)間(APTT) 1次，并根據(jù)APTT調(diào)整普通肝素的劑量(表5)，每次調(diào)整劑量后3小時(shí)再測(cè)定APTT，使APTT盡快達(dá)到并維持于正常值的1.52.5倍。,.,43,治療達(dá)到穩(wěn)定水平后，改為每日測(cè)定APTT 1次。 應(yīng)用普通肝素可能會(huì)引起HIT，在使用普通肝素的第35日必須復(fù)查血小板計(jì)數(shù)。 若需較長(zhǎng)時(shí)間使用普通肝素，應(yīng)在第710日和14日復(fù)查血小板計(jì)數(shù)，普通肝素使用2周后則較少出現(xiàn)HIT。 若患者出現(xiàn)血小板計(jì)數(shù)迅速或持續(xù)降低超過(guò)50%，或血小板計(jì)數(shù)小于100109/L，應(yīng)立即停用普通肝素，一般停用10日內(nèi)血小板數(shù)量開(kāi)始逐

23、漸恢復(fù)。,.,44,表5. 根據(jù)APTT調(diào)整普通肝素劑量的方法,.,45,2.1.2 低分子量肝素：,所有低分子量肝素均應(yīng)按照體重給藥。,.,46,2.2.1 華法林：,華法林是一種維生素K拮抗劑，它通過(guò)抑制依賴(lài)維生素K凝血因子(、)的合成而發(fā)揮抗凝作用。 我國(guó)房顫抗栓臨床試驗(yàn)的結(jié)果表明，華法林的維持劑量大約為3 mg。為了減少過(guò)度抗凝的情況，根據(jù)2013年華法林抗凝治療的中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)，通常不建議給予負(fù)荷劑量，推薦初始劑量為13 mg，某些患者如老年、肝功能受損、慢性心力衰竭和出血高風(fēng)險(xiǎn)患者，初始劑量還可適當(dāng)降低。為達(dá)到快速抗凝目的，華法林應(yīng)與普通肝素、低分子量肝素或磺達(dá)肝癸鈉重疊應(yīng)用5天以上

24、，當(dāng)INR達(dá)到目標(biāo)范圍（2.03.0）并持續(xù)2天以上時(shí)，停用普通肝素、低分子量肝素或磺達(dá)肝癸鈉。,.,47,2.2.2 非維生素K依賴(lài)的新型口服抗凝藥,近年來(lái)大規(guī)模臨床試驗(yàn)為非維生素K依賴(lài)的新型口服抗凝藥（Non-vitamin K-dependent new oral anticoagulants，NOACs）用于PE或VTE急性期治療提供了證據(jù)，包括達(dá)比加群（直接凝血酶抑制劑）、利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班（直接X(jué)a因子抑制劑）。 治療VTE的的療效不劣于標(biāo)準(zhǔn)的肝素/華法林方案，且更安全 。目前，NOACs可以替代華法林用于初始抗凝治療（I，B）。 利伐沙班和阿哌沙班可作為單藥治療（不需合

25、用腸外抗凝劑），但急性期治療的前3周（利伐沙班）或前7天（阿哌沙班）需增加口服劑量； 達(dá)比加群和依度沙班必須聯(lián)合腸外抗凝劑應(yīng)用（I，B）。以上4種新型口服抗凝藥均不能用于嚴(yán)重腎功能損害患者（，A）。,.,48,3.溶栓治療,溶栓藥物可直接或間接地將纖維蛋白溶酶原轉(zhuǎn)變成纖維蛋白溶酶，迅速降解纖維蛋白，使血栓溶解；溶栓治療可迅速溶解血栓和恢復(fù)肺組織灌注，逆轉(zhuǎn)右心衰竭，增加肺毛細(xì)血管血容量及降低病死率和復(fù)發(fā)率。,.,49,溶栓治療禁忌證,.,50,3.3 溶栓時(shí)間窗,肺組織氧供豐富，有肺動(dòng)靜脈、支氣管動(dòng)靜脈、肺泡內(nèi)換氣三重氧供，因此肺梗死的發(fā)生率低，即使發(fā)生也相對(duì)比較輕。 PE溶栓治療的目的主要是盡

26、早溶解血栓疏通血管，減輕血管內(nèi)皮損傷，降低慢性血栓栓塞性肺高壓的發(fā)生危險(xiǎn)。 因此,在急性PE起病48小時(shí)內(nèi)即開(kāi)始行溶栓治療,能夠取得最大的療效， 但對(duì)于那些有癥狀的急性PE患者在614天內(nèi)行溶栓治療仍有一定作用。,.,51,4. 外科血栓清除術(shù),1924年成功實(shí)施了第一例外科肺動(dòng)脈血栓清除術(shù)。 近來(lái)，包括心臟外科醫(yī)生在內(nèi)的多學(xué)科綜合團(tuán)隊(duì)再次將血栓清除術(shù)引入治療高危PE、選擇性的中高危PE，尤其對(duì)于溶栓禁忌或失敗的患者。 在血液動(dòng)力學(xué)崩潰前，多學(xué)科迅速干預(yù)并實(shí)施個(gè)體化血栓清除術(shù)，可使圍手術(shù)期的死亡率降低至6%或更低。 術(shù)前溶栓增加了出血風(fēng)險(xiǎn)，但不是外科血栓清除術(shù)的絕對(duì)禁忌癥。 系列結(jié)果表明，術(shù)后

27、患者存活率、WHO功能分級(jí)和生活質(zhì)量均獲得提高。,.,52,5.經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療,介入治療可去除肺動(dòng)脈及主要分支內(nèi)的血栓，促進(jìn)右心室功能恢復(fù)，改善癥狀和存活率。 對(duì)于有溶栓絕對(duì)禁忌癥的患者，介入方法包括： （1）豬尾導(dǎo)管或球囊導(dǎo)管進(jìn)行血栓碎裂； （2）液壓導(dǎo)管裝置進(jìn)行血栓流變?nèi)芙猓?（3）抽吸導(dǎo)管進(jìn)行血栓抽吸； （4）血栓旋切。對(duì)于沒(méi)有溶栓禁忌癥的患者，可同時(shí)經(jīng)導(dǎo)管溶栓或者機(jī)械搗栓基礎(chǔ)上藥物溶栓。,.,53,6. 靜脈濾器,不推薦PE患者常規(guī)植入下腔靜脈濾器（，A）。在有抗凝藥物絕對(duì)禁忌癥以及接受足夠強(qiáng)度抗凝治療后復(fù)發(fā)的PE患者，可以選擇靜脈濾器植入（a，C）。觀察性研究表明，靜脈濾器植入可以

28、減少PE急性期病死率，但增加VTE復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。尚無(wú)證據(jù)支持對(duì)近端靜脈有漂浮血栓的患者常規(guī)植入靜脈濾器。 永久性下腔靜脈濾器的并發(fā)癥較少導(dǎo)致死亡，但很常見(jiàn)，早期并發(fā)癥包括插入部位血栓，發(fā)生率可達(dá)到10%。上腔靜脈濾器植入有導(dǎo)致嚴(yán)重的心包填塞的風(fēng)險(xiǎn)。晚期并發(fā)癥包括約20%的DVT復(fù)發(fā)和高達(dá)40%血栓后綜合征。無(wú)論是否應(yīng)用抗凝劑及抗凝時(shí)程長(zhǎng)短，5年后下腔靜脈堵塞的發(fā)生率約22%，9年后約33%。,.,54,7. 早期出院和家庭治療,篩選不良事件風(fēng)險(xiǎn)低的急性PE患者早期出院和行院外治療。PESI是迄今最為有效的多風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型。低PESI分級(jí)（I級(jí)或級(jí)）可作為急性PE患者進(jìn)行家庭治療的標(biāo)準(zhǔn)。 簡(jiǎn)化版的PE

29、SI（sPESI）對(duì)于鑒別低危PE具有很高的敏感性，但在選擇早期出院和家庭治療患者方面的價(jià)值尚缺乏直接的證據(jù)。 NT-proBNP可用于選擇適于家庭治療患者 ，臨床評(píng)估為低危PE、同時(shí)NT-proBNP水平500pg/mL的152例患者中，經(jīng)3個(gè)月隨訪，無(wú)一例發(fā)生死亡、VTE復(fù)發(fā)或大出血。,.,55,8治療策略 基于危險(xiǎn)度分層的急性PE治療策略,.,56,（1）合并休克或低血壓的PE（高危PE）,PE患者出現(xiàn)休克或低血壓時(shí)住院期間死亡風(fēng)險(xiǎn)極高，尤其在入院后最初數(shù)小時(shí)內(nèi)。 給予血液動(dòng)力學(xué)和呼吸支持，起始抗凝首選靜脈普通肝素。 直接再灌注治療，尤其全身溶栓，是高危PE患者治療的最佳選擇（I，B）。

30、 有溶栓禁忌或溶栓失敗伴血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，可行外科血栓清除術(shù)（I，C）。 對(duì)全量全身溶栓有禁忌或溶栓失敗者，也可行經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療（a，C） 。,.,57,（2）不伴休克或低血壓的PE（中危或低危PE）,不推薦常規(guī)全身溶栓治療（，B）。除合并嚴(yán)重腎功能不全患者外，皮下注射低分子量肝素或磺達(dá)肝癸鈉是大多數(shù)不伴血液動(dòng)力學(xué)障礙的急性PE患者治療的最佳選擇。 PE確診后，應(yīng)采用有效的臨床評(píng)分進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（推薦PESI或sPESI，見(jiàn)表4）和危險(xiǎn)分層（b，B） 。中危患者，應(yīng)行超聲心動(dòng)圖或CT肺動(dòng)脈造影評(píng)估右心室功能并進(jìn)行肌鈣蛋白檢測(cè)，以進(jìn)一步危險(xiǎn)分層（b，B）。 對(duì)中高?；颊撸瑧?yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，以及早

31、發(fā)現(xiàn)血液動(dòng)力學(xué)失代償，一旦出現(xiàn)即啟動(dòng)補(bǔ)救性再灌注治療（I，B）； 對(duì)中低?；颊?，建議給予抗凝治療。PESI分級(jí)為I級(jí)或II級(jí)以及sPESI評(píng)分為0的低?；颊?，可考慮早期出院和家庭治療。,.,58,（三）抗凝治療時(shí)程,PE患者抗凝治療的目的在于預(yù)防VTE復(fù)發(fā)。 目前證據(jù)表明： （1）PE患者應(yīng)接受至少3個(gè)月的抗凝治療； （2）6或12個(gè)月后停止抗凝治療與3個(gè)月后停止抗凝治療相比，PE復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)相似； （3）長(zhǎng)期抗凝降低約90%的VTE復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，但這一獲益被每年1%以上的大出血風(fēng)險(xiǎn)所抵消。 因此，抗凝治療的時(shí)程應(yīng)因人而異。,.,59,1. 誘發(fā)型PE,VTE可被一些暫時(shí)性或可逆性危險(xiǎn)因素，如手術(shù)、創(chuàng)

32、傷、制動(dòng)、妊娠、口服避孕藥或激素替代治療所誘發(fā)，稱(chēng)為誘發(fā)型PE。 對(duì)于此類(lèi)PE患者，如果暫時(shí)性危險(xiǎn)因素已經(jīng)去除，推薦口服抗凝治療3個(gè)月（I，B）。,.,60,2. 無(wú)誘因PE,無(wú)誘因PE患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高于誘發(fā)型PE，應(yīng)給予口服抗凝治療至少3個(gè)月（I，A）。 此后，根據(jù)復(fù)發(fā)和出血風(fēng)險(xiǎn)決定抗凝治療的時(shí)程。 可根據(jù)以下列情況鑒別患者是否具有長(zhǎng)期的高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)：（1）既往有1次以上的VTE發(fā)作；（2）抗磷脂抗體綜合征；（3）遺傳性血栓形成傾向；（4）近端靜脈殘余血栓；（5）出院時(shí)超聲心動(dòng)圖檢查存在持續(xù)性右心室功能障礙。 此外，VKA停用1月后D二聚體陰性是VTE復(fù)發(fā)的保護(hù)性因素。,.,61,2. 無(wú)誘因

33、PE 接受抗凝治療的VTE患者出血風(fēng)險(xiǎn),出血危險(xiǎn)因素主要有： （1）高齡（尤其70歲）； （2）既往胃腸道出血史； （3）既往卒中史，無(wú)論出血性還是缺血性； （4）慢性腎病或肝?。?（5）聯(lián)用抗血小板治療； （6）其他嚴(yán)重急性或慢性疾病； （7）抗凝治療管理不善； （8）未嚴(yán)格監(jiān)測(cè)凝血功能。,.,62,2. 無(wú)誘因PE,對(duì)于首次發(fā)作的無(wú)誘因PE且出血風(fēng)險(xiǎn)低者，可考慮長(zhǎng)期抗凝治療（a，B）。 對(duì)于復(fù)發(fā)的無(wú)誘因DVT或PE患者，建議進(jìn)行長(zhǎng)期抗凝治療（I，B）。 血栓形成傾向的遺傳性易栓癥患者在首次無(wú)誘因VTE發(fā)作后均需長(zhǎng)期抗凝治療。 值得注意的是，長(zhǎng)期抗凝并非終生抗凝，僅指抗凝治療時(shí)程不限于急性發(fā)

34、作后3個(gè)月，對(duì)于這些患者，需定期評(píng)估，根據(jù)復(fù)發(fā)和出血風(fēng)險(xiǎn)，決定是否停用抗凝治療。,.,63,3. 腫瘤合并PE,活動(dòng)期腫瘤是VTE復(fù)發(fā)的重要危險(xiǎn)因素，最初12個(gè)月的復(fù)發(fā)率約20%， 因此，腫瘤患者發(fā)生PE后建議長(zhǎng)期抗凝治療。 建議給予VTE合并腫瘤患者至少3-6個(gè)月的低分子量肝素治療（a，B）。 6個(gè)月后應(yīng)給予何種治療方案尚不明確，建議只要腫瘤仍處于活動(dòng)期則長(zhǎng)期給予低分子量肝素或VKA治療（a，C）。,.,64,4. 長(zhǎng)期抗凝治療藥物選擇,大部分患者可長(zhǎng)期應(yīng)用維生素K拮抗劑，腫瘤患者長(zhǎng)期應(yīng)用低分子量肝素更安全有效。 多項(xiàng)研究評(píng)估了新型口服抗凝劑達(dá)比加群、利伐沙班和阿哌沙班用于VTE患者的長(zhǎng)期抗

35、凝治療的效果，結(jié)果顯示有效且較常規(guī)的VKA治療更為安全，可替代華法林用于長(zhǎng)期抗凝治療（a，B）。 近期兩項(xiàng)納入1224例患者的臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，長(zhǎng)期阿司匹林治療（標(biāo)準(zhǔn)口服抗凝治療結(jié)束后）可使無(wú)誘因DVT或PE患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)降低30%-35%。 雖然降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)不及口服抗凝劑效果的一半，但阿司匹林相關(guān)的出血發(fā)生率很低。對(duì)不能耐受或拒絕服用任何口服抗凝藥者，可考慮口服阿司匹林（b，B）,.,65,九、慢性血栓栓塞性肺高壓,慢性血栓栓塞性肺高壓（chronic thromboembolic pulmonary hypertension，CTEPH）是以呼吸困難、乏力、活動(dòng)耐力減低為主要表現(xiàn)的一組綜合征

36、，是急性PE的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，癥狀性PE發(fā)生2年內(nèi)其累計(jì)發(fā)生率為0.1%-9.1%。 對(duì)于急性PE抗凝治療3個(gè)月后仍合并呼吸困難、體力減退或右心衰竭的患者，均應(yīng)評(píng)估是否存在CTEPH（a，C）。,.,66,CTEPH的診斷需滿(mǎn)足以下兩個(gè)條件,（1）肺動(dòng)脈平均壓25mmHg，肺小動(dòng)脈鍥壓15mmHg；（2）肺灌注掃描至少一個(gè)肺段灌注缺損，或肺動(dòng)脈CT成像或肺動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈閉塞。 核素肺通氣/灌注（V/Q）掃描是診斷CTEPH的首選影像學(xué)檢查，敏感度和特異度分別為96%97%、90%95%。 CT肺動(dòng)脈造影和右心導(dǎo)管術(shù)也是CTEPH診斷的必要檢查，前者可確定機(jī)化血栓位置，后者可評(píng)估肺動(dòng)脈高壓嚴(yán)重程度。 肺動(dòng)脈造影是明確肺血管解剖結(jié)構(gòu)的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可判斷是否存在慢性血栓栓塞、栓塞位置及外科手術(shù)可行性，并排除其他診斷。,.,67,CTEPH診斷流程見(jiàn)圖5,.,68,CTEPH治療方法,肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)仍是CTEPH首選治