關于呼吸科重癥肺炎綜述

1、重癥肺炎的診斷和治療研究進展綜述 摘要：重癥肺炎起病迅速、病情重， 并發(fā)癥多， 多器官損害，促使病情迅速惡化甚至直接導致患者死亡， 故重癥肺炎的診斷和正確治療仍為呼吸科的難題之一。重視重癥肺炎包括社區(qū)獲得性重癥肺炎與醫(yī)院獲得性重癥肺炎。重癥肺炎的診斷、抗病原微生物的治療及其預防、輔助治療的使用對重癥肺炎的診治十分重要。關鍵詞： 重癥肺炎 診斷原則 治療方案肺炎（pneumonia）是臨床非常常見的一種呼吸系統(tǒng)感染性疾病，由于肺炎早期往往缺乏典型癥狀、體征，確診之后的經驗抗生素治療用藥不恰當等原因常使肺炎遷延不愈，甚至逐漸加重發(fā)展為重癥肺炎（severe pneumonia）1，重癥肺炎是死亡率

2、最高的肺炎類型2。因此如何早期確切診斷重癥肺炎，并在疾病早期即給予有效的治療成了廣大醫(yī)務工作者急需解決的問題。本文旨在研究近年來重癥肺炎的診斷及治療方式方面的最新進展。1. 重癥肺炎的定義重癥肺炎并不是一個十分嚴格的疾病定義，而是一個概念性臨床診斷用語。國際上對重癥肺炎并無準確的定義，不同的國家、地區(qū)甚至各個醫(yī)院根據自身醫(yī)療水平對重癥肺炎可有不同的定義，狹義的重癥肺炎一般是指社區(qū)獲得性重癥肺炎，大體由一般支氣管肺炎和毛細支氣管炎組成3。廣義上重癥肺炎由社區(qū)獲得性和院內獲得性肺炎組成。社區(qū)獲得性肺炎（Community acquired pneumonia，CAP）是指到醫(yī)院就診時即患有明確的肺

3、實質炎癥，或是某些具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內發(fā)病的肺炎，是威脅人群健康的常見感染性疾病之一4。此病患者住院期間死亡率大約為12.8%；重癥監(jiān)護病房（ICU）的重癥社區(qū)獲得性肺炎的死亡率甚至高達48%，是重癥監(jiān)護病房死亡率排名第6的疾病5。醫(yī)院獲得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP）相比社區(qū)獲得性肺炎最主要的區(qū)別在于二者感染獲得時間不同，HAP患者入院時并未感染相關病原體、也不處于相關病原體得感染潛伏期之內，而是在入院48小時后發(fā)生的；HAP主要是由細菌、其次由真菌、支原體、病毒或原蟲等病原體引起的多種類型的肺實質的炎癥6。很大一部分醫(yī)院

4、獲得性肺炎與患者交叉感染及抗生素不合理應用（如長期使用某種單一抗生素）關系密切。2.重癥肺炎的診斷原則重癥肺炎是臨床上常見的危急重癥，其發(fā)展速度快、治療難度大、患者死亡率高，因此及時正確的診斷重癥肺炎對其后續(xù)的治療具有十分積極的意義7，根據我國中華醫(yī)學會2006年制定的社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南，重癥肺炎的診斷標準主要有以下幾條： .患者出現意識障礙，甚至昏迷，.呼吸急促，呼吸頻率超過每分鐘30次，.動脈血氧分壓 小于60毫米汞柱、氧合指數小于300，.可能需要行機械通氣治療，.外周動脈收縮壓小于 90毫米汞柱，.并發(fā)膿毒性休克，.X-ray胸片顯示雙側或多肺葉受累，或入院48小時內病變范圍

5、擴大超過50%，.少尿，每小時尿量3. 重癥肺炎的治療方式有研究發(fā)現，我國重癥肺炎的死亡率較高，達到53%；而且目前臨床上治療肺炎時往往選擇一些比較一般的抗生素如青霉素類、一代頭孢類等， 經過一段時間的治療之后，如病情尚未見好轉或進一步惡化之后在根據相關痰培養(yǎng)及藥敏結果再逐步升級9；重癥肺炎患者病情危重， 患者經過長期消耗營養(yǎng)狀況差等多種原因， 此種治療方法易耽誤病情， 使患者病情加重，增加并發(fā)癥和病死率。臨床上迫切需要對重癥肺炎的系統(tǒng)的治療方式。根據相關文獻報道我們將臨床上常見的關于重癥肺炎的治療方式歸納如下：A.改變抗生素使用習慣，在患者確診或疑似診斷為重癥肺炎時即可提檢痰培養(yǎng)及藥敏， 選

6、擇抗生素時應參考痰培養(yǎng)及藥敏結果選擇敏感抗生素10。在相關結果未出來之前， 應首先選擇高效能、大劑量的廣譜抗生素靜脈滴注（如頭孢菌素類+酶抑制劑、青霉素+酶抑制劑、氟喹諾酮類、大環(huán)內酯類、氨基糖甙類等）并及時根據患者癥狀、實驗室檢查結果更換敏感抗生素。B.重癥肺炎患者動脈氧分壓、氧合指數等多項血氣指標均不正常，說明患者通氣功能受損嚴重，因此清除呼吸道梗阻， 維持呼吸道通暢， 化痰平喘等對重癥肺炎患者具有十分重要的意義。C.重癥肺炎患者肺功能在短期內受到嚴重受損，易導致嚴重缺氧性呼吸衰竭，此時如能及時使用呼吸機給予持續(xù)正壓給氧， 可以防止出現肺泡萎縮，增加功能殘氣量， 減少分流， 改善氧合，保證

7、機體最基本氧氣供應。D.糾正休克，當患者出現休克癥狀時應積極給予抗休克治療，嚴密監(jiān)測患者血壓、心率、血氧飽和度等基本生命體征，及時應用阿拉明、多巴胺、多巴酚丁胺等抗休克藥物。如患者發(fā)生膿毒性休克時應根據痰培養(yǎng)及藥敏結果配合使用敏感抗生素11。E.糾正心力衰竭， 感染特別是呼吸系統(tǒng)感染是引起心力衰竭最主要的誘因，心衰容易引起胸腔積液，加重肺功能損害程度，因此積極糾正心力衰竭可以明顯減輕肺水腫、胸腔積液，對重癥肺炎呼吸功能的改善具有積極的意義；可用去乙酰毛花苷、環(huán)磷腺苷葡胺、利尿劑等抗心衰藥物。F.機體各器官、系統(tǒng)正常功能的維持需要內環(huán)境穩(wěn)態(tài)的保證，重癥肺炎患者心、肺甚至腎功能嚴重受損，導致機體穩(wěn)

8、態(tài)破壞，導致離子代謝紊亂及酸堿平衡紊亂，因此必須積極糾正電解質紊亂、調節(jié)酸堿平衡失調。G.營養(yǎng)支持治療，患者長期臥床將嚴重影響營養(yǎng)物質攝入，當患者出現高燒等癥狀時還會增加能量的消耗；此時氨基酸、脂肪乳、葡萄糖交替靜脈點滴治療可保證患者基本能量需求，有助于患者疾病的回復12。H.對重癥肺炎特別是昏迷患者的護理是治療中非常重要的一部分，重癥肺炎患者長期臥床，褥瘡、墜積性肺炎對患者康復十分不利13，因此應教育患者家屬正確的護理方式。4. 討論綜上所述，重癥肺炎是呼吸科、ICU科等科室非常常見的危急重癥，其起病速度快，病程較短，對機體損傷重，其不僅會引起呼吸系統(tǒng)的損傷，還會引起泌尿系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)的急性

9、損傷14。重癥肺炎階段疾病治療難度極大，患者死亡率非常高，因此如果在肺炎早期就明確診斷并給予積極有效的治療，將對患者的康復起十分積極的意義。但是，在我國，特別是偏遠地區(qū)，群眾在癥狀不嚴重時往往不會到醫(yī)院就診，從而錯過最佳的治療時機。其次，對于肺炎的傳統(tǒng)治療方式存在極大漏洞，抗生素的應用也不十分規(guī)范，延誤患者治療。第三，傳統(tǒng)的痰培養(yǎng)及藥敏檢查需要較長時間才能得出相應結果，因此在住院前期使用的抗生素往往也不能做到真正的根據檢查結果用藥，而經驗用藥跟醫(yī)生的臨床水平密切相關。另外，某些醫(yī)生對輔助治療的認識不足，忽視呼吸機、營養(yǎng)支持等的重要作用，也是重癥肺炎患者治療效果不加的原因之一?？傊窝纂m然十分多

10、見，卻不簡單。如何早期診斷及時治療，使重癥肺炎在疾病早期就得到正確的治療，仍是臨床醫(yī)生及相關學者所要面臨的難題之一，但我們有理由相信隨著醫(yī)療水平的發(fā)展、相關實驗檢查的完善及更加有效抗生素及其他治療的出現，重癥肺炎患者一定能得到越來越恰當的診治。親愛的用戶：煙雨江南，畫屏如展。在那桃花盛開的地方，在這醉人芬芳的季節(jié)，愿你生活像春天一樣陽光，心情像桃花一樣美麗，感謝你的閱讀。1、最困難的事就是認識自己。20.8.108.10.202022:4622:46:488月-2022:462、自知之明是最難得的知識。二二二二年八月十日2020年8月10日星期一3、越是無能的人，越喜歡挑剔別人。22:468.

11、10.202022:468.10.202022:4622:46:488.10.202022:468.10.20204、與肝膽人共事，無字句處讀書。8.10.20208.10.202022:4622:4622:46:4822:46:485、三軍可奪帥也。星期一, 八月 10, 2020八月 20星期一, 八月 10, 20208/10/20206、最大的驕傲于最大的自卑都表示心靈的最軟弱無力。10時46分10時46分10-8月-208.10.20207、人生就是學校。20.8.1020.8.1020.8.10。2020年8月10日星期一二二二二年八月十日8、你讓愛生命嗎，那么不要浪費時間。22:

12、4622:46:488.10.2020星期一, 八月 10, 2020親愛的用戶：煙雨江南，畫屏如展。在那桃花盛開的地方，在這醉人芬芳的季節(jié)，愿你生活像春天一樣陽光，心情像桃花一樣美麗，感謝你的閱讀。1、最困難的事就是認識自己。20.8.108.10.202022:4622:46:488月-2022:462、自知之明是最難得的知識。二二二二年八月十日2020年8月10日星期一3、越是無能的人，越喜歡挑剔別人。22:468.10.202022:468.10.202022:4622:46:488.10.202022:468.10.20204、與肝膽人共事，無字句處讀書。8.10.20208.10.202022:4622:4622:46:4822:46:485、三軍可奪帥也。星期一, 八月 10, 2020八