腦出血病人護理查房ppt課件

1、.,1,腦出血病人護理查房,ICU 魏衍國組 2016.2.1,.,2,目錄介紹,1.病例介紹 2.相關(guān)知識 3.治療原則 4.護理問題 5.護理措施 6.康復(fù)指導(dǎo),.,3,病例介紹,入院時間：2016年2月21日 病人床號：12床 病人姓名：段啟湖 年齡：58歲 診斷：蛛網(wǎng)膜下腔出血。腦室出血。多發(fā)顱內(nèi)動脈瘤 大腦中動脈動脈瘤 前交通動脈瘤 基底動脈動脈瘤 4.左側(cè)頸內(nèi)動脈閉塞 入院生命體征： T35.6 P 107次/分 R15次/分BP230/140mmHg,.,4,病例介紹,既往史: 患者平素身體健康。否認肝炎、結(jié)核，否認高血壓、心臟病史，否認糖尿病史、腦血管病、精神病史，否認傳染病史

2、，否認手術(shù)、外傷、輸血史，否認食物、藥物過敏史，預(yù)防接種史不詳。 個人史：生于出生地，久居本地。無疫區(qū)、疫情、疫水接觸史，無牧區(qū)、礦區(qū)、高氟區(qū)、低碘區(qū)居住史，無化學(xué)物質(zhì)、放射物質(zhì)史，無吸毒史，無吸煙史、飲酒史、藥物服用史，無治游史。 家族史：父母健在，兄弟姐們健在，否認家族性遺傳史。,.,5,病人病史：,患者于幾天前無明顯誘因出現(xiàn)頭痛；呈持續(xù)性并出現(xiàn)嘔吐、意識障礙、呼之不應(yīng)。未予重視治療方案不詳。后癥狀逐漸加重，轉(zhuǎn)我院急診科。復(fù)查頭顱CT示：檢查結(jié)果，經(jīng)我科會診急診以“腦出血”收入我科?；颊咦匀朐阂詠?，精神狀態(tài)一般，食欲一般，睡眠良好，大便正常，體重無明顯變化 手術(shù)：1. 患者于19:00在局

3、麻下有彭志宏、王利峰醫(yī)生為患者行雙側(cè)腦室引流術(shù) 2.于19.20在全麻下行腦血管造影術(shù),.,6,系指原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)出血，占急性腦血管病的20%-30%。年發(fā)病率為（60-80）/10萬人口，急性期病死率為30%-40%，在腦出血中大腦半球出血占80%，腦干和小腦出血占20%。,1.腦出血（ICH）的定義:,.,7,病因：高血壓并發(fā)細小動脈硬化 顱內(nèi)動脈瘤 腦動靜脈畸形 其他：腦動脈炎、腦底異常血管網(wǎng)癥（Moyamoya?。?、血液?。ò籽?、再生障礙性貧血、血小板減少性紫癜、血友病等）、抗凝及溶栓治療、淀粉樣血友病、腦腫瘤細胞侵襲血管或腫瘤組織內(nèi)的新生血管破裂出血。,2.病因和發(fā)病機制:

4、,.,8,發(fā)病機制,基礎(chǔ)病變：高血壓和腦血管病變 外加因素：用力和情緒改變,.,9,發(fā)病機制（續(xù)）,腦內(nèi)小動脈外膜不發(fā)達、無外彈力層、中層肌細胞較少 高BP腦小A硬化脂肪玻璃樣變微A瘤破裂出血 大腦中動脈呈直角發(fā)出深穿支豆紋動脈，壓力易傳導(dǎo),.,10,3.臨床表現(xiàn),高血壓性腦出血常發(fā)生于50-70歲，男性略多，冬春季易發(fā)。 發(fā)病前無預(yù)感，少數(shù)有頭暈、頭痛、肢體麻木和口齒不清等前驅(qū)癥狀；多在情緒緊張、興奮、排便、用力時發(fā)病。 起病突然，往往在數(shù)分鐘至數(shù)小時內(nèi)病情發(fā)展至高峰。血壓明顯升高，并出現(xiàn)頭痛、嘔吐、偏癱、失語、意識障礙、大小便失禁等。呼吸深沉帶有鼾聲，重則呈潮式呼吸或不規(guī)則呼吸。深昏迷是四

5、肢呈弛緩狀態(tài)，局灶性神經(jīng)體征不易確定，此時需與其他原因引起的昏迷相鑒別；若昏迷不深，體檢時可能發(fā)現(xiàn)輕度腦膜刺激征以及局灶性神經(jīng)受損體征 由于出血部位和出血量不同，臨床表現(xiàn)各異,.,11,蛛網(wǎng)膜下腔出血 (英文：Subarachnoid hemorrhage, SAH)：是指腦底部動脈瘤或腦動靜脈畸形破裂，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔，又稱自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。約占急性腦卒中的10%。常見的病因包括動脈瘤、動靜脈畸形、梭形動脈瘤、腦底部異常血管網(wǎng)、其他如霉菌性動脈瘤、血液疾病等。,.,12,.,13,發(fā)病機制 動脈瘤和動靜脈畸形（病因） 管壁薄弱 血壓驟升和飲酒（誘因） 血管破裂血液蛛網(wǎng)膜下腔,.,1

6、4,蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床表現(xiàn),1.再出血，2.腦血管痙攣：死亡和傷殘的重要原因。系血凝塊對血管的直接刺激。早發(fā)性（出血后，歷時數(shù)十分至數(shù)小時 ）；遲發(fā)性（出血后415天，可繼發(fā)腦梗死）；可伴有意識障礙和局灶神經(jīng)體征如偏癱等。3.急性或亞急性腦積水，4.癲癇發(fā)作、低鈉血癥,.,15,顱內(nèi)動脈瘤系指腦動 脈壁的異常膨出部分，是引起自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的最常見原因。病因尚不甚清楚，但以先天性動脈瘤占大部分。任何年齡可發(fā)病，歲常見。發(fā)生于腦底動脈環(huán)前半部,.,16,腦底動脈環(huán)（Willis環(huán)）,.,17,.,18,Willis環(huán),連接大腦半球前循環(huán)及椎-基底動脈系統(tǒng)的大吻合 在缺血性腦血管疾病是側(cè)枝循

7、環(huán)最充分的供血來源 組成：前交通動脈（AcoA）、雙側(cè)大腦前動脈近側(cè)段、頸內(nèi)動脈分叉部、雙側(cè)后交通動脈（PcoA）、基底動脈頂端、雙側(cè)大腦后動脈近側(cè)段,.,19,Willis環(huán),在顱底面蝶鞍上方的腳間池內(nèi)，下視丘及第三腦 室下方，圍繞垂體柄和乳頭體; 視神經(jīng)及動眼神經(jīng)上方，在視束下方通過，在小腦幕及顳葉的內(nèi)側(cè)形成一環(huán)形的血管吻合。 Willis環(huán)在發(fā)育上常常有部分缺如使環(huán)不完整,.,20,.,21,完整Willis環(huán),1右側(cè)大腦前動脈A1 2左側(cè)大腦前動脈A1 3前交通動脈 4右側(cè)后交通動脈 5左側(cè)后交通動脈 6右側(cè)大腦后動脈P1 7左側(cè)大腦后動脈P1 8基底動脈頂端,.,22,形態(tài)和大小,形

8、態(tài)：大致分為囊狀（球形、葫蘆形、漏斗形）梭形及壁間動脈瘤。 大?。喊粗睆酱笮》譃樗念?小動脈瘤： 小于0.5cm 一般動脈瘤: 大于0.5cm小于1.5cm 大型動脈瘤: 大于1.5cm小于2.5cm 巨大動脈瘤: 大于2.5cm,.,23,.,24,病因,1.先天性動脈瘤 最為多見，占80%90%，大多呈囊狀。多發(fā)生在腦底動脈環(huán)的動脈分叉處，此處與動脈中層最薄弱而又承受血流沖擊力最大有關(guān)。 2.后天因素 與動脈硬化有關(guān)，稱為動脈硬化性動脈瘤；占10%18%。 .感染性動脈瘤 又稱霉菌性或細菌性動脈瘤，占0.5%2.0%。 .外傷性動脈瘤 又稱假性動脈瘤，占0.5%左右。,.,25,部位與分類

9、,常見部位： 頸內(nèi)動脈系統(tǒng)動脈瘤 包括頸內(nèi)動脈-后交通動脈瘤；大腦前動脈-前交通動脈瘤；大腦中動脈瘤 椎基底動脈系統(tǒng)動脈瘤 包括椎動脈瘤；基底動脈瘤；大腦后動脈瘤形態(tài)： 大致分為囊狀（球形、葫蘆形、漏斗形）梭形及壁間動脈瘤。 大小分類 小型：2.5,.,26,.,27,.,28,臨床表現(xiàn),1.出血癥狀： 動脈瘤破裂是引起蛛網(wǎng)膜下腔出血最多見的原因。表現(xiàn)起病急，劇烈頭痛、惡心嘔吐，意識障礙與精神失常。腦膜刺激征多見。亦可形成顱內(nèi)血腫，產(chǎn)生偏癱及意識障礙。,.,29,.,30,臨床表現(xiàn),2.非出血癥狀： 由動脈瘤本身對鄰近神經(jīng)、血管的壓迫而致，多與動脈瘤的體積和部位有關(guān)。 (1)頸內(nèi)后交通動脈瘤常

10、引起患側(cè)動眼神經(jīng)麻痹，眼瞼下垂，瞳孔擴大，眼球外斜，甚至視力下降。 (2)前交通動脈瘤：常引起丘腦下部功能紊亂，尤見于出血時，有意識障礙、智能障礙、消化道出血等表現(xiàn)。 (3)大腦中動脈動脈瘤有時引起癲癇、輕偏癱。 (4)椎基底動脈瘤可出現(xiàn)肢體不對稱的癱瘓，錐體束征，甚至可出現(xiàn)吞咽困難、聲音嘶啞等癥狀。,.,31,.,32,，哪些血管病需作腦血管造影呢?,.,33,【禁忌證】,.,34,1 術(shù)前準備,.,35,血管造影,（1）造影時機：未破裂或病情屬級，在出血后應(yīng)盡早造影，以便盡早診斷、盡快治療。級者，應(yīng)待病情好轉(zhuǎn)后再造影。對伴發(fā)顱內(nèi)較大血腫、情況緊急者，可緊急造影。 （2）造影方法：目前提倡行

11、選擇性全腦DSA（影血管造影數(shù)字減）。除常規(guī)照正側(cè)位像外，如為后交通動脈瘤，加照斜位像；如為前交通動脈瘤加照湯氏位像；有些情況下還需加照反湯氏位，甚或湯氏、反湯氏位加斜位像或顱底位像。 （3）多發(fā)動脈瘤占15%20%，其中破裂動脈瘤的征像是：動脈瘤較大、形態(tài)不規(guī)則，呈分葉狀或啞鈴狀；載瘤或主干動脈有血管痙攣；出血動脈瘤的局部由于出血和水腫而有腦血管移位。,.,36,并發(fā)癥,1.腦血管痙攣 2.動脈瘤破裂出血 3.顱內(nèi)壓增高,.,37,腦血管痙攣,腦血管痙攣是顱內(nèi)動脈瘤破裂出血的嚴重并發(fā)癥之一，發(fā)生率占約30%50%。發(fā)生率與出血后的臨床病情呈正相關(guān)。常發(fā)生于鄰近載瘤動脈主干上。大多在出血4d后

12、發(fā)生，持續(xù)1015d消退,.,38,1.治療要點,急性期治療的主要原則：防止再出血、控制腦水腫、維持生命功能和防治并發(fā)癥。 1.調(diào)控血壓急性期一般不應(yīng)用降壓藥物降血壓 2.控制腦水腫20%甘露醇、呋噻米（速尿）、布瑞得等。糖皮質(zhì)激素慎用。,.,39,臨床表現(xiàn),嚴重的腦血管痙攣可引起腦缺血，從而使整個腦功能發(fā)生紊亂，在出血或手術(shù)4d后患者病情加重，昏迷加深，癱瘓及顱內(nèi)壓增高等病情進一步惡化時，應(yīng)考慮為腦血管痙攣所致。除上述癥狀外，腦血管造影可顯示腦血管痙攣并確定其范圍。TCD（經(jīng)顱多普勒檢查）可見腦血管阻力增高，腦血流量減少，CT與MRI或MRA（磁共振血管造影）對腦血管痙攣的診斷也有幫助。,.

13、,40,臨床表現(xiàn),嚴重的腦血管痙攣可引起腦缺血，從而使整個腦功能發(fā)生紊亂，在出血或手術(shù)4d后患者病情加重，昏迷加深，癱瘓及顱內(nèi)壓增高等病情進一步惡化時，應(yīng)考慮為腦血管痙攣所致。除上述癥狀外，腦血管造影可顯示腦血管痙攣并確定其范圍。TCD（經(jīng)顱多普勒檢查）可見腦血管阻力增高，腦血流量減少，CT與MRI或MRA（磁共振血管造影）對腦血管痙攣的診斷也有幫助。,.,41,治療,3H療法:擴容、升壓、血液稀釋 擴容:CVP 512cmH2O PCWP 515mmHg 升壓:比正常血壓升高4060mmHg 血液稀釋:HCT30%35% 鈣離子拮抗劑:尼莫地平,.,42,動脈瘤破裂出血,顱內(nèi)動脈瘤首次破裂出

14、血后，有18%30%發(fā)生再出血。死亡率為20%50%。為防止再出血，對病情較輕的患者應(yīng)盡早行動脈瘤的確定性手術(shù)治療；對病情較重者，需對動脈瘤加以保護，抗纖溶治療是目前認為較有效的方法。在首次出血后2周左右，患者病情好轉(zhuǎn)后又突然加重，出現(xiàn)劇烈頭痛、昏迷、腦膜刺激征、腰椎穿刺腦脊液又有新鮮血或CT、MRI檢查腦池、腦室、蛛網(wǎng)膜下腔又有新鮮出血等均是再出血的診斷依據(jù)。,.,43,顱內(nèi)壓增高,顱內(nèi)動脈瘤不是占位性病變，一般不會引起顱內(nèi)壓增高，有下列情況時亦可引起顱內(nèi)壓增高。 （1）巨大動脈瘤，且其部位足以導(dǎo)致腦脊液通路阻塞。（2）動脈瘤破裂后形成顱內(nèi)巨大血腫。（3）反復(fù)多次的蛛網(wǎng)膜下腔出血形成廣泛的蛛

15、網(wǎng)膜粘連而導(dǎo)致交通性腦積水時。（4）由于嚴重腦血管痙攣而導(dǎo)致腦缺血性水腫時。當患者有顱內(nèi)壓增高癥狀時，應(yīng)進一步查明上述情況。 (5)顱內(nèi)動脈瘤破裂出血后，如出血破入腦室或影響腦脊液循環(huán)通路時可引起急性腦積水，患者出現(xiàn)急性顱內(nèi)壓增高癥狀，也為顱內(nèi)動脈瘤破裂出血的嚴重并發(fā)癥之一，應(yīng)行急診腦CT或MRI檢查，以盡早明確診斷。,.,44,治療,手術(shù)治療 血管內(nèi)栓塞術(shù) 非手術(shù)治療,.,45,手術(shù)治療,.,46,顱內(nèi)動脈瘤術(shù)前和術(shù)后DSA,.,47,目的,防止或減少動脈瘤出血的機會； 保證正常的腦血液循環(huán)，盡可能不發(fā)生 腦缺血性神經(jīng)功能保礙。,.,48,目的,防止或減少動脈瘤出血的機會； 保證正常的腦血液

16、循環(huán)，盡可能不發(fā)生 腦缺血性神經(jīng)功能保礙。,.,49,治療要點,2止血藥和凝血藥EACA、止血環(huán)酸、止血敏、洛賽克、立止血等；并發(fā)消化道出血時，可經(jīng)胃管鼻飼或口服氫氧化鋁凝膠、冰牛奶、冰鹽水等。 4手術(shù)治療開顱清除血腫或血腫穿刺。 5早期康復(fù)（收入SU治療）。,.,50,輔助檢查,2016.2.21 CT 蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦室出血 2016 .2.21 心電圖；竇性心動過速 2016.2.21 B 超 ：無異常 2016.2.21 血液檢查白細胞 18.64 10*9/L(3.5-9.5) 中性細胞數(shù) 16.41 10*9/L(2-7.8） 血氣分析 ：大致正常。,.,51,藥物治療,1.降壓

17、藥 ： 5%GS50+硝普鈉50mg 2.鎮(zhèn)痛.鎮(zhèn)靜藥：0.9% NS20+地佐辛20mg/st 丙泊酚 0.5 g/st 3.碘過敏試驗：（-） 。PC ( - ) 3. 消炎藥: 0.9%NS100+美洛西林4g/q8 4.降壓脫水藥 ：20%甘露醇125/q8 5.糖皮質(zhì)肌素藥： 0.9%NS100+加強龍 125mg/q12 6.止血藥 ：注射用尖吻蝮蛇血寧酶2單位iv/ bid 7.改善腦功能藥： 5%GS250+已酰谷酰胺0.5g/qd 8.改善腦中樞N系統(tǒng)藥： 0.9%NS250+腦苷肌肽10ML/qd 9.化痰藥： 0.9%NS100+溴已新8mg/q12 10.抑制胃酸藥：

18、0.9%NS100+蘭索拉唑30mg/q12 11.補充血容量要：復(fù)方右旋糖酐40 250ml/q12 12.增強心肌藥 ：轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)250+左卡尼汀3g/dq 13.營養(yǎng)藥 ：復(fù)方氨基酸600ML+微量元素10ML+脂容性維生素5ug+ 水脂容性維生素1支+丁基100ml+kcl 20 ML/qd 5%GS500+VC2g+B6 0.g+10%kcl 10ML/qd,.,52,7.腦出血的護理,護理評估 常用護理診斷/問題 護理目標 護理措施及依據(jù) 護理評價 健康指導(dǎo),.,53,護理評估,1病史評估 起病情況：起病方式、速度及誘因。 病后主要癥狀 治療與用藥情況 既往史和個人史 心理-精神

19、-社會狀況（病人、家屬及照顧者） 2身體評估 意識、瞳孔、語言功能、肌力、肌張力， BP、P、R、T、腦膜刺激征等。,.,54,護理評估,.,55,護理評估,.,56,護理評估,瞳孔的觀察: 瞳孔的大小 瞳孔的形狀 瞳孔光反應(yīng) 兩側(cè)瞳孔是否相等,.,57,腦膜刺激征檢查,.,58,護理評估,3實驗室及其他檢查 血常規(guī)有無白細胞增高，血糖、尿糖檢測是否增高。 腰穿腦脊液壓力是否正常、腦脊液顏色是否為血性。 頭部CT檢查是否存在高密度灶。,.,59,常用護理診斷/問題,急性意識障礙 潛在并發(fā)癥：腦疝 潛在并發(fā)癥：上消化道出血,.,60,護理目標,病人意識障礙程度逐漸減輕，或意識清楚 不發(fā)生腦疝、上

20、消化道出血，或能及時腦疝的先兆表現(xiàn)和上消化道出血的癥狀和體征，能采取及時搶救措施 病人及家屬能夠理解絕對臥床休息的重要性，舒適感增強，生活需要得到滿足，不發(fā)生長期臥床所致的各種并發(fā)癥,.,61,護理措施及依據(jù),1急性意識障礙 (1) 休息與安全： 急性期絕對臥床休息，可抬高床頭1530，以減輕腦水腫；譫妄、躁動病人加床欄，適當約束；保持情緒穩(wěn)定和環(huán)境安全、安靜，嚴格限制探視，避免各種刺激。,.,62,護理措施及依據(jù)（續(xù)）,(2) 生活護理： 營養(yǎng)支持 高蛋白、高維生素的清淡飲食；發(fā)病3天后意識仍不清楚、不能自口進食者，應(yīng)予鼻飼流汁。 協(xié)助翻身 協(xié)助口腔護理、皮膚護理、大小便護理、眼部護理等 保

21、持大便通暢和肢體功能位置,.,63,護理措施及依據(jù)（續(xù)）,(3)保持呼吸道通暢：側(cè)臥位或仰臥頭側(cè)位，取下活動性假牙，及時清除口鼻腔分泌物和吸痰，防止舌根后墜、窒息、誤吸或肺部感染。 (4)病情監(jiān)測：意識、瞳孔、T、P、R、BP、尿量、電解質(zhì)、大便顏色、嘔吐物性狀、皮膚及營養(yǎng)狀況等。,.,64,護理措施及依據(jù)（續(xù)）,2潛在并發(fā)癥腦疝 評估有無腦疝的先兆表現(xiàn)： 如劇烈頭痛、噴射性嘔吐、躁動不安、BP升高、P減慢、R不規(guī)則、一側(cè)瞳孔散大、意識障礙加重等。 配合搶救： 輸液、輸氧，快速脫水，監(jiān)護，保持呼吸道通暢，準備腦室穿刺、氣管切開、輔助呼吸等。,.,65,護理措施及依據(jù)（續(xù)）,3潛在并發(fā)癥上消化道

22、出血 觀察有無上消化道出血的表現(xiàn)：呃逆、上腹部飽脹不適、胃痛、嘔血、柏油樣大便、尿量減少、血壓下降等。 心理支持: 解釋、安慰，保持安靜，保證休息 飲食護理: 防止損傷胃粘膜，禁食等 用藥護理,.,66,腦室引流管的護理,腦室引流是指經(jīng)顱骨鉆孔穿刺側(cè)腦室，放置引流管將腦脊液引流至體外 是顱腦術(shù)后常用的降低顱內(nèi)壓、排出腦室積血、降低傷口腦脊液漏的治療措施之一 可用于各種腦室內(nèi)出血的治療,.,67,腦室引流管的護理,.,68,1嚴格無菌操作，防止感染,每日定時傾倒引流液，準確記錄引流量，在傾倒引流液前后要對引流袋口進行嚴格消毒。 更換引流袋及傾倒引流液時應(yīng)夾閉引流管以免管內(nèi)腦脊液逆流回腦室，禁止在引流