多囊卵巢綜合征指南解讀備課講稿.ppt

1、多囊卵巢綜合征中國(guó)診療指南解釋(2018板塊)、陽(yáng)清河、西門、多囊卵巢綜合征(PCOS)是常見的生殖內(nèi)分泌代謝疾病，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量、分娩和器官健康，使臨床表現(xiàn)高度異質(zhì)性，規(guī)范和規(guī)范PCOS患者牙齒指南適用于青春期、育齡期、絕經(jīng)后PCOS患者的診療和管理。診斷標(biāo)準(zhǔn)，1病歷咨詢的2個(gè)征兆3超聲檢查4實(shí)驗(yàn)室檢查，1病歷收集，目前病史：患者年齡，診療的主要原因，月經(jīng)情況有月經(jīng)異常的話，應(yīng)詳細(xì)咨詢異常類型(白發(fā)，絕經(jīng)，不規(guī)則出血)，月經(jīng)。一般情況：體重的變化(超重或肥胖患者體重量的變化情況)、膳食、生活習(xí)慣要詳細(xì)詢問。過去史：科舉診療情況、相關(guān)檢查結(jié)果、治療措施及療效。家族歷史：家族期間糖尿病、

2、肥胖、高血壓、體毛過多的病歷、女性親屬月經(jīng)過多、分娩狀態(tài)、婦產(chǎn)科腫瘤病史。2體格檢查，全身體格檢查：身高，體質(zhì)，腰圍，臀圍，血壓，劉邦發(fā)育，榨乳，體毛量和分布，黑刺真皮征，痤瘡(必須突破專科的視野)婦產(chǎn)科檢查：陰謀分布和陰核大小。高雄激素的主要臨床表現(xiàn)毛，尤其是男性型黑毛，但要考慮種族差異。漢族人在上唇、下腹、大腿內(nèi)部等部位常見，乳暈、肚臍周圍可見的粗毛也被診斷為有毛。與青春期青春痘相比，PCOS患者的青春痘是炎癥性皮膚損傷，主要包括臉頰下、頸部、前胸、背部。三分腔超聲檢查，多囊卵巢(PCOM)是超聲檢查中卵巢形態(tài)的描述。PCOM超聲顯像定義為1面或雙面卵巢內(nèi)徑為29毫米的卵泡數(shù)量12個(gè)和/或

3、卵巢體積為10毫升(卵巢體積在0.5張左右外徑前后計(jì)算)。超聲波檢查前必須至少停止一個(gè)月的性激素藥物。白發(fā)排卵患者出現(xiàn)卵泡直徑10 mm或黃體，以后要月經(jīng)周期探討。沒有性生活的人可以選擇經(jīng)直腸超聲檢查或腹部超聲檢查，其他患者應(yīng)選擇經(jīng)超聲檢查。PCOM不特定于PCOS患者。正常育齡期女性中，200%可以有PCOM，口服避孕藥后、絕經(jīng)等。實(shí)驗(yàn)室檢查，1 .高雄激素血癥：血清總睪酮水平正常或稍高，一般不超過正常范圍上限的2倍。睪酮水平升高，脫氫表雄酮(DHEA)、硫酸脫水表雄酮水平正常或稍高。2.1抗苗勒激素：PCOS患者血清抗苗勒激素(anti-Mllerian hormone，AMH)水平明顯高

4、于正常水平。3.其他生殖內(nèi)分泌激素：肥胖PCOS患者多伴有LH/FSH比率2。205%的PCOS患者伴有血清催乳素(PRL)水平，可輕微增加。4.代謝指標(biāo)評(píng)價(jià)：口服葡萄黨內(nèi)量試驗(yàn)(OGTT)、空腹血糖測(cè)定、服用糖后2 h血糖水平測(cè)定空腹血脂金志洙測(cè)定；肝功能檢查。5.其他內(nèi)分泌激素：請(qǐng)適當(dāng)選擇甲狀腺功能、胰島素釋放實(shí)驗(yàn)、皮質(zhì)醇、腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素(ACTH)、17-羥孕酮測(cè)定。根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)(診斷標(biāo)準(zhǔn))、1育齡期和絕經(jīng)期PCOS診斷2青春期PCOS診斷、1育齡期和絕經(jīng)期PCOS診斷，2011年中國(guó)PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)(及2011年變化不大)，采用以下診斷名稱。1.可疑PCOS:月經(jīng)稀發(fā)另外，(1

5、)高雄激素臨床表現(xiàn)或高雄激素血癥，(2)超聲波顯示為PCOM。2.PCOS診斷：具備上述PCOS診斷條件后，必須排除可能引發(fā)高雄激素的其他疾病和可能引發(fā)排卵異常的疾病，才能確認(rèn)PCOS診斷。是否有高催乳素綜合癥，LH/FSH2.5應(yīng)滿足診斷標(biāo)準(zhǔn)、2青春期PCOS的診斷、青春期PCOS的診斷，以及(1)月經(jīng)來(lái)潮后月經(jīng)至少持續(xù)2年或絕經(jīng)等三個(gè)茄子指標(biāo)。(2)高雄激素臨床表現(xiàn)或高雄激素血癥；(3)超聲卵巢PCOM性能。其他疾病也要排除。排除診斷：高雄激素血癥或高雄激素癥狀的鑒別診斷1。庫(kù)欣綜合癥：以多種原因引起的高皮質(zhì)醇血癥為特征的臨床綜合癥。約80%的患者出現(xiàn)月經(jīng)周期障礙，多摩跡象。根據(jù)測(cè)定血液皮

6、質(zhì)醇水平的晝夜節(jié)律、24 h尿玻璃皮質(zhì)醇、小劑量地塞米松抑制實(shí)驗(yàn)，可診斷庫(kù)欣綜合征。2.非專業(yè)型先天性腎上腺皮質(zhì)增生(NCCAH):占高雄激素血癥女性的1%。臨床主要表現(xiàn)為血清雄激素水平和/或17-孕酮，孕酮水平上升，部分患者可能表現(xiàn)為超聲下的PCOM和月經(jīng)失調(diào)。基于血的17羥基孕酮水平6.06 nmol/L(例如2 ng/ml)和ACTH刺激60 min后17羥基孕酮反應(yīng)30.3 nmol/L(例如10 ng/ml)，可以診斷NCCAH。上述相關(guān)檢查必須具備特殊的檢查條件，因此可以通過上級(jí)醫(yī)院內(nèi)分泌和會(huì)診幫助鑒別診斷。3.卵巢或腎上腺分泌雄激素腫瘤：患者男性性征象迅速出現(xiàn)，血清睪酮或DHEA

7、水平大幅提高。例如，血清睪酮水平高于5.216.94 nmol/L(如150200 ng/dl)，或高于檢查實(shí)驗(yàn)室上限的2.02.5倍。通過超聲，MRI等影像學(xué)檢查，可以幫助鑒別診斷。其他：藥物性高雄激素血癥必須有服藥史。特發(fā)性多毛有良性家族史，血液睪酮水平和卵巢超聲檢查均正常。如果沒有高雄激素血癥或征兆，就沒有必要進(jìn)行牙齒方面的鑒別！2排卵障礙的鑒別診斷，1 .功能性下丘腦絕經(jīng)：通常血清FSH，LH水平低或正常，F(xiàn)SH水平高于LH水平，雌二醇，躁郁期水平以下，無(wú)虛激素血癥，絕經(jīng)前快速體質(zhì)下降或精神障礙，應(yīng)激等誘因很多。2.甲狀腺疾?。嚎梢愿鶕?jù)甲狀腺功能測(cè)量和甲狀腺抗體測(cè)量進(jìn)行診斷。懷疑是PC

8、OS的患者，最好定期做血清甲狀腺促進(jìn)激素(TSH)水平和抗甲狀腺抗體檢查。3.高PRL血癥：血清PRL水平升高明顯，LH、FSH水平低，雌激素水平下降或表達(dá)不足，垂體MRI檢查可能出現(xiàn)垂體占位病變。4.早發(fā)性卵巢功能不全(POI):主要表現(xiàn)為40歲以前月經(jīng)異常(絕經(jīng)或月經(jīng)稀發(fā))、促性腺激素水平上升(FSH25 U/L)、雌激素不足。需要治療原則，PCOS病因不明，沒有有效的治療方法，以大癥治療為主，器官健康管理。1治療目的由于PCOS患者的年齡和治療需求、臨床表現(xiàn)高度異質(zhì)性，臨床處理應(yīng)根據(jù)患者訴求、治療需求、代謝變化采取個(gè)性化的癥狀治療措施。要達(dá)到緩解林爽癥狀、問題解決生育、保持健康、提高生活

9、質(zhì)量等目的。2療法，1生活方式干預(yù)2月經(jīng)周期治療3高雄治療4分娩5代謝曹征促進(jìn)6器官并發(fā)癥預(yù)防管理7心理整理8中醫(yī)治療，1生活方式干預(yù)，1生活方式干預(yù)是PCOS患者首選的基礎(chǔ)治療，特別是超重或肥胖合并的PCOS患者。生活方式干預(yù)應(yīng)與藥物治療前和/或藥物治療一起進(jìn)行。生活方式干預(yù)包括飲食控制、運(yùn)動(dòng)、行為干預(yù)。生活方式干預(yù)可以有效地改善超重或肥胖PCOS患者的健康相關(guān)生活質(zhì)量。1.飲食控制：飲食控制包括遵守低熱量膳食、主要營(yíng)養(yǎng)成分曹征、替代食物等。監(jiān)控?zé)崃康臄z取和健康食品的選擇是飲食控制的主要組成部分。長(zhǎng)期限制卡路里攝入，選擇低糖、纖維食物，用不飽和脂肪酸代替飽和脂肪酸。改變不良飲食習(xí)慣，減少心理

10、應(yīng)激，戒煙，減少喝酒，減少咖啡。醫(yī)生、社會(huì)、家庭應(yīng)該對(duì)患者給予鼓勵(lì)和支持，以便在不反彈患者質(zhì)量的情況下長(zhǎng)期堅(jiān)持。2.運(yùn)動(dòng)：運(yùn)動(dòng)有效地減少體質(zhì)，預(yù)防體質(zhì)增加。適量的有規(guī)律的能量消耗身體運(yùn)動(dòng)(30 min/d，每周至少5次)和減少久坐的行為是減肥最有效的方法。個(gè)別方案應(yīng)根據(jù)考慮個(gè)人意志和個(gè)人體力的限度制定。3.行為干預(yù)：生活方式干預(yù)應(yīng)包括加強(qiáng)低熱量飲食習(xí)慣和增加運(yùn)動(dòng)的措施遵守強(qiáng)化行為干預(yù)。行為干預(yù)包括對(duì)肥胖認(rèn)識(shí)和行為的調(diào)整。在臨床醫(yī)生、心理學(xué)家、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)學(xué)家等團(tuán)隊(duì)的指導(dǎo)和監(jiān)督下，使患者逐步改變?nèi)菀滓l(fā)疾病的生活習(xí)慣(運(yùn)動(dòng)、酗酒、吸煙等)和心理狀態(tài)(應(yīng)激、抑郁癥、抑郁癥等)。行動(dòng)干預(yù)可以使傳統(tǒng)的飲

11、食控制或運(yùn)動(dòng)措施更有效。2曹征月經(jīng)周期，2適用于青春期、育齡期無(wú)生育要求、排卵障礙引起月經(jīng)障礙的患者。月經(jīng)模糊，但有規(guī)律排卵的患者，如無(wú)生育或避孕要求，周期長(zhǎng)度不足2個(gè)月，可以觀察診療，不需要用藥。月經(jīng)周期曹征，1 .孕激素的周期性使用：可能偏好于青春期、更年期的PCOS患者，也可能適用于育齡期有懷孕計(jì)劃的PCOS患者。推薦天然孕酮或孕酮彎曲。具有不抑制卵巢軸的功能，不抑制輕度，更適合青春期患者的優(yōu)點(diǎn)。代謝影響小。缺點(diǎn)是沒有減少雄激素、多毛的治療、避孕的作用。約時(shí)間通常為每周期1014d。具體藥物包括孕酮(1020mg/d)、微粒孕酮(100200 mg/d)、醋酸甲酯孕酮(10 mg/d)、

12、孕酮(肌肉注射20mg/d，每月35 d)，牙齒。推薦首選口服制劑。2.單孝復(fù)?？诜茉兴帲?jiǎn)涡?fù)?？诜茉兴?combined oral contraceptive，COC)有助于調(diào)節(jié)月經(jīng)周期，預(yù)防子宮內(nèi)膜增生，緩解高雄激素癥狀，對(duì)沒有育齡期分娩要求的PCOS患者是首選。青春期患者可以適當(dāng)使用。絕經(jīng)可以用于沒有血栓的高危因素的患者，但要慎重使用，不要偏愛。36個(gè)周期后，可以停止服藥，癥狀復(fù)發(fā)后再用藥(例如，如果沒有生育要求，可以持續(xù)使用育齡期推薦)。用藥要注意COC禁忌癥。3.雌激素-孕酮周期順序治療：極少數(shù)PCOS患者嚴(yán)重胰島素抵抗，雌激素水平低，子宮內(nèi)膜薄，單孕酮治療后子宮內(nèi)膜無(wú)出血反應(yīng)

13、，雌激素順序治療需要。也用于雌激素水平低、有生育要求或有更年期癥狀的PCOS患者?？诜贫?2 mg/d(每月2128 d)，周期后1014 d孕酮，孕酮的選擇和使用與上述“定期使用孕酮”相同。針對(duì)低頻閃癥狀的青春期、絕經(jīng)后PCOS患者，提出控制月經(jīng)障礙、緩解低頻閃癥狀的方案，參考絕經(jīng)激素治療(MHT)相關(guān)指南。三亞激素治療，緩解高雄激素癥狀是治療的主要目的。重要的3部曲！)1 .丹效果COC:推薦COC作為青春期和育齡期PCOS患者高雄激素血癥和多毛、痤瘡的首選治療。高雄激素臨床表現(xiàn)焦慮前少女的青春期發(fā)育進(jìn)入晚期(如劉邦發(fā)育Tanner級(jí))，必要時(shí)可以接受COC治療。痤瘡治療，一般藥物36

14、個(gè)月有效；治療性毛發(fā)太多，服藥至少需要6個(gè)月。這是因?yàn)轶w毛的生長(zhǎng)有內(nèi)在的周期。停藥后可以復(fù)發(fā)。嚴(yán)重的青春痘或圣母過多，需要治療的患者也可以去皮膚科協(xié)助相關(guān)藥物的局部治療或物理治療治療。螺內(nèi)酯：適用于COC治療效果不好、COC禁忌、無(wú)法忍受COC的高雄激素患者。每日劑量為50200 mg，建議劑量為100 mg/d，至少需要6個(gè)月才能有效。但是使用大量劑量時(shí)要注意高鉀血癥，最好定期檢查血鉀。育齡期患者服藥期間推薦避孕措施。4代謝調(diào)整適用于代謝異常的PCOS患者。1.生活方式曹征，減少體脂肪治療：生活方式曹征，減少體脂肪治療是肥胖PCOS患者的基本治療方法?；A(chǔ)治療控制不好的肥胖患者可以選擇奧利斯

15、塔口服治療，減少脂肪吸收。2.二甲雙胍：用胰島素增敏劑抑制腸葡萄糖吸收、肝糖原異生和出口，增加組織葡萄糖攝取，提高胰島素敏感性，降低高血糖，但不會(huì)降低正常血糖。適應(yīng)證：(1)有胰島素抵抗患者的1)PCOS；(2)PCOS不孕，溴氯苯酚(clomiphene citrate，CC)抵抗患者促性腺激素促進(jìn)排卵前的字典治療。禁忌：肝腎功能衰竭、酗酒等。3.吡格列酮：吡格列酮是噻唑烷二酮胰島素增敏劑，不僅提高胰島素敏感性，還具有改善血脂代謝、抗炎、保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能等作用，二甲雙胍有協(xié)同治療作用。吡格列酮常常是雙胍類藥物療效不好時(shí)的聯(lián)合用藥選擇，常用于沒有生育要求的患者。阿卡波糖：阿卡波糖是一種新的

16、口服降糖藥。抑制腸內(nèi)競(jìng)爭(zhēng)的葡萄糖苷水解酶。將多糖及蔗糖分解減少到葡萄糖，起到減緩糖吸收、降低餐后血糖的作用。一般單獨(dú)使用或與其他口服降糖藥或胰島素一起使用。與食物一起治療胰島素依賴型或非依賴型糖尿病。5促進(jìn)生育，1 .孕前咨詢：PCOS不孕患者在促進(jìn)生育治療之前，應(yīng)先檢查夫妻雙方，確認(rèn)并最大限度地糾正肥胖、未控制的黨內(nèi)性異常、糖尿病、高血壓等可能導(dǎo)致分娩失敗的危險(xiǎn)因素。具體措施包括降低體質(zhì)、戒煙酒、控制血糖血壓等，指出減肥是肥胖PCOS不孕患者促進(jìn)生育的基礎(chǔ)治療。代謝及健康問題改善后，尚未排卵的人可以用藥物促進(jìn)排卵。2.排卵柔道：適用于有生育要求，但有持續(xù)無(wú)排卵或稀排卵的PCOS患者。服藥前要

17、排除不孕的其他因素和不適合懷孕的疾病。(1)CC:誘導(dǎo)PCOS排卵的傳統(tǒng)一線藥。如果自然月經(jīng)或哲洙出血第25天開始50 mg/d共5D無(wú)排卵，則每周期增加50 mg，150 mg/d。如果卵泡期長(zhǎng)或黃體期短期提示劑量太低，可以適當(dāng)增加劑量。卵巢刺激太大，可以減少到25 mg/d。個(gè)別CC藥物建議不超過6個(gè)周期。(2) letrozole:可作為PCOS柔道排卵的主要藥物。可用于CC抵抗或失敗患者的治療。自然月經(jīng)或撤退性出血第25天開始2.5 mg/d，共5D；無(wú)排卵的話，每個(gè)周期增加2.5 mg，5.07.5 mg/d。(3)促性腺激素：常用的促性腺激素包括絕經(jīng)后促性腺激素(hMG)、高純度FSH(HP-FSH)和遺傳重組FSH(rFSH)。也可以用CC和逆