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文檔簡(jiǎn)介

1、,病史資料一,患兒xxx 男 10歲 主訴:腹痛伴黑便半天 現(xiàn)病史:患兒于2017年6月24日凌晨四點(diǎn)左右無(wú)明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性腹痛,以上腹疼痛為主,無(wú)轉(zhuǎn)移性腹痛,解黑色糊狀大便一次,伴惡心,無(wú)嘔吐,無(wú)發(fā)熱,無(wú)皮膚濕冷,無(wú)煩躁不安,當(dāng)日上午在我院就診時(shí)再次解黑色糊狀大便一次,便后腹痛稍減輕,門(mén)診血常規(guī)示:WBC7.30*109/L,HGB102g/L,N%81.0%,L%13.3%,CRP2.01mg/L,大便常規(guī)示黑色糊狀,隱血試驗(yàn)+門(mén)診以“消化道出血”收住我科。 起病以來(lái),患兒精神一般,未進(jìn)食,小便量少,體力下降,睡眠差。,既往史:有反復(fù)腹痛病史,否認(rèn)家族胃病病史,否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病病史

2、,否認(rèn)藥物過(guò)敏性史。 體格檢查:T36.4、R26次/分、P110次/分、BP80/60mmHg,體重26kg,神志清楚,精神一般,能正確定向及應(yīng)答,全身皮膚稍濕冷,未見(jiàn)瘀點(diǎn)瘀斑,口唇稍創(chuàng)白,咽不紅,無(wú)皰疹,扁桃體I大,頸軟,頸靜脈無(wú)怒張,雙肺呼吸音清,未聞及干濕性羅音,心率110次/分,心律齊,各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音,腹平軟,中上腹明顯壓痛,反跳痛(),肝脾肋下未觸及,全腹及雙側(cè)腹股溝未捫及包塊,雙腎區(qū)無(wú)壓痛及叩擊痛,腸鳴音活躍,雙下肢不腫,雙上肢血壓對(duì)稱(chēng),雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)對(duì)稱(chēng),四肢末端稍涼,毛細(xì)血管充盈時(shí)間5秒。病理反射未引出。,病史資料一,輔助檢查:2017.06.24我院門(mén)診血常規(guī)示

3、:WBC7.30*109/L,HGB102g/L,N%81.0%,L%13.3%,CRP2.01mg/L,大便常規(guī)示黑色糊狀,隱血試驗(yàn)+。 初步診斷: 1.消化道出血 2.失血性休克(代償期) 診斷依據(jù): 1、消化道出血:患兒因“腹痛伴黑便半天”入院,既往有反復(fù)腹痛病史,查體示:腹平軟,中上腹明顯壓痛,反跳痛()。大便隱血試驗(yàn)+。支持診斷。 2、失血性休克(代償期):全身皮膚稍濕冷,BP80/60mmHg,四肢末端稍涼,毛細(xì)血管充盈時(shí)間5秒。支持診斷。,病史資料一,2017-06-24查血常規(guī)示:白細(xì)胞 3.85 109/L 偏低, 紅細(xì)胞 3.08 1012/L 偏低, 血紅蛋白 82.0

4、g/L 偏低, 血小板 162 109/L , 中性粒細(xì)胞百分比 70.6 % , 淋巴細(xì)胞百分比 22.0 % , 單核細(xì)胞百分比 7.0 % , 紅細(xì)胞壓積 23.50 % 偏低, 紅細(xì)胞平均體積 76.3 fL 偏低, ABO血型 AB , RH血型 D+。 2017-06-24凝血四項(xiàng)示:凝血酶原時(shí)間 14.40 S 偏高, 凝血酶原活動(dòng)度 72.0 % 偏低, 國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值 1.31 偏高, 部分凝血酶原時(shí)間 32.20 S , 凝血酶時(shí)間 13.80 S , 纖維蛋白原 3.01 g/L。 2017-06-24肝功能、腎功能、電解質(zhì)、心肌酶譜均正常。 2017-06-24查腹部肝

5、、膽、胰、脾及雙腎B超未見(jiàn)明顯異常。 2017-06-25查血常規(guī)示:白細(xì)胞 4.26 109/L , 紅細(xì)胞 3.03 1012/L 偏低, 血紅蛋白 84.0 g/L 偏低, 血小板 171 109/L , 中性粒細(xì)胞百分比 85.2 % 偏高, 淋巴細(xì)胞百分比 12.2 % 偏低, 單核細(xì)胞百分比 2.1 % 偏低, 嗜酸性粒細(xì)胞百分比 0.4 % 偏低, 紅細(xì)胞壓積 23.10 % 偏低, 紅細(xì)胞平均體積 76.2 fL 偏低, 平均血紅蛋白量 27.6 pg , 平均血紅蛋白濃度 363 g/L。陰性。,入院后輔助檢查:,病史資料一,2017-06-27查血常規(guī)示:白細(xì)胞 6.89

6、109/L , 紅細(xì)胞 1.75 1012/L 偏低, 血紅蛋白 51.0 g/L 偏低, 血小板 209 109/L , 中性粒細(xì)胞百分比 76.6 % 偏高, 淋巴細(xì)胞百分比 19.4 % 偏低, 單核細(xì)胞百分比 3.5 % , 紅細(xì)胞壓積 13.70 % 偏低, 紅細(xì)胞平均體積 77.9 fL 偏低, 超敏C反應(yīng)蛋白 0.5 mg/L。 2017-06-27心電圖檢查示竇性心律,正常心電圖。 2017-06-27行胃鏡檢查示:淺表性胃竇炎,十二指腸球炎。 2017-06-28查血常規(guī)示:白細(xì)胞 6.21 109/L , 紅細(xì)胞 2.83 1012/L 偏低, 血紅蛋白 84.0 g/L

7、偏低, 血小板 209 109/L , 中性粒細(xì)胞百分比 81.6 % 偏高, 淋巴細(xì)胞百分比 14.7 % 偏低, 紅細(xì)胞壓積 23.00 % 偏低, 紅細(xì)胞平均體積 81.2 fL 偏低。 2017-06-28人免疫缺陷病毒抗體 陰性 N, 丙肝病毒抗體 陰性 , 梅毒螺旋體抗體 陰性。,入院后輔助檢查:,病史資料一,診療經(jīng)過(guò),201-06-24入院后予以禁食、抗感染(阿莫西林克拉維酸鉀)、抑酸(奧美拉唑)、止血心電監(jiān)護(hù)、補(bǔ)液擴(kuò)容、等處理后,患兒精神狀態(tài)好,無(wú)腹痛、未解黑便皮膚干燥無(wú)濕冷,BP100/70mmHg。 2017-6-27上午復(fù)查大便常規(guī)+OB示:黃色軟便、隱血試驗(yàn)(-)。于是

8、開(kāi)始給于患兒流質(zhì)飲食。,病史資料一,診療經(jīng)過(guò),6月27日夜間12點(diǎn)再次出現(xiàn)腹痛,伴嘔吐、解暗紅色血便,6月27急查血常規(guī)示白細(xì)胞6.89 109/L , 紅細(xì)胞 1.75 1012/L 偏低, 血紅蛋白 51.0 g/L 偏低, 血小板 209 109/L , 中性粒細(xì)胞百分比 76.6 % 偏高, 淋巴細(xì)胞百分比 19.4 % 偏低, 超敏C反應(yīng)蛋白 0.5 mg/L;立即給予擴(kuò)容、止血、輸血(輸同型濃縮紅細(xì)胞250ml)補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療。6月28日上午復(fù)查血常規(guī):白細(xì)胞 6.21 109/L , 紅細(xì)胞 2.83 1012/L 偏低, 血紅蛋白 84.0 g/L 偏低, 中性粒細(xì)胞百分比

9、 81.6 % 偏高, 淋巴細(xì)胞百分比 14.7 % 偏低。,病史資料一,更正診斷:1、消化道出血:淺表性胃竇炎 十二指腸球炎 息肉? 2、失血性休克(代償期),病史資料一,診療經(jīng)過(guò): 2017年6月28日在我院進(jìn)一步行: 腹盆CT示:部分腸管內(nèi)可見(jiàn)稍高密度內(nèi)容物填充。 結(jié)腸鏡檢查提示:結(jié)腸息肉(高頻電凝電切摘除)。,病史資料一,病史資料一,診療經(jīng)過(guò): 2017年6月28日在我院進(jìn)一步行結(jié)腸鏡高頻電凝電切摘除結(jié)腸息肉,并繼續(xù)予以禁食、抑酸、止血、補(bǔ)液等對(duì)癥治療3天后,患兒病愈出院。 最終診斷:1.下消化道出血 2.結(jié)腸息肉 3.淺表性胃竇炎 4.十二指腸球炎,病史資料二,患兒xxx 性別:男

10、年齡7月 主訴:腹瀉二十余天 現(xiàn)病史:患兒于2018年03月11日左右無(wú)明顯誘因下開(kāi)始出現(xiàn)腹瀉,為黃色稀水樣便,量不多,5-10次/日,無(wú)粘液及膿血,無(wú)發(fā)熱、無(wú)嘔吐,在家未予以特殊處理,于2018年4月1日來(lái)我院門(mén)診就診?;純鹤云鸩∫詠?lái),精神、飲食及睡眠可,大便如上述,小便正常。 既往史:6個(gè)月前母乳喂養(yǎng),后改為牛奶喂養(yǎng)。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史,否認(rèn)藥物過(guò)敏史。,體格檢查:T36.4、R32次/分、P120次/分、BP90/60mmHg,體重8kg,神志清楚,精神反應(yīng)可,脫水征(-),全身皮膚溫暖,未見(jiàn)瘀點(diǎn)瘀斑,口唇紅潤(rùn),咽不紅,無(wú)皰疹,扁桃體I大,頸軟,頸靜脈無(wú)怒張,雙肺呼吸音清,未聞及干

11、濕性羅音,心率120次/分,心律齊,各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音,腹平軟,按壓無(wú)哭鬧,腸鳴音稍活躍,肝脾肋下未及,全腹及雙側(cè)腹股溝未捫及包塊,雙腎區(qū)無(wú)壓痛及叩擊痛,雙下肢不腫,雙上肢血壓對(duì)稱(chēng),雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)對(duì)稱(chēng),四肢末梢溫暖,循環(huán)尚可,病理反射未引出。 輔助檢查示:2018-04-01門(mén)診查血常規(guī)示:WBC6.08*109/L,HGB121.0g/L,N%31.4%,L%54.9%,CRP1.33mg/L。2018-04-01大便常規(guī)示:黃色稀便,隱血陰性。,病史資料二,初步診斷:腹瀉病 診斷依據(jù): 1.患兒因“腹瀉二十余天”入院; 2.體格檢查示:神清,脫水征(-),心肺腹均未見(jiàn)異常。 3.血常規(guī)及大便常規(guī)正常,支持診斷。,病史資料二,診療經(jīng)過(guò),診療經(jīng)過(guò),2018-04-01在我院門(mén)診開(kāi)始給予微生態(tài)制劑、抗感染等對(duì)癥治療10天無(wú)效, 2018-04-11在門(mén)診復(fù)診,患兒仍腹瀉如前,且伴哭鬧。 更正診斷: 牛奶過(guò)敏性結(jié)腸炎? 由

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